Diagnósticos diferenciais
Demência de Alzheimer (DA)
SINAIS / SINTOMAS
Em geral, uma demência mais crônica e raramente rapidamente progressiva, mas casos atípicos podem ser confundidos com doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ).[94]
Os pacientes comumente manifestam a DCJ após os 60 anos de idade, com deficits de memória e cognição na ausência de outras doenças.
Características clínicas da DCJ que não são comumente observadas na DA incluem início subagudo e/ou dificuldade na coordenação precocemente na evolução.[95]
Investigações
O diagnóstico da DA é clínico. A história clínica, desempenho nos testes neuropsicológicos e o padrão da atrofia cerebral na ressonância nuclear magnética (RNM), a hipoperfusão na tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) ou o hipometabolismo na tomografia por emissão de pósitrons (PET) podem dar suporte ao diagnóstico de DA. Uma RNM diagnóstica para DCJ pode excluir a DA.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Alterações nos gânglios da base observados na doença de Creutzfeldt-Jakob. (A) Ressonância nuclear magnética (RNM) com recuperação da inversão atenuada por fluidos e (B) RNM com imagem ponderada por difusão do mesmo paciente demonstrando hiperintensidades dos gânglios da base bilaterais (setas). Também há hiperintensidade talâmica, pulvinar e medial, bilateral leveDo acervo pessoal de Dr M. Geschwind [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hiperintensidade pulvinar e talâmica medial bilateral (setas) em (A) ressonância nuclear magnética (RNM) com recuperação da inversão atenuada por fluidos e (B) RNM com imagem ponderada por difusão em um paciente com doença de Creutzfeldt-Jakob. Esse paciente também apresenta hiperintensidade significativa dos gânglios da base em ambas as sequências (setas)Do acervo pessoal de Dr M. Geschwind [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manto cortical difuso (setas) observado na (A) ressonância nuclear magnética (RNM) com imagem ponderada por difusão (IPD) e menos proeminente na (B) RNM com recuperação da inversão atenuada por fluidos (FLAIR). Ambas as sequências mostram hiperintensidades do giro do córtex cerebralDo acervo pessoal de Dr M. Geschwind [Citation ends].
PET com composto Pittsburgh B (pode em breve ser um teste diagnóstico para DA).[96]
demência com corpos de Lewy
SINAIS / SINTOMAS
Em uma pesquisa com um grande coorte, a demência com corpos de Lewy foi apontada como a segunda demência mais comumente confundida com a DCJ.[84][97]
Assim como a DCJ, a demência com corpos de Lewy é uma doença neurodegenerativa que pode apresentar comprometimento cognitivo, alucinações ou distúrbios visuais e parkinsonismo.[98][99]
Investigações
Essa doença é mais bem distinguida da DCJ através da imagem ponderada por difusão (IPD), do mapa de coeficiente de difusão atenuada (CDA) ou da recuperação da inversão atenuada por fluidos (FLAIR) na RNM cranioencefálica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Alterações nos gânglios da base observados na doença de Creutzfeldt-Jakob. (A) Ressonância nuclear magnética (RNM) com recuperação da inversão atenuada por fluidos e (B) RNM com imagem ponderada por difusão do mesmo paciente demonstrando hiperintensidades dos gânglios da base bilaterais (setas). Também há hiperintensidade talâmica, pulvinar e medial, bilateral leveDo acervo pessoal de Dr M. Geschwind [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hiperintensidade pulvinar e talâmica medial bilateral (setas) em (A) ressonância nuclear magnética (RNM) com recuperação da inversão atenuada por fluidos e (B) RNM com imagem ponderada por difusão em um paciente com doença de Creutzfeldt-Jakob. Esse paciente também apresenta hiperintensidade significativa dos gânglios da base em ambas as sequências (setas)Do acervo pessoal de Dr M. Geschwind [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manto cortical difuso (setas) observado na (A) ressonância nuclear magnética (RNM) com imagem ponderada por difusão (IPD) e menos proeminente na (B) RNM com recuperação da inversão atenuada por fluidos (FLAIR). Ambas as sequências mostram hiperintensidades do giro do córtex cerebralDo acervo pessoal de Dr M. Geschwind [Citation ends].
A SPECT ou a PET também podem revelar uma baixa captação do transportador de dopamina nos gânglios da base.[99]
Complexos de onda aguda periódicos são raramente observados no eletroencefalograma (EEG) nos estágios tardios da demência com corpos de Lewy.
Demência frontotemporal
SINAIS / SINTOMAS
Embora a demência frontotemporal (DFT) geralmente apresente uma evolução mais rápida que a maioria dos distúrbios da memória e do envelhecimento, é raramente tão rapidamente progressiva quanto a DCJ.
Os pacientes geralmente apresentam uma síndrome frontal, incluindo alterações comportamentais, de personalidade e cognitivas, antes do início da demência.[100][101][102]
Ao contrário da DCJ, os critérios para a demência frontotemporal descartam a mioclonia e a ataxia cerebelar.[103]
Investigações
O diagnóstico da DFT é clínico. A história clínica, o exame físico neurológico, o desempenho nos testes neuropsicológicos e o padrão da atrofia cerebral na RNM, a hipoperfusão na SPECT ou o hipometabolismo na PET podem dar suporte a um diagnóstico de DFT.
Uma RNM (sequências IPD e CDA) diagnóstica para DCJ essencialmente exclui a DFT.
Síndrome corticobasal (SCB)
SINAIS / SINTOMAS
Outra demência progressiva que geralmente apresenta uma evolução mais lenta que a DCJ.
Deficits motores, sensoriais e visuais da degeneração corticobasal (DCB) podem inicialmente sugerir DCJ.[71][104]
Tipicamente, a SCB ocorre devido a uma patologia subjacente de degeneração corticobasal (DCB) ou doença de Alzheimer (DA), e raramente doença de Creutzfeldt-Jacob (DCJ).
Investigações
O diagnóstico da SCB é clínico, geralmente com um diagnóstico patológico subjacente de DCB ou DA. A história clínica, o exame físico neurológico, o desempenho nos testes neuropsicológicos e o padrão da atrofia cerebral na RNM, a hipoperfusão na SPECT ou o hipometabolismo na PET podem dar suporte a um diagnóstico de SCB.
Uma RNM diagnóstica para DCJ exclui a SCB.
Vasculite
SINAIS / SINTOMAS
As vasculites podem causar demência ou encefalopatia quando afetam o sistema nervoso central (SNC). Esses distúrbios podem ser distinguidos da DCJ pela presença de sinais sistêmicos ou do sistema nervoso periférico como febre, perda de peso, neuropatia e comprometimento de órgãos.
Os critérios usados no diagnóstico de tais distúrbios foram estabelecidos pelo American College of Rheumatology.[71][105][106][107]
Investigações
A VHS e a proteína C-reativa podem estar elevadas.
O FR e o FAN podem ser positivos.
O anticorpo anticitoplasma de neutrófilo com padrão perinuclear (P-ANCA) e o anticorpo anticitoplasma de neutrófilo com padrão citoplasmático (C-ANCA) podem ser positivos.
A angiografia cerebral demonstra uma estenose intermitente com aparência de ´salsicha´ que não é observada na DCJ.
O líquido cefalorraquidiano (LCR) pode mostrar evidência de inflamação, como pleocitose.
A biópsia meníngea e do cérebro mostra inflamação dos vasos sanguíneos com infiltrado linfocítico que não está presente na DCJ.
Embora a avaliação reumatológica serológica deva ser realizada para detectar autoanticorpos elevados, esses exames de sangue podem ser negativos e os sinais sistêmicos podem estar ausentes na vasculite isolada do SNC.[108]
Encefalite paraneoplásica límbica e encefalite não paraneoplásica autoimune límbica
SINAIS / SINTOMAS
Distúrbios autoimunes que podem mimetizar as doenças do príon incluem a encefalite paraneoplásica límbica e a encefalite não paraneoplásica autoimune límbica.[109]
As encefalopatias paraneoplásicas límbicas tipicamente ocorrem em 2 formas: doenças autoimunes mediadas por anticorpos ou causas autoimunes não mediadas por anticorpos como cânceres sistêmicos (mas não do SNC).
Distúrbios paraneoplásicos podem se manifestar em pacientes com história familiar conhecida de câncer ou mesmo preceder a detecção de um câncer por completo.
Se houver suspeita de uma doença paraneoplásica, a tomografia computadorizada (TC) corporal com contraste e a ultrassonografia testicular (quando adequada) são indicadas.[71][110][111][112]
Cerca de 30% desses pacientes também apresenta convulsões.[109][110][111]
Investigações
Soro e LCR devem ser avaliados para marcadores tumorais elevados e a presença de anticorpos paraneoplásicos.
A VHS e a proteína C-reativa podem estar elevadas.
O FR e o FAN podem ser positivos.
O P-ANCA e o C-ANCA podem ser positivos.
Marcadores tumorais como CEA, CA-125 ou PSA podem estar elevados.
Anticorpos paraneoplásicos presentes: anti-Hu (ANNA-1), anti-Ta (anti-Ma2), anti-CV2 (anti-CRMP-5), antianfifisina, anti-Yo (PCA-1), anti-nCMAg, anti-Ma1, anti-Ri (ANNA-2), anti-AMPAR, antirreceptor N-metil-D-aspartato (RNMDA), anticorpos associados anticanal de potássio voltagem-dependente (CPVD).
Causas de encefalopatia autoimune límbica mediadas por anticorpos não relacionadas a cânceres
SINAIS / SINTOMAS
Encefalopatia límbica também pode ocorrer devido a causas autoimunes mediadas por anticorpos não associadas a cânceres, como observado em anticorpos anticanal de potássio voltagem-dependente (anti-CPVD) e outros anticorpos antineutrófilos e na encefalopatia de Hashimoto.
Algumas vezes esses anticorpos estão associados a cânceres (paraneoplásicos) e outras, não (não paraneoplásicos).[109][112][113]
Investigações
Anticorpos anti-CPVD e antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD) estão elevados.
Os anticorpos antitireoglobulina (anti-TG) e antitireoide peroxidase (anti-TPO) estão marcadamente elevados.
Encefalopatia de Hashimoto
SINAIS / SINTOMAS
Distúrbio autoimune raro mas tratável que é comumente confundido com a DCJ. Ligada à tireoidite linfocítica crônica, deve-se suspeitar dessa doença na presença de autoanticorpos antitireoide elevados.
Embora essa doença também seja uma demência rapidamente progressiva com muitas características em comum com a DCJ, ela é distinta por sua evolução flutuante e pela associação comum com convulsões.[109][114][115]
Os pacientes podem ser eutireoideos, subclinicamente hipotireoideos, hipotireoideos ou hipertireoideos; entretanto, para realizar o diagnóstico, os pacientes devem ser tratados de modo que estejam em um estado eutireoideo.[113]
A encefalopatia de Hashimoto é um diagnóstico de exclusão.
Como demonstrou-se que os anticorpos antitireoide não são causadores da encefalopatia de Hashimoto, outros termos têm sido empregados para essa doença, como meningoencefalite inflamatória autoimune não vasculítica e encefalopatia responsiva a corticosteroide associada a tireoidite autoimune.
É importante identificar esses distúrbios mediados imunologicamente, já que eles são prontamente tratáveis com imunossupressão, como corticosteroides em altas doses.[109][113][116][117][118][119]
Investigações
Disfunção tireoidiana pode estar presente.
Os anticorpos anti-TPO e/ou anti-TG são positivos.
A RNM cranioencefálica (sequências IPD e CDA) não mostra as anormalidades observadas na DCJ.
Distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e do equilíbrio ácido-básico
SINAIS / SINTOMAS
Quando os pacientes apresentam demência de início recente de etiologia desconhecida, deve-se investigar a presença de encefalopatia tóxico-metabólica.
Distúrbios metabólicos como desequilíbrios eletrolíticos podem produzir demência rapidamente progressiva.
Investigações
Os níveis de potássio, sódio, cálcio ou magnésio são anormais.
Outras condições metabólicas
SINAIS / SINTOMAS
Outras condições metabólicas consideradas na diferenciação da DCJ incluem distúrbios metabólicos da infância que podem se manifestar como demência em adultos, como porfiria, leucodistrofia metacromática de início em adultos, leucodistrofias ortocromáticas e doença de Kuf.
Geralmente, os sintomas sistêmicos associados a essas condições são de progressão lenta, mas podem ser acompanhados por um declínio cognitivo rápido.[120]
Investigações
Os porfobilinogênios urinários estão elevados durante episódios de porfiria.
Recomenda-se biópsia de pele com microscopia eletrônica para diagnóstico da doença de Kuf.
Os níveis de arilsulfatase urinária estão diminuídos na leucodistrofia metacromática.
Os ácidos graxos séricos de cadeia longa estão elevados na leucodistrofia adrenal.
Deficiência de vitamina B1
SINAIS / SINTOMAS
Quando os pacientes apresentam demência de início recente de etiologia desconhecida, deve-se investigar a presença de encefalopatia tóxico-metabólica.
Distúrbios metabólicos como certas deficiências de vitaminas ou mudanças rápidas nos níveis de sódio (causando mielinólise extrapontina) podem produzir demência de progressão rápida.
Uma deficiência de tiamina (vitamina B1) deve ser urgentemente considerada em pacientes com privação nutricional com sinais neurológicos.
Níveis inadequados de tiamina no sistema nervoso podem causar a encefalopatia de Wernicke, que manifesta nistagmo, ataxia e perda de memória.
Investigações
O nível de tiamina nos eritrócitos é baixo.
A RNM cranioencefálica (ponderada em T2, FLAIR, IPD e CDA) pode mostrar anormalidades (difusão restrita) nos corpos mamilares, tálamo, substância branca periaquedutal e/ou tecto. Os achados da RNM na deficiência de vitamina B1 apresentam algumas similaridades com aqueles da eDCJ, incluindo difusão restrita no tálamo e em outros núcleos profundos.
Deficiência de vitamina B3
SINAIS / SINTOMAS
Deficiências de niacina ou vitamina B3 (ou do aminoácido triptofano, que é convertido em niacina), pode resultar em pelagra, que se apresenta como uma tríade de dermatite, diarreia e demência.
Embora o início da pelagra seja mais insidioso (morte dentro de alguns anos), ela deve ser considerada em pacientes nutricionalmente comprometidos (particularmente com baixa ingestão de proteína) com demência.
Investigações
Metabólitos do ácido nicotínico na urina podem confirmar o diagnóstico; os pacientes são tratados com suplementos de niacina.
Deficiência de vitamina B12
SINAIS / SINTOMAS
Em geral, todos os pacientes com demência devem ter os níveis de vitamina B12 dosados, já que essa condição pode responder a um tratamento.[121]
Investigações
Baixos níveis séricos de vitamina B12.
O marco do diagnóstico é a presença de anemia macrocítica com macro-ovalócitos no esfregaço de sangue periférico.
Deficiência de vitamina E
SINAIS / SINTOMAS
As deficiências de vitamina E podem ocorrer em pessoas que são incapazes de absorver ou de metabolizar vitaminas lipossolúveis.
Em casos raros, é causada por uma mutação autossômica recessiva no gene da proteína transportadora de alfa-tocoferol. Essa deficiência pode causar ataxia e outros distúrbios do movimento como distonia. Ela é raramente rapidamente progressiva e com frequência manifesta-se de maneira similar à ataxia de Friedreich.
Quando diagnosticada precocemente, o tratamento com vitamina E pode prevenir sua progressão.[122]
Investigações
O nível sérico de vitamina E é baixo.
Doença de Wilson
SINAIS / SINTOMAS
A doença de Wilson ocorre devido a uma mutação autossômica recessiva que prejudica o metabolismo do cobre.
O acúmulo de cobre nos tecidos causa, por fim, demência e doença hepática e geralmente manifesta-se na adolescência, mas quase sempre em pacientes com <50 anos de idade.
Embora não seja rapidamente progressiva, é importante considerá-la em adultos jovens com distúrbios cognitivos, comportamentais e/ou de movimento, já que é facilmente tratável.[123][124]
Investigações
Níveis séricos e urinários de cobre elevados.
O nível de ceruloplasmina no sangue é baixo.
Intoxicação por metais pesados
SINAIS / SINTOMAS
A intoxicação por metais pesados, especialmente com exposição aguda, pode causar rápido declínio cognitivo.
Em contraste com as demências rapidamente progressivas, que evoluem ao longo de semanas ou meses, essas encefalopatias podem progredir dentro de horas ou dias.
Pacientes em tratamento com bismuto (um metal usado para tratar distúrbios gastrointestinais) também devem ser testados para toxicidade. Frequentemente confundida com a DCJ, a intoxicação por bismuto pode causar ataxia, apatia e, por fim, mioclonia, problemas da fala e alterações no estado mental. Se não tratada, essa condição pode causar tremores permanentes e/ou morte.[125][126][127][128]
Investigações
Os pacientes devem ser rastreados para intoxicação por chumbo, bismuto, lítio, alumínio, mercúrio e arsênico.
Encefalopatia hepática
SINAIS / SINTOMAS
A encefalopatia hepática deve ser de fácil distinção clínica da DCJ devido à presença de doença hepática subjacente grave.
Investigações
Níveis séricos de lactato e amônia elevados.
Na encefalopatia hepática, o EEG pode mostrar ondas agudas periódicas similares à DCJ.
Alterações do estado mental relacionadas ao vírus da imunodeficiência humana (HIV)
SINAIS / SINTOMAS
Um quarto dos pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) desenvolve, por fim, uma condição neurológica como o complexo AIDS-demência, encefalopatia do HIV ou demência associada ao HIV. Portanto, todos os pacientes com demências rapidamente progressivas devem considerar o teste de HIV.[71]
Em geral, os pacientes não apresentam a combinação de anormalidades comportamentais, cognitivas, motoras e da visão observadas na DCJ, mas há alguma sobreposição.
Investigações
O teste de anticorpos anti-HIV 1 e 2 é positivo.
A RNM cranioencefálica não mostra características consistentes com a DCJ no estudo de difusão.
Sífilis
SINAIS / SINTOMAS
Infecções por espiroquetas são uma causa não frequente, mas tratável, de demência. Os pacientes devem ser testados para Treponema pallidum ou neurossífilis, já que a disfunção cognitiva é uma complicação tardia da sífilis.[129]
Em geral, os pacientes não apresentam a combinação de anormalidades comportamentais, cognitivas, motoras e da visão observadas na DCJ, mas há alguma sobreposição. Além disso, eles geralmente não apresentam demência rapidamente progressiva.
Investigações
O teste Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) no LCR é reativo.
O teste de absorção do anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS) é reativo.
A RNM cranioencefálica não mostra características consistentes com a DCJ no estudo de difusão.
Doença de Lyme
SINAIS / SINTOMAS
A doença de Lyme é uma infecção causada pela picada de um carrapato contendo a espiroqueta Borrelia burgdorferi. As manifestações psiquiátricas e neurológicas nessa infecção sistêmica ocorrem com o comprometimento neurológico.[130]
Embora raramente relatada como uma demência rapidamente progressiva, ainda deve ser considerada, já que é prontamente tratável.[131][132][133]
Geralmente apresenta uma lesão de pele indistinguível do eritema migratório, e é encontrada principalmente nas regiões centrais do sul e sudeste dos EUA.
Investigações
Os anticorpos contra B burgdorferi estão elevados acima dos valores-índice positivos.
Doença de Whipple
SINAIS / SINTOMAS
A doença de Whipple, uma infecção bacteriana rara causada pela Tropheryma whipplei, interfere com muitos sistemas orgânicos e pode manifestar-se como uma síndrome neuropsiquiátrica.
Essa doença ocorre tipicamente por volta dos 50 anos de idade, afeta predominantemente homens e seu quadro clínico pode ser variável. Mais comumente, os pacientes apresentam distúrbios gastrointestinais, comprometimento cognitivo e problemas para caminhar.
Ela pode ser confundida com paralisia supranuclear progressiva devido a anormalidades comportamentais e do movimento ocular.[134]
Uma vez diagnosticados, os pacientes com doença de Whipple podem ser tratados com antibióticos.[135][136]
Investigações
A biópsia jejunal indica a presença de macrófagos espumosos.
Reação em cadeia da polimerase no LCR para Tropheryma whipplei positiva.
Malignidades do SNC
SINAIS / SINTOMAS
Várias malignidades podem causar demências rapidamente progressivas.
Cânceres primários que podem mimetizar a DCJ incluem o linfoma primário do SNC, o linfoma intravascular e a gliomatose cerebral.
Essas doenças podem apresentar muitas características da DCJ e ser indistinguíveis clinicamente.
Investigações
A citologia e a citometria de fluxo do LCR demonstram células anormais (linfoma do SNC).
Os pacientes devem ser rastreados com RNM cranioencefálica (com e sem contraste); TC do tórax, abdome e pelve com contraste; PET de corpo inteiro; mamografia e testes de câncer séricos e no LCR.
Massas cerebrais evidentes devem ser facilmente distinguíveis da DCJ.[121]
Transtornos psiquiátricos
SINAIS / SINTOMAS
Muitos transtornos psiquiátricos podem manifestar-se na idade adulta ou tardiamente, mas sem o acompanhamento de anormalidades neurológicas.
Muitos pacientes que procuram os médicos porque suspeitam de doença de Creutzfeldt-Jakob ou outra doença do príon apresentam ansiedade ou transtornos de conversão.
Investigações
Um exame físico neurológico completo para identificar qualquer anormalidade neurológica verdadeira deve, em geral, excluir um transtorno psiquiátrico.
Geralmente, uma RNM cranioencefálica mostrando anormalidades não seria consistente com doença psiquiátrica.
Paralisia supranuclear progressiva
SINAIS / SINTOMAS
Ao avaliar pacientes com sintomas que evoluem com rapidez, considere a paralisia supranuclear progressiva (PSP) se houver início precoce de quedas não provocadas, principalmente para trás, normalmente nos primeiros 1-3 anos do início dos sintomas. A PSP também é caracterizada pela paralisia do olhar supranuclear vertical e movimentos sacádicos verticais lentos, causando dificuldade para abaixar o olhar.
O parkinsonismo simétrico com rigidez axial predominante e resposta insuficiente ou transitória a levodopa são típicos da PSP.
Além disso, os pacientes podem apresentar disfagia, disartria e comprometimento cognitivo que envolve, principalmente, disfunção executiva frontal, como dificuldade de planejamento e para realizar várias tarefas ao mesmo tempo.
Embora tanto a doença do príon quanto a PSP apresentem progressão rápida, geralmente a PSP evolui por vários anos, enquanto a doença do príon pode evoluir com mais rapidez, normalmente em meses.
Distúrbios da fala/linguagem, inclusive afasia progressiva primária não fluente/agramática ou apraxia da fala progressiva, e alterações comportamentais frontais, como apatia, desinibição ou perseveração, também podem ser evidentes no início da PSP.[137][138]
Investigações
A atrofia mesencefálica é significativa na RNM, apresentando sinais radiográficos característicos como os sinais de "beija-flor" e de "Mickey Mouse" nos planos sagital mediano e axial. Esses achados são frequentes na PSP, mas não são típicos na doença do príon.
O diagnóstico definitivo de PSP requer evidências histopatológicas post mortem, mostrando tauopatia com emaranhados neurofibrilares e astócitos tufados. Por outro lado, a doença do príon apresenta alterações espongioformes e depósito de proteína príon.
A avaliação da velocidade de sacada vertical pode identificar o movimento ocular lento característico da PSP, que não é típico na doença do príon.
Uma resposta insuficiente ou transitória a altas doses de levodopa é típica da PSP e, normalmente, não é observada na doença do príon.
Os achados dos exames de imagem que dão suporte à PSP incluem degeneração dopaminérgica estriatal pós-sináptica observada na PET ou SPECT, que não é característica da doença do príon.
Caso a progressão da doença seja particularmente rápida, podem ser indicados biomarcadores do LCR para descartar doença do príon. RT-QuIC tem a maior capacidade de diferenciar essas duas doenças, mas um tau total muito alto também sugere doença do príon em vez de PSP, em que os níveis de tau geralmente são reduzidos.[137]
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