Anafilaxia

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A anafilaxia é uma emergência médica que necessita de identificação e tratamento rápidos.[53] Em todos os pacientes, os principais objetivos são o suporte cardiopulmonar e a reversão dos sintomas da anafilaxia com adrenalina.[71]

Os pacientes podem apresentar sintomas com gravidade variável, mas o colapso cardíaco e o comprometimento respiratório são os motivos de preocupação mais urgentes. Pacientes apresentando sintomas mais leves podem piorar rapidamente e devem ser monitorados de perto.[12]

Independente da gravidade, todos os pacientes com diagnóstico de anafilaxia devem ser mantidos em observação até que os sinais e sintomas desapareçam.[12]

Parada cardiopulmonar

Se o paciente estiver em parada cardiopulmonar, indica-se uma ressuscitação cardiopulmonar com intubação e ventilação, reposição de fluidos intravenosos e adrenalina intravenosa.[71]

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

Manejo das vias aéreas

Uma vez que mesmo um comprometimento menor das vias aéreas pode progredir rapidamente para oclusão completa das vias aéreas, avaliação e suporte imediatos das vias aéreas são cruciais. Se possível, a avaliação e o manejo das vias aéreas devem ser realizados por um anestesiologista especializado ou por um médico de emergências.

O oxigênio suplementar deve ser considerado para todos os pacientes com anafilaxia, independentemente do seu estado respiratório, e deve ser administrado a qualquer paciente com comprometimento respiratório ou cardiovascular e àqueles que não respondem ao tratamento inicial com adrenalina.[53][75]

Pode ser necessária intubação profilática precoce ou mesmo cricotirotomia, especialmente se houver estridor inspiratório ou evidência de agravamento do edema oral (por exemplo, edema na língua, lábio ou uvular).[71][75] Esforços respiratórios inadequados podem indicar a necessidade de suporte ventilatório.

Suporte cardíaco

A menos que seja para prevenir dispneia ou vômitos, o paciente deve ser colocado em uma posição supina com as pernas elevadas (choque ou posição de Trendelenburg). Isso aumentará o retorno venoso e, assim, aumentará a pré-carga e melhorará o débito cardíaco. Estudos mostraram que a posição ereta pode contribuir para um desfecho fatal.[76] O acesso intravenoso deve ser estabelecido; a fluidoterapia intravenosa agressiva pode ser indicada para pacientes com instabilidade cardiovascular contínua após adrenalina devido à redistribuição do volume intravascular nos vasos de capacitância venosa e no tecido intersticial.[53] O sistema vascular humano consiste em um sistema arterial de alta pressão e baixo volume e um amplo reservatório venoso de baixa pressão que expande na anafilaxia, absorvendo muito do volume sanguíneo em circulação. Para compensar essa perda de fluido intravascular, adultos devem receber um bolus de 20 mL/kg (aproximadamente 1 L a 2 L) de fluido cristaloide (por exemplo, soro fisiológico) por via intravenosa.[53] A sobrecarga hídrica é uma complicação potencial nos pacientes com insuficiência renal ou insuficiência cardíaca congestiva. As crianças também devem receber fluidoterapia em bolus; consulte Depleção de volume em crianças.

Adrenalina

A administração imediata de doses adequadas de adrenalina diminuirá a mortalidade e morbidade do paciente.[12][71]

Todos os pacientes com sinais de uma reação sistêmica, sobretudo hipotensão, edema nas vias aéreas ou dificuldade em respirar, devem receber adrenalina intramuscular na parte anterolateral da coxa imediatamente.[71][77][78][79][80] Essa dose pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos, conforme necessário.[6][12][71][81] A parte anterolateral da coxa é superior à administração intramuscular no deltoide ou subcutânea.[82][83]

A ação dos agonistas alfa-1, beta-1 e beta-2 da adrenalina desempenha um papel fundamental na reversão dos efeitos da anafilaxia. A estimulação dos receptores de alfa-1 leva ao aumento do tônus vascular e, dessa forma, à reversão dos efeitos da vasodilatação maciça desencadeados pelos mediadores imunológicos. A estimulação do receptor de beta-2 causa broncodilatação e prejudica a liberação dos mediadores dos mastócitos e basófilos.[34][84]

A adrenalina intravenosa é administrada a pacientes em parada cardiorrespiratória e a pacientes profundamente hipotensos sem resposta à fluidoterapia intravenosa e várias doses de adrenalina intramuscular.[12][71][85] A infusão contínua de adrenalina, ajustada até se obter o efeito desejado, é reservada aos médicos experientes. Não há nenhum esquema de dosagem intravenosa universalmente reconhecido.

É prática comum prescrever dois autoinjetores de adrenalina após qualquer episódio de anafilaxia devido ao risco de anafilaxia grave ou recorrência bifásica que exija múltiplas doses, embora possa ser razoável adotar uma abordagem estratificada de risco.[55][86] O paciente ou cuidador deve carregá-los em todas as ocasiões e estar familiarizado com o seu uso.[78] Para crianças com risco de anafilaxia, os autoinjetores de adrenalina devem ser prescritos em conjunto com um plano de emergência personalizado por escrito.[78][87] American Academy of Pediatrics: allergy and anaphylaxis emergency plan Opens in new window

Pacientes com doença arterial coronariana

A ação agonista em alfa-1 da adrenalina pode levar à hipertensão grave, sobretudo em pacientes com hipertensão pouco controlada. A estimulação do receptor beta-1 tem efeitos inotrópicos e cronotrópicos positivos (p. ex., a frequência cardíaca e a contratilidade aumentam), mas um excesso de resposta pode resultar em taquicardia indesejada, com possíveis danos ao paciente com doença arterial coronariana (DAC).

Em pacientes com prescrição de betabloqueadores para DAC, tanto o medicamento quanto a comorbidade subjacente complicam o tratamento da anafilaxia grave. O betabloqueador age contra a adrenalina, limitando a frequência cardíaca e comprometendo o débito cardíaco. A DAC limita a reserva cardíaca, o que pode complicar a hipotensão devido à liberação dos mediadores vasoativos. Os estresses da hipotensão, taquicardia e agentes adrenérgicos endógenos ou iatrogênicos podem causar isquemia miocárdica, reduzindo a perfusão durante a diástole. Glucagon pode ser usado para superar o bloqueio beta, mas a taquicardia resultante pode ser prejudicial em pacientes com DAC grave.[6][53][55] Portanto, pode ser considerada uma consulta precoce com um cardiologista.

Outros tratamentos na fase aguda

Os beta-agonistas inalatórios são indicados se os pacientes apresentarem sintomas respiratórios persistentes (sibilo, dispneia) apesar da adrenalina, mas não devem ser usados como alternativa à administração repetida de adrenalina intramuscular.[53] O oxigênio suplementar deve ser continuado nesses pacientes.

O uso de antagonistas de H1 e H2 é limitado para o alívio do prurido, urticária e rinorreia. Seu uso nunca deve protelar ou substituir o uso de adrenalina intramuscular.[88][89] A maioria dos anti-histamínicos pode ser administrada por via intravenosa, intramuscular ou oral. Na anafilaxia perioperatória, nenhuma evidência de dano na administração de anti-histamínicos foi relatada em uma grande auditoria do Reino Unido.[27] A administração oral pode ser suficiente para reações alérgicas muito leves, mas não para anafilaxia.

Estabilização pós-emergência

Os corticosteroides podem ser prescritos como terapia adjuvante após a administração de adrenalina.[1][12] Os corticosteroides podem reduzir o risco de sintomas associados à anafilaxia, inclusive urticária.

Diretrizes publicadas em 2020 não aconselham a administração de corticosteroides para prevenir a anafilaxia bifásica. Isso baseia-se em evidências limitadas que sugerem que não há benefícios claros em termos de redução de riscos.[12]

Embora os corticosteroides não sejam rotineiramente recomendados para o manejo do quadro agudo de anafilaxia, eles podem ser considerados após a administração de adrenalina para reações refratárias ou quando uma exacerbação aguda da asma pode ter contribuído para a gravidade da anafilaxia.[90]

Tratamento da etiologia subjacente – imunoterapia

Após a resolução dos sinais e sintomas de anafilaxia, devem-se realizar esforços para tratar a causa subjacente. Encaminhe o paciente para um alergologista/imunologista, que poderá desempenhar um papel extremamente importante na preparação do paciente para o autotratamento na comunidade, na confirmação do fator desencadeante de um episódio anafilático, na educação sobre como evitar o alérgeno e na imunomodulação.[53]

A imunoterapia com veneno pode ser recomendada para prevenção de reações sistêmicas em pacientes com história de anafilaxia subsequente à picada de inseto.[85] [ ] O tratamento é altamente eficaz na prevenção destas reações sistêmicas.[91] A imunoterapia com veneno aumenta o risco de reações adversas sistêmicas durante o tratamento.[91]

Evitar os alérgenos alimentares continua sendo o principal preventivo da anafilaxia induzida por alimento.[12][92] As vias de imunoterapia sublingual, subcutânea, epicutânea (por meio de adesivo absorvido) e oral foram avaliadas. Estudos sugerem que, embora o tratamento possa levar à dessensibilização, poucos pacientes alcançam a tolerância.[92] A imunoterapia específica para alergias alimentares continua sendo pesquisada; historicamente ela tem sido associada a reações adversas, incluindo anafilaxia.[92] Atualmente, a imunoterapia oral está aprovada para uso sob supervisão de especialistas pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para a mitigação de reações alérgicas, incluindo anafilaxia, a qual pode ocorrer com a exposição ao amendoim.[93] Para obter mais informações, consulte Alergia alimentar.

A dessensibilização a medicamento pode ser considerada para induzir tolerância temporária em pacientes com anafilaxia induzida por medicamento mediada por imunoglobulina E que necessitam de um medicamento causador e quando não há alternativa eficaz.[12][85] A dessensibilização a medicamentos deve ser realizada por médicos experientes em um ambiente adequado.

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