Abordagem

A oxigenoterapia em sistema de alto fluxo, a oxigenoterapia hiperbárica e a terapia de suporte são os principais tratamentos para a intoxicação por monóxido de carbono (CO). A oxigenoterapia em sistema de alto fluxo deverá ser iniciada assim que o diagnóstico for suspeitado, e não deverá ser descontinuada até que esse diagnóstico seja descartado. Recomenda-se que os pacientes persistentemente sintomáticos sejam tratados com oxigenoterapia hiperbárica, e re-tratados até um máximo de três vezes.[2] Dependendo de onde e como a intoxicação por CO tiver ocorrido, os pacientes podem ter várias outras lesões a serem tratadas, como queimaduras, lesão por inalação de fumaça ou overdoses. Entre em contato com o centro nacional de controle de intoxicações o quanto antes possível para obter orientações sobre o tratamento.

Cuidados de suporte e monitoramento

Remova o(s) paciente(s) do ambiente de exposição ao CO imediatamente. Ressuscite o paciente de acordo com as diretrizes padrão, conforme necessário.[53]

Os pacientes com intoxicação por CO podem ficar gravemente enfermos, e todos os pacientes devem receber monitoramento cardiopulmonar e neurológico rigoroso durante todo o tratamento, com atenção especial ao equilíbrio hídrico, especialmente nos pacientes hipotensos. Consulte Choque.

Deve-se considerar a intubação endotraqueal para pacientes com alteração do nível de consciência. Convulsões e complicações cardíacas devem ser tratadas urgentemente.

A carboxi-hemoglobina (CO-Hb) pode ser monitorada com CO-oximetria sanguínea laboratorial, embora os níveis possam estar baixos nos pacientes que tiverem recebido oxigênio por um período de tempo, ou com demoras significativas até a apresentação. Um ECG e biomarcadores cardíacos podem ser monitorados para detectar evidências de disfunção cardíaca nos pacientes com intoxicação moderada ou grave (com base na gravidade dos sintomas e/ou níveis de CO-Hb de 25% ou mais), e nos indivíduos com suspeita de comprometimento cardíaco.[30] Também considere monitorar o lactato para estimar a acidose metabólica, a glicose sanguínea para eliminar a hipoglicemia como causa do estado mental alterado e verificar a hiperglicemia e a creatina quinase para monitorar a rabdomiólise. A monitorização fetal é necessária em gestantes, a fim de se detectarem quaisquer evidências de sofrimento ou comprometimento fetal.[16]

Os indivíduos que têm o risco mais elevado de morte são os pacientes com acidose metabólica grave (pH baixo à gasometria), níveis muito altos de CO-Hb (>25%), fogo como fonte de exposição ao CO, perda da consciência ou necessidade de ventilação mecânica.[54]

Oxigênio

Deve-se administrar oxigênio suplementar a 100% através de máscaras com reservatório de oxigênio ou cânula nasal em sistema de alto fluxo a todos os pacientes com intoxicação por CO, independentemente das leituras da CO-oximetria ou dos níveis de saturação de oxigênio no sangue arterial (SaO₂; a SaO₂ isolada não é útil para detectar uma intoxicação por CO porque não distingue a CO-Hb da oxi-hemoglobina).[55]​ O oxigênio suplementar reduz a hipóxia, e uma pressão parcial de oxigênio (PaO₂) elevada reduz a meia-vida da CO-Hb ao facilitar a eliminação de CO pelos pulmões. Embora a oxigenoterapia seja administrada independentemente dos níveis de PaO₂ arterial, a medição da gasometria arterial pode avaliar o estado ácido-básico. Um pH baixo está associado a mortalidade. A acidose grave pode ser considerada uma indicação para a oxigenoterapia hiperbárica.[16]​ Consulte Avaliação de acidose metabólica.

A administração de oxigênio a 100% reduz a meia-vida do CO para 85 minutos, em comparação com 4-5 horas nas condições normais de ar ambiente.[30]​ Esse tempo pode ser reduzido ainda mais para cerca de 20 minutos com a oxigenoterapia hiperbárica.[30]

Oxigenoterapia hiperbárica

A oxigenoterapia hiperbárica consiste em oxigênio a 100% em uma câmara pressurizada. Ela é utilizada para aumentar a remoção de CO-Hb do corpo ao elevar a PaO₂ nos pulmões. O objetivo terapêutico do tratamento com oxigenoterapia hiperbárica é a prevenção da disfunção neurocognitiva de longo prazo e permanente, mais que a melhora das taxas de sobrevida em curto prazo.[2] A oxigenoterapia hiperbárica deve ser considerada nos pacientes com: perda da consciência, alterações cardíacas isquêmicas, deficits neurológicos, acidose metabólica significativa ou níveis máximos de CO-Hb ≥25%.[4][27]​​​[56][57][58]​​​[59]​​ O American College of Emergency Physicians (ACEP) recomenda que os médicos da emergência usem a oxigenoterapia hiperbárica ou a terapia normobárica de alto fluxo para a intoxicação aguda por CO. O ACEP reconhece que não há evidências claras de que uma abordagem seja mais efetiva do que a outra em termos de prevenção de sequelas neurocognitivas tardias. A recomendação do ACEP visa a apoiar os médicos que optarem por não encaminhar os pacientes para oxigenoterapia hiperbárica, por exemplo por restrições geográficas ou de tempo.

Uma revisão sistemática de seis ensaios clínicos não encontrou nenhum benefício significativo da oxigenoterapia hiperbárica para a prevenção de deficits neurocognitivos tardios.[60]​ Uma limitação dessa análise foi a heterogeneidade nos ensaios quanto ao desfecho primário, à posologia e ao número de sessões de oxigenoterapia hiperbárica, e a atrasos na terapia. Os ensaios clínicos negativos normalmente usaram uma dose clinicamente inefetiva da oxigenoterapia hiperbárica.[59]​ O único ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) incluído que atendeu a todos os critérios do Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) para avaliar a qualidade dos ECRC mostrou um benefício significativo da oxigenoterapia hiperbárica​.[57]​ O estudo usou o seguinte protocolo:

  • Primeira sessão: 3.0 atmosferas por 60 minutos, seguidas por 2.0 atmosferas por 60 minutos

  • Segunda e terceira sessões: 2.0 atmosferas por 120 minutos.

Um parecer de consenso subsequente recomendou a utilização deste ensaio para orientar a prática clínica até que mais informações de estudos futuros estejam disponíveis.[2][4]​​[56]​​​[58]

Os profissionais da saúde devem levar em conta essa incerteza contínua ao considerarem a oxigenoterapia hiperbárica em pacientes com intoxicação por CO. As complicações da oxigenoterapia hiperbárica incluem barotrauma pulmonar e nas orelhas e convulsões.[57]

Se for necessária oxigenoterapia hiperbárica, alguns centros recomendam que ela seja iniciada dentro de 6 horas e no máximo em 24 horas.[40]​ Para pacientes não intubados, os tratamentos hiperbáricos são recomendados até que os sinais e sintomas desapareçam, ou até que um platô clínico seja alcançado (geralmente um máximo de três tratamentos).[59]​ Para os pacientes intubados cujo exame neurológico deva ser abreviado por necessidade, são recomendados três tratamentos.[61]

Tratamento da hiperglicemia

A hiperglicemia pode ocorrer após vários tipos de lesão cerebral grave, independentemente da presença de diabetes mellitus preexistente.[62][63][64]​​​​​​​ Há evidências de que os desfechos neurológicos são mais desfavoráveis nos pacientes com hiperglicemia, embora as evidências específicas para a intoxicação por CO sejam limitadas.[33][65][66][67]​​​​​​​ Portanto, o tratamento da hiperglicemia com insulina é apropriado. No entanto, é essencial evitar níveis perigosamente baixos da glicose sanguínea devido a um tratamento excessivamente agressivo para a hiperglicemia.[68]

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