Recomendações
Urgente
Realize uma pesquisa primária, avaliando as vias aéreas, a respiração e a circulação do paciente.[1]
Interne em uma unidade de terapia intensiva ou de alta dependência os pacientes que necessitam de suporte ventilatório e aqueles com asma aguda grave ou com risco de vida que não respondem à terapia padrão. Para avaliar isso, procure:[1][13]
Deterioração do pico do fluxo expiratório (PFE)
Hipóxia persistente ou agravada
Hipercapnia
Análise da gasometria arterial mostrando uma queda no pH ou aumento da concentração de hidrogênio
Exaustão
Respiração fraca
Sonolência, confusão ou alteração do nível de consciência
Parada respiratória.
Obtenha ajuda de um colega sênior/de terapia intensiva imediatamente se forem necessários cuidados intensivos.[13]
A asma aguda grave na gestação é uma emergência. Ligue para obter apoio obstétrico sênior.
Na comunidade:
Principais recomendações
Trate com broncodilatadores, oxigênio e corticosteroide. Os tratamentos necessários geralmente são administrados de maneira simultânea para uma melhora rápida.[1]
Não prescreva antibióticos rotineiramente.[1][13]
Monitore de perto o paciente ao administrar o tratamento em qualquer ambiente e ajuste o tratamento de acordo com a resposta.[1]
Pessoas com asma que apresentam sintomas respiratórios correm o risco de adoecer gravemente com muita rapidez.[13] O paciente pode evoluir para uma exacerbação com risco de vida.
Em pessoas que apresentam uma exacerbação da asma não diagnosticada, é recomendado iniciar a MART (terapia de manutenção e alívio) junto com qualquer tratamento para os sintomas agudos. Esta é uma combinação de corticosteroide por via inalatória com formoterol).[34]
Este tópico aborda o tratamento de adultos. Consulte Exacerbação aguda da asma em crianças. Crianças com 12 anos ou mais geralmente são tratadas da mesma forma que os adultos. No entanto, consulte as orientações pediátricas locais, pois pode haver diferenças na abordagem do tratamento, e uma dosagem calculada de acordo com o peso pode ser recomendada para alguns adolescentes.
O objetivo do tratamento é:[1]
Alivie rapidamente a obstrução do fluxo aéreo e a hipoxemia
Aborde a fisiopatologia inflamatória subjacente
Evite a recidiva.
Realize uma pesquisa primária, avaliando as vias aéreas, a respiração e a circulação do paciente.[1]
Para um paciente com parada cardiorrespiratória, inicie a RCP de acordo com as diretrizes regionais de suporte avançado de vida para adultos e peça ajuda. No Reino Unido, consulte as diretrizes do Conselho de Ressuscitação (Resuscitation Council).[59]
Obtenha ajuda de um colega sênior/de terapia intensiva imediatamente se forem necessários cuidados intensivos.[13]
Decida o plano de tratamento com base no estado clínico do paciente. Para obter detalhes sobre como classificar o paciente, consulte Recomendações de diagnóstico. Consulte a seção Gravidez (no hospital) abaixo para o tratamento de uma paciente grávida.
Monitore de perto todos os pacientes (avaliando os sintomas e as medidas objetivas, incluindo a saturação de oxigênio quando disponível e, quando possível, o teste de função pulmonar) ao administrar o tratamento em qualquer ambiente e ajuste o tratamento de acordo com a resposta.[1] Pessoas com asma que apresentam sintomas respiratórios correm o risco de adoecer gravemente com muita rapidez.[13]
Para obter detalhes sobre como classificar o paciente, consulte Recomendações de diagnóstico.
Interne em uma unidade de terapia intensiva ou de alta dependência os pacientes que necessitam de suporte ventilatório e aqueles com asma aguda grave ou com risco de vida que não respondem à terapia padrão. Para avaliar isso, procure:[1][13]
Deterioração do PFE
Hipóxia persistente ou agravada
Hipercapnia
Análise da gasometria arterial mostrando uma queda no pH ou aumento da concentração de hidrogênio
Exaustão
Respiração fraca
Sonolência, confusão ou alteração do nível de consciência
Parada respiratória.
Interne o paciente e obtenha ajuda imediatamente de um colega sênior/de terapia intensiva.[13]
O paciente deve ser acompanhado por um enfermeiro ou médico em todos os momentos.[13]
Oxigênio
Administre oxigênio suplementar com urgência a um paciente hipoxêmico, usando uma máscara facial, máscara de Venturi ou cânula nasal com taxas de fluxo ajustadas conforme necessário para manter uma saturação de oxigênio (SpO2) de 93% a 95%.[1]
O oxigênio controlado e de baixo fluxo está associado a melhores resultados do que a alta concentração de oxigênio.[1][51]
Monitore a SpO2. Registre a saturação de oxigênio por oximetria de pulso. Mantenha a SpO2 arterial em 93% a 95%.[1]
Não atrase a administração de oxigênio na ausência de oximetria de pulso.[13]
Repita a gasometria arterial dentro de uma hora após o início do tratamento se:[13]
PaO2 inicial for < 8 kPa (< 60 mmHg), a menos que SpO2 seja > 92%, ou
PaCO2 inicial for 'normal' ou aumentada, ou
a condição do paciente se deteriorar.
Repita as medições de gasometria e a oximetria de pulso novamente em 4 a 6 horas se a condição do paciente não melhorar.[13]
Monitore o paciente quanto à hipercapnia. A hipercapnia indica o desenvolvimento de asma quase fatal.[13] Chame um especialista de emergência/intervenção anestésica se houver hipercapnia. Tome cuidado para evitar hipóxia e excesso de oxigenação.[13]
Broncodilatadores de ação curta
Beta-2 agonistas
Administre um beta-2 agonista de ação curta em alta dose por via inalatória (por exemplo, salbutamol) como agente de primeira linha o mais cedo possível.[13]
Os beta-2 agonistas por via inalatória agem rapidamente e têm poucos efeitos colaterais.[13]
Os beta-2 agonistas por via inalatória são tão eficazes e preferíveis aos beta-2 agonistas intravenosos.[13]
Administre por nebulização úmida conduzida por oxigênio.[13]
Use uma taxa de fluxo de pelo menos 6 L/minuto.[13]
Instale um regulador de alto fluxo onde os cilindros de oxigênio são usados.[13]
Evite usar um compressor pneumático devido ao risco de dessaturação de oxigênio.[13]
Ainda administre terapia nebulizada, mesmo na ausência de oxigênio suplementar.[13]
Meça e registre o PFE antes e depois da administração do beta-2 agonista e pelo menos 4 vezes ao dia durante a internação do paciente.[13]
Use um inalador dosimetrado com um espaçador para o beta-2 agonista se um nebulizador não estiver disponível. Essa recomendação é baseada na experiência clínica porque não há evidências suficientes de diretrizes que recomendem o uso de um inalador dosimetrado com espaçador para asma aguda grave ou com risco de vida.[1][13]
Administre beta-2 agonistas intravenosos em um paciente no qual a terapia inalatória não possa ser usada de forma confiável.[13]
Considere monitorar o lactato sérico ao usar beta-2 agonistas intravenosos.[13]
Em pacientes ventilados, considere os beta-2 agonistas parenterais, além dos beta-2 agonistas por via inalatória. Há evidências limitadas para apoiar isso.[13]
Antimuscarínicos
Adicione um antimuscarínico nebulizado (por exemplo, ipratrópio) ao tratamento com beta-2 agonista de ação curta, por meio de um nebulizador movido a oxigênio.[13]
A terapia combinada pode resultar em maior broncodilatação do que um beta-2 agonista isolado, levando a uma recuperação mais rápida e menor tempo de internação.[13]
Corticosteroides
Administre um corticosteroide imediatamente (quanto mais cedo eles forem administrados, melhor será o resultado).[13] A European Respiratory Society/European Academy of Allergy and Clinical Immunology (ERS/EAACI) e a Global Initiative for Asthma (GINA) recomendam fazer isso em 1 hora (e a GINA observa que pode levar 4 horas para que as melhoras clínicas sejam observadas).[1][51]
Os corticosteroides reduzem a mortalidade e as recidivas e aceleram a resolução das exacerbações.[1][13]
Administre prednisolona oral, desde que possa ser deglutida e retida pelo paciente.[13] Os corticosteroides orais são tão eficazes quanto os administrados por via parenteral, e a administração oral é mais rápida e menos invasiva.[1][13]
Considere a hidrocortisona ou a metilprednisolona parenteral como uma alternativa ao tratamento oral quando este não for possível (por exemplo, o paciente está muito dispneico para deglutição, apresenta vômitos ou requer ventilação não invasiva ou intubação).[1][13]
Continue com a prednisolona (ou o corticosteroide parenteral alternativo) até a recuperação (por um mínimo de 5 dias).[13] Troque o corticosteroide parenteral por um corticosteroide oral quando um tratamento oral puder ser tolerado pelo paciente.
Não interrompa a ingestão de corticosteroides inalatórios durante a prescrição de corticosteroides orais ou parenterais.[13]
Outros cuidados de suporte
Administre fluidoterapia intravenosa, se necessário, e corrija os desequilíbrios eletrolíticos.[13]
Consulte a seção Cuidados contínuos (no hospital) abaixo.
Se o paciente não estiver melhorando após 15 a 30 minutos de tratamento:[13]
Continue a administrar oxigênio
Use nebulização contínua (ou seja, “consecutiva”) de salbutamol se houver uma resposta inadequada ao tratamento inicial. Alternativamente, administre doses repetidas em intervalos de 15 a 30 minutos.[13]
Continue com o ipratrópio a cada 4 a 6 horas até que o paciente melhore.[13]
Se o paciente ainda não melhorar
Discuta o paciente que ainda não melhorou, apesar do tratamento inicial, com um médico sênior e a equipe de terapia intensiva. Um médico sênior pode considerar o uso de broncodilatadores intravenosos, aminofilina intravenosa ou ventilação mecânica.[13]
Considere monitorar o lactato sérico ao usar beta-2 agonistas intravenosos.[13]
Considere uma dose única de sulfato de magnésio intravenoso para o paciente com asma e PFE < (50% do melhor ou do previsto) que não respondeu bem à terapia inicial com broncodilatador inalatório.[1][13]
[ 
]
[Evidência A]
Foi demonstrado que o sulfato de magnésio intravenoso reduz as internações hospitalares em exacerbações graves e naqueles que não respondem ao tratamento inicial.[51]
Consulte colegas seniores antes de usar.
O sulfato de magnésio nebulizado não é recomendado para tratamento em adultos com asma aguda.[13]
Consulte colegas seniores antes de usar a aminofilina intravenosa.[13]
Não é provável que ofereça benefícios adicionais, tenha efeitos colaterais conhecidos e um índice terapêutico estreito.[13]
Considere em um paciente com asma com risco de vida que teve uma resposta ruim à terapia inicial.
Verifique os níveis de teofilina no sangue na internação de qualquer paciente que já esteja tomando aminofilina ou teofilina por via oral.[13]
Verifique os níveis sanguíneos diariamente de um paciente em infusões de aminofilina até que a aminofilina intravenosa seja descontinuada.[13]
Meça a concentração sérica de teofilina se a aminofilina for continuada por mais de 24 horas (procure uma concentração de 10 a 20 mg/L [55-110 micromol/L], embora concentrações mais baixas possam ser eficazes).[13] Efeitos adversos podem ocorrer nessa faixa; no entanto, a frequência e a gravidade aumentam em concentrações > 20 mg/L (> 110 micromol/L). Ajuste a taxa de infusão conforme necessário.
A - antibióticos
Para obter detalhes sobre como classificar o paciente, consulte Recomendações de diagnóstico.
Oxigênio
Administre oxigênio suplementar com urgência a um paciente hipoxêmico, usando uma máscara facial, máscara de Venturi ou cânula nasal com taxas de fluxo ajustadas conforme necessário para manter uma saturação de oxigênio (SpO2) de 93% a 95%. Evite a oxigenação excessiva.[1][13]
O oxigênio controlado e de baixo fluxo está associado a melhores resultados do que a alta concentração de oxigênio.[1][51]
Monitore a SpO2. Registre a saturação de oxigênio por oximetria de pulso. Mantenha a SpO2 arterial em 93% a 95%.[1]
Repita a gasometria arterial dentro de uma hora após o início do tratamento se:[13]
PaO2 inicial for < 8 kPa (< 60 mmHg), a menos que SpO2 seja > 92%, ou
PaCO2 inicial for 'normal' ou aumentada, ou
a condição do paciente se deteriorar.
Repita as medições de gasometria e a oximetria de pulso novamente em 4 a 6 horas se a condição do paciente não melhorar.[13]
Não atrase a administração de oxigênio na ausência de oximetria de pulso.[13]
Monitore o paciente quanto à hipercapnia. A hipercapnia indica o desenvolvimento de asma quase fatal.[13] Chame um especialista de emergência/intervenção anestésica se houver hipercapnia. Evite a hipóxia e a oxigenação excessiva.[13]
Broncodilatadores de ação curta
Beta-2 agonistas
Administre um beta-2 agonista de ação curta em alta dose por via inalatória (por exemplo, salbutamol) como agente de primeira linha o mais cedo possível.[13]
Os beta-2 agonistas por via inalatória agem rapidamente e têm poucos efeitos colaterais.[13]
Os beta-2 agonistas por via inalatória são tão eficazes e preferíveis aos beta-2 agonistas intravenosos.[13]
Administre por nebulização úmida conduzida por oxigênio.[13]
Use uma taxa de fluxo de pelo menos 6 L/minuto[13]
Instale um regulador de alto fluxo onde os cilindros de oxigênio são usados.[13]
Existe o risco de dessaturação de oxigênio ao usar um compressor pneumático.[13]
Ainda administre terapia nebulizada, mesmo na ausência de oxigênio suplementar.[13]
Meça e registre o PFE antes e depois da administração do beta-2 agonista e pelo menos 4 vezes ao dia durante a internação do paciente.[13]
Use um inalador dosimetrado com um espaçador para o beta-2 agonista se um nebulizador não estiver disponível. Essa recomendação é baseada na experiência clínica porque não há evidências suficientes de diretrizes que recomendem o uso de um inalador dosimetrado com espaçador para asma aguda grave ou com risco de vida.[1][13]
Administre beta-2 agonistas intravenosos ao paciente em quem a terapia por via inalatória não possa ser usada de forma confiável.[13]
Considere monitorar o lactato sérico ao usar beta-2 agonistas intravenosos.[13]
Antimuscarínicos
Adicione ipratrópio nebulizado ao tratamento com beta-2 agonistas de ação curta, por meio de um nebulizador movido a oxigênio.[13]
A terapia combinada produz broncodilatação significativamente maior do que um beta-2 agonista isolado, levando a uma recuperação mais rápida e menor duração da internação.[13]
Corticosteroides
Administre um corticosteroide o mais cedo possível (quanto mais cedo for administrado, melhor será o resultado).[13] A European Respiratory Society/European Academy of Allergy and Clinical Immunology (ERS/EAACI) e a GINA recomendam fazer isso dentro de 1 hora (e a GINA observa que pode levar 4 horas para que as melhoras clínicas sejam observadas).[1][51]
Os corticosteroides reduzem a mortalidade e as recidivas e aceleram a resolução das exacerbações.[1][13]
Administre prednisolona oral, desde que possa ser deglutida e retida pelo paciente.[13] Os corticosteroides orais são tão eficazes quanto os administrados por via parenteral, e a administração oral é mais rápida e menos invasiva.[1][13]
Considere a hidrocortisona ou a metilprednisolona parenteral como uma alternativa ao tratamento oral quando este não for possível (por exemplo, o paciente está muito dispneico para deglutição, apresenta vômitos ou requer ventilação não invasiva ou intubação).[1][13]
Continue com a prednisolona (ou o corticosteroide parenteral alternativo) até a recuperação (por um mínimo de 5 dias).[13] Troque o corticosteroide parenteral por um corticosteroide oral quando um tratamento oral puder ser tolerado pelo paciente.
Não interrompa a ingestão de corticosteroides inalatórios durante a prescrição de corticosteroides orais ou parenterais.[13]
Outros cuidados de suporte
Administre fluidoterapia intravenosa, se necessário, e corrija os desequilíbrios eletrolíticos.[13]
Consulte a seção Cuidados contínuos (no hospital) abaixo.
Se o paciente não estiver melhorando após 15 a 30 minutos de tratamento:[13]
Continue a administrar oxigênio
Use nebulização contínua (ou seja, “consecutiva”) de salbutamol se houver uma resposta inadequada ao tratamento inicial. Alternativamente, administre doses repetidas em intervalos de 15 a 30 minutos.[13]
Continue com o ipratrópio a cada 4 a 6 horas até que o paciente melhore.[13]
Se o paciente ainda não melhorar
Discuta o paciente que ainda não melhorou, apesar do tratamento inicial, com um médico sênior e a equipe de terapia intensiva.
Monitore de perto o paciente (avaliando os sintomas e as medidas objetivas, incluindo a saturação de oxigênio quando disponível e, quando possível, o teste da função pulmonar) ao administrar o tratamento em qualquer ambiente e ajuste o tratamento de acordo com a resposta.[1] Pessoas com asma que apresentam sintomas respiratórios correm o risco de adoecer gravemente com muita rapidez.[13] O paciente pode evoluir para uma exacerbação com risco de vida. Consulte as seções Asma com risco de vida (no hospital) acima para o tratamento desses pacientes.
Considere uma dose única de sulfato de magnésio intravenoso para o paciente com asma aguda grave (PFE < 50% do melhor ou do previsto) que não respondeu bem à terapia inicial com broncodilatador inalatório.[1][13]
Foi demonstrado que o sulfato de magnésio intravenoso reduz as internações hospitalares em exacerbações graves e naqueles que não respondem ao tratamento inicial.[51]
Consulte colegas seniores antes de usar.
O sulfato de magnésio nebulizado não é recomendado para tratamento em adultos com asma aguda.[13]
A - antibióticos
Para obter detalhes sobre como classificar o paciente, consulte Recomendações de diagnóstico.
Broncodilatadores de ação curta
Administre imediatamente um beta-2 agonista de ação curta (por exemplo, salbutamol) por meio de ativações repetidas de um inalador dosimetrado pressurizado por meio de um espaçador de grande volume apropriado.
Repita a dose de salbutamol usando um nebulizador se não houver melhora.[13]
Um antimuscarínico não é necessário e pode não ser benéfico em ataques mais leves.[13]
Evidência: Administração de beta-2 agonistas
Em adultos com exacerbações agudas leves a moderadas da asma, um dispositivo espaçador com um inalador dosimetrado pressurizado é tão eficaz quanto um nebulizador para a administração de beta-2 agonistas. No entanto, não há evidências suficientes para adultos com asma grave e com risco de vida, portanto, nebulizadores são recomendados para esses pacientes.
A diretriz conjunta da Scottish Intercollegiate Guidelines Network e da British Thoracic Society (SIGN/BTS) de 2019 sobre o tratamento da asma recomenda que, para adultos com ataques de asma leves a moderados, um beta-2 agonista possa ser administrado por meio de ativações repetidas de um inalador dosimetrado pressurizado mais um espaçador.[13] No entanto, devido à insuficiência de dados sobre o uso de inaladores dosimetrados com espaçadores nos casos de asma aguda grave ou com risco à vida, recomenda-se, quando disponível, administrar beta-2 agonistas por nebulização úmida com oxigênio para esses pacientes.
A evidência subjacente provém de uma revisão sistemática da Cochrane (data de busca: fevereiro de 2013) em adultos (n = 729) e crianças (n = 1897) com asma aguda que necessitavam de assistência médica.[60]
A revisão Cochrane incluiu 39 ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam a administração de beta-2 agonistas por inalador dosimetrado com espaçador versus por um nebulizador.
Os cenários incluíram o departamento de emergência (31 RCTs), um cenário comunitário equivalente (2 RCTs), e pacientes internados (6 RCTs).
O tratamento com beta-2 agonistas foi repetido e titulado conforme necessário.
Todos os estudos excluíram pessoas com asma com risco à vida.
Os resultados foram relatados para adultos e crianças de modo separado.
Para os adultos, não houve diferença nas taxas de internação hospitalar (análise de subgrupo para os adultos: RR 0.94, IC de 95%: 0.61 a 1.43).
Também não houve diferença no tempo de permanência no pronto-socorro (diferença mediana de 1.75 minutos, IC de 95%: -23.45 a +26.95 minutos).
O pico de fluxo e o volume expiratório forçado (VEF1) a 30 minutos ou no final do estudo também foram semelhantes, inclusive nos adultos com asma grave (4 ECRs, n = 99, aumento final do VEF1 como porcentagem do predito: diferença média de -1.60% prevista, IC de 95%: - 4.49% a +7.69%).
Um pequeno estudo incluído na revisão foi realizado em pacientes adultos internados (n = 28). Vários tratamentos foram permitidos, incluindo doses padrão de aminofilina e metilprednisolona intravenosas.
Não houve diferença na administração de um agonista beta-2 por meio de um inalador dosimetrado com espaçador em comparação com um nebulizador na duração média da hospitalização (n = 18, diferença média de -0.60 dias, IC de 95%: -3.23 a +2.03 dias).
Também não houve diferenças significativas na função pulmonar entre os grupos.
Corticosteroides
Administre corticosteroides tão logo quanto possível (quanto mais cedo eles forem administrados, melhor será o resultado).[13] A European Respiratory Society/European Academy of Allergy and Clinical Immunology (ERS/EAACI) e a GINA recomendam fazer isso dentro de 1 hora (e a GINA observa que pode levar 4 horas para que as melhoras clínicas sejam observadas).[1][51]
Os corticosteroides reduzem a mortalidade e as recidivas e aceleram a resolução das exacerbações.[1][13]
Administre prednisolona oral, desde que possa ser deglutida e retida pelo paciente.[13] Os corticosteroides orais são tão eficazes quanto os administrados por via parenteral, e a administração oral é mais rápida e menos invasiva.[1][13]
Considere a hidrocortisona ou a metilprednisolona parenteral como uma alternativa ao tratamento oral quando este não for possível (por exemplo, o paciente está muito dispneico para deglutição, apresenta vômitos ou requer ventilação não invasiva ou intubação).[1][13]
Continue com a prednisolona (ou o corticosteroide parenteral alternativo) até a recuperação (por um mínimo de 5 dias).[13] Troque o corticosteroide parenteral por um corticosteroide oral quando um tratamento oral puder ser tolerado pelo paciente.
Não interrompa a ingestão de corticosteroides inalatórios durante a prescrição de corticosteroides orais ou parenterais.[13]
Oxigênio
Considere a oxigenoterapia. Titule contra a oximetria de pulso, se disponível. Não deixe de administrar oxigênio se a oximetria não estiver disponível, mas monitore quanto a sinais de hipercapnia ou insuficiência respiratória, como deterioração ou fadiga.[1] A saturação de oxigênio deve ser mantida em no máximo 93% a 95%.[1]
Outros cuidados de suporte
Administre fluidoterapia intravenosa, se necessário, e corrija os desequilíbrios eletrolíticos.[13]
Continue o tratamento usual do paciente e considere revisar se houver evidências de controle deficiente em longo prazo ou eventos de exacerbação frequentes.[13]
Avalie a resposta ao tratamento em 1 hora ou antes.[1]
Consulte a seção Cuidados contínuos (no hospital) abaixo.
Se o paciente não apresentar melhora
Discuta o caso do paciente com asma moderada que não tiver melhorado apesar do tratamento inicial com um médico sênior.
Monitore de perto o paciente (avaliando os sintomas e as medidas objetivas, incluindo a saturação de oxigênio quando disponível e, quando possível, o teste da função pulmonar) ao administrar o tratamento em qualquer ambiente e ajuste o tratamento de acordo com a resposta.[1] Pessoas com asma que apresentam sintomas respiratórios correm o risco de adoecer gravemente com muita rapidez.[13] O paciente pode evoluir para uma exacerbação com risco de vida. Consulte as seções Asma com risco de vida (no hospital) acima para o tratamento desses pacientes.
Admita o paciente ao hospital se:[13]
Ele tiver qualquer característica de um ataque de asma quase fatal ou com risco à vida (consulte as Recomendações para diagnóstico)
Ele tiver um ataque grave de asma que não se for resolvido após o tratamento inicial
Você tiver preocupações em relação aos sintomas, à história pregressa ou a problemas psicossociais, mesmo que o pico de fluxo tenha melhorado para mais de 75% do melhor ou do predito 1 hora após o tratamento inicial.
Adote um limiar mais baixo para internação para:[13]
Um ataque à tarde ou à noite
Sintomas noturnos ou internação hospitalar recentes
Ataques graves anteriores
Um paciente incapaz de avaliar sua própria condição
Preocupação com as circunstâncias sociais.
No departamento de emergência, interne qualquer paciente cujo pico de fluxo seja inferior a 75% do melhor ou do predito 1 hora após o tratamento inicial, ou que atendam a qualquer um dos seguintes critérios:[13]
O paciente ainda tiver sintomas significativos
Você tiver dúvidas sobre a adesão
O paciente morar sozinho ou estiver socialmente isolado
O paciente tiver problemas psicológicos
O paciente tiver uma deficiência física ou dificuldades de aprendizagem
Ataque anterior de asma quase fatal
Ataque de asma apesar de uma dose adequada de corticosteroide oral antes da apresentação
Apresentação à noite
Gravidez.
Considere a internação em unidades de terapia intensiva ou de alta dependência para os pacientes que necessitarem de suporte ventilatório e aqueles com asma aguda grave ou com risco à vida que não respondem à terapia.[13] Verifique se há:
Hipercapnia[13]
Análise da gasometria arterial mostrando uma queda no pH ou aumento da concentração de hidrogênio[13]
Exaustão ou respiração fraca[13]
Sonolência, confusão ou alteração do nível de consciência[1][13]
Parada respiratória[13]
Esforço respiratório insuficiente[13]
Tórax silencioso[1]
Gravidez (consulte a seção Gravidez (no hospital) abaixo).
Certifique-se de que qualquer paciente em transferência seja acompanhado por um médico preparado para intubar.[13]
Trate todas as mulheres gestantes com asma aguda grave em um hospital.[13]
Solicite apoio obstétrico sênior. Encaminhe rapidamente para cuidados intensivos as gestantes com asma aguda grave.[13]
A asma aguda grave na gravidez é uma emergência e deve ser tratada de forma intensiva.[13]
Trate com terapia medicamentosa como para pacientes não grávidas, incluindo corticosteroides sistêmicos e sulfato de magnésio (veja acima para obter detalhes sobre o tratamento para exacerbações de asma com risco à vida, agudas graves e moderadas).[34]
Administre imediatamente oxigênio em alto fluxo para manter uma saturação de 93% a 95%.[1]
O aumento da ventilação-minuto induzido pela progesterona pode levar a uma hipocapnia relativa, alcalose respiratória e PaO2 mais alta, mas as saturações de oxigênio permanecem inalteradas.[13]
A acidose é pouco tolerada pelo feto.[13]
Use uma monitorização fetal contínua.[13]
Continue monitorando os sinais e sintomas
Continue monitorando os sintomas.[13] Continue registrando as frequências cardíaca e respiratória.[13]
Meça e registre o pico do fluxo expiratório (PFE) 15 a 30 minutos após o início do tratamento e, posteriormente, de acordo com a resposta.[13] Meça o PFE pelo menos 4 vezes ao dia durante a internação do paciente.[13]
Meça as concentrações de potássio e glicose no sangue.[13] Se o paciente estiver tomando aminofilina/teofilina, continue monitorando os níveis de teofilina no sangue.
Farmacoterapia contínua
Continue com a prednisolona (ou o corticosteroide parenteral alternativo) até a recuperação (por um mínimo de 5 dias).[13]
Após a recuperação, os corticosteroides geralmente podem ser interrompidos abruptamente.[13] Na prática, isso tende a se aplicar se administrados por no máximo 14 dias.
As doses não precisam ser reduzidas gradualmente se o paciente estiver recebendo corticosteroides inalatórios.
Reduza as doses para o paciente em tratamento de manutenção com corticosteroides ou quando os corticosteroides forem necessários por 3 semanas ou mais.[13]
Secreção
Considere a alta para o paciente que:[13]
Apresentar sinais clínicos compatíveis com tratamento domiciliar
Está tomando quantidades cada vez menores de um beta-2 agonista de ação curta (preferencialmente não mais do que a cada 4 horas)
Estiver tomando uma terapia medicamentosa que possa continuar em casa com segurança.
Dê alta ao paciente do pronto-socorro se seu pico de fluxo for maior que 75% do melhor ou do predito 1 hora após o tratamento inicial, a menos que ele atenda a qualquer um dos seguintes critérios:[13]
O paciente ainda tiver sintomas significativos
Você tiver dúvidas sobre a adesão
O paciente morar sozinho ou estiver socialmente isolado
O paciente tiver problemas psicológicos
O paciente tiver uma deficiência física ou dificuldades de aprendizagem
Ataque anterior de asma quase fatal
Ataque de asma apesar de uma dose adequada de corticosteroide oral antes da apresentação
Apresentação à noite
Gravidez.
Não baseie o momento da alta em um único parâmetro fisiológico.[13]
Verifique e registre a técnica de inalação antes da alta.[1][13] O paciente deve estar utilizando a medicação de alta por 12 a 24 horas antes da alta.[13]
Em um paciente recuperado, tenha como meta um PFE >75% do melhor ou do predito antes de considerar a alta. Combine a alta do paciente com um pneumologista se a variabilidade diurna do PFE for >25%.[13]
Considere um período de observação prolongado antes da alta em todos os pacientes que tiverem recebido um beta-2 agonista de ação curta nebulizado antes da apresentação.[13]
Geralmente o tratamento deve ser intensificado por um período após uma exacerbação (especialmente se a exacerbação tiver ocorreu em um contexto de controle em longo prazo inadequado da asma).[1] Providencie o tratamento contínuo necessário antes que o paciente vá para casa.[1] Isso deve incluir a avaliação da medicação preventiva (controladora) com o objetivo de reduzir o uso da medicação de alívio. A GINA recomenda que os pacientes retomem seu inalador de alívio normal antes da alta (caso tenha sido usado outro para o tratamento agudo) e sejam orientados a retomarem ao uso conforme necessário, em vez do uso regular, com base nas melhoras sintomática e objetiva.[1] O uso regular de um beta-2 agonista inalatório de ação curta pode mascarar o agravamento da asma e aumentar o risco de novas exacerbações.[1] Nas pessoas que apresentam uma exacerbação da asma não diagnosticada, recomenda-se iniciar a MART (terapia combinada de manutenção e alívio) junto com qualquer tratamento para os sintomas agudos. Trata-se de uma combinação de corticosteroide inalatório com formoterol). Isso pode ser reduzido para “conforme necessário” após a alta.[34]
Certifique-se de que o paciente tenha um suprimento de corticosteroide inalatório e broncodilatador(es), e verifique e registre sua técnica de inalação.[13]
Providencie uma revisão estruturada por um membro da equipe especializada em pneumologia antes da alta.[61]
Certifique-se de que o paciente tenha um plano de ação para a asma por escrito, tenha sua técnica de inalação avaliada e agende um acompanhamento com um clínico geral (GP) dentro de 2 dias úteis após a alta (para avaliar e otimizar ainda mais o tratamento da asma).[13][34] Asthma and Lung UK: adult asthma action plan Opens in new window Envie um relatório de alta ao clínico geral e encaminhe o paciente a uma enfermeira de referência em asma ou a uma clínica de pneumologia.[13] Os pacientes hospitalizados devem ser acompanhados por um enfermeiro especialista em asma ou médico pneumologista do hospital aproximadamente 1 mês após a internação.[13] Trabalhe em conjunto com o paciente para oferecer apoio e, se necessário, buscar melhorar o tratamento da asma em longo prazo. Consulte Discussões com o paciente.
As exacerbações são muito debilitantes para o paciente e devem ser feitos esforços para interromper o ciclo em um paciente com exacerbações recorrentes.[51]
No paciente com asma grave e características comportamentais ou psicossociais adversas, determine as causas da exacerbação e envie detalhes da internação, da alta e do melhor PFE potencial para o clínico geral. Esses pacientes têm risco de novas exacerbações graves ou fatais.[13]
Na comunidade, providencie internação hospitalar imediata por meio de uma ambulância para qualquer paciente que apresente asma com risco de vida e para pacientes comasma aguda grave (incluindo pacientes grávidas).[13] Consulte as Recomendações para diagnóstico.
Alerte a unidade hospitalar receptora.
Considere outros fatores, como ausência de resposta ao tratamento, comorbidades ou circunstâncias sociais, ao considerar quais pacientes encaminhar.[13]
As exacerbações moderadas geralmente podem ser tratadas na comunidade (se houver recursos e conhecimentos adequados disponíveis).[1][13]
Interne os pacientes que apresentarem sinais de asma aguda grave após o tratamento inicial ou pacientes com episódios anteriores de asma quase fatal.[13]
Pessoas com asma que apresentam sintomas respiratórios correm o risco de adoecer gravemente com muita rapidez.[13]
Esses pacientes devem ter acesso imediato a um profissional de saúde treinado no tratamento emergencial da asma.[13]
O tratamento apropriado deve ser iniciado (quando disponível) enquanto a transferência para o hospital é organizada.[1] Fique com o paciente até a ambulância chegar.[13]
O paciente pode receber um beta-2 agonista de ação curta por meio de nebulizador acionado por oxigênio na ambulância.[13]
A maioria das mortes por asma ocorre antes da internação hospitalar.[13]
Asma com risco de vida
Providencie uma internação hospitalar imediata.[13] Administre um agonista beta-2 de ação curta, um antimuscarínico (por exemplo, ipratrópio), oxigênio e um corticosteroide sistêmico enquanto aguardar a transferência.[1]
Administre oxigênio, se disponível, para manter uma saturação de oxigênio (SpO2) de 93% a 95%.[1]
Consulte as seções sobre asma com risco à vida acima para obter detalhes sobre os tratamentos com medicamentos e oxigênio, e quando intensificar o manejo.
Asma aguda grave
Consulte a seção Asma aguda grave (no hospital) acima para obter detalhes sobre os tratamentos com medicamentos e oxigênio, e quando intensificar o manejo.
Interne qualquer paciente com asma aguda grave no hospital por meio de uma ambulância.[13]
O tratamento apropriado deve ser iniciado (quando disponível) enquanto a transferência para o hospital é organizada.[1] Fique com o paciente até a ambulância chegar.[13]
Envie uma avaliação e os detalhes do encaminhamento por escrito para o hospital.
O paciente pode receber um beta-2 agonista de ação curta por meio de nebulizador acionado por oxigênio na ambulância.[13]
Asma moderada
Trate o paciente na comunidade e avalie a resposta ao tratamento (avaliando os sintomas e, se disponíveis, testes de saturação de oxigênio e da função pulmonar).[1][13]
Consulte a seção Asma moderada (no hospital) acima para obter detalhes sobre tratamentos com medicamentos e oxigênio, e quando escalonar.
Providencie internação hospitalar imediata por meio de uma ambulância se o paciente apresentar:[13]
Características da asma aguda grave ou com risco à vida presentes após o tratamento inicial
Histórico de asma quase fatal.
Adote um limiar mais baixo para internação para:[13]
Um ataque à tarde ou à noite
Sintomas noturnos ou internação hospitalar recentes
Ataques graves anteriores
Um paciente incapaz de avaliar sua própria condição
Preocupação com as circunstâncias sociais.
Sempre considere a transferência para um hospital em qualquer paciente cujos sintomas persistirem ou piorarem apesar do tratamento.[1]
Acompanhamento após o tratamento ou a alta hospitalar
Continue com prednisolona oral até a recuperação (por um mínimo de 5 dias). Continue monitorando os sintomas e o PFE.[13]
Providencie um acompanhamento precoce (dentro de 2 dias úteis) após uma exacerbação, independentemente de ter sido tratada no hospital ou na comunidade.[1][13][34] Trabalhe em conjunto com o paciente para oferecer apoio e, se necessário, buscar melhorar o tratamento de longo prazo da asma.
As exacerbações são muito debilitantes para o paciente e devem ser feitos esforços para interromper o ciclo em um paciente com exacerbações recorrentes.[51]
Verifique a técnica de uso do inalador
Certifique-se de que o paciente tenha um plano de ação por escrito para a asma Asthma and Lung UK: adult asthma action plan Opens in new window
Certifique-se de que ele seja apropriado para seu nível de controle e para seu conhecimento sobre saúde.[1] Isso deve incluir detalhes de como eles devem responder a uma piora da asma. Consulte Discussões com o paciente.
Modifique o tratamento de acordo com as diretrizes para asma crônica persistente
Trate os contribuintes para uma internação hospitalar potencialmente evitáveis.
Sinalize o paciente identificado como tendo maior risco de morte relacionada à asma para uma revisão mais frequente.[1]
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