Abordagem

Os principais objetivos do tratamento são aliviar a obstrução do fluxo aéreo (e hipoxemia) e tratar a inflamação subjacente, além de prevenir futuras recidivas.[1]​ O tratamento precoce é o ideal.[54] Instrução do paciente e autocuidado (inclusive o uso de um plano de ação para asma), reconhecer os primeiros sinais de deterioração, intensificar a terapia de forma apropriada (isto é, aumento da frequência do uso de beta-2 agonista de curta ação, aumento da dose de corticosteroide inalatório [CI] ou inclusão de corticosteroide oral), remover qualquer fator ambiental que possa contribuir para a exacerbação e comunicar-se imediatamente com o médico sobre uma deterioração intensa são estratégias importantes que podem ser instituídas no cenário domiciliar. Iniciar o tratamento em casa evita que as exacerbações se tornem graves e evita atrasos no tratamento.[55] Isso será possível dependendo da capacidade e experiência do paciente.

Se o tratamento em casa não for apropriado, a administração repetida (ou, se clinicamente indicado, contínua) de um beta-2 agonista de curta ação por via inalatória deve ser iniciada imediatamente. Um ciclo breve de terapia com corticosteroide sistêmico e oxigênio suplementar pode também ser necessário nas exacerbações mais graves. Tratamentos adicionais devem ser considerados para os pacientes sem resposta clínica aos broncodilatadores. Os tratamentos necessários geralmente são administrados de maneira simultânea para uma melhora rápida.[1]

As exacerbações graves e com risco à vida necessitam de transferência urgente para um cenário de cuidados agudos, e o tratamento adequado deve ser iniciado enquanto isso é providenciado.[1]​ O monitoramento e a correção do equilíbrio hídrico e dos distúrbios eletrolíticos podem ser necessários a depender da condição clínica do paciente (por exemplo, para os pacientes que necessitarem de reidratação intravenosa).[45]

As exacerbações mais leves podem ser tratadas na atenção primária (se houver recursos e expertise adequados disponíveis), embora qualquer falha na resposta ao tratamento ou deterioração adicional na condição do paciente deva levar a uma transferência imediata para um cenário de cuidados agudos.[1]

As exacerbações agudas na gestação devem ser agressivamente tratadas com terapia com beta-2 agonista de curta ação, oxigênio e administração imediata de corticosteroides sistêmicos, para evitar a hipóxia fetal.[1]

Este tópico aborda o tratamento de adultos. Para as crianças até 11 anos de idade, consulte Exacerbação aguda da asma em crianças. Geralmente, as crianças a partir de 12 anos são tratadas da mesma forma que os adultos. No entanto, consulte as orientações pediátricas locais, pois pode haver diferenças na abordagem do tratamento, e uma dosagem calculada de acordo com o peso pode ser recomendada para alguns adolescentes.

Administração de medicamentos

Broncodilatadores de curta ação podem ser administrados com um inalador dosimetrado ou com um nebulizador.[1]​ Os IDs possuem a vantagem de serem portáteis e fornecerem o medicamento rapidamente. O modo de administração mais custo-efetivo e eficiente na asma aguda, e que não representa risco à vida, é o ID associado a um espaçador.[1]​​[56] As evidências para esse método são menos robustas para a asma grave e quase fatal.[1]​ Os nebulizadores são úteis caso o paciente não seja capaz de coordenar o uso de um ID. Ambos são igualmente efetivos para as exacerbações leves a moderadas. Os inaladores de hidrofluoralcano que não agridem a camada de ozônio são obrigatórios.

Estudos que comparam a administração de nebulização intermitente versus contínua de salbutamol fornecem resultados controversos.[1]​ Uma conduta razoável para o tratamento das exacerbações consiste no uso inicial de uma terapia contínua seguido por terapia intermitente quando necessária para os pacientes hospitalizados.​

O uso dos nebulizadores pode transmitir partículas virais respiratórias e potencialmente contribuir para a disseminação de infecções virais respiratórias, como a COVID-19.[1]​ Considere o nível apropriado de equipamento de proteção individual (EPI).

Os corticosteroides orais são tão efetivos quanto aqueles administrados por via parenteral, e a administração oral é a via preferencial, pois é mais rápida e menos invasiva.[1]​ Os corticosteroides intravenosos podem ser administrados nos pacientes que estiverem dispneicos demais para deglutir, que apresentem vômitos ou que necessitarem de ventilação não invasiva ou intubação.​[1]​ Quando indicado, os corticosteroides sistêmicos devem ser administrados idealmente até 1 hora após a apresentação.[1]

Exacerbação com risco de vida ou insuficiência respiratória iminente

Os pacientes que apresentarem sinais de asma com risco à vida (por exemplo, torpor, confusão, ausência de sibilância ["tórax silencioso"]) devem ser considerados para intubação, ventilação mecânica e internação em uma unidade de terapia intensiva (UTI).[1]​ Além disso, eles recebem beta-2 agonista de curta ação por via inalatória, anticolinérgico inalatório, oxigênio suplementar e corticosteroide intravenoso ou oral. Alguns pacientes também podem receber magnésio intravenoso.[1]​[45]

Pacientes que inicialmente apresentam exacerbação sem risco de vida, mas que não respondem adequadamente ao tratamento, ou que posteriormente desenvolvam sinais de asma com risco de vida, podem também necessitar de internação em UTI para avaliar a necessidade de intubação e ventilação mecânica.[1]

A coadministração de broncodilatadores e uma mistura de hélio e oxigênio (heliox) é controversa, não sendo recomendada no tratamento de rotina, mas pode ajudar alguns pacientes com insuficiência respiratória.[1]​[45][57][58]

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
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Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração
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Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

exacerbação grave

O tratamento começa com a administração repetitiva de um beta2-agonista inalatório de curta ação, a introdução precoce de corticosteroides sistêmicos e oxigênio suplementar por cânula nasal para alcançar uma saturação de oxigênio no sangue arterial de 93% a 95%[1]​​[62][63] A resposta à terapia deve ser reavaliada pelo menos a cada hora.

A Global Initiative for Asthma (GINA) aconselha que o uso de oxigênio de baixo fluxo ajustado para se atingir uma saturação de oxigênio de 93% a 95% está associado a melhores desfechos nas exacerbações graves (comparado ao uso de oxigênio em alta concentração [100%], o qual tem sido associado a um aumento da retenção de CO₂).[1]

O ipratrópio (um agente anticolinérgico de curta ação) por via inalatória deve ser adicionado a um beta-2 agonista de curta ação nos adultos com exacerbações de asma graves ou com risco à vida.[1]​​[45]​ A terapia por via inalatória combinada com beta-2 agonistas e anticolinérgicos de curta ação pode reduzir as hospitalizações e melhorar a função pulmonar em adultos que procuram o pronto-socorro com exacerbações agudas da asma, principalmente nas exacerbações graves.[64] No entanto, a probabilidade de eventos adversos é maior com a terapia combinada.[64]

Sulfato de magnésio intravenoso não é recomendado para uso de rotina em exacerbações da asma.[1]​ No entanto, demonstrou-se que uma única infusão reduz as taxas de internação hospitalar em certos pacientes, incluindo adultos com um volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁) predito de <25% a 30% e aqueles com falha do tratamento inicial.[65] Acredita-se que o magnésio iniba o influxo de cálcio na musculatura lisa das vias aéreas, agindo como um broncodilatador.[66][67] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência A]​ A GINA recomenda que o sulfato de magnésio intravenoso seja considerado para as exacerbações graves que não responderem ao tratamento inicial.[1]

Os corticosteroides sistêmicos devem ser administrados, idealmente, dentro de 1 hora.[1] Os corticosteroides orais são tão efetivos quanto aqueles administrados por via parenteral, e a administração oral é a via preferencial, pois é mais rápida e menos invasiva.[1]

Nos pacientes com exacerbação grave ou com risco à vida que estiverem recebendo corticosteroides sistêmicos, a diretriz da GINA recomenda a consideração de um CI adicional em altas doses, ao mesmo tempo em que alerta que as evidências de benefício da combinação de um corticosteroide sistêmico associado a um CI são conflitantes em adultos.[1]​​[68][69]​ Na prática, é improvável que os CIs sejam usados se o paciente já estiver tomando um corticosteroide sistêmico.[1]​[68]

A resposta ao tratamento deve ser atentamente monitorada, avaliando-se tanto os sintomas quanto as medidas objetivas (incluindo a saturação de oxigênio), com o tratamento ajustado de acordo com a resposta.[1]​ Testes repetidos/seriados da função pulmonar (usando a taxa de pico do fluxo expiratório ou VEF₁) são fortemente recomendados pela GINA como uma medida objetiva de resposta, quando disponíveis e praticáveis: devem ser registrados uma hora após o início do tratamento e, então, repetidos em intervalos até que haja uma resposta clara ou um platô nas medições.[1]​ Se não houver resposta ao tratamento ou houver agravamento dos sintomas, como torpor, confusão ou ausência de sibilância ("tórax silencioso"), é indicada internação urgente na UTI e ventilação mecânica.[1]

exacerbação leve a moderada

A administração repetida de um inalador com um beta-2 agonista de curta ação é a terapia de primeira linha utilizada para reverter rapidamente a limitação do fluxo aéreo. Os beta-2 agonistas agem na musculatura lisa das vias aéreas e propiciam um efeito broncodilatador. O tratamento deve ser iniciado imediatamente e ajustado com base na resposta do paciente. Para pacientes com exacerbações leves a moderadas, a administração de um beta-2 agonista de curta ação por meio de um inalador dosimetrado pressurizado e espaçador ou de um inalador de pó seco produz melhoras na função pulmonar semelhantes às obtidas com o nebulizador.[1]

Deve-se administrar um ciclo curto de corticosteroides orais.[1]​ Isso pode ser feito dentro ou fora do ambiente hospitalar. Alguns pacientes podem já ter iniciado um ciclo de corticosteroides orais, se eles fizerem parte do plano de autocuidado.[1]​ Pode levar até 4 horas após a administração de um corticosteroide para que se observe melhora clínica.[1]

Demonstrou-se que a utilização de corticosteroides sistêmicos acelera a resolução das exacerbações e previne a recidiva.[1][53] Em cenários de cuidados intensivos, como prontos-socorros, a GINA recomenda que os corticosteroides sistêmicos devem ser administrados em todas as exacerbações (exceto nas mais leves); seu uso é especialmente importante se o tratamento com beta-2 agonista de curta ação não proporcionar melhora duradoura dos sintomas, ou se o paciente tiver história de exacerbações que exijam corticosteroides orais ou os estivesse usando quando a exacerbação presente ocorreu.[1]​ Um ensaio clínico randomizado e controlado comparando os efeitos de 2 dias de dexametasona oral e de 5 dias de prednisolona oral em pacientes entre 18 e 45 anos com exacerbações agudas da asma (taxa de pico do fluxo expiratório <80% do ideal) mostrou que a primeira é, no mínimo, tão efetiva quanto a segunda para que os pacientes retornem aos seus níveis normais de atividade e na prevenção de recidivas.[70]​ A GINA recomenda que, se usada, a dexametasona oral não deve ser mantida por mais de 2 dias devido a preocupações com efeitos adversos metabólicos: se for necessário tratamento adicional com corticosteroides sistêmicos, deve-se considerar uma mudança para a prednisolona.[1]

O ipratrópio por via inalatória deve ser adicionado a um beta-2 agonista de curta ação em adultos com exacerbações de asma intensas, sobretudo se a resposta ao tratamento inicial for insatisfatória.[1]​​[45] Essa terapia combinada pode reduzir as hospitalizações e levar a maiores melhoras na função pulmonar em adultos que se apresentam no pronto-socorro com exacerbações agudas de asma.[64]​ No entanto, a probabilidade de eventos adversos é maior com a terapia combinada.[64]

Deve-se administrar oxigênio suplementar, se necessário, por meio de cânulas nasais ou máscaras com reservatório de oxigênio para alcançar uma saturação de oxigênio de 93% a 95%.[1]

Monitore o paciente rigorosamente (incluindo o monitoramento da saturação de oxigênio, se disponível) e ajuste o tratamento de acordo com a resposta.[1]​​ Repita os testes da função pulmonar uma hora após o início do tratamento, e posteriormente a intervalos regulares até que haja uma resposta clara ou as medições apresentem um platô.[1]​ Uma resposta inadequada ou deterioração deve levar à intensificação do tratamento (ou seja, tratar como uma exacerbação grave) e transferência urgente para um cenário de assistência aguda (se ainda não se estiver lá), onde o paciente deve ser reavaliado para uma possível internação em UTI.[1]

Pacientes com febre e escarro purulento ou evidências radiográficas de pneumonia

Antibióticos não devem ser administrados rotineiramente em exacerbações de asma, a menos que existam fortes indícios de infecção pulmonar, tais como febre e escarro purulento ou evidências radiográficas de pneumonia.[1]​​[62][71]​ A maioria das exacerbações agudas da asma são desencadeadas por infecção viral.[8][12][45]​ A seleção e a dosagem dos antibióticos devem ser de acordo com os padrões locais de resistência.

Terapia subsequente

Antes da alta, deve-se iniciar a terapia de controle baseada em CI, se não tiver sido previamente prescrita.[1]​ Os pacientes que já tomam medicamentos contendo CI geralmente devem ter seu tratamento intensificado por 2 a 4 semanas.[1] Se a exacerbação tiver ocorrido em um contexto de controle da asma em longo prazo inadequado (apesar de uma boa adesão e uma boa técnica de inalação), uma intensificação em prazo mais longo (por exemplo, 2 a 3 meses) pode ser indicado.[1]​ A GINA recomenda uma intensificação ou mudança para terapia de manutenção e alívio (MART) com CI-formoterol (abordagem "Faixa 1") após uma exacerbação e informa que a Etapa 4 da MART é apropriada se o paciente tiver ido a um pronto-socorro ou sido hospitalizado.[1]

Os pacientes devem retomar o uso do seu inalador de alívio normal antes da alta, caso ele tenha sido substituído por um beta-2 agonista de curta ação durante o tratamento agudo da exacerbação.[1]​ Eles devem retornar ao uso conforme necessário, em vez do uso regular dos medicamentos de alívio, com base nas melhoras sintomática e objetiva: o uso regular de um beta-2 agonista de curta ação pode mascarar o agravamento da asma e pode aumentar o risco de novas exacerbações, e o uso regular por até 1-2 semanas aumenta a inflamação das vias aéreas e diminui a resposta aos broncodilatadores.[1]​ A GINA recomenda considerar a mudança para um esquema de tratamento com um medicamento de alívio CI-formoterol para aqueles que estavam usando um medicamento de alívio beta-2 agonista de ação curta antes da exacerbação, para reduzir o risco de exacerbações futuras.[1]

A adesão e a técnica inalatória devem ser reavaliadas antes da alta.[1]​ Os pacientes devem ser acompanhados por um médico de atenção primária ou pneumologista até 2 a 7 dias após uma exacerbação (ou dentro de 1 a 2 semanas se a exacerbação tiver sido autocontrolada em casa) para avaliar e otimizar o tratamento da asma, incluindo medicamentos, revisão de fatores de risco modificáveis e comorbidades, da técnica de inalação e do plano de ação por escrito para a asma.[1]

As diretrizes recomendam que a gravidade e o controle da asma sejam vistos como uma escada em que o medicamento pode subir ou descer com base na gravidade da doença e na adequação do controle.[1]

A abordagem gradual destina-se a apoiar, e não substituir, a tomada de decisão clínica necessária para atender às necessidades individuais do paciente. Os pacientes podem iniciar em qualquer nível da escala e os medicamentos podem ser aumentados (intensificados), se necessário. O aumento do uso de beta-agonistas de curta ação ou uso >2 dias por semana para alívio dos sintomas (e não para prevenção do broncoespasmo induzido pelo exercício) geralmente indica controle inadequado e necessidade de intensificar o tratamento.

O controle da asma do paciente deve ser regularmente avaliado para que haja redução do tratamento se a doença tiver estado bem controlada durante pelo menos 3 meses. Uma redução pode aumentar o risco de exacerbações, especialmente se o paciente tiver tido uma exacerbação ou ido a um pronto-socorro no ano anterior, ou se tiver um VEF₁ basal baixo ou hiperresponsividade das vias aéreas.[1]​ Para reduzir o risco, evite fazer a redução muito rapidamente, ou em momentos de maior risco de exacerbação (por exemplo, durante uma doença viral ou gravidez) ou quando o paciente não estiver disponível para acompanhamento.[1]​​ Deve haver um plano de ação por escrito detalhando como e quando intensificar o tratamento caso o controle da asma piore (garantindo que os medicamentos necessários estejam disponíveis para o paciente seguir este plano).[1]​ É aconselhável um monitoramento rigoroso durante a redução (especialmente nos pacientes com fatores de risco para exacerbações) e um acompanhamento programado para avaliar a resposta.[1] Os medicamentos contendo um CI não devem ser completamente suspensos, e a adesão a eles durante a redução deve ser incentivada.[1]

Não há evidências suficientes para recomendar o uso universal de eosinófilos no escarro ou dos níveis de fração de óxido nítrico exalado (FeNO) para personalizar o tratamento da asma. No entanto, algumas evidências sugerem que essa abordagem pode reduzir a frequência de exacerbações da asma.​[1][72][73] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ A GINA recomenda o tratamento guiado pelo escarro para os adultos com asma moderada ou grave que são tratados (ou podem ser encaminhados) em um centro que ofereça esse tratamento.[1]​ A medição da FeNO pode ser considerada como parte de uma estratégia de manejo e monitoramento contínuos para pacientes selecionados, se houver uma incerteza persistente na escolha, no monitoramento ou no ajuste das terapias.[39]​ Na prática clínica, a FeNO é usada principalmente para ajudar a orientar as decisões de tratamento nos pacientes com asma grave.[1]​ Um grande estudo em gestantes não demonstrou redução nas exacerbações com o tratamento ajustado pela FeNO em comparação com o tratamento usual.[1]​​ A relação entre a FeNO e os níveis de eosinófilos no escarro/sangue é alterada ou perdida na obesidade.[1]

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