Abordagem

O manejo da RM requer o envolvimento de uma equipe cardíaca multidisciplinar; os riscos e benefícios das opções de intervenção devem ser avaliados individualmente para cada paciente. É importante determinar se o paciente tem RM primária ou secundária, pois isso afetará as decisões de tratamento.

RM aguda grave

A RM aguda grave se apresenta como uma emergência médica, e é indicada cirurgia imediata.[10][11] Antes da cirurgia, a redução da pós-carga com diuréticos, nitroprussiato de sódio e/ou contrapulsação com balão intra-aórtico pode ser necessária para estabilizar o paciente.[10][11]

RM primária grave crônica: pacientes assintomáticos

Não há tratamento clínico para os pacientes assintomáticos com RM primária grave crônica e função ventricular esquerda preservada que se tenha demonstrado melhorar os desfechos clínicos; no entanto, esses pacientes são monitorados e tratados rigorosamente para comorbidades relevantes, como a hipertensão.[10][11]

Os pacientes assintomáticos com RM grave são monitorados por ecocardiografia a cada 6 a 12 meses na tentativa de identificar sinais precoces de disfunção ventricular esquerda, que podem se tornar irreversíveis antes do início de sintomas.[10][11]

As indicações cirúrgicas incluem a diminuição da função ventricular direita e a elevação das pressões atriais esquerdas. Para os pacientes assintomáticos, a cirurgia é indicada se a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) for ≤60% ou o diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (DSFVE) for ≥40 mm.[1][10][11][23][24][25]

Em geral, o limite para o tratamento cirúrgico da RM primária grave assintomática diminuiu por causa do sucesso significativo de reparo da valva mitral com baixo risco operatório. Os pacientes com FEVE >60% ou DSFVE <40 mm podem ser considerados para cirurgia no caso de novo episódio de fibrilação atrial ou pressão arterial pulmonar sistólica elevada, ou quando houver dilatação significativa do átrio esquerdo (volume do átrio esquerdo ≥60 mL/m² ou diâmetro ≥55 mm), alta probabilidade de reparo durável e baixo risco cirúrgico.[11] As diretrizes dos EUA também recomendam considerar a cirurgia nos pacientes assintomáticos com RM primária grave e função sistólica do VE normal (FEVE >60% e DSFVE <40 mm) se houver alta probabilidade de reparo durável (>95%) e baixo risco cirúrgico (<1%), ou se houver um aumento progressivo do tamanho do VE ou diminuição progressiva da fração de ejeção em ≥3 estudos de imagem seriados.[10][25]

As opções cirúrgicas incluem:

  • Reparo da valva mitral[26]

  • Substituição de valva mecânica e anticoagulação ou substituição de valva bioprotética.[27] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Quando a cirurgia for indicada, mas não for possível ou deve ser protelada, as diretrizes dos EUA aconselham que seja considerada uma terapia medicamentosa para disfunção sistólica orientada por diretrizes.[10]

Os pacientes assintomáticos com RM primária grave e sem indicação para cirurgia podem ser tratados com vigilância ativa.[11][25]

RM primária grave crônica: pacientes sintomáticos

As diretrizes recomendam a cirurgia para os pacientes sintomáticos com RM primária crônica grave e risco cirúrgico aceitável.[10][11][25]

Para os pacientes sintomáticos que são inoperáveis ou que apresentam alto risco cirúrgico, a intervenção transcateter da valva mitral (reparo transcateter de ponta a ponta) pode ser considerada se a anatomia da valva mitral for favorável.[10][11][25]

Quando a cirurgia for indicada, mas não for possível ou deve ser protelada, as diretrizes dos EUA recomendam que a terapia medicamentosa para disfunção sistólica pode ser considerada.[10] As diretrizes europeias recomendam o tratamento medicamentoso alinhado às diretrizes atuais de insuficiência cardíaca para os pacientes com insuficiência cardíaca evidente.[11]

Os pacientes refratários à terapia medicamentosa e não elegíveis para cirurgia ou reparo transcateter podem receber um tratamento extendido para insuficiência cardíaca: por exemplo, terapia de ressincronização cardíaca e dispositivos de assistência ventricular.[11]

RM secundária grave crônica

Todos os pacientes com RM secundária sintomática devem ser tratados com terapia medicamentosa orientada por diretrizes em consulta com um cardiologista especialista no manejo da insuficiência cardíaca, junto com a terapia de ressincronização cardíaca para o tratamento da fibrilação atrial, quando indicado.[28] Se os sintomas persistirem apesar de um tratamento clínico ideal, a intervenção da valva mitral pode ser indicada.[10][11][25]

Para os pacientes com RM secundária grave que estão sendo submetidos à revascularização com cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), a cirurgia da valva mitral é recomendada concomitantemente.[10][11][25] As diretrizes europeias também recomendam considerar a cirurgia quando a revascularização não for indicada e o paciente permanecer sintomático apesar de um tratamento clínico ideal e tiver baixo risco cirúrgico.[11] Se o risco cirúrgico não for baixo, a intervenção transcateter da valva mitral pode ser considerada.[11]

As diretrizes dos EUA recomendam considerar a cirurgia da valva mitral para os pacientes com RM secundária grave que forem submetidos a revascularização com CRM e também nos pacientes gravemente sintomáticos (classe III ou IV da New York Heart Association) com RM secundária grave devido à dilatação do anel atrial e FEVE ≥50% quando os sintomas persistirem apesar da terapia para insuficiência cardíaca e fibrilação atrial.[10][25] Para aqueles com FEVE inferior a 50% que permanecem sintomáticos apesar de uma terapia medicamentosa ideal, a intervenção por reparo transcateter da valva mitral ou cirurgia valvar pode ser considerada.[10][25] O reparo transcateter da valva mitral borda a borda é preferencial para aqueles com anatomia adequada (FEVE 20% a 50%, DSFVE ≤70 mm, pressão sistólica da artéria pulmonar ≤70 mmHg).

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