Abordagem

O diagnóstico de SMD requer uma história médica e exame físico detalhados, e avaliação patológica do sangue periférico e da medula óssea.

A SMD é uma doença heterogênea com apresentações variadas. Normalmente, os pacientes estão assintomáticos à apresentação, e a suspeita de SMD é levantada após um exame de sangue que mostre citopenia (mais comumente, anemia).[47]​ Alguns pacientes apresentam sintomas relacionados com a citopenia (por exemplo, fadiga, infecções, hematomas).

Anamnese e exame físico

A idade mediana ao diagnóstico é de 70-75 anos de idade, mas a doença pode ocorrer em qualquer idade e deve ser considerada em pacientes mais jovens que tiverem tido exposição prévia a quimioterapia ou radioterapia, ou que tiverem uma doença congênita (por exemplo, síndrome de Fanconi, síndrome de Bloom, síndrome de Down).[9][10]​​​​[15]​​[16]​​​[18][26][27][36]​​​​[37][48][49]

A anamnese deve incluir uma avaliação detalhada de exposições prévias a quimioterapia e/ou radioterapia; infecções ou episódios de sangramento prévios; presença de comorbidades; história familiar de doenças hematológicas; estado nutricional (deficiências nutricionais); uso de bebidas alcoólicas; e exposição a produtos químicos tóxicos.[11][15]​​​

Um exame físico detalhado é necessário, pois pode identificar sinais e sintomas relacionados a citopenias, como palidez, fadiga, intolerância a exercícios, infecções (geralmente bacterianas), hematomas e sangramentos (petéquias, púrpura).

Doenças autoimunes (por exemplo, vasculite, doença do tecido conjuntivo, artrite inflamatória) são relatadas em aproximadamente 25% dos pacientes com SMD.[6][7][8]

A esplenomegalia, a hepatomegalia e a 'linfadenopatia raramente ocorrem na SMD. Elas podem ocorrer na leucemia mielomonocítica crônica (LMC), uma neoplasia mieloide com características patológicas e moleculares que se sobrepõem à SMD.[1]

Exames iniciais

Os exames iniciais devem ser um hemograma completo com diferencial e um esfregaço de sangue periférico. O hemograma completo mostrará uma ou mais citopenias (mais comumente, anemia) que são sustentadas (por exemplo, >4 meses).[11][15]​​​[16]​​​ O esfregaço de sangue periférico mostrará citopenias e displasia (por exemplo, granulócitos hipolobulados e hipogranulares [pseudoanomalia de Pelger-Huet]).[16] 

Os exames laboratoriais adicionais incluem contagem de reticulócitos, folato eritrocitário, vitamina B12 sérica e perfil de ferro (ferro sérico, capacidade total de ligação do ferro, ferritina).[11][15]​​​[16]​​ Devem ser realizados para descartar outras causas de citopenias. A contagem de reticulócitos normalmente está baixa na SMD.[50]

Testes para infecções virais (por exemplo, HIV, hepatite B, C e E; citomegalovírus; parvovírus) podem ser realizados se houver fatores de risco para exposições prévias.[11][15]​​​[16]​​​ A infecção por HIV pode causar alterações displásicas na medula óssea similares àquelas observadas na SMD.[51]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esfregaço que mostra neutrófilos normais (direita) e neutrófilos displásicos com citoplasma agranular e núcleo hipolobuladoImagem usada com permissão do BMJ 1997;314:883 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@66dd40e5

Avaliação da medula óssea

A aspiração da medula óssea (com coloração para ferro) e a punção por agulha grossa (core biopsy) são necessárias para análises morfológicas, citogenéticas, mutacionais e por citometria de fluxo.[15][47]​​​​ Essas investigações confirmam o diagnóstico de SMD e orientam a estratificação de risco e o tratamento.[15][47][52]​​​​​

O diagnóstico de SMD pode ser feito em um paciente com citopenia persistente, na presença de um dos três critérios a seguir: displasia de medula óssea significativa (≥10% em uma ou mais das três principais linhagens da medula óssea); blastos no sangue periférico e/ou medula óssea (<20%); ou anormalidade citogenética clonal ou mutação somática.[1][2]​​​​[11] As características biológicas são mais importantes que o valor de corte rigoroso de blastos.[15]

Os pacientes com blastos ≥20% devem ser avaliados quanto a leucemia mieloide aguda. Consulte Leucemia mieloide aguda.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Grandes megacariócitos mononucleares na medula óssea de paciente com SMD-del(5q)Imagem usada com permissão do BMJ 1997;314:883 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7596f5fd

Teste genético

Os testes genéticos para anormalidades citogenéticas associadas à SMD (por exemplo, -5, del(5q), -7, del(7q), del(11q), del(12p), -17, del(17p), del(20q)) e mutações somáticas (por exemplo, DNMT3A, TET2, ASXL1, TP53, SF3B1) fundamentam o diagnóstico e a estratificação de risco prognóstica.[11][15]​​​​ A presença de certas anormalidades citogenéticas ou mutações somáticas (por exemplo, -7/del(7q), del(5q) e SF3B1) pode estabelecer um diagnóstico sem displasia.[1][2]​​​​

Os testes genéticos podem ser realizados no sangue periférico, se a testagem da medula óssea não for possível.

Os pacientes com displasia significativa que não têm anormalidade citogenética clonal ou mutação somática devem ser submetidos a avaliações adicionais para descartar uma causa não maligna de displasia.

Exames subsequentes

Quando o diagnóstico for estabelecido, os seguintes exames adicionais podem ser úteis em determinadas situações.

  • Níveis de eritropoetina sérica: podem ser medidos para orientar o tratamento com agentes estimuladores da eritropoese.[15][16][53]​ Geralmente a eritropoetina sérica está elevada na SMD, exceto na insuficiência renal concomitante, em cujo caso ela estará baixa.

  • Lactato desidrogenase: tem valor prognóstico e pode ser medida para fundamentar a estratificação de risco e o tratamento.[15][16] A lactato desidrogenase elevada está associada a desfechos desfavoráveis.[54][55]

  • Tipagem de antígeno leucocitário humano (HLA): é útil se o paciente for um candidato a transplante de células-tronco hematopoiéticas, ou se transfusões extensas de plaquetas forem necessárias ou previstas.[53]

  • Citometria de fluxo: pode contribuir para o diagnóstico (ao identificar características displásicas e blastos) e para prognóstico. Pode ser usada (em conjunto com o teste para a mutação STAT3) para a avaliação de um clone de hemoglobinúria paroxística noturna concomitante, e possível leucemia linfocítica granular grande.[3][15]

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