Abordagem
Um diagnóstico de trombose venosa superficial (TVS) é estabelecido principalmente com base em sinais clínicos: dor, sensibilidade, induração, aquecimento, eritema e/ou cordões palpáveis ao longo do curso de uma veia superficial.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tromboflebite venosa superficial da veia safena magnaLucia MA, Ely EW. N Engl J Med. 2001:344;1214; usado com permissão [Citation ends].
A ultrassonografia duplex é recomendada para descartar trombose venosa profunda (TVP) concomitante, para confirmar o diagnóstico clínico de TVS e para mostrar a extensão do trombo e a localização proximal do trombo em referência às junções safeno-femoral e safeno-poplítea.[1] A ultrassonografia com Doppler também pode ajudar na presença de um diagnóstico diferencial difícil que pode incluir celulite, eritema nodoso e linfangite.
História
Os pacientes com TVS frequentemente relatam o aparecimento gradual de dor localizada seguida pelo surgimento de uma área de vermelhidão no curso de uma veia superficial. Alguns relatam sintomas constitucionais como febre baixa; febre alta e secreção purulenta sugerem tromboflebite séptica (infecciosa). A tromboflebite séptica, que frequentemente ocorre como resultado da entrada de bactérias por um cateter intravenoso, pode estar associada a bacteremia e infecção grave sistêmica que pode levar ao choque.
Os sintomas da TVS geralmente se desenvolvem ao longo de horas a dias e são resolvidos em dias a semanas. Alterações na pigmentação da pele sobrejacentes à TVS são frequentemente observadas. O cordão pode permanecer palpável por várias semanas a meses após um episódio inicial de TVS. Em um paciente com veias varicosas, pode haver uma história de trauma local. Outros fatores de risco conhecidos da TVS devem ser detectados. Fatores de risco fortes incluem um histórico de veias varicosas, doenças trombofílicas, doenças autoimunes, escleroterapia, cateterismo intravenoso e uma história pregressa de TVS.
Exame
No exame físico, em um paciente com veias varicosas preexistentes, há uma massa "tipo verme" sensível e profunda na pele. A pele sobrejacente é quente e eritematosa e há frequentemente edema na área circundante, sem inchaço generalizado de todo o membro. Em um paciente com veias varicosas, há frequentemente um cordão palpável, algumas vezes nodular, associado a calor, sensibilidade e eritema ao longo do curso de uma veia superficial não varicosa. O eritema e o edema podem se estender por alguma distância no tecido circundante, dificultando fazer a distinção da celulite.
De forma notável, é notoriamente difícil prever a extensão proximal do trombo durante o exame físico, especialmente porque as veias superficiais axiais tornam-se menos superficiais à medida que se aproximam da região inguinal.
Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar concomitante
É importante avaliar a presença de TVP subjacente, pois o risco de propagação do trombo vai além do período em que os sinais e sintomas locais de TVS predominam.[39] A prevalência de TVP concomitante varia muito na literatura, de 2.6% a 65.0%; uma metanálise de 4358 pacientes com TVS relatou TVP concomitante em 18.1% dos casos.[40] Quando presente, a TVP é considerada contígua com TVS em 50% a 75% dos casos. O trombo se estende em contiguidade com o sistema venoso profundo através das junções safeno-femoral e safeno-poplítea ou, com menor frequência, através das veias perfurantes.[41]
A TVP concomitante pode não ser contígua com a TVS e estar no membro contralateral.[42] Quando a TVP não for contígua, o mecanismo de ocorrência da TVP está provavelmente relacionado a um estado hipercoagulável.
A embolia pulmonar (EP) sintomática concomitante também pode ocorrer em 0.5% a 4.0% dos pacientes com TVS e sintomas de EP.[43] Portanto, é importante colher a história de sintomas de EP, como dispneia, dor torácica e síncope.
TVS infectada
Os sinais de TVS infecciosa podem estar presentes, geralmente quando a TVS é resultado de intervenção ou punção da veia, e podem incluir febre alta, pus franco no local da injeção ou punção e linfangite.
Suspeita de insuficiência arterial
Em pacientes com suspeita de insuficiência arterial pela história e/ou exame físico, uma avaliação do índice de pressão tornozelo-braquial deve ser realizada antes da prescrição de meias de compressão.
Investigação com ultrassonografia com Doppler
Embora o diagnóstico de TVS seja principalmente clínico, a ultrassonografia duplex é recomendada para todos os pacientes para descartar TVP ipsilateral concomitante, para confirmar o diagnóstico clínico de TVS e para mostrar a extensão do trombo e a localização proximal do trombo em referência às junções safeno-femoral e safeno-poplítea.[1] A ultrassonografia do membro contralateral no momento do diagnóstico é reservada para pacientes sintomáticos ou com alto risco de trombose, como pacientes com estado hipercoagulável.[44]
O exame clínico nem sempre revela a verdadeira extensão da TVS; a exploração cirúrgica geralmente mostra a extensão do processo trombótico 5 a 10 cm maior que o nível que foi clinicamente suspeito.[45]
A ultrassonografia com Doppler sistemática revela um grande número de TVPs concomitantes com a TVS (entre 5.6% e 36.0%).[14][46][47][48][49][50] A variabilidade pode ser explicada pelas diferenças entre os estudos em relação à definição da TVP (isto é, proximal ou distal, com ou sem envolvimento da veia muscular). A ultrassonografia com Doppler tem mostrado ser altamente sensível (>95%) e específica (>95%) para diagnosticar TVP da veia proximal assintomática e sintomática.[51][52] A sensibilidade e a especificidade para TVS não são conhecidas.
Vários estudos mostraram que o risco de progressão para TVP é maior quando a TVS está presente na veia safena magna proximal ou na junção safeno-femoral.[53][54][55] Os fatores propostos para prever a TVP subjacente incluem: sexo masculino, história de TVP, curto intervalo entre o surgimento de sintomas e o diagnóstico e insuficiência venosa crônica grave.[56]
TVS da veia safena magna, TVS bilateral, idade >60 anos e repouso no leito, foram indicados como fatores de alto risco para a TVP subjacente, mas não confirmados.
Investigações adicionais
Uma biópsia deve ser solicitada em casos de TVS que são recorrentes e/ou migratórias ou quando doenças inflamatórias, como poliarterite nodosa, estiverem sendo consideradas. A melhor forma de realizar a biópsia é por uma incisão elíptica transversal ao longo do eixo do vaso, em vez de uma biópsia por punção. Pequenos vasos na derme superficial são caracteristicamente poupados.[57]
Avaliação adicional para fatores de risco subjacentes de tromboembolismo venoso
Inclui rastreamento de trombofilia e avaliação de malignidade subjacente. Isso é indicado em pacientes com o seguinte:
TVS não associada a veias varicosas
Trombose extensa da veia safena na ultrassonografia com Doppler com ou sem TVP ou EP concomitante
TVS recorrente
TVS idiopática
Também pode ser considerada para pacientes com TVS acima do joelho, mas pode não ser necessária para pacientes com grandes veias varicosas/incompetência venosa superficial e TVS acima do joelho pela primeira vez.
No entanto, deve-se observar que a utilidade e a custo-efetividade do rastreamento de estados trombofílicos em pacientes com TVS ainda não foram bem estudadas. O rastreamento de trombofilia inclui o teste para presença de fator V de Leiden e variantes genéticas G20210A da protrombina; deficiências de proteínas S, C e antitrombina III; anticoagulante lúpico positivo e anticorpos anticardiolipina; e hiper-homocisteinemia.
Suspeita de embolia pulmonar
Em pacientes com suspeita de TVS com sintomas respiratórios concomitantes ou sinais de EP (dor torácica, dispneia, síncope), deve-se realizar uma angiotomografia pulmonar ou cintilografia de ventilação-perfusão para procurar EP concomitante. Se os exames não forem conclusivos e ainda houver suspeita de EP, uma angiografia pulmonar convencional é indicada. Um estudo de pacientes com TVS na coxa revelou que EP assintomática era comum, detectada em 20% a 33% por cintilografia pulmonar de perfusão.[58]
Acompanhamento clínico e por ultrassonografia com doppler
Pacientes com TVS envolvendo veias varicosas e pacientes com um motivo claro para a TVS (por exemplo, punção intravenosa, escleroterapia, uso de pílula contraceptiva oral) provavelmente não precisarão de investigação diagnóstica adicional, mas o acompanhamento é recomendado para todos os pacientes até que a TVS se resolva e para pelo menos 3 meses após o tratamento. ConsulteMonitoramento.
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