Toxicidade da cocaína

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

toxicidade por cocaína suspeitada/confirmada: exceto "mula" de tráfico/body stuffer

1ª linha – observação e monitoramento

Back

1ª linha –

observação e monitoramento

Todos os pacientes devem ser monitorados no pronto-socorro, incluindo monitoramento cardíaco. Uma dor torácica deve levar à obtenção de um nível de troponina cardíaca de alta sensibilidade. Se houver lesão miocárdica presente ou suspeitada, consulte Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST ou Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Observe que a segurança dos betabloqueadores na toxicidade cardiovascular com risco à vida relacionada à cocaína é controversa, com estudos mostrando tanto benefícios quanto danos.[23] Os pacientes sem sequelas significativas geralmente podem receber alta depois que seu estado mental e sinais vitais retornarem aos níveis basais.

agitação

associado a – sedativos

Back

associado a –

sedativos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os benzodiazepínicos são os medicamento de primeira escolha para o manejo da agitação.[25][37] Se a condição do paciente exigir sedação rápida e os benzodiazepínicos não forem efetivos (por exemplo, hipertermia extrema ou comportamento perigoso), um antipsicótico pode ser administrado.

A sedação (com um benzodiazepínico ou um antipsicótico) de um paciente agitado pode facilitar a realização de quaisquer investigações necessárias e reduz a probabilidade de hipertermia. O principal efeito adverso dos benzodiazepínicos é a sobressedação. Geralmente, isso pode ser evitado ao se ajustar criteriosamente a dose para os sintomas do paciente. Nos casos mais graves de sobressedação, talvez seja necessária a proteção temporária das vias aéreas.

Os antipsicóticos (por exemplo, haloperidol, ziprasidona) geralmente são de segunda linha porque podem causar alterações no ECG, efeitos anticolinérgicos ou efeitos pró-convulsivantes.[38]

A cetamina pode ser considerada se uma sedação rápida for necessária para a segurança do paciente, mas o potencial de laringoespasmo e reações de emergência limitam seu uso rotineiro.[39]

Na prática, o propofol é algumas vezes usado, mas pode causar depressão respiratória. O propofol deve ser administrado somente quando houver expertise e instalações para ventilação mecânica disponíveis.

Opções primárias

diazepam: 5-10 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

midazolam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

lorazepam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 10 minutos até obter controle dos sintomas

Opções secundárias

haloperidol lactato: 2-10 mg por via intramuscular/intravenosa a cada 15 minutos até que os sintomas agudos sejam controlados, e então 2-10 mg a cada 30 minutos a 6 horas quando necessário, máximo de 30 mg/dia; 2-10 mg por via oral a cada 6 horas quando necessário, máximo de 30 mg/dia

ziprasidona: 10 mg por via intramuscular a cada 2 horas, ou 20 mg por via intramuscular a cada 4 horas, máximo de 40 mg/dia; mudar para a terapia oral o quanto antes possível

Opções terciárias

cetamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

propofol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

hipertensão

associado a – terapia com benzodiazepínico ou anti-hipertensivo

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associado a –

terapia com benzodiazepínico ou anti-hipertensivo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os benzodiazepínicos são os medicamentos de primeira escolha para o manejo dos pacientes com hipertensão.[25][37][40]

Geralmente, a hipertensão geralmente se estabiliza após a administração de benzodiazepínico; no entanto, se ela persistir, o paciente pode ser submetido a terapia anti-hipertensiva específica (por exemplo, nitratos ou bloqueadores do canal de cálcio por via intravenosa).[40] Betabloqueadores devem ser evitados devido ao risco de vasoconstrição coronariana e hipertensão paradoxal.[40] A morfina pode ser útil se a hipertensão persistir após a sedação, especialmente se a dor contribuir para a hipertensão.[40] A fentolamina deve ser considerada se houver evidências de vasoespasmo.[40][41]

Catástrofes hipertensivas podem estar associadas à toxicidade da cocaína.[26] Consulte Dissecção da aorta e AVC hemorrágico.

Opções primárias

diazepam: 5-10 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

midazolam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

lorazepam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 10 minutos até obter controle dos sintomas

convulsões

associado a – benzodiazepínico

Back

associado a –

benzodiazepínico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os benzodiazepínicos são os medicamento de primeira escolha para o manejo dos pacientes com convulsão.[25][37]

Opções primárias

diazepam: 5-10 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

midazolam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

lorazepam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 10 minutos até obter controle dos sintomas

depleção de volume

associado a – solução salina isotônica

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associado a –

solução salina isotônica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Corrija a depleção de volume com solução salina isotônica intravenosa.

hipertermia, temperatura de 39 °C a 40.5 °C (102.2 °F a 105 °F) sem agitação intensa

associado a – resfriamento externo e sedação

Back

associado a –

resfriamento externo e sedação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hipertermia é a causa mais comum de óbito associado à toxicidade por cocaína.

A hipertermia significativa deve ser tratada de forma semelhante à intermação; de maneira imediata com sedação e resfriamento externo.[24] A agitação psicomotora associada à cocaína com atividade física intensa pode ser abordada de forma semelhante às doenças relacionadas ao calor. A Associação Nacional de Treinadores Atléticos define um limite de >40.5 °C (>105 °F) para aumento da morbidade e mortalidade, que aumentam com o tempo em que a temperatura corporal permanece acima desse limite.[46] A imersão em água fria produz um resfriamento mais rápido que os métodos evaporativos.[47]

O médico deve tentar diminuir rapidamente a temperatura central com resfriamento agressivo, e deve monitorar continuamente a temperatura central.[24]

Opções primárias

diazepam: 5-10 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

midazolam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

lorazepam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 10 minutos até obter controle dos sintomas

hipertermia, temperatura >40.5 °C (>105 °F) com agitação intensa

associado a – resfriamento externo + sedação + entorpecimento + ventilação mecânica

Back

associado a –

resfriamento externo + sedação + entorpecimento + ventilação mecânica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A agitação psicomotora associada à cocaína com atividade física intensa pode ser abordada de forma semelhante às doenças relacionadas ao calor. A Associação Nacional de Treinadores Atléticos define um limiar de >40.5 °C (>105 °F) para uma maior morbidade e mortalidade, as quais aumentam com o tempo em que a temperatura corporal permanece acima desse limiar.[46] O bloqueio neuromuscular é complementar ao resfriamento rápido, e deve ser considerado se houver agitação significativa.[25] Se a temperatura estiver >40.5 °C (>105 °F), deve-se realizar resfriamento externo, sedação e bloqueio neuromuscular, independentemente das outras características clínicas.[46][47]

Entorpecimento deve ser realizado somente em conjunto com ventilação mecânica.[49]

O entorpecimento deve ser mantido até que a hipertermia potencialmente fatal seja resolvida.

Para obter mais informações sobre o tratamento da intermação, consulte Intermação.

Opções primárias

diazepam: 5-10 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

midazolam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

lorazepam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 10 minutos até obter controle dos sintomas

--E--

vecurônio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

arritmias

associado a – tratamento com antiarrítmicos ou desfibrilação

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associado a –

tratamento com antiarrítmicos ou desfibrilação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se o monitoramento cardíaco em todos os pacientes.

A fibrilação ventricular ou a taquicardia ventricular (sem pulso) não perfusional requer desfibrilação imediata.

As taquicardias de complexo largo são tratadas com bicarbonato de sódio, ou lidocaína, se o bicarbonato de sódio for inefetivo.[42][43]

Se for necessário administrar múltiplas doses de bicarbonato de sódio, deve-se tomar cuidado para evitar a hipernatremia ou sobrecarga de volume.

Observe que a lidocaína pode ser pró-convulsivante.[45]

Opções primárias

bicarbonato de sódio: 1 mEq/kg em infusão intravenosa

Opções secundárias

lidocaína: 1 a 1.5 mg/kg em bolus intravenoso ao longo de 2-3 minutos, seguido por 1-4 mg/min em infusão intravenosa por 12-24 horas depois de alcançado o controle do ritmo

coingestão de opioide

associado a – naloxona

Back

associado a –

naloxona

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando a cocaína é consumida na presença de um opioide (como na "speedball"), o paciente deve ser tratado com base na síndrome tóxica predominante.

Por exemplo, se a frequência respiratória estiver reduzida e as pupilas ficarem mióticas (elementos da síndrome tóxica opioide), a naloxona deverá ser ajustada para obter ventilação adequada.[50] Se a ventilação não melhorar após a administração de naloxona, o diagnóstico de intoxicação por opioide deve ser reconsiderado.

Se os sintomas simpatomiméticos predominarem, benzodiazepínicos podem ser necessários para controlar a agitação e a hipertermia.

Opções primárias

naloxona: 0.04 a 2 mg por via intravenosa a cada 2-3 minutos, máximo de 10 mg/dose total

toxicidade por cocaína suspeitada/confirmada: "mula" de tráfico/body stuffer

1ª linha – observação e monitoramento

Back

1ª linha –

observação e monitoramento

Os pacientes devem ser observados até o restabelecimento de seus sinais vitais e estado mental normais, a menos que haja possibilidade de absorção continuada da droga; neste caso, os pacientes devem ser observados em uma unidade de cuidados intensivos até que os pacotes tenham passado.

Mesmo que as "mulas" de tráfico estejam assintomáticas, a liberação das drogas pode ser prolongada, de maneira que os pacientes devem ser observados no pronto-socorro por 8 horas a partir do momento da suspeita de ingestão.[29] Os "body stuffers" assintomáticos podem ser monitorados por até 6 horas.[24]

assintomático

associado a – irrigação intestinal + carvão ativado + monitoramento cardíaco

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associado a –

irrigação intestinal + carvão ativado + monitoramento cardíaco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre carvão ativado e realize uma irrigação intestinal completa para descontaminar o paciente.[41] Embora a irrigação intestinal completa não tenha sido avaliada rigorosamente, pode ser útil quando usada na ausência de contraindicações; ela deve ser considerada para facilitar a passagem dos pacotes para as "mulas" de tráfico que não apresentarem evidências de obstrução intestinal.[29][30][52]

O paciente "mula" de tráfico deve ficar conectado a um monitor cardíaco até que todos os pacotes tenham sido eliminados.[53] Mesmo que as "mulas" de tráfico estejam assintomáticas, a liberação das drogas pode ser prolongada, de maneira que os pacientes devem ser observados no pronto-socorro por 8 horas a partir do momento da suspeita de ingestão.[29] Os "body stuffers" assintomáticos podem ser monitorados por até 6 horas.[24]

Opções primárias

polietilenoglicol/eletrólitos: 2 L/hora por via oral, ajustado até que o efluente retal esteja limpo

carvão ativado: 1 g/kg por via oral a cada 2-6 horas, quando necessário

pacientes sintomáticos

associado a – descontaminação cirúrgica

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associado a –

descontaminação cirúrgica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver ruptura de pacotes (com base em sintomas, sinais ou teste positivo para cocaína na urina), encaminhe o paciente para descontaminação cirúrgica imediatamente.[29][51] A remoção cirúrgica imediata dos pacotes que não estiverem mais lacrados pode salvar a vida.[25] A intervenção cirúrgica também é indicada para os pacientes com sintomas e sinais de obstrução ou perfuração intestinal.[25]

agitação

associado a – sedativos

Back

associado a –

sedativos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antipsicóticos (por exemplo, haloperidol, ziprasidona) geralmente são de segunda linha porque podem causar alterações no ECG, efeitos anticolinérgicos ou efeitos pró-convulsivantes.[38]

A cetamina pode ser considerada se uma sedação rápida for necessária para a segurança do paciente, mas o potencial de laringoespasmo e reações de emergência limitam seu uso rotineiro.[39]

O propofol é usado algumas vezes na prática, mas pode causar depressão respiratória. O propofol deve ser administrado somente quando houver expertise e instalações para ventilação mecânica disponíveis.

Opções primárias

diazepam: 5-10 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

midazolam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

lorazepam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 10 minutos até obter controle dos sintomas

Opções secundárias

ziprasidona: 10 mg por via intramuscular a cada 2 horas, ou 20 mg por via intramuscular a cada 4 horas, máximo de 40 mg/dia; mudar para a terapia oral o quanto antes possível

Opções terciárias

cetamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

propofol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

hipertensão

associado a – terapia com benzodiazepínico ou anti-hipertensivo

Back

associado a –

terapia com benzodiazepínico ou anti-hipertensivo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os benzodiazepínicos são os medicamentos de primeira escolha para o manejo dos pacientes com hipertensão.[25][37][40]

Catástrofes hipertensivas podem estar associadas à toxicidade da cocaína.[26] Consulte Dissecção da aorta e AVC hemorrágico.

Opções primárias

diazepam: 5-10 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

midazolam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

lorazepam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 10 minutos até obter controle dos sintomas

convulsões

associado a – benzodiazepínico

Back

associado a –

benzodiazepínico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os benzodiazepínicos são os medicamento de primeira escolha para o manejo dos pacientes com convulsão.[25][37]

Opções primárias

diazepam: 5-10 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

midazolam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

lorazepam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 10 minutos até obter controle dos sintomas

depleção de volume

associado a – solução salina isotônica

Back

associado a –

solução salina isotônica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Corrija a depleção de volume com solução salina isotônica intravenosa.

hipertermia, temperatura de 39 °C a 40.5 °C (102.2 °F a 105 °F) sem agitação intensa

associado a – resfriamento externo e sedação

Back

associado a –

resfriamento externo e sedação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hipertermia é a causa mais comum de óbito associado à toxicidade por cocaína.

A hipertermia significativa deve ser tratada de forma semelhante à intermação; de maneira imediata com sedação e resfriamento externo.[24] A agitação psicomotora associada à cocaína com atividade física intensa pode ser abordada de forma semelhante às doenças relacionadas ao calor. A Associação Nacional de Treinadores Atléticos define um limiar de >40.5 °C (>105 °F) uma maior morbidade e mortalidade, as quais aumentam com o tempo em que a temperatura corporal permanece acima desse limite.[46] A imersão em água fria produz um resfriamento mais rápido que os métodos evaporativos.[47]

O médico deve tentar diminuir rapidamente a temperatura central com resfriamento agressivo, e deve monitorar continuamente a temperatura central.[24]

Opções primárias

diazepam: 5-10 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

midazolam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

lorazepam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 10 minutos até obter controle dos sintomas

hipertermia, temperatura >40.5 °C (>105 °F) com agitação intensa

associado a – resfriamento externo + sedação + entorpecimento + ventilação mecânica

Back

associado a –

resfriamento externo + sedação + entorpecimento + ventilação mecânica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A agitação psicomotora associada à cocaína com atividade física intensa pode ser abordada de forma semelhante às doenças relacionadas ao calor. A Associação Nacional de Treinadores Atléticos define um limiar de >40.5 °C (>105 °F) para uma maior morbidade e mortalidade, as quais aumentam com o tempo em que a temperatura corporal permanece acima desse limiar.[46] O bloqueio neuromuscular é complementar ao resfriamento rápido, e deve ser realizado se houver agitação significativa.[25] Se a temperatura estiver >40.5 °C (>105 °F), deve-se realizar resfriamento externo, sedação e bloqueio neuromuscular, independentemente das outras características clínicas.[47] Entorpecimento deve ser realizado somente em conjunto com ventilação mecânica.[46][49]

O entorpecimento deve ser mantido até que a hipertermia potencialmente fatal seja resolvida.

Para obter mais informações sobre o tratamento da intermação, consulte Intermação.

Opções primárias

diazepam: 5-10 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

midazolam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos até obter controle dos sintomas

lorazepam: 1-2 mg por via intravenosa a cada 10 minutos até obter controle dos sintomas

--E--

vecurônio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

arritmias

associado a – tratamento com antiarrítmicos ou desfibrilação

Back

associado a –

tratamento com antiarrítmicos ou desfibrilação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se o monitoramento cardíaco em todos os pacientes.

A fibrilação ventricular ou a taquicardia ventricular (sem pulso) não perfusional requer desfibrilação imediata.

Taquicardias de complexo largo são manejadas com bicarbonato de sódio, ou lidocaína, se o bicarbonato de sódio for ineficaz.[42][43]

Se for necessário administrar múltiplas doses de bicarbonato de sódio, deve-se tomar cuidado para evitar a hipernatremia ou sobrecarga de volume.

Observe que a lidocaína pode ser pró-convulsivante.[45]

Opções primárias

bicarbonato de sódio: 1 mEq/kg em infusão intravenosa

Opções secundárias

lidocaína: 1 a 1.5 mg/kg em bolus intravenoso ao longo de 2-3 minutos, seguido por 1-4 mg/min em infusão intravenosa por 12-24 horas depois de alcançado o controle do ritmo

coingestão de opioide

associado a – naloxona

Back

associado a –

naloxona

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando a cocaína é consumida na presença de um opioide (como na "speedball"), o paciente deve ser tratado com base na síndrome tóxica predominante.

Se os sintomas simpatomiméticos predominarem, benzodiazepínicos podem ser necessários para controlar a agitação e a hipertermia.

Opções primárias

naloxona: 0.04 a 2 mg por via intravenosa a cada 2-3 minutos, máximo de 10 mg/dose total

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Toxicidade da cocaína

Algoritmo de tratamento

toxicidade por cocaína suspeitada/confirmada: exceto "mula" de tráfico/body stuffer

observação e monitoramento

sedativos

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

terapia com benzodiazepínico ou anti-hipertensivo

Opções primárias

benzodiazepínico

Opções primárias

solução salina isotônica

resfriamento externo e sedação

Opções primárias

resfriamento externo + sedação + entorpecimento + ventilação mecânica

Opções primárias

tratamento com antiarrítmicos ou desfibrilação

Opções primárias

Opções secundárias

naloxona

Opções primárias

toxicidade por cocaína suspeitada/confirmada: "mula" de tráfico/body stuffer

observação e monitoramento

irrigação intestinal + carvão ativado + monitoramento cardíaco

Opções primárias

descontaminação cirúrgica

sedativos

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

terapia com benzodiazepínico ou anti-hipertensivo

Opções primárias

benzodiazepínico

Opções primárias

solução salina isotônica

resfriamento externo e sedação

Opções primárias

resfriamento externo + sedação + entorpecimento + ventilação mecânica

Opções primárias

tratamento com antiarrítmicos ou desfibrilação

Opções primárias

Opções secundárias

naloxona

Opções primárias