Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva

1ª linha – observação com monitoramento ou budesonida

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AGUDA
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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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levemente ativa
1ª linha – 

observação com monitoramento ou budesonida

A ausência de tratamento ativo é uma opção para determinados pacientes com sintomas leves isolados, desde que eles sejam monitorados rigorosamente quanto a complicações e progressão da doença.

A budesonida oral (a formulação de liberação retardada, que libera o medicamento no intestino delgado e é ativa particularmente no íleo terminal) é o tratamento de escolha para induzir a remissão na doença de Crohn ileocecal localizada leve a moderadamente ativa.[106] A dose de budesonida pode ser reduzida gradualmente assim que a resposta clínica for alcançada. Ela tem se mostrado superior tanto ao placebo quanto aos aminossalicilatos.[105][135]

A eficácia de curto prazo da budesonida é menor que de corticosteroides sistêmicos e, portanto, tem função limitada para aqueles com doença grave ou comprometimento do cólon mais extenso. A budesonida oferece menor probabilidade de eventos adversos e supressão adrenal em comparação com outros corticosteroides.[106][136][137] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Opções primárias

budesonida: tratamento: 9 mg por via oral (liberação retardada) uma vez ao dia pela manhã por até 8 semanas, podendo repetir o tratamento em caso de recorrência; manutenção da remissão: 6 mg por via oral (liberação retardada) uma vez ao dia pela manhã por até 3 meses, seguidos por esquema de retirada gradual para descontinuar o tratamento

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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AGUDA
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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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levemente ativa
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico.[192]

1ª linha – budesonida ou corticosteroide sistêmico oral

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AGUDA
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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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moderadamente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
1ª linha – 

budesonida ou corticosteroide sistêmico oral

A budesonida oral (a formulação de liberação retardada, que libera o medicamento no intestino delgado e é ativa particularmente no íleo terminal) demonstrou ter maior probabilidade de induzir remissão do que aminossalicilatos ou placebo, e deve ser usada preferencialmente a corticosteroides sistêmicos (por exemplo, prednisolona) para doença de Crohn ileal terminal/cólon ascendente limitada.[105][106][138]

Os corticosteroides sistêmicos orais têm eficácia comprovada em induzir a remissão.[139] No entanto, os corticosteroides têm um perfil de efeitos adversos significativo e podem predispor a infecções graves, principalmente em pacientes idosos hospitalizados.[140][141][142][143]

Os corticosteroides orais podem causar efeitos metabólicos profundos e variados, incluindo retenção de água e sal, osteoporose e hiperglicemia. Além disso, o uso prolongado causa imunossupressão.

Opções primárias

budesonida: tratamento: 9 mg por via oral (liberação retardada) uma vez ao dia pela manhã por até 8 semanas, podendo repetir o tratamento em caso de recorrência; manutenção da remissão: 6 mg por via oral (liberação retardada) uma vez ao dia pela manhã por até 3 meses, seguidos por esquema de retirada gradual para descontinuar o tratamento

Opções secundárias

prednisolona: 0.5 a 0.75 mg/kg/dia por via oral, reduzir a dose gradualmente de acordo com a resposta

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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AGUDA
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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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moderadamente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

Considerar – antibióticos

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AGUDA
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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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moderadamente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos podem ser adicionados se houver suspeita de complicações sépticas.[106][139]

O uso rotineiro de antibióticos na ausência de suspeita de sepse não é apoiado por evidências de ensaios clínicos controlados.[71][106][139][183]

2ª linha – terapia de imunomodulação + corticosteroide oral com esquema de retirada gradual

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AGUDA
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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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moderadamente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
2ª linha – 

terapia de imunomodulação + corticosteroide oral com esquema de retirada gradual

Imunomoduladores (por exemplo, azatioprina, mercaptopurina, metotrexato) são comumente usados em combinação com corticosteroides como um agente poupador de corticosteroides para ajudar a induzir a remissão na doença de Crohn (DC) ativa, embora a evidência clínica de sua eficácia tenha sido conflitante e controversa.[144] A dose de corticosteroides pode ser reduzida gradualmente.

Os imunomoduladores não são recomendados como monoterapia para indução da remissão.[106][139] O metotrexato pode ser considerado em pacientes dependentes de corticosteroides que não têm opções alternativas, embora as evidências sobre a indução da remissão sejam fracas.[106][145] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

O metotrexato é um agente imunossupressor de primeira linha em pacientes com artropatia associada à DC. Assim que a resposta clínica é alcançada com metotrexato intramuscular, uma troca para metotrexato oral pode ser feita.

Os médicos deve consultar as precauções específicas quanto ao uso de imunomoduladores.

Opções primárias

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dose por via oral uma vez ao dia

ou

mercaptopurina: 0.75 a 1.5 mg/kg/dia por via oral

Opções secundárias

metotrexato: 25 mg por via oral/subcutânea/intramuscular uma vez por semana

e

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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AGUDA
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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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moderadamente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

Considerar – antibióticos

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AGUDA
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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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moderadamente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos podem ser adicionados se houver suspeita de complicações sépticas.[106][139]

O uso rotineiro de antibióticos na ausência de suspeita de sepse não é apoiado por evidências de ensaios clínicos controlados.[71][106][139][183]

3ª linha – terapia biológica ± azatioprina ou inibidor da Janus quinase (JAK) + corticosteroide oral com esquema de retirada gradual

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AGUDA
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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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moderadamente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
3ª linha – 

terapia biológica ± azatioprina ou inibidor da Janus quinase (JAK) + corticosteroide oral com esquema de retirada gradual

A exposição a corticosteroides deve ser minimizada em pacientes com doença de Crohn (DC). Uma abordagem eficaz é a introdução precoce de agentes biológicos, como inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa (por exemplo, infliximabe, adalimumabe, certolizumabe pegol).[106][139]

Os inibidores do TNF-alfa, infliximabe e adalimumabe, têm demonstrado resultados benéficos no tratamento da DC.[151][152][153][154][155][156]

O perfil de segurança desses medicamentos em longo prazo não está claro. Eles podem causar imunodeficiência grave resultando em superinfecções, reativação de tuberculose e desenvolvimento de linfomas.[158] Anticorpos contra essas terapias são potencialmente preocupantes, pois eles podem levar à perda de resposta clínica e redução dos níveis séricos.[159][160]

O efeito desse tratamento pode durar por até 54 semanas, e reduz a necessidade de corticosteroides.​​[161] A dose de corticosteroides pode ser reduzida gradualmente.

Durante a administração e até 30 minutos depois, os pacientes podem desenvolver febre, calafrios, prurido, urticária, dor torácica, hipotensão, hipertensão e dispneia.

O tratamento combinado com infliximabe e uma tiopurina é recomendado para induzir a remissão em pacientes com DC moderada a grave que tiveram resposta inadequada à terapia convencional.[154]

Ensaios demonstraram benefícios com a terapia de combinação de imunomoduladores.[152][154][155][156][162][163]​​ 

Uma metanálise demonstrou que o infliximabe é superior à azatioprina imunomoduladora para induzir a remissão sem corticosteroide, mas é importante que a combinação de azatioprina e infliximabe seja superior ao infliximabe isolado.[145] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Metanálises mostraram que o adalimumabe e a combinação de infliximabe e azatioprina são as terapias mais eficazes para indução e manutenção de remissão da DC.[154][155]

O tratamento combinado está associado a um alto grau de imunossupressão e maior risco de linfoma; portanto, um cuidado especial é necessário.[153]

A terapia combinada com adalimumabe não é recomendada em vez da monoterapia com adalimumabe pelas diretrizes europeias.[153] A American Gastroenterology Association recomenda a terapia combinada em vez da monoterapia com adalimumabe.[139]

As evidências das revisões Cochrane dão suporte ao uso de adalimumabe ou certolizumabe pegol como tratamentos eficazes para a indução da remissão e resposta clínica em pessoas com DC moderada a gravemente ativa.[153][157]

Vários biossimilares dos inibidores de TNF-alfa foram comercializados (por exemplo, anticorpo monoclonal biossimilar de infliximabe, anticorpo monoclonal biossimilar de adalimumabe); no entanto, a disponibilidade e o uso variam dependendo da localização. Um agente biossimilar é muito semelhante, mas não idêntico, ao agente biológico original. Agentes biossimilares são comparáveis ao agente de referência em termos de qualidade, segurança e eficácia.[127][128][129][130]

O vedolizumabe (um antagonista do receptor de integrina), o ustequinumabe (um antagonista de interleucina [IL]-12 e IL-23) ou o risanquizumabe (um antagonista de IL-23) podem ser usados em vez de terapias com inibidores de TNF-alfa para indução de remissão na DC em pacientes selecionados ou quando a terapia com inibidores de TNF-alfa tiver falhado.[106][121]​​[139][164][165][166][167][168][169][170]​

O vedolizumabe é recomendado para pacientes com DC moderada a gravemente ativa que não podem receber ou que falharam anteriormente na terapia com inibidores de TNF-alfa.[71][106][125]​​​[165]​​​​ Demonstrou ter um bom perfil de segurança, embora haja estudos em andamento.[120][124][125][126]​​

O ustequinumabe foi aprovado na Europa e no Reino Unido para tratar pacientes com DC moderada a gravemente ativa que apresentam uma resposta inadequada ou perda de resposta, são intolerantes ou têm contraindicação à terapia convencional ou à terapia com inibidor de TNF-alfa.[106][169] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou o ustequinumabe para o tratamento de DC moderada a gravemente ativa em adultos que têm uma resposta inadequada ou são intolerantes a imunomoduladores ou corticosteroides, ou que tenham tido falha ou sido intolerantes ao tratamento com um ou mais inibidores de TNF-alfa.

Dados mostram que o vedolizumabe e o ustequinumabe têm perfis de segurança favoráveis, com baixa incidência de eventos adversos.[120][122][123][124][125][126]

O risanquizumabe é aprovado pela FDA e pela European Medicines Agency (EMA) para o tratamento de DC moderada a gravemente ativa. Foi descoberto que é mais eficaz que o placebo na indução de remissão clínica em pacientes com DC ativa em ensaios clínicos.​[170][172]​​ O risanquizumabe tem um perfil de segurança comparável a outras terapias biológicas aprovadas.[173]​ É relatado como seguro e eficaz para manutenção da remissão e como terapia de indução, embora ensaios de segurança estejam em andamento.[174][175][176]​​ O NICE recomenda o risanquizumabe como uma opção para tratar DC moderada a gravemente ativa em pacientes com idade ≥16 anos, somente se houver uma resposta inadequada a um tratamento biológico anterior, um tratamento biológico anterior não foi tolerado ou os inibidores de TNF-alfa não forem adequados.[177]

São tomadas as mesmas precauções que com os inibidores de TNF-alfa, até serem conhecidos os resultados de dados de mais longo prazo.

O upadacitinibe, um inibidor de JAK, é aprovado pela FDA e EMA para adultos com DC moderada a gravemente ativa que tiveram uma resposta inadequada ou intolerância a um ou mais inibidores de TNF-alfa.[178][179][180][181]​​ O NICE recomenda upadacitinibe como uma opção para DC moderada a gravemente ativa somente se houver uma resposta inadequada, se um tratamento biológico anterior não foi tolerado ou se os inibidores de TNF-alfa forem contraindicados.[182]​ Não é recomendado para uso em combinação com outros inibidores de JAK, com terapias biológicas ou com imunossupressores fortes, como azatioprina e ciclosporina. O upadacitinibe pode ser considerado mais cedo na cascata de tratamento se houver patologia coexistente, como artrite reumatoide, artrite psoriática ou espondilite anquilosante, pois também é licenciado para tratar essas condições. Como é administrado por via oral, o upadacitinibe é adequado para a maioria dos pacientes, desde que não seja contraindicado.

Opções primárias

infliximabe: 5 mg/kg/dose administrados por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dose a cada 8 semanas; 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

e

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dose por via oral uma vez ao dia

ou

adalimumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, 80 mg na semana 2, seguidos por 40 mg em semanas alternadas começando na semana 4

ou

infliximabe: 5 mg/kg/dose administrados por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dose a cada 8 semanas; 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

certolizumabe pegol: 400 mg por via subcutânea administrados nas semanas 0, 2 e 4, seguidos por 400 mg a cada 4 semanas começando na semana 8

Opções secundárias

vedolizumabe: 300 mg em infusão intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, depois a cada 8 semanas; 108 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

ustequinumabe: esquema de indução: peso corporal ≤55 kg: 260 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; peso corporal 56-85 kg: 390 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; peso corporal >85 kg: 520 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; esquema de manutenção: 90 mg por via subcutânea a cada 8 semanas (começando 8 semanas após o esquema de indução)

ou

risankizumabe: 600 mg administrados por via intravenosa nas semanas 0, 4 e 8 inicialmente, seguidos por 180-360 mg por via subcutânea a cada 8 semanas a partir da semana 12

ou

upadacitinibe: 45 mg por via oral uma vez ao dia por 12 semanas, seguido por 15-30 mg uma vez ao dia

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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AGUDA
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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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moderadamente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

Considerar – antibióticos

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AGUDA
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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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moderadamente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos podem ser adicionados se houver suspeita de complicações sépticas.[106][139]

O uso rotineiro de antibióticos na ausência de suspeita de sepse não é apoiado por evidências de ensaios clínicos controlados.[71][106][139][183]

1ª linha – consideração de início precoce de terapias biológicas ou inibidor de Janus quinase (JAK) + corticosteroide oral com esquema de retirada gradual

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AGUDA
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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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moderadamente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
1ª linha – 

consideração de início precoce de terapias biológicas ou inibidor de Janus quinase (JAK) + corticosteroide oral com esquema de retirada gradual

A exposição a corticosteroides deve ser minimizada em pacientes com doença de Crohn (DC). Uma abordagem eficaz é a introdução precoce de agentes biológicos, como inibidores de fator de necrose tumoral (TNF)-alfa, particularmente nos pacientes dependentes de corticosteroides, refratários a corticosteroides ou intolerantes a corticosteroides.[106][139]

Os inibidores do TNF-alfa, infliximabe e adalimumabe, têm demonstrado resultados benéficos no tratamento da DC.[151][152][153][154][155][156]​

As evidências das revisões Cochrane dão suporte ao uso de adalimumabe ou certolizumabe pegol como tratamentos eficazes para a indução da remissão e resposta clínica em pessoas com DC moderada a gravemente ativa.[153][157]

O perfil de segurança dos medicamentos em longo prazo não está claro. Eles podem causar imunodeficiência grave resultando em superinfecções, reativação da tuberculose e desenvolvimento de linfoma.[158] Anticorpos contra essas terapias são potencialmente preocupantes, pois eles podem levar à perda de resposta clínica e redução dos níveis séricos.[159][160] O efeito desse tratamento pode durar por até 54 semanas e reduz a necessidade de corticosteroides.​[161]

Vários biossimilares dos inibidores de TNF-alfa foram comercializados (por exemplo, anticorpo monoclonal biossimilar de infliximabe, anticorpo monoclonal biossimilar de adalimumabe); no entanto, a disponibilidade e o uso variam dependendo da localização. Um agente biossimilar é muito semelhante, mas não idêntico, ao agente biológico original. Agentes biossimilares são comparáveis ao agente de referência em termos de qualidade, segurança e eficácia.[127][128][129][130]​

O vedolizumabe (um antagonista do receptor de integrina), o ustequinumabe (um antagonista de interleucina [IL]-12 e IL-23) ou o risanquizumabe (um antagonista de IL-23) podem ser usados em vez de terapias com inibidores de TNF-alfa em pacientes selecionados ou quando a terapia com inibidores de TNF-alfa tiver falhado.[106][121][139][164][165][166][167][168][169][170]​

O vedolizumabe é recomendado para pacientes com DC moderada a gravemente ativa que não podem receber ou que falharam anteriormente na terapia com inibidores de TNF-alfa.[71][106]​​[125][165]​​ Demonstrou ter um bom perfil de segurança, embora haja estudos em andamento.[120][124][125][126]​

O ustequinumabe foi aprovado na Europa e no Reino Unido para tratar pacientes com DC moderada a gravemente ativa que apresentam uma resposta inadequada ou perda de resposta, são intolerantes ou têm contraindicação à terapia convencional ou à terapia com inibidor de TNF-alfa.[106][169]​ A FDA aprovou o ustequinumabe para o tratamento de DC moderada a gravemente ativa em adultos que têm uma resposta inadequada ou são intolerantes a imunomoduladores ou corticosteroides, ou que tenham tido falha ou sido intolerantes ao tratamento com um ou mais inibidores de TNF-alfa. O upadacitinibe pode ser considerado mais cedo na cascata de tratamento se houver patologia coexistente, como artrite reumatoide, artrite psoriática ou espondilite anquilosante, pois também é licenciado para tratar essas condições. Como é administrado por via oral, o upadacitinibe é adequado para a maioria dos pacientes, desde que não seja contraindicado.

Dados mostram que o vedolizumabe e o ustequinumabe têm perfis de segurança favoráveis, com baixa incidência de eventos adversos.[120][122][123][124][125][126]

O risanquizumabe é aprovado pela FDA e pela EMA para o tratamento de DC moderada a gravemente ativa. Foi descoberto que é mais eficaz que o placebo na indução de remissão clínica em pacientes com DC ativa em ensaios clínicos.​[170][172]​​ O risanquizumabe tem um perfil de segurança comparável a outras terapias biológicas aprovadas.[173]​ É relatado como seguro e eficaz para manutenção da remissão e como terapia de indução, embora ensaios de segurança estejam em andamento.[174][175][176]​​ O NICE recomenda o risanquizumabe como uma opção para tratar DC moderada a gravemente ativa em pacientes com idade ≥16 anos, somente se houver uma resposta inadequada a um tratamento biológico anterior, um tratamento biológico anterior não foi tolerado ou os inibidores de TNF-alfa não forem adequados.[177]

São tomadas as mesmas precauções que com os inibidores de TNF-alfa, até serem conhecidos os resultados de dados de mais longo prazo.

O upadacitinibe, um inibidor de JAK, é aprovado pela FDA e EMA para adultos com DC moderada a gravemente ativa que tiveram uma resposta inadequada ou intolerância a um ou mais inibidores de TNF-alfa.[178][179][180][181]​ O NICE recomenda upadacitinibe como uma opção para DC moderada a gravemente ativa somente se houver uma resposta inadequada, se um tratamento biológico anterior não foi tolerado ou se os inibidores de TNF-alfa forem contraindicados.[182]​ Não é recomendado para uso em combinação com outros inibidores de JAK, com terapias biológicas ou com imunossupressores fortes, como azatioprina e ciclosporina.

A dose de corticosteroides pode ser reduzida gradualmente.

Opções primárias

infliximabe: 5 mg/kg/dose administrados por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dose a cada 8 semanas; 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

adalimumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, 80 mg na semana 2, seguidos por 40 mg em semanas alternadas começando na semana 4

ou

certolizumabe pegol: 400 mg por via subcutânea administrados nas semanas 0, 2 e 4, seguidos por 400 mg a cada 4 semanas começando na semana 8

Opções secundárias

vedolizumabe: 300 mg em infusão intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, depois a cada 8 semanas; 108 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

ustequinumabe: esquema de indução: peso corporal ≤55 kg: 260 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; peso corporal 56-85 kg: 390 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; peso corporal >85 kg: 520 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; esquema de manutenção: 90 mg por via subcutânea a cada 8 semanas (começando 8 semanas após o esquema de indução)

ou

risankizumabe: 600 mg administrados por via intravenosa nas semanas 0, 4 e 8 inicialmente, seguidos por 180-360 mg por via subcutânea a cada 8 semanas a partir da semana 12

ou

upadacitinibe: 45 mg por via oral uma vez ao dia por 12 semanas, seguido por 15-30 mg uma vez ao dia

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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moderadamente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

Considerar – antibióticos

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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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moderadamente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos podem ser adicionados se houver suspeita de complicações sépticas.[106][139]

O uso rotineiro de antibióticos na ausência de suspeita de sepse não é apoiado por evidências de ensaios clínicos controlados.[71][106][139][183]

2ª linha – metotrexato

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moderadamente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
2ª linha – 

metotrexato

O metotrexato pode ser considerado nos pacientes dependentes de corticosteroides que não tiverem opções alternativas se não tiver sido usado inicialmente, embora as evidências sobre a indução da remissão sejam fracas.[106][145] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

O metotrexato deve ser interrompido nas pessoas que planejam engravidar.[106][149][150]

Os médicos deve consultar as precauções específicas quanto ao uso de imunomoduladores.

Opções primárias

metotrexato: 25 mg por via oral/subcutânea/intramuscular uma vez por semana

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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moderadamente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

Considerar – antibióticos

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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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moderadamente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos podem ser adicionados se houver suspeita de complicações sépticas.[106][139]

O uso rotineiro de antibióticos na ausência de suspeita de sepse não é apoiado por evidências de ensaios clínicos controlados.[71][106][139][183]

3ª linha – cirurgia

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moderadamente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
3ª linha – 

cirurgia

Os pacientes devem ser considerados para cirurgia quando a terapia medicamentosa isolada não funcionar ou os sintomas piorarem.[71][184][185]​​ Se houver sintomas obstrutivos, a cirurgia pode ser considerada precocemente.

Embora os pacientes possam responder a corticosteroides orais, 80% precisarão de cirurgia em até 5 anos após o diagnóstico.

A ressecção ileocecal limitada mostrou taxas de recorrência de 35% a 40% em 10 anos, com 50% não apresentando sintomas de gravidade semelhante em 15 anos. Não existem dados semelhantes disponíveis para a terapia medicamentosa.[186][187][188][189]

Devido à alta taxa de sucesso da ressecção ileocecal limitada para pacientes com doença de Crohn (DC) limitada a esta área, a cirurgia é recomendada como uma alternativa razoável ao tratamento com infliximabe neste grupo de pacientes.[107]​ Também é recomendada como alternativa à escalada clínica neste grupo.[190]

A otimização pré-operatória é um elemento-chave no manejo bem-sucedido de situações complexas e doenças crônicas. Muitos aspectos dos cuidados perioperatórios são comuns a todos os procedimentos abdominais, embora alguns sejam particularmente importantes no contexto da DC.[107] A redução pré-operatória das doses de corticosteroides pode reduzir as complicações pós-operatórias, mas deve ser monitorada cuidadosamente para evitar o aumento da carga da doença.[107] A otimização nutricional prévia à cirurgia, com nutrição enteral ou parenteral, é recomendada para pacientes com deficiências nutricionais.[107] As evidências sugerem que o tratamento pré-operatório com um inibidor do fator de necrose tumoral-alfa, vedolizumabe ou ustequinumabe não aumenta o risco de complicações pós-operatórias em pacientes com DC submetidos a cirurgias abdominais.[107][131][132]

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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AGUDA
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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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moderadamente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

Considerar – antibióticos

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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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moderadamente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos podem ser adicionados se houver suspeita de complicações sépticas.[106][139]

O uso rotineiro de antibióticos na ausência de suspeita de sepse não é apoiado por evidências de ensaios clínicos controlados.[71][106][139][183]

1ª linha – internação + corticosteroides orais ou intravenosos + consideração de cirurgia

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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
1ª linha – 

internação + corticosteroides orais ou intravenosos + consideração de cirurgia

Internação, fluidoterapia e avaliação cirúrgica urgente são necessárias em pacientes com os seguintes sinais e sintomas: febre alta, massa abdominal, sinais de obstrução intestinal, vômitos frequentes. A possibilidade de um abscesso intra-abdominal ou perfuração deve ser descartada.

Pacientes com doença gravemente ativa podem ser tratados inicialmente com corticosteroides orais ou intravenosos.[71]

Opções primárias

prednisolona: 0.5 a 0.75 mg/kg/dia por via oral, reduzir a dose gradualmente de acordo com a resposta

ou

succinato sódico de hidrocortisona: 100 mg por via intravenosa a cada 8 horas

ou

metilprednisolona: 12-15 mg por via intravenosa a cada 6 horas

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

Considerar – antibióticos

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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos podem ser adicionados se houver suspeita de complicações sépticas.[106][139]

O uso rotineiro de antibióticos na ausência de suspeita de sepse não é apoiado por evidências de ensaios clínicos controlados.[71][106][139][183]

Considerar – terapia de imunomodulação + corticosteroide oral com esquema de retirada gradual

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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

terapia de imunomodulação + corticosteroide oral com esquema de retirada gradual

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os corticosteroides orais são uma terapia eficaz com a adição de imunomoduladores, como azatioprina, mercaptopurina ou metotrexato, para pacientes que apresentam recidiva.[144][160]

Os imunomoduladores inibem a síntese de DNA e RNA, fazendo com que a proliferação das células seja interrompida. Isso resulta em supressão do sistema imunológico.

O metotrexato é um agente imunossupressor de primeira linha em pacientes com artropatia associada à doença de Crohn. Assim que a resposta clínica é alcançada com metotrexato intramuscular, uma troca para metotrexato oral pode ser feita.

O médico deve consultar as precauções específicas quanto ao uso de imunomoduladores.

A dose de corticosteroides pode ser reduzida gradualmente.

Opções primárias

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dose por via oral uma vez ao dia

ou

mercaptopurina: 0.75 a 1.5 mg/kg/dia por via oral

Opções secundárias

metotrexato: 25 mg por via oral/subcutânea/intramuscular uma vez por semana

e

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

2ª linha – terapia biológica ou inibidor da Janus quinase (JAK) ou cirurgia

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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
2ª linha – 

terapia biológica ou inibidor da Janus quinase (JAK) ou cirurgia

Os inibidores de fator de necrose tumoral (TNF)-alfa, com ou sem um imunomodulador, são uma opção adequada para os pacientes com doença gravemente ativa ,evidência objetiva de doença ativa que tenha recidivado, ou para pessoas sem resposta clínica à terapia inicial.[71][106][139][160][162][163]

O tratamento combinado está associado a um alto grau de imunossupressão e maior risco de linfoma; portanto, só deve ser usado por especialistas com experiência no manejo desse grupo de pacientes.[153]

O tratamento combinado com infliximabe e uma tiopurina é recomendado para induzir a remissão em pacientes com doença de Crohn (DC) moderada a gravemente ativa que tiveram resposta inadequada à terapia convencional.[154]​ Essa combinação é uma opção para os pacientes com evidência objetiva de doença ativa que tiver recidivado, ou para pessoas sem resposta clínica à terapia inicial.[160][162][163]

A terapia combinada com adalimumabe não é recomendada em vez da monoterapia com adalimumabe pela diretriz da European Crohn's and Colitis Organisation na DC.[153] No entanto, a American Gastroenterological Association recomenda a terapia combinada em vez da monoterapia com adalimumabe.[139]

Metanálises mostraram que o adalimumabe e a combinação de infliximabe e azatioprina são as terapias mais eficazes para indução e manutenção de remissão da DC.[154][155]

As evidências das revisões Cochrane dão suporte ao uso de adalimumabe ou certolizumabe pegol como tratamentos eficazes para a indução da remissão e resposta clínica em pessoas com DC moderada a gravemente ativa.[153][157]

Vários biossimilares dos inibidores de TNF-alfa foram comercializados (por exemplo, anticorpo monoclonal biossimilar de infliximabe, anticorpo monoclonal biossimilar de adalimumabe); no entanto, a disponibilidade e o uso variam dependendo da localização. Um agente biossimilar é muito semelhante, mas não idêntico, ao agente biológico original. Agentes biossimilares são comparáveis ao agente de referência em termos de qualidade, segurança e eficácia.[127][128][129][130]

O vedolizumabe (um antagonista do receptor de integrina), o ustequinumabe (um antagonista de interleucina [IL]-12 e IL-23) ou o risanquizumabe (um antagonista de IL-23) podem ser usados em vez de terapias com inibidor de TNF-alfa para indução de remissão na DC em pacientes selecionados ou quando a terapia convencional e/ou terapia com inibidor de TNF-alfa tiver falhado.[106][121][139][164][165][166][167][168][169][170]​

São tomadas as mesmas precauções que com os inibidores de TNF-alfa, até serem conhecidos os resultados de dados de mais longo prazo.

O upadacitinibe, um inibidor de JAK, é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e pela European Medicines Agency (EMA) para adultos com DC moderada a gravemente ativa que tiveram uma resposta inadequada ou intolerância a um ou mais inibidores de TNF-alfa.[178][179][180][181]​​​ O NICE recomenda upadacitinibe como uma opção para DC moderada a gravemente ativa somente se houver uma resposta inadequada, se um tratamento biológico anterior não foi tolerado ou se os inibidores de TNF-alfa forem contraindicados.[182]​ Não é recomendado para uso em combinação com outros inibidores de JAK, com terapias biológicas ou com imunossupressores fortes, como azatioprina e ciclosporina. O upadacitinibe pode ser considerado mais cedo na cascata de tratamento se houver patologia coexistente, como artrite reumatoide, artrite psoriática ou espondilite anquilosante, pois também é licenciado para tratar essas condições. Como é administrado por via oral, o upadacitinibe é adequado para a maioria dos pacientes, desde que não seja contraindicado.

Os pacientes devem ser considerados para cirurgia quando a terapia medicamentosa isolada não funcionar ou os sintomas piorarem.[71][184][185]​​​ A cirurgia é uma alternativa razoável para alguns pacientes em preferência aos agentes biológicos, embora as opiniões sejam divergentes em relação ao momento ideal. Alguns especialistas recomendam cirurgia após 2 a 6 semanas de terapia medicamentosa ineficaz, enquanto outros defendem a cirurgia imediata.[184]​ Os pacientes com sintomas graves apesar do uso de corticosteroides ou terapia biológica requerem tratamento prático que é individualizado de acordo com a apresentação.

A otimização pré-operatória é um elemento-chave no manejo bem-sucedido de situações complexas e doenças crônicas. Muitos aspectos dos cuidados perioperatórios são comuns a todos os procedimentos abdominais, embora alguns sejam particularmente importantes no contexto da DC.[107] A redução pré-operatória das doses de corticosteroides pode reduzir as complicações pós-operatórias, mas deve ser monitorada cuidadosamente para evitar o aumento da carga da doença.[107] A otimização nutricional prévia à cirurgia, com nutrição enteral ou parenteral, é recomendada para pacientes com deficiências nutricionais.[107] As evidências sugerem que o tratamento pré-operatório com um inibidor do TNF-alfa, vedolizumabe ou ustequinumabe não aumenta o risco de complicações pós-operatórias nos pacientes com DC submetidos a cirurgias abdominais.[107][131][132]

Internação, fluidoterapia e avaliação cirúrgica urgente são necessárias em pacientes com os seguintes sinais e sintomas: febre alta, massa abdominal, sinais de obstrução intestinal, vômitos frequentes. A possibilidade de um abscesso intra-abdominal ou perfuração deve ser descartada.

Opções primárias

infliximabe: 5 mg/kg/dose administrados por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dose a cada 8 semanas; 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

adalimumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, 80 mg na semana 2, seguidos por 40 mg em semanas alternadas começando na semana 4

--E--

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dose por via oral uma vez ao dia

ou

infliximabe: 5 mg/kg/dose administrados por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dose a cada 8 semanas; 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

adalimumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, 80 mg na semana 2, seguidos por 40 mg em semanas alternadas começando na semana 4

ou

certolizumabe pegol: 400 mg por via subcutânea administrados nas semanas 0, 2 e 4, seguidos por 400 mg a cada 4 semanas começando na semana 8

Opções secundárias

vedolizumabe: 300 mg em infusão intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, depois a cada 8 semanas; 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

ustequinumabe: esquema de indução: peso corporal ≤55 kg: 260 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; peso corporal 56-85 kg: 390 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; peso corporal >85 kg: 520 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; esquema de manutenção: 90 mg por via subcutânea a cada 8 semanas (começando 8 semanas após o esquema de indução)

ou

risankizumabe: 600 mg administrados por via intravenosa nas semanas 0, 4 e 8 inicialmente, seguidos por 180-360 mg por via subcutânea a cada 8 semanas a partir da semana 12

ou

upadacitinibe: 45 mg por via oral uma vez ao dia por 12 semanas, seguido por 15-30 mg uma vez ao dia

Considerar – redução gradual da dose de corticosteroides

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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

redução gradual da dose de corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os corticosteroides podem ser reduzidos gradualmente.

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

Considerar – antibióticos

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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos podem ser adicionados se houver suspeita de complicações sépticas.[106][139]

O uso rotineiro de antibióticos na ausência de suspeita de sepse não é apoiado por evidências de ensaios clínicos controlados.[71][106][139][183]

1ª linha – internação + consideração de início precoce de terapia biológica ou inibidor da Janus quinase (JAK) ou cirurgia

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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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gravemente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
1ª linha – 

internação + consideração de início precoce de terapia biológica ou inibidor da Janus quinase (JAK) ou cirurgia

Os pacientes com sintomas graves necessitam de internação.

Internação, fluidoterapia e avaliação cirúrgica urgente são necessárias em pacientes com os seguintes sinais e sintomas: febre alta, massa abdominal, sinais de obstrução intestinal, vômitos frequentes. A possibilidade de um abscesso intra-abdominal ou perfuração deve ser descartada.

Cada vez mais está sendo defendida uma abordagem ao tratamento "top-down". Essa estratégia envolve iniciar tratamentos mais potentes (por exemplo, terapias com inibidores de fator de necrose tumoral [TNF]-alfa) no início do processo da doença. Os possíveis méritos dessa abordagem são uma redução na necessidade de ciclos repetidos de corticosteroides, evitando, assim, os efeitos colaterais e riscos da dependência dos corticosteroides. Foi postulado que uma abordagem mais agressiva pode reduzir a necessidade de cirurgia futura. Critérios clínicos e fatores do paciente são usados com base de paciente para paciente para determinar o limite em que o inibidor de TNF-alfa ou a terapia com imunomoduladores é iniciada, dependendo da evolução prevista da doença.[105]

Os inibidores de TNF-alfa, com ou sem um imunomodulador, é uma opção adequada para os pacientes com doença gravemente ativa, evidência objetiva de doença ativa que recidivou, ou para pessoas sem resposta clínica à terapia inicial.[71][106][139][160][162][163]

O tratamento combinado com infliximabe e uma tiopurina é recomendado para induzir a remissão em pacientes com doença de Crohn (DC) moderada a gravemente ativa que tiveram resposta inadequada à terapia convencional.[153] Essa combinação é uma opção para os pacientes com evidência objetiva de doença ativa que tiver recidivado, ou para pessoas sem resposta clínica à terapia inicial.[160][162][163]

A terapia combinada com adalimumabe não é recomendada em vez da monoterapia com adalimumabe pela diretriz da European Crohn's and Colitis Organisation na DC.[153] No entanto, a American Gastroenterological Association recomenda a terapia combinada em vez da monoterapia com adalimumabe.[139]

Metanálises mostraram que o adalimumabe e a combinação de infliximabe e azatioprina são as terapias mais eficazes para indução e manutenção de remissão da DC.[154][155]

As evidências das revisões Cochrane dão suporte ao uso de adalimumabe ou certolizumabe pegol como tratamentos eficazes para a indução da remissão e resposta clínica em pessoas com DC moderada a gravemente ativa.[153][157]

O tratamento combinado está associado a um alto grau de imunossupressão e maior risco de linfoma; portanto, só deve ser usado por especialistas com experiência no manejo desse grupo de pacientes.[153]

Vários biossimilares dos inibidores de TNF-alfa foram comercializados (por exemplo, anticorpo monoclonal biossimilar de infliximabe, anticorpo monoclonal biossimilar de adalimumabe); no entanto, a disponibilidade e o uso variam dependendo da localização. Um agente biossimilar é muito semelhante, mas não idêntico, ao agente biológico original. Agentes biossimilares são comparáveis ao agente de referência em termos de qualidade, segurança e eficácia.[127][128][129][130]​

O vedolizumabe (um antagonista do receptor de integrina), o ustequinumabe (um antagonista de interleucina [IL] -12 e IL-23) ou o risanquizumabe (um antagonista de IL-23) podem ser usados em pessoas que tiverem tido recidiva enquanto recebiam outra terapia, o que pode incluir terapia com inibidor de TNF-alfa.[106][121][139]​​​[164][165][166][167][168]​​​[169][170]​​​

Dados mostram que o vedolizumabe e o ustequinumabe têm perfis de segurança favoráveis, com baixa incidência de eventos adversos.​[120][122][123][124]​[125][126]

O risanquizumabe é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e pela European Medicines Agency (EMA) para o tratamento de DC moderada a gravemente ativa. Foi descoberto que é mais eficaz que o placebo na indução de remissão clínica em pacientes com DC ativa em ensaios clínicos.​​[170][172]​​ O risanquizumabe tem um perfil de segurança comparável a outras terapias biológicas aprovadas.[173]​ É relatado como seguro e eficaz para manutenção da remissão e como terapia de indução, embora ensaios de segurança estejam em andamento.[174][175][176]​​​ O NICE recomenda o risanquizumabe como uma opção para tratar DC moderada a gravemente ativa em pacientes com idade ≥16 anos, somente se houver uma resposta inadequada a um tratamento biológico anterior, um tratamento biológico anterior não foi tolerado ou os inibidores de TNF-alfa não forem adequados.[177]

São tomadas as mesmas precauções que com os inibidores de TNF-alfa, até serem conhecidos os resultados de dados de mais longo prazo.

O upadacitinibe, um inibidor de JAK, é aprovado pela FDA e EMA para adultos com DC moderada a gravemente ativa que tiveram uma resposta inadequada ou intolerância a um ou mais inibidores de TNF-alfa.[178][179][180][181]​​ O NICE recomenda upadacitinibe como uma opção para DC moderada a gravemente ativa somente se houver uma resposta inadequada, se um tratamento biológico anterior não foi tolerado ou se os inibidores de TNF-alfa forem contraindicados.[182]​ Não é recomendado para uso em combinação com outros inibidores de JAK, com terapias biológicas ou com imunossupressores fortes, como azatioprina e ciclosporina. Não é recomendado para uso em combinação com outros inibidores de JAK, com terapias biológicas ou com imunossupressores fortes, como azatioprina e ciclosporina. O upadacitinibe pode ser considerado mais cedo na cascata de tratamento se houver patologia coexistente, como artrite reumatoide, artrite psoriática ou espondilite anquilosante, pois também é licenciado para tratar essas condições. Como é administrado por via oral, o upadacitinibe é adequado para a maioria dos pacientes, desde que não seja contraindicado.

Os pacientes devem ser considerados para cirurgia quando a terapia medicamentosa isolada não funcionar ou os sintomas piorarem.[71][184][185]​​​ A cirurgia é uma alternativa razoável para alguns pacientes em preferência à terapia biológica, embora as opiniões sejam divergentes em relação ao momento ideal. Alguns especialistas recomendam cirurgia após 2 a 6 semanas de terapia medicamentosa ineficaz, enquanto outros defendem a cirurgia imediata.[184]

A otimização pré-operatória é um elemento-chave no manejo bem-sucedido de situações complexas e doenças crônicas. Muitos aspectos dos cuidados perioperatórios são comuns a todos os procedimentos abdominais, embora alguns sejam particularmente importantes no contexto da DC.[107] A redução pré-operatória das doses de corticosteroides pode reduzir as complicações pós-operatórias, mas deve ser monitorada cuidadosamente para evitar o aumento da carga da doença.[107] A otimização nutricional prévia à cirurgia, com nutrição enteral ou parenteral, é recomendada para pacientes com deficiências nutricionais.[107] As evidências sugerem que o tratamento pré-operatório com um inibidor do TNF-alfa, vedolizumabe ou ustequinumabe não aumenta o risco de complicações pós-operatórias nos pacientes com DC submetidos a cirurgias abdominais.[107][131][132]

Pacientes com sintomas graves, apesar do uso de corticosteroides ou terapia biológica, requerem tratamento prático individualizado de acordo com a apresentação.

Opções primárias

infliximabe: 5 mg/kg/dose administrados por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dose a cada 8 semanas; 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

adalimumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, 80 mg na semana 2, seguidos por 40 mg em semanas alternadas começando na semana 4

--E--

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dose por via oral uma vez ao dia

ou

infliximabe: 5 mg/kg/dose administrados por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dose a cada 8 semanas; 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

adalimumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, 80 mg na semana 2, seguidos por 40 mg em semanas alternadas começando na semana 4

ou

certolizumabe pegol: 400 mg por via subcutânea administrados nas semanas 0, 2 e 4, seguidos por 400 mg a cada 4 semanas começando na semana 8

Opções secundárias

vedolizumabe: 300 mg em infusão intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, depois a cada 8 semanas; 108 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

ustequinumabe: esquema de indução: peso corporal ≤55 kg: 260 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; peso corporal 56-85 kg: 390 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; peso corporal >85 kg: 520 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; esquema de manutenção: 90 mg por via subcutânea a cada 8 semanas (começando 8 semanas após o esquema de indução)

ou

risankizumabe: 600 mg administrados por via intravenosa nas semanas 0, 4 e 8 inicialmente, seguidos por 180-360 mg por via subcutânea a cada 8 semanas a partir da semana 12

ou

upadacitinibe: 45 mg por via oral uma vez ao dia por 12 semanas, seguido por 15-30 mg uma vez ao dia

Considerar – redução gradual da dose de corticosteroides

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AGUDA
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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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gravemente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
Considerar – 

redução gradual da dose de corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente já está em corticoterapia, a dose pode ser reduzida gradualmente dependendo da resposta clínica.

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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AGUDA
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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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gravemente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

Considerar – antibióticos

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AGUDA
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doença ileocecal não fistulizante com <100 cm do intestino afetado: apresentação inicial ou recidiva
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gravemente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos podem ser adicionados se houver suspeita de complicações sépticas.[106][139]

O uso rotineiro de antibióticos na ausência de suspeita de sepse não é apoiado por evidências de ensaios clínicos controlados.[71][106][139][183]

doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva

1ª linha – corticosteroide oral

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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levemente ativa
1ª linha – 

corticosteroide oral

Corticosteroides orais são recomendados como tratamento inicial. A budesonida de liberação cólica pode ser considerada, pois tem uma distribuição mais distal do que outras formulações de budesonida.

Os corticosteroides podem causar efeitos metabólicos profundos e variados, incluindo retenção de água e sal, osteoporose e hiperglicemia. Além disso, o uso prolongado causa imunossupressão.

Opções primárias

prednisolona: 0.5 a 0.75 mg/kg/dia por via oral, reduzir a dose gradualmente de acordo com a resposta

Considerar – terapia de imunomodulação

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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levemente ativa
Considerar – 

terapia de imunomodulação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Imunomoduladores (azatioprina, mercaptopurina, metotrexato) são usados com frequência em combinação com corticosteroides para ajudar a induzir a remissão na doença de Crohn ativa, apesar das evidências clínicas sobre sua eficácia serem conflitantes e controversas.[144]

Os imunomoduladores inibem a síntese de DNA e RNA, fazendo com que a proliferação das células seja interrompida. Isso resulta em supressão do sistema imunológico. Imunomoduladores nunca devem ser iniciados se houver qualquer indício de sepse.

Os imunomoduladores não são recomendados como monoterapia para indução da remissão.[106] Em pacientes dependentes de corticosteroides que não têm opções alternativas, o metotrexato pode ser considerado como uma monoterapia, embora as evidências de indução da remissão sejam fracas.[106][145] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Os médicos deve consultar as precauções específicas quanto ao uso de imunomoduladores. Quando iniciada, a resposta terapêutica dos imunossupressores é lenta, com melhora geralmente observada em 3 a 6 meses, período em que os corticosteroides devem ser reduzidos lentamente.​[145][146][147][148]

O metotrexato deve ser interrompido nas pessoas que planejam engravidar.[106][149][150]

Opções primárias

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dose por via oral uma vez ao dia

ou

metotrexato: 25 mg por via oral/subcutânea/intramuscular uma vez por semana

e

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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levemente ativa
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

Considerar – antibióticos

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
|
levemente ativa
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos podem ser adicionados se houver suspeita de complicações sépticas.[106][139]

O uso rotineiro de antibióticos na ausência de suspeita de sepse não é apoiado por evidências de ensaios clínicos controlados.[71][106][139][183]

2ª linha – cirurgia

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
|
levemente ativa
2ª linha – 

cirurgia

A cirurgia deve ser considerada precocemente para doença colônica se não houver melhora com as terapias iniciais, e os pacientes devem ser tratados individualmente por uma equipe multidisciplinar.

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
|
levemente ativa
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

Considerar – antibióticos

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
|
levemente ativa
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos podem ser adicionados se houver suspeita de complicações sépticas.[106][139]

O uso rotineiro de antibióticos na ausência de suspeita de sepse não é apoiado por evidências de ensaios clínicos controlados.[71][106][139][183]

1ª linha – corticosteroides orais ou intravenosos + terapia com imunomodulador + consideração de cirurgia

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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moderada ou gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
1ª linha – 

corticosteroides orais ou intravenosos + terapia com imunomodulador + consideração de cirurgia

Imunomoduladores (azatioprina, mercaptopurina, metotrexato) são usados com frequência em combinação com corticosteroides orais para ajudar a induzir a remissão na doença de Crohn (DC) ativa, apesar das evidências clínicas sobre sua eficácia serem conflitantes e controversas.[144] Essa combinação também é eficaz para pacientes com recidiva.[144]

Os imunomoduladores inibem a síntese de DNA e RNA, fazendo com que a proliferação das células seja interrompida. Isso resulta em supressão do sistema imunológico.

O metotrexato é um agente imunossupressor de primeira linha em pacientes com artropatia associada à DC. Assim que a resposta clínica é alcançada com metotrexato intramuscular, uma troca para metotrexato oral pode ser feita.

Os médicos deve consultar as precauções específicas quanto ao uso de imunomoduladores.

A cirurgia deve ser considerada, e os pacientes devem ser tratados individualmente por uma equipe multidisciplinar. A otimização pré-operatória do uso de corticosteroides, a nutrição e a terapia biológica devem ser consideradas em todos os pacientes submetidos a cirurgias.[107][131][132]

Internação, fluidoterapia e avaliação cirúrgica urgente são necessárias em pacientes com os seguintes sinais e sintomas: febre alta, massa abdominal, sinais de obstrução intestinal, vômitos frequentes. A possibilidade de um abscesso intra-abdominal ou perfuração deve ser descartada.

Opções primárias

prednisolona: 0.5 a 0.75 mg/kg/dia por via oral, reduzir a dose gradualmente de acordo com a resposta

ou

succinato sódico de hidrocortisona: 100 mg por via intravenosa a cada 8 horas

ou

metilprednisolona: 12-15 mg por via intravenosa a cada 6 horas

--E--

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dose por via oral uma vez ao dia

ou

mercaptopurina: 0.75 a 1.5 mg/kg/dia por via oral

Opções secundárias

prednisolona: 0.5 a 0.75 mg/kg/dia por via oral, reduzir a dose gradualmente de acordo com a resposta

ou

succinato sódico de hidrocortisona: 100 mg por via intravenosa a cada 8 horas

ou

metilprednisolona: 12-15 mg por via intravenosa a cada 6 horas

--E--

metotrexato: 25 mg por via oral/subcutânea/intramuscular uma vez por semana

--E--

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – hidrocortisona retal tópica

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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moderada ou gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

hidrocortisona retal tópica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não existem dados de ensaios clínicos randomizados e controlados sobre a terapia tópica para doença de Crohn no lado esquerdo, embora enemas ou supositórios de hidrocortisona sejam frequentemente recomendados.

Opções primárias

hidrocortisona retal: enema de 100 mg/60 mL duas vezes ao dia

ou

hidrocortisona retal: 90 mg (um aplicador cheio) uma ou duas vezes ao dia

ou

hidrocortisona retal: supositório de 25-30 mg duas vezes ao dia

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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moderada ou gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

Considerar – antibióticos

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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moderada ou gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos podem ser adicionados se houver suspeita de complicações sépticas.[106][139]

O uso rotineiro de antibióticos na ausência de suspeita de sepse não é apoiado por evidências de ensaios clínicos controlados.[71][106][139][183]

2ª linha – terapia biológica ou inibidor da Janus quinase (JAK) + consideração para cirurgia

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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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moderada ou gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
2ª linha – 

terapia biológica ou inibidor da Janus quinase (JAK) + consideração para cirurgia

A cirurgia deve ser considerada, e os pacientes devem ser tratados individualmente por uma equipe multidisciplinar. A otimização pré-operatória do uso de corticosteroides, a nutrição e a terapia biológica devem ser consideradas em todos os pacientes submetidos a cirurgias.[107][131][132]

Internação, fluidoterapia e avaliação cirúrgica urgente são necessárias em pacientes com os seguintes sinais e sintomas: febre alta, massa abdominal, sinais de obstrução intestinal, vômitos frequentes. A possibilidade de um abscesso intra-abdominal ou perfuração deve ser descartada.

Isso pode ser adequado em alguns pacientes com doença colônica grave e agressiva (geralmente quando combinada com infecção perianal associada a sinais sistêmicos [sepse]) para repouso do intestino com uma ostomia antes que a terapia com inibidores de fator de necrose tumoral (TNF)-alfa possa ser usada com segurança.

Os inibidores de TNF-alfa (infliximabe, adalimumabe, certolizumabe pegol) podem ser considerados para tratar a doença de Crohn (DC) gravemente ativa com ou sem um imunomodulador, como a azatioprina.[71][106][139][155]​ O tratamento combinado está associado a um alto grau de imunossupressão e maior risco de linfoma; portanto, só deve ser usado por especialistas com experiência no manejo desse grupo de pacientes.[153]

O tratamento combinado com infliximabe e uma tiopurina é recomendado para induzir a remissão em pacientes com DC moderada a grave que tiveram resposta inadequada à terapia convencional.[154]​ Essa combinação é uma opção para os pacientes com evidência objetiva de doença ativa que tiver recidivado, ou para pessoas sem resposta clínica à terapia inicial.[160][162][163]

A terapia combinada com adalimumabe não é recomendada em vez da monoterapia com adalimumabe pela diretriz da European Crohn's and Colitis Organisation na DC.[153] No entanto, a American Gastroenterology Association recomenda a terapia combinada em vez da monoterapia com adalimumabe.[139]

Metanálises mostraram que o adalimumabe e a combinação de infliximabe e azatioprina são as terapias mais eficazes para indução e manutenção de remissão da DC.[154][155]

As evidências das revisões Cochrane dão suporte ao uso de adalimumabe ou certolizumabe pegol como tratamentos eficazes para a indução da remissão e resposta clínica em pessoas com DC moderada a gravemente ativa.[153][157]

O perfil de segurança em longo prazo de terapias com inibidores de TNF-alfa não está claro. Eles podem causar imunodeficiência grave resultando em superinfecções, reativação da tuberculose e desenvolvimento de linfoma.[158] Além disso, anticorpos para essas terapias são potencialmente preocupantes, pois eles podem causar perda de resposta clínica e redução de níveis séricos.[159][160] O efeito desse tratamento pode durar até 54 semanas, e reduz a necessidade de corticosteroides.​[161]

Pode ser possível reduzir gradualmente a dose de corticoterapia existente.

Vários biossimilares dos inibidores de TNF-alfa foram comercializados (por exemplo, anticorpo monoclonal biossimilar de infliximabe, anticorpo monoclonal biossimilar de adalimumabe); no entanto, a disponibilidade e o uso variam dependendo da localização. Um agente biossimilar é muito semelhante, mas não idêntico, ao agente biológico original. Agentes biossimilares são comparáveis ao agente de referência em termos de qualidade, segurança e eficácia.[127][128][129][130]

O vedolizumabe (um antagonista do receptor de integrina), o ustequinumabe (um antagonista de interleucina [IL] -12 e IL-23) ou o risanquizumabe (um antagonista de IL-23) podem ser usados em pessoas que tiverem tido recidiva enquanto recebiam outra terapia, o que pode incluir terapia com inibidor de TNF-alfa.[106][121][139][164][165][166][167][168]​​​[169][170]​

Dados mostram que o vedolizumabe e o ustequinumabe têm perfis de segurança favoráveis, com baixa incidência de eventos adversos.[120][122]​​[123][124]​​​[125][126]

O risanquizumabe é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e pela European Medicines Agency (EMA) para o tratamento de DC moderada a gravemente ativa. Foi descoberto que é mais eficaz que o placebo na indução de remissão clínica em pacientes com DC ativa em ensaios clínicos.​[170][172]​​​ O risanquizumabe tem um perfil de segurança comparável a outras terapias biológicas aprovadas.[173]​ É relatado como seguro e eficaz para manutenção da remissão e como terapia de indução, embora ensaios de segurança estejam em andamento.[174][175][176]​​​ O NICE recomenda o risanquizumabe como uma opção para tratar DC moderada a gravemente ativa em pacientes com idade ≥16 anos, somente se houver uma resposta inadequada a um tratamento biológico anterior, um tratamento biológico anterior não foi tolerado ou os inibidores de TNF-alfa não forem adequados.[177]

São tomadas as mesmas precauções que com os inibidores de TNF-alfa, até serem conhecidos os resultados de dados de mais longo prazo.

O upadacitinibe, um inibidor de JAK, é aprovado pela FDA e EMA para adultos com DC moderada a gravemente ativa que tiveram uma resposta inadequada ou intolerância a um ou mais inibidores de TNF-alfa.[178][179][180][181]​​​​ O NICE recomenda upadacitinibe como uma opção para DC moderada a gravemente ativa somente se houver uma resposta inadequada, se um tratamento biológico anterior não foi tolerado ou se os inibidores de TNF-alfa forem contraindicados.[182]​ Não é recomendado para uso em combinação com outros inibidores de JAK, com terapias biológicas ou com imunossupressores fortes, como azatioprina e ciclosporina. O upadacitinibe pode ser considerado mais cedo na cascata de tratamento se houver patologia coexistente, como artrite reumatoide, artrite psoriática ou espondilite anquilosante, pois também é licenciado para tratar essas condições. Como é administrado por via oral, o upadacitinibe é adequado para a maioria dos pacientes, desde que não seja contraindicado.

Opções primárias

infliximabe: 5 mg/kg/dose administrados por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dose a cada 8 semanas; 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

adalimumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, 80 mg na semana 2, seguidos por 40 mg em semanas alternadas começando na semana 4

--E--

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dose por via oral uma vez ao dia

ou

infliximabe: 5 mg/kg/dose administrados por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dose a cada 8 semanas; 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

adalimumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, 80 mg na semana 2, seguidos por 40 mg em semanas alternadas começando na semana 4

ou

certolizumabe pegol: 400 mg por via subcutânea administrados nas semanas 0, 2 e 4, seguidos por 400 mg a cada 4 semanas começando na semana 8

Opções secundárias

vedolizumabe: 300 mg em infusão intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, depois a cada 8 semanas; 108 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

ustequinumabe: esquema de indução: peso corporal ≤55 kg: 260 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; peso corporal 56-85 kg: 390 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; peso corporal >85 kg: 520 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; esquema de manutenção: 90 mg por via subcutânea a cada 8 semanas (começando 8 semanas após o esquema de indução)

ou

risankizumabe: 600 mg administrados por via intravenosa nas semanas 0, 4 e 8 inicialmente, seguidos por 180-360 mg por via subcutânea a cada 8 semanas a partir da semana 12

ou

upadacitinibe: 45 mg por via oral uma vez ao dia por 12 semanas, seguido por 15-30 mg uma vez ao dia

Considerar – hidrocortisona retal tópica

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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moderada ou gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

hidrocortisona retal tópica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não existem dados de ensaios clínicos randomizados e controlados sobre a terapia tópica para doença de Crohn no lado esquerdo, embora enemas ou supositórios de hidrocortisona sejam frequentemente recomendados.

Opções primárias

hidrocortisona retal: enema de 100 mg/60 mL duas vezes ao dia

ou

hidrocortisona retal: 90 mg (um aplicador cheio) uma ou duas vezes ao dia

ou

hidrocortisona retal: supositório de 25-30 mg duas vezes ao dia

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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moderada ou gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

Considerar – antibióticos

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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moderada ou gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos podem ser adicionados se houver suspeita de complicações sépticas.[106][139]

O uso rotineiro de antibióticos na ausência de suspeita de sepse não é apoiado por evidências de ensaios clínicos controlados.[71][106][139][183]

3ª linha – cirurgia

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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moderada ou gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
3ª linha – 

cirurgia

A cirurgia pode ser necessária. Existe um risco de perfuração, obstrução e desenvolvimento de um megacólon tóxico.

Internação, fluidoterapia e avaliação cirúrgica urgente são necessárias em pacientes com os seguintes sinais e sintomas: febre alta, massa abdominal, sinais de obstrução intestinal, vômitos frequentes. A possibilidade de um abscesso intra-abdominal ou perfuração deve ser descartada.

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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moderada ou gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

Considerar – antibióticos

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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moderada ou gravemente ativa: apresentação inicial ou recidiva não corticosteroide-dependente/não refratária
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos podem ser adicionados se houver suspeita de complicações sépticas.[106][139]

O uso rotineiro de antibióticos na ausência de suspeita de sepse não é apoiado por evidências de ensaios clínicos controlados.[71][106][139][183]

1ª linha – início precoce de terapia biológica ou inibidor da Janus quinase (JAK) ou consideração para cirurgia

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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
|
moderada ou gravemente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
1ª linha – 

início precoce de terapia biológica ou inibidor da Janus quinase (JAK) ou consideração para cirurgia

Cada vez mais está sendo defendida uma abordagem ao tratamento "top-down". Essa estratégia envolve iniciar tratamentos mais potentes (por exemplo, terapias com inibidores de fator de necrose tumoral [TNF]-alfa) no início do processo da doença. Os possíveis méritos dessa abordagem são uma redução na necessidade de ciclos repetidos de corticosteroides, evitando, assim, os efeitos colaterais e riscos da dependência dos corticosteroides. Foi postulado que uma abordagem mais agressiva pode reduzir a necessidade de cirurgia futura. Os benefícios dessa abordagem versus uma abordagem padrão não foram estudados de forma abrangente.

O tratamento medicamentoso com inibidor de TNF-alfa, com ou sem um imunomodulador, é uma opção adequada para os pacientes com doença gravemente ativa, evidência objetiva de doença ativa que recidivou, ou para pessoas sem resposta clínica à terapia inicial.[71][106][139][160][162][163]

O tratamento combinado com infliximabe e uma tiopurina é recomendado para induzir a remissão em pacientes com doença de Crohn (DC) moderada a gravemente ativa que tiveram resposta inadequada à terapia convencional.[154]​ Essa combinação é uma opção para os pacientes com evidência objetiva de doença ativa que tiver recidivado, ou para pessoas sem resposta clínica à terapia inicial.[160][162][163]

A terapia combinada com adalimumabe não é recomendada em vez da monoterapia com adalimumabe pela diretriz da European Crohn's and Colitis Organisation na DC.[153] No entanto, a American Gastroenterology Association recomenda a terapia combinada em vez da monoterapia com adalimumabe.[139]

Metanálises mostraram que o adalimumabe e a combinação de infliximabe e azatioprina são as terapias mais eficazes para indução e manutenção de remissão da DC.[154][155]

As evidências das revisões Cochrane dão suporte ao uso de adalimumabe ou certolizumabe pegol como tratamentos eficazes para a indução da remissão e resposta clínica em pessoas com DC moderada a gravemente ativa.[153][157]

O tratamento combinado está associado a um alto grau de imunossupressão e maior risco de linfoma; portanto, só deve ser usado por especialistas com experiência no manejo desse grupo de pacientes.[153]

O perfil de segurança em longo prazo de terapias com inibidores de TNF-alfa não está claro. Eles podem causar imunodeficiência grave resultando em superinfecções, reativação da tuberculose e desenvolvimento de linfoma.[158] Além disso, anticorpos para essas terapias são potencialmente preocupantes, pois eles podem causar perda de resposta clínica e redução de níveis séricos.[159][160] O efeito desse tratamento pode durar até 54 semanas, e reduz a necessidade de corticosteroides.​[161]

Vários biossimilares dos inibidores de TNF-alfa foram comercializados (por exemplo, anticorpo monoclonal biossimilar de infliximabe, anticorpo monoclonal biossimilar de adalimumabe); no entanto, a disponibilidade e o uso variam dependendo da localização. Um agente biossimilar é muito semelhante, mas não idêntico, ao agente biológico original. Agentes biossimilares são comparáveis ao agente de referência em termos de qualidade, segurança e eficácia.[127][128][129][130]​

O vedolizumabe (um antagonista do receptor de integrina), o ustequinumabe (um antagonista de interleucina [IL] -12 e IL-23) ou o risanquizumabe (um antagonista de IL-23) podem ser usados em pessoas que tiverem tido recidiva enquanto recebiam outra terapia, o que pode incluir terapia com inibidor de TNF-alfa.[106][121][139]​​​[164][165][166][167][168]​​​[169]​[170]

Dados mostram que o vedolizumabe e o ustequinumabe têm perfis de segurança favoráveis, com baixa incidência de eventos adversos.[120][122][123]​​​​[124]​[125][126]

O risanquizumabe é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e pela European Medicines Agency (EMA) para o tratamento de DC moderada a gravemente ativa. Foi descoberto que é mais eficaz que o placebo na indução de remissão clínica em pacientes com DC ativa em ensaios clínicos.​[170][172]​​​ O risanquizumabe tem um perfil de segurança comparável a outras terapias biológicas aprovadas.[173]​ É relatado como seguro e eficaz para manutenção da remissão e como terapia de indução, embora ensaios de segurança estejam em andamento.[174][175][176]​​​ O NICE recomenda o risanquizumabe como uma opção para tratar DC moderada a gravemente ativa em pacientes com idade ≥16 anos, somente se houver uma resposta inadequada a um tratamento biológico anterior, um tratamento biológico anterior não foi tolerado ou os inibidores de TNF-alfa não forem adequados.[177]​

São tomadas as mesmas precauções que com os inibidores de TNF-alfa, até serem conhecidos os resultados de dados de mais longo prazo.

O upadacitinibe, um inibidor de JAK, é aprovado pela FDA e EMA para adultos com DC moderada a gravemente ativa que tiveram uma resposta inadequada ou intolerância a um ou mais inibidores de TNF-alfa.[178][179][180][181]​​ O NICE recomenda upadacitinibe como uma opção para DC moderada a gravemente ativa somente se houver uma resposta inadequada, se um tratamento biológico anterior não foi tolerado ou se os inibidores de TNF-alfa forem contraindicados.[182]​ Não é recomendado para uso em combinação com outros inibidores de JAK, com terapias biológicas ou com imunossupressores fortes, como azatioprina e ciclosporina. O upadacitinibe pode ser considerado mais cedo na cascata de tratamento se houver patologia coexistente, como artrite reumatoide, artrite psoriática ou espondilite anquilosante, pois também é licenciado para tratar essas condições. Como é administrado por via oral, o upadacitinibe é adequado para a maioria dos pacientes, desde que não seja contraindicado.

Ele pode ser adequado em alguns pacientes com doença colônica grave e agressiva (geralmente quando combinada com infecção perianal associada a sinais sistêmicos [sepse]) para repouso do intestino com uma ostomia antes que a terapia com inibidores de TNF-alfa possa ser usada com segurança.

A cirurgia deve ser considerada, e os pacientes devem ser tratados individualmente por uma equipe multidisciplinar. A otimização pré-operatória do uso de corticosteroides, a nutrição e a terapia biológica devem ser consideradas em todos os pacientes submetidos a cirurgias.[107][131][132]

Existe um risco de perfuração, obstrução e desenvolvimento de um megacólon tóxico.

Internação, fluidoterapia e avaliação cirúrgica urgente são necessárias em pacientes com os seguintes sinais e sintomas: febre alta, massa abdominal, sinais de obstrução intestinal, vômitos frequentes. A possibilidade de um abscesso intra-abdominal ou perfuração deve ser descartada.

Opções primárias

infliximabe: 5 mg/kg/dose administrados por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dose a cada 8 semanas; 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

adalimumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, 80 mg na semana 2, seguidos por 40 mg em semanas alternadas começando na semana 4

--E--

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dose por via oral uma vez ao dia

ou

infliximabe: 5 mg/kg/dose administrados por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dose a cada 8 semanas; 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

adalimumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, 80 mg na semana 2, seguidos por 40 mg em semanas alternadas começando na semana 4

ou

certolizumabe pegol: 400 mg por via subcutânea administrados nas semanas 0, 2 e 4, seguidos por 400 mg a cada 4 semanas começando na semana 8

Opções secundárias

vedolizumabe: 300 mg em infusão intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, depois a cada 8 semanas; 108 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

ustequinumabe: esquema de indução: peso corporal ≤55 kg: 260 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; peso corporal 56-85 kg: 390 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; peso corporal >85 kg: 520 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; esquema de manutenção: 90 mg por via subcutânea a cada 8 semanas (começando 8 semanas após o esquema de indução)

ou

risankizumabe: 600 mg administrados por via intravenosa nas semanas 0, 4 e 8 inicialmente, seguidos por 180-360 mg por via subcutânea a cada 8 semanas a partir da semana 12

ou

upadacitinibe: 45 mg por via oral uma vez ao dia por 12 semanas, seguido por 15-30 mg uma vez ao dia

Considerar – hidrocortisona retal tópica

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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moderada ou gravemente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
Considerar – 

hidrocortisona retal tópica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não existem dados de ensaios clínicos randomizados e controlados sobre a terapia tópica para doença de Crohn no lado esquerdo, embora enemas ou supositórios de hidrocortisona sejam frequentemente recomendados.

Opções primárias

hidrocortisona retal: enema de 100 mg/60 mL duas vezes ao dia

ou

hidrocortisona retal: 90 mg (um aplicador cheio) uma ou duas vezes ao dia

ou

hidrocortisona retal: supositório de 25-30 mg duas vezes ao dia

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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moderada ou gravemente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

Considerar – antibióticos

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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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moderada ou gravemente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos podem ser adicionados se houver suspeita de complicações sépticas.[106][139]

O uso rotineiro de antibióticos na ausência de suspeita de sepse não é apoiado por evidências de ensaios clínicos controlados.[71][106][139][183]

2ª linha – cirurgia

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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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moderada ou gravemente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
2ª linha – 

cirurgia

A cirurgia pode ser necessária. Existe um risco de perfuração, obstrução e desenvolvimento de um megacólon tóxico.

Internação, fluidoterapia e avaliação cirúrgica urgente são necessárias em pacientes com os seguintes sinais e sintomas: febre alta, massa abdominal, sinais de obstrução intestinal, vômitos frequentes. A possibilidade de um abscesso intra-abdominal ou perfuração deve ser descartada.

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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AGUDA
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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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moderada ou gravemente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

Considerar – antibióticos

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doença colônica não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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moderada ou gravemente ativa: recidiva corticosteroide-dependente/refratária
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos podem ser adicionados se houver suspeita de complicações sépticas.[106][139]

O uso rotineiro de antibióticos na ausência de suspeita de sepse não é apoiado por evidências de ensaios clínicos controlados.[71][106][139][183]

doença do intestino delgado extensa (>100 cm do intestino afetado) não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva

1ª linha – corticosteroide oral + introdução precoce de imunomoduladores

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doença do intestino delgado extensa (>100 cm do intestino afetado) não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
1ª linha – 

corticosteroide oral + introdução precoce de imunomoduladores

O tratamento com corticosteroides e a introdução precoce de imunomoduladores (azatioprina, mercaptopurina e metotrexato) por seu efeito poupador de corticosteroide são considerados adequados como terapias de primeira linha nesse grupo.

Os imunomoduladores inibem a síntese de DNA e RNA, fazendo com que a proliferação das células seja interrompida. Isso resulta em supressão do sistema imunológico. Imunomoduladores nunca devem ser iniciados se houver qualquer indício de sepse.

O metotrexato é um agente imunossupressor de primeira linha em pacientes com artropatia associada à doença de Crohn. Assim que a resposta clínica é alcançada com metotrexato intramuscular, uma troca para metotrexato oral pode ser feita.

Os médicos deve consultar as precauções específicas quanto ao uso de imunomoduladores.

Opções primárias

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dose por via oral uma vez ao dia

ou

mercaptopurina: 0.75 a 1.5 mg/kg/dia por via oral

--E--

prednisolona: 0.5 a 0.75 mg/kg/dia por via oral, reduzir a dose gradualmente de acordo com a resposta

Opções secundárias

metotrexato: 25 mg por via oral/subcutânea/intramuscular uma vez por semana

e

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

--E--

prednisolona: 0.5 a 0.75 mg/kg/dia por via oral, reduzir a dose gradualmente de acordo com a resposta

Considerar – terapia nutricional

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doença do intestino delgado extensa (>100 cm do intestino afetado) não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
Considerar – 

terapia nutricional

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na doença extensa (>100 cm do intestino afetado), existe uma carga inflamatória maior, e os pacientes estão em risco de deficiências nutricionais. A terapia nutricional pode ser considerada tanto como adjuvante quanto como terapia primária em pacientes com doença leve.[199] Abordagens nutricionais incluem uma tentativa de alimentação enteral exclusiva com uma dieta elementar ou polimérica. O objetivo disso é suprimir a inflamação intestinal e promover a recuperação da mucosa. Tentativas de alimentação enteral frequentemente são limitadas pela baixa tolerabilidade dos pacientes.

Considerar – consideração precoce de terapia biológica

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doença do intestino delgado extensa (>100 cm do intestino afetado) não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
Considerar – 

consideração precoce de terapia biológica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento biológico com terapia com inibidores de fator de necrose tumoral (TNF)-alfa deve ser considerado no início, pois evidências demonstraram que a intervenção precoce é benéfica nesses pacientes, que apresentam um prognóstico mais desfavorável em longo prazo em comparação com as pessoas com doença mais localizada.[193][194] No entanto, o perfil de segurança em longo prazo dos inibidores de TNF-alfa não está claro. Além disso, anticorpos para essas terapias são potencialmente preocupantes, pois eles podem causar perda de resposta clínica e redução de níveis séricos.[159][160]

O uso de certolizumabe pegol na doença de Crohn (DC) foi aprovado nos EUA e em outros países, mas a European Medicines Agency recusou a autorização de comercialização para essa indicação.

As evidências das revisões Cochrane dão suporte ao uso de adalimumabe ou certolizumabe pegol como tratamentos eficazes para a indução da remissão e resposta clínica em pessoas com DC moderada a gravemente ativa.[153][157]

Vários biossimilares dos inibidores de TNF-alfa foram comercializados (por exemplo, anticorpo monoclonal biossimilar de infliximabe, anticorpo monoclonal biossimilar de adalimumabe); no entanto, a disponibilidade e o uso variam dependendo da localização. Um agente biossimilar é muito semelhante, mas não idêntico, ao agente biológico original. Agentes biossimilares são comparáveis ao agente de referência em termos de qualidade, segurança e eficácia.[127][128][129][130]​

O vedolizumabe (um antagonista do receptor de integrina), o ustequinumabe (um antagonista de interleucina [IL]-12 e IL-23) ou o risanquizumabe (um antagonista de IL-23) podem ser usados em vez de terapias com inibidor de TNF-alfa para indução de remissão na DC em pacientes selecionados ou quando a terapia convencional e/ou terapia com inibidor de TNF-alfa tiver falhado.[106][121][139][164][165][166][167][168][169]​[170]

Dados mostram que o vedolizumabe e o ustequinumabe têm perfis de segurança favoráveis, com baixa incidência de eventos adversos.​[120][122][123][124]​[125][126]

O risanquizumabe é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e pela European Medicines Agency (EMA) para o tratamento de DC moderada a gravemente ativa. Foi descoberto que é mais eficaz que o placebo na indução de remissão clínica em pacientes com DC ativa em ensaios clínicos.​[170][172]​​​ O risanquizumabe tem um perfil de segurança comparável a outras terapias biológicas aprovadas.[173]​ É relatado como seguro e eficaz para manutenção da remissão e como terapia de indução, embora ensaios de segurança estejam em andamento.[174][175][176]​​​ O NICE recomenda o risanquizumabe como uma opção para tratar DC moderada a gravemente ativa em pacientes com idade ≥16 anos, somente se houver uma resposta inadequada a um tratamento biológico anterior, um tratamento biológico anterior não foi tolerado ou os inibidores de TNF-alfa não forem adequados.[177]

São tomadas as mesmas precauções que com os inibidores de TNF-alfa, até serem conhecidos os resultados de dados de mais longo prazo.

Opções primárias

infliximabe: 5 mg/kg/dose administrados por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dose a cada 8 semanas; 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

adalimumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, 80 mg na semana 2, seguidos por 40 mg em semanas alternadas começando na semana 4

ou

certolizumabe pegol: 400 mg por via subcutânea administrados nas semanas 0, 2 e 4, seguidos por 400 mg a cada 4 semanas começando na semana 8

Opções secundárias

vedolizumabe: 300 mg em infusão intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, depois a cada 8 semanas; 108 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

ustequinumabe: esquema de indução: peso corporal ≤55 kg: 260 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; peso corporal 56-85 kg: 390 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; peso corporal >85 kg: 520 mg em infusão intravenosa em dose única ao longo de 1 hora; esquema de manutenção: 90 mg por via subcutânea a cada 8 semanas (começando 8 semanas após o esquema de indução)

ou

risankizumabe: 600 mg administrados por via intravenosa nas semanas 0, 4 e 8 inicialmente, seguidos por 180-360 mg por via subcutânea a cada 8 semanas a partir da semana 12

Considerar – consideração de ressecção cirúrgica

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doença do intestino delgado extensa (>100 cm do intestino afetado) não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
Considerar – 

consideração de ressecção cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ressecção cirúrgica deve ser considerada com muita cautela neste grupo de pacientes, pois existe o risco de evoluir para síndrome do intestino curto.

A plastia de estenose para segmentos estenosados <10 cm pode ser realizada para preservar o comprimento do intestino delgado e é considerada segura, mas quando há doença extensa, o risco de perfuração e sangramento aumenta.[195][196]​

Segmentos mais longos foram tratados com sucesso com plastia de estenose não convencional, principalmente quando a síndrome do intestino curto tem probabilidade de se tornar um problema.[197]

As taxas de recorrência em longo prazo permanecem indefinidas, e há relatos de carcinomas ocorrendo em locais com plastia de estenose.

Adiar a cirurgia é a opção preferencial em pacientes adultos com doença de Crohn que se apresentam com obstrução aguda do intestino delgado sem isquemia intestinal ou peritonite.[107]

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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doença do intestino delgado extensa (>100 cm do intestino afetado) não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

doença do trato gastrointestinal superior (doença esofágica e/ou gastroduodenal) não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva

1ª linha – inibidor da bomba de prótons

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doença do trato gastrointestinal superior (doença esofágica e/ou gastroduodenal) não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
1ª linha – 

inibidor da bomba de prótons

Este subtipo da doença de Crohn em particular está sendo cada vez mais diagnosticado na endoscopia digestiva alta.

A evidência para tratamento baseia-se principalmente em série de casos, mas a maioria dos especialistas concorda que é necessário um inibidor da bomba de prótons.[200]

Opções primárias

lansoprazol: 30 mg por via oral uma vez ao dia

ou

omeprazol: 40 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – corticosteroide oral

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doença do trato gastrointestinal superior (doença esofágica e/ou gastroduodenal) não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
Considerar – 

corticosteroide oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A maioria dos especialistas concorda que doses terapêuticas de corticosteroides sistêmicos devem ser combinadas com inibidores da bomba de prótons e metotrexato, azatioprina ou mercaptopurina, conforme descrito em outros fenótipos da doença.[200]

Opções primárias

prednisolona: 0.5 a 0.75 mg/kg/dia por via oral, reduzir a dose gradualmente de acordo com a resposta

Considerar – terapia de imunomodulação

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doença do trato gastrointestinal superior (doença esofágica e/ou gastroduodenal) não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
Considerar – 

terapia de imunomodulação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A maioria dos especialistas concorda que doses terapêuticas de corticosteroides sistêmicos devem ser combinadas com inibidores da bomba de prótons e metotrexato, azatioprina ou mercaptopurina, conforme descrito em outros fenótipos da doença.[200]

Os corticosteroides orais são uma terapia eficaz com a adição de imunomoduladores, como azatioprina, mercaptopurina ou metotrexato, para pacientes que apresentam recidiva.

Os imunomoduladores inibem a síntese de DNA e RNA, fazendo com que a proliferação das células seja interrompida. Isso resulta em supressão do sistema imunológico.

O metotrexato é um agente imunossupressor de primeira linha em pacientes com artropatia associada à doença de Crohn. Assim que a resposta clínica é alcançada com metotrexato intramuscular, uma troca para metotrexato oral pode ser feita.

Os médicos deve consultar as precauções específicas quanto ao uso de imunomoduladores.

Opções primárias

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dose por via oral uma vez ao dia

ou

mercaptopurina: 0.75 a 1.5 mg/kg/dia por via oral

Opções secundárias

metotrexato: 25 mg por via oral/subcutânea/intramuscular uma vez por semana

e

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – consideração precoce da terapia com inibidor do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa

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doença do trato gastrointestinal superior (doença esofágica e/ou gastroduodenal) não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
Considerar – 

consideração precoce da terapia com inibidor do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Acredita-se que a doença de Crohn (DC) do trato gastrointestinal superior esteja associada a um prognóstico mais desfavorável. Portanto, os inibidores de TNF-alfa devem ser considerados precocemente.[106]

Evidências demonstraram que a intervenção precoce é benéfica nesses pacientes que apresentam um prognóstico mais desfavorável em longo prazo em comparação com as pessoas com doença mais localizada.[193][194] No entanto, o perfil de segurança em longo prazo dos inibidores de TNF-alfa não está claro. Além disso, anticorpos para essas terapias são potencialmente preocupantes, pois eles podem causar perda de resposta clínica e redução de níveis séricos.[159][160]

As evidências das revisões Cochrane dão suporte ao uso de adalimumabe e certolizumabe pegol como tratamentos eficazes para a indução da remissão e resposta clínica em pessoas com DC moderada a gravemente ativa.[153][157]

Vários biossimilares dos inibidores de TNF-alfa foram comercializados (por exemplo, anticorpo monoclonal biossimilar de infliximabe, anticorpo monoclonal biossimilar de adalimumabe); no entanto, a disponibilidade e o uso variam dependendo da localização. Um agente biossimilar é muito semelhante, mas não idêntico, ao agente biológico original. Agentes biossimilares são comparáveis ao agente de referência em termos de qualidade, segurança e eficácia.[127][128][129][130]

Opções primárias

infliximabe: 5 mg/kg/dose administrados por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dose a cada 8 semanas; 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

adalimumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, 80 mg na semana 2, seguidos por 40 mg em semanas alternadas começando na semana 4

ou

certolizumabe pegol: 400 mg por via subcutânea administrados nas semanas 0, 2 e 4, seguidos por 400 mg a cada 4 semanas começando na semana 8

Considerar – cirurgia ou dilatação

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doença do trato gastrointestinal superior (doença esofágica e/ou gastroduodenal) não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
Considerar – 

cirurgia ou dilatação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Cirurgia ou dilatação é o tratamento adequado para pessoas com sintomas obstrutivos.

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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doença do trato gastrointestinal superior (doença esofágica e/ou gastroduodenal) não fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

doença perianal ou fistulizante: apresentação inicial ou recidiva

1ª linha – colocação de sedenho + drenagem de abscesso, se presente

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doença perianal ou fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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fístula perianal
1ª linha – 

colocação de sedenho + drenagem de abscesso, se presente

O abscesso intra-abdominal ou perianal deve ser descartado clinicamente. Se houver suspeita clínica de abscesso, será necessário um diagnóstico por imagem com tomografia computadorizada para sepse intra-abdominal ou por ressonância nuclear magnética para sepse pélvica/perianal. Todo abscesso deve ser tratado cirurgicamente ou drenado radiologicamente antes do início da terapia com imunossupressores ou imunomoduladores.

A colocação de sedenho é recomendada juntamente com os antibióticos e inibidores do fator de necrose tumoral-alfa como tratamento inicial.[91][106][139]​

Considerar – antibióticos

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AGUDA
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doença perianal ou fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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fístula perianal
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos devem ser adicionados à terapia medicamentosa inicial, se houver evidência de infecção perianal.[91][106][139]​​[209]​ Os protocolos para a administração de antibióticos variam localmente.

Considerar – terapia com inibidor do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa ± cirurgia

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doença perianal ou fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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fístula perianal
Considerar – 

terapia com inibidor do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa ± cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Infliximabe ou adalimumabe é recomendado para o tratamento de fístulas perianais.[106] Um ensaio clínico randomizado e controlado descobriu, na fase de extensão aberta com adalimumabe, que a recuperação da fístula foi sustentada por até 2 anos.[205] A conclusão de um estudo sugere que a terapia combinada de adalimumabe e ciprofloxacino pode ser mais eficaz que o adalimumabe isoladamente para alcançar o fechamento da fístula na doença de Crohn (DC), embora o benefício inicial não se mantivesse após descontinuação da antibioticoterapia.[206]

Vários biossimilares dos inibidores de TNF-alfa foram comercializados (por exemplo, anticorpo monoclonal biossimilar de infliximabe, anticorpo monoclonal biossimilar de adalimumabe); no entanto, a disponibilidade e o uso variam dependendo da localização. Um agente biossimilar é muito semelhante, mas não idêntico, ao agente biológico original. Agentes biossimilares são comparáveis ao agente de referência em termos de qualidade, segurança e eficácia.[127][128][129][130]​

A terapia com inibidor do TNF-alfa pode ser combinada com cirurgia se os pacientes estiverem receptivos. Um estudo randomizado de preferência do paciente relatou melhora na cicatrização com terapia de curto prazo com inibidor de TNF-alfa associado a cirurgia em comparação com terapia com inibidor de TNF-alfa isoladamente em pacientes com DC e fístulas perianais.[207]

Opções primárias

infliximabe: 5 mg/kg/dose administrados por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dose a cada 8 semanas; 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

adalimumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, 80 mg na semana 2, seguidos por 40 mg em semanas alternadas começando na semana 4

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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AGUDA
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doença perianal ou fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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fístula perianal
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

1ª linha – abordagem multidisciplinar + cuidados de suporte

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AGUDA
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doença perianal ou fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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fístula não perianal
1ª linha – 

abordagem multidisciplinar + cuidados de suporte

As fístulas enterocutâneas, fístulas anais e retogenitais relacionadas à doença de Crohn são muito complexas e raras; elas devem ser tratadas por uma equipe multidisciplinar experiente.[107] Estudos são necessários para avaliar a eficácia da terapia medicamentosa e cirúrgica combinadas para melhor obtenção da resposta completa neste grupo desafiador de pacientes.

O estado nutricional do paciente precisa ser otimizado e qualquer sepse controlada com antibióticos. A decisão de operar deve ser tomada por uma equipe multidisciplinar de cirurgiões colorretais e gastroenterologistas.[202]

Considerar – cirurgia

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AGUDA
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doença perianal ou fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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fístula não perianal
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A decisão de operar deve ser tomada por uma equipe multidisciplinar de cirurgiões colorretais e gastroenterologistas.[202]

O manejo das fístulas em outros órgãos pode requerer derivação cirúrgica do intestino com uma ostomia, e qualquer inflamação intestinal ativa deve ser tratada antes da cirurgia.

Considerar – antibiótico

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AGUDA
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doença perianal ou fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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fístula não perianal
Considerar – 

antibiótico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ao tratar fístulas enterocutâneas, qualquer sepse deve ser controlada com antibióticos, de acordo com as diretrizes do hospital.

Considerar – terapia com inibidor do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa

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AGUDA
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doença perianal ou fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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fístula não perianal
Considerar – 

terapia com inibidor do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A função do infliximabe no tratamento de fístulas não perianais não está bem estabelecida. Alguns estudos sugeriram que o fechamento das fístulas ou a cessação completa da drenagem da fístula após o uso de infliximabe é menos provável entre pacientes com fístulas não perianais (fístulas retovaginais ou mistas) em comparação com fístulas perianais.[210][211]

No entanto, a terapia com inibidores de TNF-alfa ainda é usada para doença de Crohn fistulizante não perianal e é recomendada para controlar a inflamação ou manter a remissão.[70][203]

Opções primárias

infliximabe: 5 mg/kg/dose administrados por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dose a cada 8 semanas; 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

adalimumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, 80 mg na semana 2, seguidos por 40 mg em semanas alternadas começando na semana 4

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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AGUDA
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doença perianal ou fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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fístula não perianal
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

1ª linha – antibióticos

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AGUDA
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doença perianal ou fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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Abscesso perianal
1ª linha – 

antibióticos

Os antibióticos são a base do tratamento de abscessos perianais.[91][106][139]​​[209]​​ Os protocolos para a administração de antibióticos variam localmente.

Considerar – colocação de sedenho + drenagem

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AGUDA
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doença perianal ou fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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Abscesso perianal
Considerar – 

colocação de sedenho + drenagem

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A antibioticoterapia pode frequentemente ser combinada com a drenagem da coleção, dependendo do tamanho do abscesso e da resposta aos antibióticos.[91][106][139]​​​ Os abcessos perianais podem necessitar de incisão e drenagem sob anestesia com lavagem da cavidade, e uma sutura de sedenho pode ser colocada onde o abscesso estiver associado a uma fístula perianal.[212]

Considerar – terapia com inibidor do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa

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AGUDA
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doença perianal ou fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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Abscesso perianal
Considerar – 

terapia com inibidor do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando o abscesso se origina de uma doença fistulizante perianal, o foco se torna mais o tratamento da fístula em si, com o uso de imunossupressores, como inibidores de TNF-alfa. Entretanto, sempre que possível, a infecção deve ser eliminada antes de iniciar o uso desses medicamentos.

A função do infliximabe no tratamento de fístulas não perianais não está bem estabelecida. Alguns estudos sugeriram que o fechamento das fístulas ou a cessação completa da drenagem da fístula após o uso de infliximabe é menos provável entre pacientes com fístulas não perianais (fístulas retovaginais ou mistas) em comparação com fístulas perianais.[210][211]

No entanto, a terapia com inibidores de TNF-alfa ainda é usada para doença de Crohn fistulizante não perianal e é recomendada para controlar a inflamação ou manter a remissão.[70][203]

Opções primárias

infliximabe: 5 mg/kg/dose administrados por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dose a cada 8 semanas; 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

adalimumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, 80 mg na semana 2, seguidos por 40 mg em semanas alternadas começando na semana 4

Considerar – manejo de manifestações extraintestinais

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AGUDA
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doença perianal ou fistulizante: apresentação inicial ou recidiva
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Abscesso perianal
Considerar – 

manejo de manifestações extraintestinais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Complicações extraintestinais incluem artropatias e manifestações cutâneas e oculares. Essas complicações requerem manejo individualizado específico, que pode ser melhor fornecido por uma equipe multidisciplinar.[192]

CONTÍNUA

em remissão

1ª linha – terapia de manutenção

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CONTÍNUA
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em remissão
1ª linha – 

terapia de manutenção

Considerações sobre a escolha do tratamento de longo prazo para remissão incluem: evolução e extensão da doença de Crohn (DC); eficácia e tolerância de tratamentos que foram usados previamente; presença de sinais biológicos ou endoscópicos de inflamação; e potencial de complicações.

Para DC ileocecal ou colônica localizada, a azatioprina é o imunomodulador preferencial para aqueles que tiverem tido remissão induzida por corticosteroides. A mercaptopurina pode ser testada nos pacientes intolerantes à azatioprina (exceto em casos de pancreatite ou citopenia). Os corticosteroides podem ser reduzidos e, em seguida, descontinuados quando estabelecidos nessas terapias.[106]

O metotrexato parenteral é recomendado para a manutenção da remissão em pacientes com DC dependente de corticosteroides.[106] Administrado por via oral, o metotrexato em baixas doses não parece ser eficaz para manutenção de remissão, e estudos de escalas maiores adicionais são necessários para oferecer suporte ao uso de metotrexato administrado por via oral em doses mais altas.[221]

Os médicos deve consultar as precauções específicas quanto ao uso de imunomoduladores.

Os pacientes que atingem a remissão com inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa, vedolizumabe ou ustequinumabe devem continuar com o mesmo medicamento para manutenção da remissão.[106][139][125][222]

Foi demonstrado que infliximabe e adalimumabe são eficazes na manutenção da remissão, embora estudos maiores e períodos de acompanhamento mais longos sejam necessários para avaliar o perfil de segurança em longo prazo.[152][162][223][224][225] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Uma metanálise mostrou que a terapia combinada de infliximabe e imunossupressores é mais eficaz que a monoterapia na manutenção da remissão da DC. No entanto, ensaios clínicos maiores com acompanhamento mais longo são necessários para avaliação adicional da eficácia e o perfil de segurança da terapia combinada.[226]

Anticorpos contra terapias com inibidores de TNF-alfa podem levar à perda de resposta clínica e níveis séricos mais baixos.[159][160]​ O monitoramento terapêutico dos inibidores de TNF-alfa pode ser feito por teste do nível sérico do medicamento em circulação (nível de vale, tomado antes da administração da próxima dose). Atualmente, as diretrizes não recomendam o monitoramento proativo de medicamentos terapêuticos nas pessoas em remissão clínica ou que tiverem perdido a resposta a um inibidor de TNF-alfa.[106][244]

Pacientes corticosteroide-dependentes devem ser tratados com tiopurinas ou metotrexato, mas, se eles tiverem doença ileocecal limitada, a ressecção ileal pode ser útil. Assim que estabelecidos nesses tratamentos, os corticosteroides podem ser reduzidos ou descontinuados.[106]

O uso precoce de terapias biológicas, como inibidores de TNF-alfa, em pacientes com dependência de corticosteroides pode ser útil na manutenção da remissão, dependendo da exposição prévia a outros medicamentos, como imunomoduladores.[106]

Foi estabelecido que um tratamento com a combinação de infliximabe e azatioprina pode ser mais eficaz que o infliximabe isolado para a manutenção da remissão sem corticosteroides.[162][163]​ No entanto, essa abordagem de combinação só deve ser usada por especialistas experientes no manejo desses pacientes. Cautela especial é necessária devido aos riscos associados ao alto grau de imunossupressão com a combinação desses dois medicamentos.

Em pacientes que apresentam recidiva enquanto estão recebendo terapia de manutenção com tiopurina, o teste do metabólito da tiopurina (nucleotídeo 6-tioguanina [6-TGN] e 6-metilmercaptopurina [6-MMP]) pode orientar a otimização da dose e a probabilidade de efeitos colaterais.[227]

Se a otimização da dose de tiopurina não mantiver a remissão, o metotrexato é uma opção alternativa.

Evidências de um único ensaio clínico randomizado grande sugerem que o metotrexato intramuscular fornece um benefício para indução de remissão e supressão completa de corticosteroides em pacientes com DC refratária.[144]

Os inibidores do TNF-alfa também devem ser considerados nos pacientes que apresentarem recidiva enquanto recebem terapia de manutenção com tiopurina, ou cirurgia se a doença for localizada.[71]

Após a ressecção intestinal, as taxas de recorrência pós-operatória são significativas, e a profilaxia medicamentosa é recomendada.[233][234][235]

Para manter a remissão em indivíduos com DC ileocolônica submetidos à ressecção macroscópica total nos últimos 3 meses, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda considerar azatioprina com metronidazol até 3 meses no pós-operatório.[238]

O metronidazol mostrou-se mais eficaz que placebo na prevenção da recorrência pós-operatória da DC, mas seu uso em longo prazo é limitado devido aos efeitos colaterais (ou seja, neuropatia periférica).[236][239]​​​ Se o metronidazol não for tolerado, o NICE recomenda azatioprina isolada após a ressecção ileocecal.[238]

Há algumas evidências que mostram que o infliximabe e o adalimumabe são mais eficazes que a azatioprina e a mesalazina na prevenção da recidiva endoscópica e clínica da DC.[240][241]​ Ambos os esquemas de tratamento comprovaram auxiliar na manutenção da remissão no pós-operatório.[242][243]​ No entanto, essas evidências são insuficientes para tirar conclusões firmes; portanto, a escolha entre inibidores de TNF-alfa e tiopurinas deve ser uma decisão de risco versus benefício baseada no paciente de forma individual e seu risco de recorrência da doença.[236]

Se o paciente já estiver recebendo agentes biológicos, a diretriz sugere a continuação do tratamento até que seja adequado suspendê-lo; no entanto, não é rotineiramente recomendado iniciar uma nova terapia biológica nos indivíduos com ressecção macroscópica total da DC ileocolônica.[238]

Vários biossimilares dos inibidores de TNF-alfa foram comercializados (por exemplo, anticorpo monoclonal biossimilar de infliximabe, anticorpo monoclonal biossimilar de adalimumabe); no entanto, a disponibilidade e o uso variam dependendo da localização. Um agente biossimilar é muito semelhante, mas não idêntico, ao agente biológico original. Agentes biossimilares são comparáveis ao agente de referência em termos de qualidade, segurança e eficácia.[127][128][129]​

associado a – orientação sobre abandono do hábito de fumar

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associado a – 

orientação sobre abandono do hábito de fumar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O abandono do hábito de fumar reduz as complicações apresentadas por pacientes e o risco de recorrência da doença.[213][214][215][216]

Considerar – agente antiespasmódico

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Considerar – 

agente antiespasmódico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Usados no tratamento da dor causada por espasmos do trato gastrointestinal.

Esses medicamentos bloqueiam a ação da acetilcolina nas glândulas secretoras, no músculo liso e no sistema nervoso central.

É necessário cautela ao administrar para pacientes com insuficiência renal ou hepática, doença cardiovascular, obstrução do trato urinário ou hipertensão.

Não devem ser administrados a pacientes com possível obstrução gastrointestinal.

Opções primárias

dicicloverina: 20-40 mg por via oral três vezes ao dia quando necessário

ou

hiosciamina: 0.125 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 1.5 mg/dia

Considerar – agente antidiarreico

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Considerar – 

agente antidiarreico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento pode ser iniciado a qualquer momento quando os pacientes apresentam diarreia sintomática, exceto quando colite ativa está presente, pois o risco de megacólon tóxico é maior.

Reduz a frequência da diarreia inibindo o peristaltismo e diminuindo a motilidade intestinal. Isso aumenta o tempo de trânsito de eletrólitos e fluidos pelo intestino, aumentando, dessa forma, a absorção.

A colestiramina forma um complexo não absorvível com ácidos biliares e pode ser útil em pacientes com doença do íleo terminal.

Opções primárias

loperamida: 4 mg por via oral inicialmente, seguidos por 2 mg após cada evacuação de fezes não formadas, máximo de 16 mg/dia

ou

difenoxilato/atropina: 5/0.05 mg por via oral três a quatro vezes ao dia inicialmente, reduzidos para 2.5/0.025 mg duas a três vezes ao dia se necessário, máximo de 20/0.20 mg/dia

ou

colestiramina: 4 g por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 4 g a cada semana até 12-24 g ao dia em um líquido adequado administrados em 1-4 doses fracionadas de acordo com a resposta, máximo de 36 g/dia

Considerar – controle da dor crônica

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Considerar – 

controle da dor crônica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dor abdominal crônica pode ser uma característica de pacientes com doença inflamatória intestinal crônica devido a uma série de razões, incluindo inflamação contínua, presença de doença estenosante não obstrutiva ou dor do tipo neuropática que pode se sobrepor a um quadro de síndrome do intestino irritável. As estratégias de manejo são orientadas pela etiologia e individualizadas para o paciente, principalmente porque a dor pode ser complexa e multifatorial.

Os neuromoduladores para o tratamento da dor crônica incluem antidepressivos tricíclicos de baixa dosagem (por exemplo, amitriptilina), inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN), como venlafaxina ou duloxetina, e mirtazapina.[257]​ Em combinação com intervenções de automanejo, como exercícios, atenção plena e terapias comportamentais cérebro-intestinais (terapia cognitivo-comportamental), a dor pode ser controlada de forma eficaz.

Opções primárias

amitriptilina: 10-100 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

ou

venlafaxina: 37.5 a 225 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

duloxetina: 30-120 mg por via oral uma vez ao dia

ou

mirtazapina: 15-45 mg por via oral uma vez ao dia

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