Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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todos os pacientes: início agudo

1ª linha – avaliação cardiorrespiratória + medidas de suporte

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todos os pacientes: início agudo
1ª linha – 

avaliação cardiorrespiratória + medidas de suporte

Os pacientes podem apresentar sintomas com gravidade variável, mas o colapso cardíaco e o comprometimento respiratório são os motivos de preocupação mais urgentes. Pacientes apresentando sintomas mais leves podem piorar rapidamente e devem ser monitorados de perto.[12]​

Independente da gravidade, todos os pacientes com diagnóstico de anafilaxia devem ser mantidos em observação até que os sinais e sintomas desapareçam.[12]

A menos que seja para prevenir dispneia ou vômitos, o paciente deve ser colocado em uma posição supina com as pernas elevadas (choque ou posição de Trendelenburg). Isso aumentará o retorno venoso e, assim, aumentará a pré-carga e melhorará o débito cardíaco. Estudos mostraram que a posição ereta pode contribuir para um desfecho fatal.[76]

associado a – adrenalina intramuscular

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todos os pacientes: início agudo
associado a – 

adrenalina intramuscular

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A administração imediata de doses adequadas de adrenalina intramuscular diminuirá a mortalidade e morbidade do paciente.[12][71]​​​​​ Todos os pacientes com sinais de uma reação sistêmica, sobretudo hipotensão, edema nas vias aéreas ou dificuldade para respirar, devem receber imediatamente adrenalina intramuscular na parte anterolateral da coxa.[71][77][78]​​[79][80]​​

Essa dose pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos, conforme necessário.[6][12]​​​​​[71][81]​​ A parte anterolateral da coxa é superior à administração intramuscular no deltoide ou subcutânea.[82][83]

É prática comum prescrever dois autoinjetores de adrenalina após qualquer episódio de anafilaxia devido ao risco de anafilaxia grave ou recorrência bifásica que exija múltiplas doses, embora possa ser razoável adotar uma abordagem estratificada de risco.[55]​​​[86] O paciente ou cuidador deve carregá-los em todas as ocasiões e estar familiarizado com o seu uso.[78] Para crianças com risco de anafilaxia, os autoinjetores de adrenalina devem ser prescritos em conjunto com um plano de emergência personalizado por escrito.[78][87] American Academy of Pediatrics: allergy and anaphylaxis emergency plan Opens in new window

Opções primárias

adrenalina: crianças: 0.01 mg/kg (como solução 1:1000) por via intramuscular a cada 5-15 minutos, máximo de 0.3 mg/dose; adultos: 0.3 a 0.5 mg (como solução 1:1000) por via intramuscular a cada 5-15 minutos

associado a – avaliar e proteger as vias aéreas

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todos os pacientes: início agudo
associado a – 

avaliar e proteger as vias aéreas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma vez que mesmo um comprometimento menor das vias aéreas pode progredir rapidamente para oclusão completa das vias aéreas, avaliação e suporte imediatos das vias aéreas são cruciais. Se possível, a avaliação e o manejo das vias aéreas devem ser realizados por um anestesiologista especializado ou por um médico de emergências. Pode ser necessária intubação profilática precoce ou mesmo cricotirotomia, especialmente se houver estridor inspiratório ou evidência de agravamento do edema oral (por exemplo, edema na língua, lábio ou uvular).[71][75]​​ Esforços respiratórios inadequados podem indicar a necessidade de suporte ventilatório.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração
Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

associado a – oxigênio

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todos os pacientes: início agudo
associado a – 

oxigênio

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O oxigênio suplementar deve ser considerado para todos os pacientes com anafilaxia, independentemente do seu estado respiratório, e deve ser administrado a qualquer paciente com comprometimento respiratório ou cardiovascular e àqueles que não respondem ao tratamento inicial com adrenalina.​[53][75]

A respiração deve ser monitorada pela saturação contínua de oxigênio ou pela determinação da gasometria. Esforços respiratórios inadequados podem indicar a necessidade de suporte ventilatório.

associado a – fluidoterapia intravenosa

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todos os pacientes: início agudo
associado a – 

fluidoterapia intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Estabelecer acesso intravenoso.[53]​ Pode ser necessária a fluidoterapia intravenosa agressiva (por exemplo, para pacientes com instabilidade cardiovascular contínua após adrenalina), devido à redistribuição do volume intravascular nos vasos de capacitância venosa e no tecido intersticial. O sistema vascular humano consiste em um sistema arterial de alta pressão e baixo volume e um amplo reservatório venoso de baixa pressão que expande na anafilaxia, absorvendo muito do volume sanguíneo em circulação.

Para compensar essa perda de fluido intravascular, adultos devem receber um bolus de 20 mL/kg (aproximadamente 1 L a 2 L) de fluido cristaloide (por exemplo, soro fisiológico) por via intravenosa.[53]

As crianças também devem receber fluidoterapia em bolus; consulte Depleção de volume em crianças.

Canulação venosa periférica – Vídeo de demonstração
Canulação venosa periférica – Vídeo de demonstração

Como inserir uma cânula venosa periférica no dorso da mão.

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Inserção de cateter venoso central – Vídeo de demonstração
Inserção de cateter venoso central – Vídeo de demonstração

Inserção guiada por ultrassom de um cateter venoso central (CVC) não tunelizado na veia jugular interna direita, usando a técnica de inserção de Seldinger.

associado a – RCP + adrenalina intravenosa

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todos os pacientes: início agudo
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parada cardiopulmonar
associado a – 

RCP + adrenalina intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se não houver pulso ou respiração presente, indica-se RCP e medidas de suporte avançado de vida em cardiologia com intubação e ventilação. Deve ser administrada uma alta dose de adrenalina intravenosa.[12]

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração
Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

Opções primárias

adrenalina: crianças: 0.01 mg/kg (como solução 1:10,000) por via intravenosa a cada 3-5 minutos, máximo de 1 mg/dose; adultos: 1 mg (como solução 1:10,000) por via intravenosa a cada 3-5 minutos

associado a – adrenalina intravenosa

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todos os pacientes: início agudo
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hipotensão refratária grave
associado a – 

adrenalina intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adrenalina intravenosa é administrada a pacientes em parada cardiorrespiratória e a pacientes profundamente hipotensos sem resposta à fluidoterapia intravenosa e várias doses de adrenalina intramuscular.[12]​​[92]​

A infusão intravenosa contínua de adrenalina, ajustada até obter o efeito desejado, é reservada a médicos experientes. Não há nenhum esquema de dosagem intravenosa universalmente reconhecido.

Opções primárias

adrenalina: crianças: 0.01 mg/kg (como solução 1:10,000) por via intravenosa a cada 5 minutos, máximo de 0.3 mg/dose; adultos: 0.1 mg (como solução 1:10,000) por via intravenosa a cada 5 minutos

Considerar – glucagon intravenoso

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todos os pacientes: início agudo
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hipotensão refratária grave
Considerar – 

glucagon intravenoso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com prescrição de betabloqueadores para doença arterial coronariana (DAC), tanto o medicamento quanto a comorbidade subjacente complicam o tratamento da anafilaxia grave. O betabloqueador age contra a adrenalina, limitando a frequência cardíaca e comprometendo o débito cardíaco. A DAC limita a reserva cardíaca, o que pode complicar a hipotensão devido à liberação dos mediadores vasoativos. Os estresses da hipotensão, taquicardia e agentes adrenérgicos endógenos ou iatrogênicos podem causar isquemia miocárdica, reduzindo a perfusão durante a diástole. Glucagon pode ser usado para superar o bloqueio beta, mas a taquicardia resultante pode ser prejudicial em pacientes com DAC grave.[6][55]​ Portanto, pode ser considerada uma consulta precoce com um cardiologista.

Opções primárias

glucagon: crianças: 0.02 a 0.03 mg/kg (máximo de 1 mg/dose) por via intravenosa inicialmente, seguido por infusão de 5-15 microgramas/minuto, ajustar de acordo com a resposta; adultos: 1-5 mg por via intravenosa inicialmente, seguido por infusão de 5-15 microgramas/minuto, ajustar de acordo com a resposta

Mais

associado a – beta-2 agonista por via inalatória

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todos os pacientes: início agudo
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sintomas respiratórios persistentes
associado a – 

beta-2 agonista por via inalatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Sintomas respiratórios persistentes após a administração de adrenalina podem se beneficiar de beta-2 agonistas inalatórios; não devem ser usados como alternativa à administração repetida de adrenalina intramuscular.[53]​​

O beta-2 agonista também possui atividade cruzada no receptor beta-1, podendo, assim, causar taquicardia e hipertensão. A repetição da dosagem é limitada por tais efeitos adversos.

Opções primárias

salbutamol por via inalatória: crianças: 0.15 mg/kg nebulizado a cada 20 minutos por 3 doses, depois 0.15 a 0.3 mg/kg a cada 1-4 horas quando necessário; adultos: 1.25 a 5 mg nebulizados a cada 20 minutos por 3 doses, depois a cada 1-4 horas quando necessário

Considerar – antagonista H1 + antagonista H2

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todos os pacientes: início agudo
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urticária sintomática e rinorreia
Considerar – 

antagonista H1 + antagonista H2

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de antagonistas de H1 e H2 é limitado para o alivio do prurido, urticária e rinorreia. Seu uso nunca deve protelar ou substituir o uso de adrenalina intramuscular.[88]​​[89] A maioria dos anti-histamínicos pode ser administrada por via intravenosa, intramuscular ou oral. Na anafilaxia perioperatória, nenhuma evidência de dano na administração de anti-histamínicos foi relatada em uma grande auditoria do Reino Unido.[27] A administração oral pode ser suficiente para reações alérgicas muito leves, mas não para anafilaxia.

Opções primárias

difenidramina: crianças: 1-2 mg/kg por via intravenosa/intramuscular; adultos: 25-50 mg por via intravenosa/intramuscular

e

cimetidina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 300 mg por via intravenosa em dose única

Considerar – corticosteroides

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todos os pacientes: início agudo
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estabilização pós-emergência
Considerar – 

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os corticosteroides podem ser prescritos como terapia adjuvante após a administração de adrenalina.[1][12]​ Os corticosteroides podem reduzir o risco de sintomas associados à anafilaxia, inclusive urticária. Diretrizes publicadas em 2020 não aconselham a administração de corticosteroides para prevenir a anafilaxia bifásica. Isso baseia-se em evidências limitadas que sugerem que não há benefícios claros em termos de redução de riscos.[12]

Embora os corticosteroides não sejam rotineiramente recomendados para o manejo do quadro agudo de anafilaxia, eles podem ser considerados após a administração de adrenalina para reações refratárias ou quando uma exacerbação aguda da asma pode ter contribuído para a gravidade da anafilaxia.[90]

Opções primárias

metilprednisolona: crianças e adultos: 1-2 mg/kg/dia por via intravenosa

ou

prednisolona: crianças e adultos: 0.5 a 1 mg/kg/dia por via oral

CONTÍNUA

pacientes com alérgeno identificado

1ª linha – imunoterapia

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CONTÍNUA
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pacientes com alérgeno identificado
1ª linha – 

imunoterapia

A imunoterapia com veneno pode ser recomendada para prevenção de reações sistêmicas em pacientes com história de anafilaxia subsequente à picada de inseto.[12]​​[85]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ O tratamento é altamente eficaz na prevenção destas reações sistêmicas.[91]​ A imunoterapia com veneno aumenta o risco de reações adversas sistêmicas durante o tratamento.[91]

Evitar os alérgenos alimentares continua sendo o principal preventivo da anafilaxia induzida por alimento.[12][92]​​ As vias de imunoterapia sublingual, subcutânea, epicutânea (por meio de adesivo absorvido) e oral foram avaliadas. Estudos sugerem que, embora o tratamento possa levar à dessensibilização, poucos pacientes alcançam a tolerância.[92]​ A imunoterapia específica para alergias alimentares continua sendo pesquisada; historicamente ela tem sido associada a reações adversas, incluindo anafilaxia.[92]​ Atualmente a imunoterapia oral para alergia a amendoim está aprovada para uso sob a supervisão de especialistas pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para a mitigação de reações alérgicas, incluindo anafilaxia, a qual pode ocorrer com a exposição ao amendoim.[93]​ Para obter mais informações, consulte Alergia alimentar.

A dessensibilização a medicamento pode ser considerada para induzir tolerância temporária em pacientes com anafilaxia induzida por medicamento mediada por imunoglobulina E que necessitam de um medicamento causador e quando não há alternativa eficaz.[12]​​[85]​ A dessensibilização a medicamentos deve ser realizada por médicos experientes em um ambiente adequado.

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