Algoritmo de tratamento

Diretriz confiável

ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:

Acute KeelpijnPublicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2017Mal de gorge aiguPublicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2017

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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todos os pacientes

1ª linha – cuidados de suporte

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cuidados de suporte

Os analgésicos e os anestésicos locais podem ser utilizados para os sintomas de dor de garganta, cefaleia e febre, embora a aspirina deva ser evitada nas crianças em razão de sua associação com a síndrome de Reye. O gargarejo com água salgada não é comprovadamente eficaz, mas também não causa danos.[48] O uso de sprays anestésicos pode proporcionar alívio temporário para a dor causada pela faringite, embora um ensaio randomizado e controlado por placebo não tenha demonstrado benefícios sintomáticos da lidocaína viscosa.[49]

Não há recomendações atuais para a utilização de corticosteroides no tratamento sintomático da faringite aguda.[1][64] Uma revisão sistemática Cochrane relata haver um aumento de 2.40 vezes na probabilidade de remissão completa da dor em 24 horas quando eles são fornecidos em combinação com a antibioticoterapia. No entanto, a revisão citou a falta de estudos com registro de eventos adversos e a falta de estudos pediátricos como motivo de precaução no uso de corticosteroides, dado o benefício clínico mínimo.[59] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ As diretrizes da Infectious Diseases Society of America não recomendam esse tratamento atualmente.[1]

Opções primárias

paracetamol: crianças: 10-15 mg/kg oralmente a cada 4-6 horas quando necessário, máximo 75 mg/kg/dia; adultos: 500-1000 mg oralmente a cada 4-6 horas quando necessário, máximo 4000 mg/dia

ou

ibuprofeno: crianças: >6 meses de idade: 10 mg/kg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 30 mg/kg/dia; adultos: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

Opções secundárias

lidocaína tópica: (solução a 2%) crianças e adultos: consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose

associado a – antibioticoterapia tardia ou ausente

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sem Streptococcus do grupo A (GAS) confirmado ou história de febre reumática
associado a – 

antibioticoterapia tardia ou ausente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos casos em que o teste rápido para GAS for negativo, uma abordagem razoável é a ausência de tratamento com antibióticos seguida por acompanhamento no dia seguinte caso a cultura faríngea seja positiva. A cultura faríngea deve ser conduzida em todos os pacientes com um teste rápido de antígeno para GAS negativo, mas que apresentem sintomas consistentes com faringite por GAS. Uma revisão Cochrane concluiu que os antibióticos devem ser prescritos somente após o julgamento de pacientes individuais e somente se a faringite for provavelmente de origem bacteriana.[73]

associado a – antibioticoterapia

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com estreptococo do grupo A (GAS) confirmado ou histórico de febre reumática
associado a – 

antibioticoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com antibióticos deve ser reservado para os pacientes com faringite (por exemplo, GAS) microbiologicamente confirmada (um teste rápido de antígenos positivo, teste de amplificação de ácido nucleico [via reação em cadeia da polimerase] ou cultura) e não deve ser baseado em um diagnóstico clínico isolado.[58] O tratamento com antibióticos não é recomendado para pacientes com resultado negativo no teste rápido de antígeno.[25]​ Antibióticos podem ser prescritos para encurtar a duração dos sintomas, reduzir a transmissão e prevenir complicações como a febre reumática.[4]​ Se não houver melhora nos sintomas de faringite após 3 ou 4 dias de antibioticoterapia adequada, deve-se considerar um diagnóstico alternativo.

O objetivo do tratamento para GAS é prevenir a febre reumática aguda e a doença reumática cardíaca, reduzir a gravidade e a duração dos sintomas e evitar a transmissão.[1]

Não há resistência a betalactâmicos no GAS; portanto, o tratamento pode ser realizado com penicilina ou amoxicilina, exceto no caso de uma alergia à penicilina, caso no qual macrolídeos, cefalosporinas ou clindamicina podem ser utilizados com precaução.[1][74][75] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [4][25]​​​​​​​ A resistência do GAS a macrolídeos e à clindamicina (resistência induzível) foi relatada em crianças.[76][77][26]​​​ Doxiciclina e sulfametoxazol/trimetoprima não são recomendados para o tratamento de faringite por GAS.[1]

A fenoximetilpenicilina oral é o tratamento de primeira escolha, administrado por um período de 10 dias. Em casos de pacientes incapazes de concluir um ciclo oral de 10 dias, pode-se fornecer uma dose única intramuscular de benzilpenicilina. Pode-se substituir por amoxicilina oral em crianças, uma vez que seu gosto é mais agradável do que o da fenoximetilpenicilina. Evite amoxicilina ao tratar GAS com mononucleose infecciosa concomitante, em razão da possibilidade de erupção cutânea por amoxicilina.[1][94] O ciclo de tratamento recomendado para antibióticos betalactâmicos orais em crianças é de 10 dias.[26]​

Apesar das recomendação da diretriz, há evidências de que um ciclo menor (isto é, 3-6 dias) de penicilina oral é tão eficaz quanto um ciclo de 10 dias no tratamento de faringite aguda, sem evidência de aumento do risco de glomerulonefrite pós-estreptocócica ou febre reumática.[78] Um estudo constatou que um ciclo de 3 dias de azitromicina ou um ciclo de 5 dias de cefaclor resultou em curas bacteriológica ou sintomática equivalentes, comparados com um ciclo de 10 dias de amoxicilina.[79] No entanto, as taxas de incidência de febre reumática ou doença reumática cardíaca não foram avaliadas nesse estudo.[79] Outro estudo constatou que penicilina V (fenoximetilpenicilina) por 5 dias não foi inferior ao desfecho clínico da penicilina V por 10 dias (a doses diferentes); no entanto, novamente o efeito sobre as taxas de incidência de febre ou doença reumática cardíaca não foi avaliado.[80] Como as evidências ainda estão surgindo, os ciclos mais curtos de antibióticos devem ser considerados uma nova alternativa, em vez da opção primária recomendada.[81][82]

Estratégias de dosagem intensa de fenoximetilpenicilina podem acelerar a recuperação e podem ser uma estratégia futura para o tratamento de faringoamigdalite positiva para GAS.[95]

Recomenda-se profilaxia com antibióticos em indivíduos com história de febre reumática para diminuir o risco de recidiva de febre reumática.

Opções primárias

fenoximetilpenicilina: crianças ≤27 kg: 250 mg por via oral duas a três vezes ao dia por 10 dias; crianças >27 kg e adultos: 500 mg por via oral duas a três vezes ao dia por 10 dias

ou

benzilpenicilina benzatina: crianças ≤27 kg: 600,000 unidades por via intramuscular em dose única; crianças >27 kg e adultos: 1.2 milhão de unidades por via intramuscular em dose única

ou

amoxicilina: crianças: 50 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas por 10 dias, máximo de 1000 mg/dia; adultos: 500 mg por via oral duas vezes ao dia por 10 dias

Opções secundárias

azitromicina: crianças: 12 mg/kg (máximo de 500 mg/dose) por via oral uma vez ao dia no dia 1, seguidos de 6 mg/kg (máximo 250 mg/dose) uma vez ao dia por 4 dias; adultos: 500 mg por via oral uma vez ao dia no dia 1, seguidos de 250 mg uma vez ao dia por 4 dias

ou

claritromicina: crianças: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 10 dias, máximo de 500 mg/dia; adultos: 250 mg por via oral duas vezes ao dia por 10 dias

ou

eritromicina base: crianças: 25-50 mg/kg/dia por via oral administrados em 4 doses fracionadas por 10 dias, máximo de 2000 mg/dia; adultos: 250-500 mg por via oral quatro vezes ao dia por 10 dias

ou

cefalexina: crianças: 25-50 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 10 dias, máximo de 1000 mg/dia; adultos: 500 mg por via oral duas vezes ao dia por 10 dias

ou

cefadroxila: crianças: 30 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 10 dias, máximo de 1000 mg/dia; adultos: 1000 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 10 dias

ou

clindamicina: crianças: 20 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 8 horas por 10 dias, máximo de 1800 mg/dia; adultos: 300-600 mg por via oral a cada 8 horas por 10 dias

Considerar – tonsilectomia

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com faringite recorrente
Considerar – 

tonsilectomia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes adultos com faringite recorrente podem ter benefício modesto com a tonsilectomia.[90][91][92] Nas crianças com episódios recorrentes de faringite por estreptococo do grupo A (GAS), a tonsilectomia pode ser considerada.[93]

associado a – hidratação, repouso ± corticosteroide ± imunoglobulina intravenosa

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com mononucleose infecciosa
associado a – 

hidratação, repouso ± corticosteroide ± imunoglobulina intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O objetivo do tratamento é prestar cuidados de suporte, incluindo uma hidratação adequada.

O repouso é ainda uma recomendação frequente, mas sua real utilidade é desconhecida. Recomenda-se evitar atividades físicas vigorosas (inclusive esportes de contato) nas primeiras 3 a 4 semanas da doença em razão da possibilidade de ruptura esplênica, embora já tenham sido demonstrados casos de até 8 semanas a partir do diagnóstico inicial. A ultrassonografia abdominal é recomendada para confirmar a resolução da esplenomegalia antes da liberação para atividades físicas vigorosas.[83]

Os pacientes com sintomas sistêmicos graves de mononucleose infecciosa e suas complicações devem ser admitidos a um hospital.

Os corticosteroides sistêmicos devem ser reservados aos pacientes com obstrução intensa das vias aéreas, trombocitopenia intensa ou anemia hemolítica.[84]

A imunoglobulina intravenosa, que modula a resposta do sistema imunológico, pode ser utilizada em pacientes com trombocitopenia imune.

Consulte Mononucleose infecciosa.

associado a – terapia antifúngica

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com infecção por Candida
associado a – 

terapia antifúngica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A Candida albicans é geralmente suscetível à terapia tópica.

Os casos leves a moderados de candidíase oral podem ser tratados com agentes antifúngicos poliênicos (por exemplo, nistatina). Deve-se observar que a suspensão de nistatina possui alto conteúdo de sacarose, e seu uso frequente, sobretudo em um paciente com xerostomia, pode aumentar o risco de cárie dentária.

Para indivíduos com infecção fúngica mais disseminada, envolvendo mais superfícies da boca, ou naqueles que apresentam duração mais longa dos sintomas, um antifúngico azólico, como o fluconazol, é mais adequado.

Consulte Candidíase oral.

associado a – antitoxina diftérica associada a antibioticoterapia

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com difteria
associado a – 

antitoxina diftérica associada a antibioticoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A antitoxina diftérica é o pilar de terapia e deve ser administrada imediatamente, assim que houver forte suspeita clínica de difteria. A confirmação laboratorial do diagnóstico não deve atrasar a administração de antitoxina, uma vez que os pacientes podem piorar rapidamente. A antitoxina pode neutralizar somente toxinas livres no soro, e a eficácia diminui significativamente após o início de sintomas mucocutâneos, os quais sinalizam o movimento da toxina para as células.

Os antibióticos não são substitutos do tratamento com antitoxina, mas servem para evitar a produção adicional da toxina pela erradicação do organismo Corynebacterium diphtheriae. Eles também tratam as infecções cutâneas localizadas. Além disso, os antibióticos evitam a transmissão da doença para contatos. O C diphtheriae é geralmente suscetível à penicilina e eritromicina.[86]

Consulte Difteria.

associado a – antibioticoterapia

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com tularemia
associado a – 

antibioticoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A antibioticoterapia com agentes ativos contra Francisella tularensis é o pilar de tratamento em todos os pacientes, independentemente da manifestação clínica.

As práticas de isolamento padrão devem ser seguidas, e o laboratório clínico deve ser alertado para tularemia como diagnóstico suspeito antes de os espécimes clínicos serem enviados.

O padrão ouro para a terapia é um aminoglicosídeo. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam gentamicina como medicamento de primeira escolha com base na experiência e na eficácia, particularmente para casos graves.[87] A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a gentamicina como medicamento de primeira escolha, por ser mais amplamente disponível, sendo a estreptomicina uma alternativa, se disponível.​[88] A escolha do agente, em última análise, depende das orientações locais e da disponibilidade desses medicamentos. A doxiciclina é um agente alternativo.[87]

Consulte Tularemia.

associado a – antibioticoterapia

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com gonococo ou clamídia
associado a – 

antibioticoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É mais difícil erradicar o gonococo da faringe que de sítios urogenitais. Para a infecção gonocócica não complicada da faringe, recomenda-se ceftriaxona intramuscular em dose única. Caso seja identificada coinfecção por clamídia, a clamídia deve ser tratada com doxiciclina, ou azitromicina oral durante a gestação. Um teste para confirmar a cura deve ser solicitado para se garantir a erradicação após o tratamento.[89]

Consulte Infecção por gonorreia (que também inclui coinfecção por clamídia).

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