Abordagem

Não há antídoto específico para a toxicidade por cocaína. O manejo é de suporte e dependerá de quais características clínicas estiverem presentes. Não é possível distinguir clinicamente e com segurança a intoxicação por cocaína da por outros simpatomiméticos. No entanto, como o manejo da intoxicação por essas drogas é essencialmente igual ao da cocaína, isso não chega a ser um problema.

Outras doenças podem apresentar características semelhantes às da toxicidade por cocaína e, se a obnubilação ou agitação impossibilitar a obtenção de uma história, talvez seja prudente tratar o paciente empiricamente com antibióticos.

Manejo imediato

Todos os pacientes devem ser monitorados no pronto-socorro e receber cuidados de suporte. Providencie ventilação adequada se o paciente estiver inconsciente. A depleção de volume, as arritmias cardíacas, as convulsões, a hipertensão, a agitação e a hipertermia devem ser manejados sintomaticamente. Uma dor torácica deve levar à obtenção de um nível da troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTn). A hs-cTn pode estar elevada como resultado de uma variedade de causas isquêmicas, cardíacas não coronárias e não cardíacas de lesão de cardiomiócitos, mas o uso de cocaína por si só não eleva a hs-cTn.[26][28]​​ Se houver lesão miocárdica presente ou suspeitada, consulte Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST ou Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Observe que a segurança dos betabloqueadores na toxicidade cardiovascular com risco à vida relacionada à cocaína é controversa, com estudos mostrando tanto benefícios quanto danos.[23][36]​​

Benzodiazepínicos são os medicamentos de primeira escolha para manejo de pacientes com agitação, convulsões, taquicardia e hipertensão.[25][37]​ Se a condição do paciente exigir sedação rápida e os benzodiazepínicos não forem efetivos (por exemplo, hipertermia extrema ou comportamento perigoso), um antipsicótico pode ser administrado.

A sedação (com um benzodiazepínico ou um antipsicótico) de um paciente agitado pode facilitar a realização de quaisquer investigações necessárias, e reduz a probabilidade de hipertermia.[23]​ O principal efeito adverso dos benzodiazepínicos é a sobressedação. Geralmente ela pode ser evitada ao se ajustar criteriosamente a posologia para os sintomas do paciente. Nos casos mais graves de sobressedação, talvez seja necessária a proteção temporária das vias aéreas. Os antipsicóticos (por exemplo, haloperidol, ziprasidona) geralmente são de segunda linha porque podem causar alterações no ECG, efeitos anticolinérgicos ou efeitos pró-convulsivantes.[38] A cetamina pode ser considerada se uma sedação rápida for necessária para a segurança do paciente, mas o potencial de laringoespasmo e reações de emergência limitam seu uso rotineiro.[39]​​ Na prática, o propofol é usado às vezes, mas pode causar depressão respiratória. O propofol deve ser administrado somente quando houver expertise e instalações para ventilação mecânica disponíveis.

Geralmente, a hipertensão geralmente se estabiliza após a administração de benzodiazepínico; no entanto, se ela persistir, o paciente pode ser submetido a terapia anti-hipertensiva específica (por exemplo, nitratos ou bloqueadores do canal de cálcio por via intravenosa).[40] A morfina pode ser útil se a hipertensão persistir após a sedação, especialmente se a dor contribuir para a hipertensão.[40] A fentolamina deve ser considerada se houver evidências de vasoespasmo.[40][41]​ Os betabloqueadores devem ser evitados devido aos riscos de vasoconstrição coronariana e hipertensão paradoxal.[40]​ Catástrofes hipertensivas podem estar associadas à toxicidade pela cocaína.[26]​ Consulte Dissecção da aorta e AVC hemorrágico.

Corrija a depleção de volume com solução salina isotônica intravenosa.

Os pacientes devem ser observados até o restabelecimento de seus sinais vitais e estado mental normais, a menos que haja possibilidade de absorção continuada da droga ("mulas" de tráfico ou "body stuffers"); neste caso, os pacientes devem ser observados em uma unidade de cuidados intensivos até que os pacotes tenham passado. Mesmo que as "mulas" de tráfico estejam assintomáticas, a liberação das drogas pode ser prolongada, portanto, os pacientes devem ser observados no pronto-socorro por 8 horas a partir do momento da suspeita de ingestão.[29]​ Os "body stuffers" assintomáticos podem ser monitorados por até 6 horas.[24]

Arritmias cardíacas

O suporte avançado à vida padrão com a adição da administração de bicarbonato de sódio é apropriado para o tratamento das disritmias com risco à vida causadas pela cocaína.[23]​ As opções de manejo para as arritmias incluem:

  • A fibrilação ventricular ou a taquicardia ventricular (sem pulso) não perfusional requer desfibrilação imediata

  • Taquicardias de complexo largo são manejadas com bicarbonato de sódio, ou lidocaína, se o bicarbonato de sódio for ineficaz.[42][43]

  • Estudos da amiodarona na toxicidade por cocaína são muito raros e, devido ao seu antagonismo beta-adrenérgico, ela não é recomendada.[44]

Se for necessário administrar múltiplas doses de bicarbonato de sódio, deve-se tomar cuidado para evitar a hipernatremia ou sobrecarga de volume.

Observe que a lidocaína pode ser pró-convulsivante.[45]

Manejo da temperatura

A hipertermia significativa deve ser tratada de forma semelhante à intermação; de maneira imediata com sedação e resfriamento externo.[24]​ A agitação psicomotora associada à cocaína com atividade física intensa pode ser abordada de forma semelhante às doenças relacionadas ao calor. A Associação Nacional de Treinadores Atléticos define um limite de >40.5 °C (>105 °F) para aumento da morbidade e mortalidade, que aumentam com o tempo em que a temperatura corporal permanece acima desse limite.[46]​ A imersão em água fria produz um resfriamento mais rápido que os métodos evaporativos.[47] O médico deve tentar diminuir rapidamente a temperatura central com resfriamento agressivo, e deve monitorar continuamente a temperatura central.[24]​

O bloqueio neuromuscular é complementar ao resfriamento rápido, e deve ser considerado se houver agitação significativa.[25]​ Se a temperatura estiver >40.5 °C (>105 °F), deve-se realizar resfriamento externo, sedação e bloqueio neuromuscular, independentemente das outras características clínicas.​[46][47]​​​ Caso o bloqueio neuromuscular seja indicado, o vecurônio é uma escolha apropriada. A succinilcolina é relativamente contraindicada na presença de cocaína devido à competição pela colinesterase plasmática.[48]

Entorpecimento deve ser realizado somente em conjunto com ventilação mecânica.[49] Deve ser mantido até que a hipertermia potencialmente fatal seja resolvida.

Para obter mais informações sobre o tratamento da intermação, consulte Intermação.

Toxicidade mista

Quando a cocaína é consumida na presença de um opioide (como na "speedball"), o paciente deve ser tratado com base na síndrome tóxica predominante. Por exemplo, se a frequência respiratória diminuir e as pupilas ficarem mióticas (elementos da síndrome tóxica opioide), deve-se administrar naloxona.[50] Se a ventilação não melhorar após a administração de naloxona, o diagnóstico de intoxicação por opioide deve ser reconsiderado. Se os sintomas simpatomiméticos predominarem, benzodiazepínicos podem ser necessários para controlar a agitação e a hipertermia.

Body packing ou body stuffing

O tratamento de suporte dos sintomas é o mesmo aplicado a outros pacientes com toxicidade por cocaína.

Se um paciente que tiver praticado body stuffing ou sido "mula" de tráfico apresentar sintomas de toxicidade por cocaína, ele deve ser encaminhado imediatamente para descontaminação cirúrgica.[29][51]​​ A remoção cirúrgica imediata dos pacotes que não estiverem mais lacrados pode salvar a vida.[25]​ A intervenção cirúrgica também é indicada para os pacientes com sintomas e sinais de obstrução ou perfuração intestinal.[25]

Caso esteja assintomático, administre carvão ativado e realize uma irrigação intestinal completa para descontaminar o paciente.[41] Embora a irrigação intestinal completa não tenha sido avaliada rigorosamente, pode ser útil quando usada na ausência de contraindicações; ela deve ser considerada para facilitar a passagem dos pacotes para as "mulas" de tráfico que não apresentarem evidências de obstrução intestinal.[29][30][52]

O paciente "mula" de tráfico deve ficar conectado a um monitor cardíaco até que todos os pacotes tenham sido eliminados.

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