Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – cuidados de suporte e monitoramento

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cuidados de suporte e monitoramento

Remova o(s) paciente(s) do ambiente de exposição ao monóxido de carbono (CO) imediatamente. Ressuscite o paciente de acordo com as diretrizes padrão, conforme necessário.[53]

Um monitoramento cardiopulmonar e neurológico rigoroso deve ser observado em todos os pacientes com intoxicação por CO, com atenção especial ao equilíbrio hídrico, especialmente nos pacientes hipotensos. Consulte Choque.

A carboxi-hemoglobina (CO-Hb) pode ser monitorada com CO-oximetria sanguínea laboratorial, embora os níveis possam estar baixos nos pacientes que tiverem recebido oxigênio por um período de tempo, ou com demoras significativas até a apresentação. Um ECG e biomarcadores cardíacos podem ser monitorados para detectar evidências de disfunção cardíaca nos pacientes com intoxicação moderada ou grave (com base na gravidade dos sintomas e/ou níveis de CO-Hb de 25% ou mais), e nos indivíduos com suspeita de comprometimento cardíaco.

Considere monitorar os níveis de lactato para estimar a acidose metabólica. Consulte Avaliação de acidose metabólica.

Também considere monitorar a glicose sanguínea para eliminar a hipoglicemia como uma causa do estado mental alterado e verificar se há hiperglicemia, e a creatina quinase para verificar se há rabdomiólise.

A monitorização fetal é necessária em gestantes, a fim de se detectarem quaisquer evidências de sofrimento ou comprometimento fetal.

associado a – oxigenoterapia suplementar

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oxigenoterapia suplementar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A oxigenoterapia suplementar a 100% deverá ser iniciada assim que o diagnóstico for considerado, e não deverá ser descontinuada até que esse diagnóstico seja descartado.

Inicia-se a terapia com uma máscara com reservatório de oxigênio ou cânula nasal em sistema de alto fluxo, independentemente das leituras da oximetria de monóxido de carbono (CO) ou dos níveis de saturação de oxigênio no sangue arterial (SaO₂), enquanto o paciente é avaliado para possível oxigenoterapia hiperbárica o mais rapidamente possível.[55]​ O quadro clínico, os sintomas e os níveis de carboxi-hemoglobina (CO-Hb) na gasometria devem decidir a duração do tratamento. A oximetria de pulso convencional não diferencia a oxiemoglobina do complexo CO-Hb e não deve ser usada como medida da saturação de oxigênio nos pacientes com intoxicação por CO.[4][27]​​​ A CO-oximetria sanguínea laboratorial (obtida a partir de sangue venoso ou arterial) deve ser usada; a CO-oximetria não invasiva deve ser usada apenas como uma ferramenta de rastreamento geral, pois não é precisa o suficiente para confirmar ou descartar a intoxicação por CO em um paciente com suspeita de intoxicação por CO.[30][32]​​

A administração de oxigênio a 100% reduz a meia-vida do CO para 85 minutos, em comparação com 4-5 horas nas condições normais de ar ambiente.[30] Esse tempo pode ser reduzido ainda mais para cerca de 20 minutos com a oxigenoterapia hiperbárica.[30]

Considerar – oxigenoterapia hiperbárica

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oxigenoterapia hiperbárica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve ser considerada nos pacientes com: perda da consciência, alterações cardíacas isquêmicas, deficits neurológicos, acidose metabólica significativa, e/ou pico de níveis de carboxi-hemoglobina (CO-Hb) >25%.[4][27]​​​​[56]​​[57][58]​​​​[59] O American College of Emergency Physicians (ACEP) recomenda que os médicos de emergência usem oxigenoterapia hiperbárica ou terapia normobárica de alto fluxo para a intoxicação aguda por monóxido de carbono (CO).

O ACEP reconhece que não há evidências claras de que uma abordagem seja mais efetiva do que a outra em termos de prevenção de sequelas neurocognitivas tardias. A recomendação do ACEP visa a apoiar os médicos que optarem por não encaminhar os pacientes para oxigenoterapia hiperbárica, por exemplo por restrições de tempo ou geográficas.[30]​ Uma revisão sistemática de seis ensaios clínicos não encontrou nenhum benefício significativo da oxigenoterapia hiperbárica para a prevenção de deficits neurocognitivos tardios.[60]​ Uma limitação dessa análise foi a heterogeneidade nos ensaios quanto ao desfecho primário, à posologia e ao número de sessões de oxigenoterapia hiperbárica, e a atrasos na terapia. Os ensaios clínicos negativos normalmente usaram uma dose clinicamente inefetiva da oxigenoterapia hiperbárica.[59]​ O único ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) incluído que atendeu a todos os critérios do Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) para avaliar a qualidade dos ECRC mostrou um benefício significativo da oxigenoterapia hiperbárica.[57]​ O estudo usou o seguinte protocolo:

Primeira sessão: 3.0 atmosferas por 60 minutos, seguidas por 2.0 atmosferas por 60 minutos

Segunda e terceira sessões: 2.0 atmosferas por 120 minutos.

Um parecer de consenso subsequente recomendou a utilização deste ensaio para orientar a prática clínica até que mais informações de estudos futuros estejam disponíveis.[2][4]​​[56][58]

​​Se for necessária oxigenoterapia hiperbárica, alguns centros recomendam que ela seja iniciada dentro de 6 horas, e no máximo em 24 horas.[40]

Para os pacientes não intubados, os tratamentos hiperbáricos são recomendados até que os sinais e sintomas desapareçam, ou até que um platô clínico seja alcançado (geralmente um máximo de três tratamentos).[59]​ Para os pacientes intubados cujo exame neurológico deva ser abreviado por necessidade, são recomendados três tratamentos.[61]

Considerar – insulina intravenosa (e monitoramento da glicose sanguínea)

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insulina intravenosa (e monitoramento da glicose sanguínea)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hiperglicemia pode ocorrer após vários tipos de lesão cerebral grave, independentemente de diabetes mellitus preexistente.[62][63][64]​ Há evidências de que os desfechos neurológicos são mais desfavoráveis nos pacientes com hiperglicemia, embora as evidências específicas para a intoxicação por monóxido de carbono sejam limitadas.[33][65][66][67]​ Portanto, o tratamento da hiperglicemia com insulina é apropriado. No entanto, é essencial evitar níveis perigosamente baixos da glicose sanguínea devido a um tratamento para hiperglicemia excessivamente agressivo.[68]

Opções primárias

insulina neutra: siga o protocolo local para diretrizes de administração

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