História e exame físico

Principais fatores diagnósticos

comuns

comprometimento cognitivo

Problemas cognitivos são os sintomas iniciais mais comuns na doença de Creutzfeldt-Jakob esporádica (eDCJ). Geralmente, o comprometimento é leve na variante da doença de Creutzfeldt-Jacob (vDCJ). Demência pode ocorrer na vDCJ ou na doença de Creutzfeldt-Jacob (DCJ) genética; entretanto, ela geralmente aparece posteriormente na evolução da doença.[11][71]

Perda da memória e dificuldade de executar funções (por exemplo, organizar, planejar e realizar multitarefas) geralmente precedem os sintomas comportamentais, cerebelares e outras manifestações motoras.

ataxia de marcha e/ou de membros

A ataxia é o sintoma subsequente mais comum após o comprometimento cognitivo em pacientes com eDCJ.

Pode ocorrer na vDCJ; entretanto, geralmente aparece posteriormente na evolução da doença.[11][71]

Pode ser o sinal de apresentação da DCJ genética.

mioclonia

Altamente sugestiva do diagnóstico de eDCJ, mas pode ocorrer posteriormente na evolução da doença.

Também pode exacerbar quadros clínicos existentes de dor, como a osteoartrite.

parkinsonismo

O parkinsonismo pode ocorrer em pacientes com eDCJ.

Pode ser o sinal de apresentação da DCJ genética.

sintomas psiquiátricos

O comprometimento dos lobos frontais ou das conexões frontais subcorticais comumente afeta o comportamento, causando agitação, depressão e outras características psiquiátricas.[72]

Geralmente são os primeiros sintomas na vDCJ; a depressão é frequentemente profunda.[11][71]

alterações visuais

Pode incluir diplopia, alucinações e outras distorções visuais.[72]

fim da terceira década de vida ou meados/fim da sétima década de vida

eDCJ ocorre mais comumente na sétima década de vida.

A vDCJ tende a manifestar-se em pessoas mais jovens que a eDCJ ou a DCJ genética, com uma média de idade de 28 anos.[1][11]

É incomum seu aparecimento ao fim dos 20 anos, a não ser que seja vDCJ.

Incomuns

insônia, disautonomia

A insônia familiar fatal tipicamente manifesta-se como uma síndrome de insônia e disautonomia.[75]

história familiar positiva

Cerca de 60% dos pacientes com doença de príon apontada como genética não apresentavam história familiar conhecida da doença de príon. Uma inspeção mais aprofundada muitas vezes encontrará uma história familiar de casos de doença de Alzheimer ou Parkinson que provavelmente foram mal diagnosticados.[22]

A obtenção de uma história familiar detalhada, incluindo idades e causas das mortes, é importante. Alguns membros da família podem ter sido portadores de uma mutação no gene da proteína príon (PRNP), mas faleceram por outras causas antes do início dos sintomas da doença de Creutzfeldt-Jakob.

sintomas constitucionais ou inespecíficos

Vertigem, cefaleia e tontura podem preceder a doença em semanas ou até mesmo meses.[73]

Outros fatores diagnósticos

Incomuns

sintomas sensoriais dolorosos

Pode ocorrer na vDCJ; entretanto, geralmente aparece posteriormente na evolução da doença.[11][71]

distúrbios de movimento

Pode ocorrer na vDCJ; entretanto, geralmente aparece posteriormente na evolução da doença.[11][71]

Fatores de risco

Fortes

predisposição genética

As doenças de príons genéticas são causadas por uma mutação no gene que codifica a proteína príon endógena (PRNP) localizada no cromossomo 20.[6] Até o momento, foram identificadas mais de 40 mutações diferentes, cada uma apresentando o seu próprio fenótipo da doença (ou seja, Gerstmann-Straussler-Scheinker, insônia familiar fatal e doença de Creutzfeldt-Jacob [DCJ] familiar). As mutações da PRNP são transmitidas de forma autossômica dominante e a maioria tem 100% de penetrância, mas houve casos raros de DCJ em associação com polimorfismos da PRNP que podem ser acidentais, sem causalidade.[6][7]

O início e as manifestações clínicas de todas as formas da doença do príon são, com frequência, fortemente influenciados pelo códon polimórfico 129 da PRNP e o tipo de príon (tipo 1 ou 2). O códon 129 pode ser a metionina (M) ou a valina (V). Combinações homozigóticas (por exemplo, MM ou VV) resultam em risco elevado para desenvolvimento da doença do príon.

instrumentos cirúrgicos contaminados por príons

Transmissão iatrogênica da doença do príon pode ocorrer através de vários meios. Primeiro, o paciente afetado pode não ser adequadamente diagnosticado, levando à omissão de precauções para a DCJ durante procedimentos médicos altamente infecciosos (por exemplo, transplante corneano, enxerto de dura-máter, eletrodos cerebrais profundos). Segundo, os príons são bastante resistentes a práticas de esterilização comuns. Quando as proteínas príon sofrem alterações em sua estrutura, os príons resultantes tornam-se resistentes a proteases e ao calor e insolúveis a agentes desnaturantes.[1][49]

Quando outros pacientes são expostos a esses instrumentos médicos contaminados por príons, eles podem ser inadvertidamente infectados. Felizmente, a incidência de DCJ é baixa, reduzindo o risco dos pacientes de contraírem a DCJ iatrogênica através de tais procedimentos.

Houve também dois casos de vDCJ adquiridos por pesquisadores através de exposição laboratorial à EEB.[50]

transfusão de sangue ou de hemoderivados (variante da doença de Creutzfeldt-Jakob)

Até o momento houve cinco casos de doença por príon transmitida via transfusão de sangue (ou hemoderivados), dois dos quais morreram por outras causas antes de desenvolver os sintomas da doença do príon, mas a PrPSc foi encontrada no baço. Os cinco envolveram a forma variante da doença de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ).[10][29][30][31][51]

Com o objetivo de prevenir incidentes futuros, todos os hemocentros nos EUA e no Canadá antes incluíam perguntas relacionadas a príons nos rastreamentos anteriores à doação e proibiam a doação de sangue de pessoas em situação de risco até pouco tempo atrás. Devido à ausência de novos casos de vDCJ desde 2016, as restrições de transfusão de sangue para doadores que moravam no Reino Unido na década de 1980 agora foram suspensas, e o risco de contrair vDCJ a partir de hemoderivados agora é considerado quase nulo.

Não há evidências convincentes da transmissão via sangue de subtipos de doença por príon que não sejam vDCJ.[32][33][52]

consumo de carne do Reino Unido de 1980 a 1996

Forte apenas para a vDCJ.

A encefalopatia espongiforme bovina (EEB), também conhecida como doença da vaca louca, é uma forma de doença do príon que afeta o gado. Essa doença ganhou atenção adicional quando foi descoberto que a EEB poderia ser transmitida para humanos através do consumo de carne, causando uma nova forma humana da doença do príon chamada de vDCJ. O consumo de EEB causou 230 casos de vDCJ em 12 países, a vasta maioria no Reino Unido.[53]

Fracos

consumo de carne bovina dos EUA

O risco de adquirir a doença do príon pelo consumo de EEB nos EUA é desconhecido, mas acredita-se que seja muito baixo. A maioria do gado nos EUA não é testada, portanto, a extensão de EEB que pode estar entrando na cadeia de abastecimento alimentar é desconhecida, mas acredita-se que seja bastante remota. Até agosto de 2018, apenas 6 bovinos afetados pela EEB foram identificados nos EUA (1 dos quais nasceu no Canadá) e 20 no Canadá (1 dos quais foi importado do Reino Unido em 1993). O último caso detectado no Canadá ocorreu em 2015. Nos EUA, houve 1 novo caso em 2017 e 1 em 2018, e o último caso anterior a esses foi em 2012, sendo os 5 mais recentes de EEB atípica, não de EEB típica associada à causa da doença de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ).[54][55] Medidas para a redução do risco de ocorrência de EEB têm sido adotadas no Canadá e, em menor extensão, nos EUA.[12][28][56]

Ações para interceptar o processo de transmissão da EEB nos EUA incluem o rastreamento de uma porcentagem de bovinos para príon patogênico (PrPSc) no seu tecido cerebral, a eliminação de proteína de mamíferos da alimentação do gado e a proibição da importação de carne bovina da Europa.[49]

caça de cervos, uapitis (espécie de veado) e alces em regiões endêmicas dos EUA e do Canadá

A doença crônica debilitante (CWD) é uma doença do príon que afeta cervos, uapitis e alces norte-americanos. Ela também foi encontrada na Coreia do Sul, Noruega, Finlândia e Suécia. O centro epidêmico da CWD é Wyoming, Colorado e Nebraska, mas um total de 34 estados nos EUA e cinco províncias do Canadá estão afetados atualmente.

A transmissão intraespécie ocorre horizontalmente, e os animais seguem um declínio similar àquele observado em outras espécies, incluindo uma rápida regressão da função motora e cognitiva.[57] Nenhum caso de transmissão cervídeos-humanos da doença do príon foi relatado, embora tenha ocorrido transmissão experimental para macacos-esquilo (saimiris).[58]

Embora o impacto da CWD na vida selvagem e na segurança humana permaneça sob investigação, a atividade de caça confere um baixo risco de aquisição da doença de príons, mas os caçadores são estimulados a realizarem exames na cabeça para CWD e orientados a não consumir animais comprovadamente afetados pela CWD.[59][60][61]

uso de hormônio do crescimento (GH) humano

Mais de 150 casos de transmissão da doença de Creutzfeldt-Jakob iatrogênica (iDCJ) foram documentados em pacientes que receberam hormônio do crescimento (GH) humano.

As duas séries mais completas que relataram a contaminação por GH ocorreram nos EUA e na França. As investigações identificaram que uma parte da contaminação remonta aos anos 1980, quando a principal fonte de GH ainda era o National Hormone and Pituitary Program nos EUA.

Antes de 1977, o protocolo utilizado para extrair tecidos hipofisários de cadáveres carecia de um passo vital de purificação, o que causou a contaminação dos reservatórios de GH e, consequentemente, a infecção dos pacientes que usaram aqueles produtos. O programa foi descontinuado e políticas mais rigorosas foram desenvolvidas para a fabricação do GH.[62]

O risco da transmissão de iDCJ através do uso de GH foi grandemente reduzido devido à disponibilidade do GH recombinante. Atualmente, o risco de infecção através de GH contaminado é considerado nulo.[8]

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