Linfoma de Hodgkin
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
LH clássico inicial (estádio I a II): doença favorável e destinado à terapia de modalidade combinada
ABVD (2 ciclos) + PET-CT intermediária
O objetivo do tratamento de todos os pacientes com LH é a cura, minimizando o risco de toxicidade e complicações em longo prazo.
A ausência ou a presença de critérios de prognóstico específicos determina se o paciente tem doença em estádio inicial favorável ou desfavorável. Os critérios de prognóstico favorável do German Hodgkin Study Group (GHSG) são mais comumente usados nos EUA (taxa de massa mediastinal [TMM] <0.33; velocidade de hemossedimentação [VHS] <50 mm/hora se não houver sintomas B; VHS <30 mm/hora se sintomas B estiverem presentes; envolvimento de ≤2 sítios nodais; e nenhuma doença extranodal; consulte Critérios de diagnóstico).[42]Dhakal S, Advani R, Ballas LK, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-favorable prognosis stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Dec;39(6):535-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27643717?tool=bestpractice.com [48]German Hodgkin Study Group. Disease stages and risk factors. 2019 [internet publication]. https://en.ghsg.org/disease-stages
Pacientes com doença em estádio inicial favorável geralmente recebem dois ciclos iniciais de ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina) seguidos por uma PET-CT intermediária, para avaliar a resposta metabólica e orientar o tratamento subsequente.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
A resposta metabólica é determinada pelos critérios de Deauville, que atribui um escore de 1 a 5 com base na captação da fluordesoxiglucose (FDG) nos sítios envolvidos.[39]Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 2014 Sep 20;32(27):3048-58. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2013.53.5229 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25113771?tool=bestpractice.com
Pacientes com escore de Deauville de 1 a 3 (isto é, PET-CT negativa) são considerados como tendo resposta metabólica completa. Pacientes com escore de Deauville de 4 ou 5 (isto é, PET-CT positiva) são considerados como tendo resposta metabólica parcial (consulte Critérios de diagnóstico).
Uma abordagem de tratamento adaptada à PET é recomendada para todos os pacientes com doença em estádio inicial, pois oferece a oportunidade de equilibrar a eficácia e a toxicidade do tratamento.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [51]Eich HT, Diehl V, Görgen H, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4199-206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20713848?tool=bestpractice.com [63]Radford J, Illidge T, Counsell N, et al. Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1598-607. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408648 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901426?tool=bestpractice.com [64]Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood. 2018 Sep 6;132(10):1013-21. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-01-827246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30049811?tool=bestpractice.com [72]Engert A, Plütschow A, Eich HT, et al. Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):640-52. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1000067 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20818855?tool=bestpractice.com [73]Aldin A, Umlauff L, Estcourt LJ, et al. Interim PET-results for prognosis in adults with Hodgkin lymphoma: a systematic review and meta-analysis of prognostic factor studies. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jan 13;1(1):CD012643. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012643.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31930780?tool=bestpractice.com
O tratamento mais eficaz da doença em estádio inicial é a terapia de modalidade combinada, que compreende quimioterapia combinada (por exemplo, ABVD) seguida de radioterapia.[49]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. Randomized comparison of ABVD chemotherapy with a strategy that includes radiation therapy in patients with limited-stage Hodgkin's lymphoma: National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 2005 Jul 20;23(21):4634-42. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2005.09.085 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837968?tool=bestpractice.com [50]Straus DJ, Portlock CS, Qin J, et al. Results of a prospective randomized clinical trial of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine (ABVD) followed by radiation therapy (RT) versus ABVD alone for stages I, II, and IIIA nonbulky Hodgkin disease. Blood. 2004 Dec 1;104(12):3483-9. http://www.bloodjournal.org/content/104/12/3483.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15315964?tool=bestpractice.com [51]Eich HT, Diehl V, Görgen H, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4199-206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20713848?tool=bestpractice.com [52]Noordijk EM, Carde P, Dupouy N, et al. Combined-modality therapy for clinical stage I or II Hodgkin's lymphoma: long-term results of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer H7 randomized controlled trials. J Clin Oncol. 2006 Jul 1;24(19):3128-35. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2005.05.2746 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16754934?tool=bestpractice.com [53]Press OW, LeBlanc M, Lichter AS, et al. Phase III randomized intergroup trial of subtotal lymphoid irradiation versus doxorubicin, vinblastine, and subtotal lymphoid irradiation for stage IA to IIA Hodgkin's disease. J Clin Oncol. 2001 Nov 15;19(22):4238-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11709567?tool=bestpractice.com [54]Specht L, Gray RG, Clarke MJ, et al. Influence of more extensive radiotherapy and adjuvant chemotherapy on long-term outcome of early-stage Hodgkin's disease: a meta-analysis of 23 randomized trials involving 3,888 patients. International Hodgkin's Disease Collaborative Group. J Clin Oncol. 1998 Mar;16(3):830-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9508163?tool=bestpractice.com [55]Nachman JB, Sposto R, Herzog P, et al; Children's Cancer Group. Randomized comparison of low-dose involved-field radiotherapy and no radiotherapy for children with Hodgkin's disease who achieve a complete response to chemotherapy. J Clin Oncol. 2002 Sep 15;20(18):3765-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12228196?tool=bestpractice.com [56]Fermé C, Thomas J, Brice P, et al. ABVD or BEACOPP(baseline) along with involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin lymphoma with risk factors: results of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)-Groupe d'Étude des Lymphomes de l'Adulte (GELA) H9-U intergroup randomised trial. Eur J Cancer. 2017 Aug;81:45-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28601705?tool=bestpractice.com [57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [58]Fuchs M, Goergen H, Kobe C, et al. Positron emission tomography-guided treatment in early-stage favorable Hodgkin lymphoma: final results of the international, randomized phase III HD16 trial by the German Hodgkin Study Group. J Clin Oncol. 2019 Nov 1;37(31):2835-45. https://www.doi.org/10.1200/JCO.19.00964 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31498753?tool=bestpractice.com [59]Goldkuhle M, Kreuzberger N, von Tresckow B, et al. Chemotherapy alone versus chemotherapy plus radiotherapy for adults with early-stage Hodgkin's lymphoma. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Dec 2;12(12):CD007110. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39620432?tool=bestpractice.com
Uma abordagem apenas com quimioterapia pode ser considerada se for preferível evitar a radioterapia (por exemplo, por causa da idade do paciente, sexo, história familiar de câncer ou doença cardíaca, comorbidades, sítios de envolvimento).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [60]Connors JM. The case for chemotherapy alone for limited-stage Hodgkin's lymphoma. Oncologist. 2012;17(8):1011-3. http://theoncologist.alphamedpress.org/content/17/8/1011.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22807512?tool=bestpractice.com [61]Hill-Kayser CE, Plastaras JP, Tochner Z, et al. The case for combined-modality therapy for limited-stage Hodgkin's disease. Oncologist. 2012;17(8):1006-10. http://theoncologist.alphamedpress.org/content/17/8/1006.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22807513?tool=bestpractice.com [62]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2012 Feb 2;366(5):399-408. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1111961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22149921?tool=bestpractice.com [63]Radford J, Illidge T, Counsell N, et al. Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1598-607. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408648 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901426?tool=bestpractice.com [64]Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood. 2018 Sep 6;132(10):1013-21. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-01-827246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30049811?tool=bestpractice.com A decisão de omitir a radioterapia deve envolver a opinião especializada de uma equipe multidisciplinar e discussão com o paciente sobre riscos e benefícios. A quimioterapia isolada está associada a uma taxa ligeiramente menor de controle do tumor e a uma maior taxa de recidiva em comparação com a terapia de modalidade combinada. Taxas de sobrevida semelhantes foram relatadas, mas faltam dados de longo prazo sobre a sobrevida global e os eventos adversos.[49]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. Randomized comparison of ABVD chemotherapy with a strategy that includes radiation therapy in patients with limited-stage Hodgkin's lymphoma: National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 2005 Jul 20;23(21):4634-42. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2005.09.085 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837968?tool=bestpractice.com [50]Straus DJ, Portlock CS, Qin J, et al. Results of a prospective randomized clinical trial of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine (ABVD) followed by radiation therapy (RT) versus ABVD alone for stages I, II, and IIIA nonbulky Hodgkin disease. Blood. 2004 Dec 1;104(12):3483-9. http://www.bloodjournal.org/content/104/12/3483.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15315964?tool=bestpractice.com [55]Nachman JB, Sposto R, Herzog P, et al; Children's Cancer Group. Randomized comparison of low-dose involved-field radiotherapy and no radiotherapy for children with Hodgkin's disease who achieve a complete response to chemotherapy. J Clin Oncol. 2002 Sep 15;20(18):3765-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12228196?tool=bestpractice.com [57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [59]Goldkuhle M, Kreuzberger N, von Tresckow B, et al. Chemotherapy alone versus chemotherapy plus radiotherapy for adults with early-stage Hodgkin's lymphoma. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Dec 2;12(12):CD007110. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39620432?tool=bestpractice.com [62]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2012 Feb 2;366(5):399-408. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1111961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22149921?tool=bestpractice.com [64]Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood. 2018 Sep 6;132(10):1013-21. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-01-827246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30049811?tool=bestpractice.com [65]Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1188-94. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2013.51.9298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637998?tool=bestpractice.com [66]Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al. Adapted treatment guided by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2016 Jun 23;374(25):2419-29. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1510093 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27332902?tool=bestpractice.com [67]Hay AE, Klimm B, Chen BE, et al. An individual patient-data comparison of combined modality therapy and ABVD alone for patients with limited-stage Hodgkin lymphoma. Ann Oncol. 2013 Dec;24(12):3065-9. https://www.doi.org/10.1093/annonc/mdt389 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24121121?tool=bestpractice.com
O LH em pacientes idosos (com idade >60 anos) está associado a desfechos piores e maior toxicidade e mortalidade relacionadas ao tratamento, em comparação com pacientes mais jovens.[45]Jagadeesh D, Diefenbach C, Evens AM. XII. Hodgkin lymphoma in older patients: challenges and opportunities to improve outcomes. Hematol Oncol. 2013 Jun;31 Suppl 1:69-75. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hon.2070 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775654?tool=bestpractice.com [46]Böll B, Görgen H, Fuchs M, et al. ABVD in older patients with early-stage Hodgkin lymphoma treated within the German Hodgkin Study Group HD10 and HD11 trials. J Clin Oncol. 2013 Apr 20;31(12):1522-9. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2012.45.4181?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23509310?tool=bestpractice.com [47]Ballova V, Rüffer JU, Haverkamp H, et al. A prospectively randomized trial carried out by the German Hodgkin Study Group (GHSG) for elderly patients with advanced Hodgkin's disease comparing BEACOPP baseline and COPP-ABVD (study HD9elderly). Ann Oncol. 2005 Jan;16(1):124-31. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)41646-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15598949?tool=bestpractice.com Esquemas de tratamento alternativos podem ser considerados para pacientes com >60 anos ou com baixa capacidade funcional ou comorbidades substanciais. A bleomicina deve ser usada com cautela; os esquemas padrão podem ser adaptados de modo a remover a bleomicina ou restringir seu uso a apenas dois ciclos.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ABVD
doxorrubicina
e
bleomicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
radioterapia (20 Gy) ou ABVD (1 ciclo) associado a radioterapia (30 Gy)
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com doença em estágio inicial favorável que se destinam à terapia multimodal e que apresentam um escore de Deauville de 1 a 2 na PET-CT interina (após dois ciclos iniciais de ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina]) podem receber radioterapia de 20 Gy (doença favorável no reestadiamento) ou um ciclo adicional de ABVD seguido de radioterapia de 30 Gy (doença desfavorável no reestadiamento).[57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [58]Fuchs M, Goergen H, Kobe C, et al. Positron emission tomography-guided treatment in early-stage favorable Hodgkin lymphoma: final results of the international, randomized phase III HD16 trial by the German Hodgkin Study Group. J Clin Oncol. 2019 Nov 1;37(31):2835-45. https://www.doi.org/10.1200/JCO.19.00964 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31498753?tool=bestpractice.com [63]Radford J, Illidge T, Counsell N, et al. Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1598-607. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408648 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901426?tool=bestpractice.com [65]Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1188-94. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2013.51.9298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637998?tool=bestpractice.com
A radioterapia do sítio envolvido é preferida à radioterapia tradicional do campo envolvido por causa do menor risco de efeitos adversos.[68]Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 15;89(4):854-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790512?tool=bestpractice.com [69]Roberts KB, Younes A, Hodgson DC, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-unfavorable clinical stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Aug;39(4):384-95. https://www.doi.org/10.1097/COC.0000000000000294 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27299425?tool=bestpractice.com [70]Kamran SC, Jacene HA, Chen YH, et al. Clinical outcome of patients with early stage favorable Hodgkin lymphoma treated with ABVD × two cycles followed by FDG-PET/CT restaging and 20 Gy of involved-site radiotherapy. Leuk Lymphoma. 2018 Jun;59(6):1384-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28937297?tool=bestpractice.com [71]Wirth A, Mikhaeel NG, Aleman BMP, et al. Involved site radiation therapy in adult lymphomas: an overview of International Lymphoma Radiation Oncology Group guidelines. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Aug 1;107(5):909-33. https://www.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32272184?tool=bestpractice.com A radioterapia do sítio envolvido concentra a radiação apenas nos linfonodos envolvidos e nos sítios próximos, minimizando a exposição à radiação em estruturas não envolvidas.
Os efeitos adversos agudos da radioterapia dependem da região tratada e da dose utilizada. A maioria dos pacientes que recebem tratamento no mediastino pode desenvolver esofagite, manifestada clinicamente como odinofagia que, às vezes, requer analgésicos opioides para manter a ingestão oral. A radioterapia em área infradiafragmática pode provocar náuseas e/ou diarreia. A fadiga é comum em todos os pacientes que recebem radioterapia. Possíveis efeitos adversos da radioterapia em longo prazo incluem neoplasias malignas secundárias, doenças cardiovasculares e diminuição da função pulmonar.
Os pacientes devem ser avaliados quanto à adequação para radioterapia (por exemplo, com base na idade, sexo, história familiar de câncer ou doença cardíaca, comorbidades, locais de envolvimento).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx Aqueles considerados inadequados para radioterapia podem ser considerados para tratamento com quimioterapia isolada.
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ABVD
doxorrubicina
e
bleomicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
radioterapia (20 Gy) ou ABVD (2 ciclos) associado a radioterapia (30 Gy)
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com doença em estágio inicial favorável que se destinam à terapia multimodal e que apresentam um escore de Deauville de 3 na PET-CT interina (após dois ciclos iniciais de ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina]) podem receber radioterapia de 20 Gy (doença favorável no reestadiamento) ou dois ciclos adicionais de ABVD seguido de radioterapia de 30 Gy (doença desfavorável no reestadiamento).[58]Fuchs M, Goergen H, Kobe C, et al. Positron emission tomography-guided treatment in early-stage favorable Hodgkin lymphoma: final results of the international, randomized phase III HD16 trial by the German Hodgkin Study Group. J Clin Oncol. 2019 Nov 1;37(31):2835-45. https://www.doi.org/10.1200/JCO.19.00964 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31498753?tool=bestpractice.com [63]Radford J, Illidge T, Counsell N, et al. Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1598-607. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408648 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901426?tool=bestpractice.com
A radioterapia do sítio envolvido é preferida à radioterapia tradicional do campo envolvido por causa do menor risco de efeitos adversos.[68]Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 15;89(4):854-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790512?tool=bestpractice.com [69]Roberts KB, Younes A, Hodgson DC, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-unfavorable clinical stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Aug;39(4):384-95. https://www.doi.org/10.1097/COC.0000000000000294 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27299425?tool=bestpractice.com [70]Kamran SC, Jacene HA, Chen YH, et al. Clinical outcome of patients with early stage favorable Hodgkin lymphoma treated with ABVD × two cycles followed by FDG-PET/CT restaging and 20 Gy of involved-site radiotherapy. Leuk Lymphoma. 2018 Jun;59(6):1384-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28937297?tool=bestpractice.com [71]Wirth A, Mikhaeel NG, Aleman BMP, et al. Involved site radiation therapy in adult lymphomas: an overview of International Lymphoma Radiation Oncology Group guidelines. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Aug 1;107(5):909-33. https://www.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32272184?tool=bestpractice.com A radioterapia do sítio envolvido concentra a radiação apenas nos linfonodos envolvidos e nos sítios próximos, minimizando a exposição à radiação em estruturas não envolvidas.
Os efeitos adversos agudos da radioterapia dependem da região tratada e da dose utilizada. A maioria dos pacientes que recebem tratamento no mediastino pode desenvolver esofagite, manifestada clinicamente como odinofagia que, às vezes, requer analgésicos opioides para manter a ingestão oral. A radioterapia em área infradiafragmática pode provocar náuseas e/ou diarreia. A fadiga é comum em todos os pacientes que recebem radioterapia. Possíveis efeitos adversos da radioterapia em longo prazo incluem neoplasias malignas secundárias, doenças cardiovasculares e diminuição da função pulmonar.
Os pacientes devem ser avaliados quanto à adequação para radioterapia (por exemplo, com base na idade, sexo, história familiar de câncer ou doença cardíaca, comorbidades, locais de envolvimento).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx Aqueles considerados inadequados para radioterapia podem ser considerados para tratamento com quimioterapia isolada.
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ABVD
doxorrubicina
e
bleomicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
ABVD (2 ciclos) + PET-CT de reestadiamento
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com doença em estádio inicial favorável destinados à terapia de modalidade combinada e que têm um escore de Deauville de 4 na PET-CT interina (após dois ciclos iniciais de ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina]) podem receber dois ciclos adicionais de ABVD seguidos por uma PET-CT de reestadiamento para avaliar a resposta metabólica e orientar o tratamento subsequente.[57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [63]Radford J, Illidge T, Counsell N, et al. Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1598-607. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408648 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901426?tool=bestpractice.com [65]Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1188-94. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2013.51.9298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637998?tool=bestpractice.com
A resposta metabólica é determinada pelos critérios de Deauville, que atribui um escore de 1 a 5 com base na captação da fluordesoxiglucose (FDG) nos sítios envolvidos.[39]Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 2014 Sep 20;32(27):3048-58. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2013.53.5229 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25113771?tool=bestpractice.com
Pacientes com escore de Deauville de 1 a 3 (isto é, PET-CT negativa) são considerados como tendo resposta metabólica completa. Pacientes com escore de Deauville de 4 ou 5 (isto é, PET-CT positiva) são considerados como tendo resposta metabólica parcial (consulte Critérios de diagnóstico).
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ABVD
doxorrubicina
e
bleomicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
radioterapia (30 Gy) (se a PET-CT de reestadiamento for negativa)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se a PET-CT de reestadiamento for negativa (escore de Deauville 1 a 3), a radioterapia de 30 Gy poderá ser administrada.[57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [63]Radford J, Illidge T, Counsell N, et al. Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1598-607. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408648 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901426?tool=bestpractice.com [65]Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1188-94. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2013.51.9298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637998?tool=bestpractice.com
A radioterapia do sítio envolvido é preferida à radioterapia tradicional do campo envolvido por causa do menor risco de efeitos adversos.[68]Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 15;89(4):854-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790512?tool=bestpractice.com [69]Roberts KB, Younes A, Hodgson DC, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-unfavorable clinical stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Aug;39(4):384-95. https://www.doi.org/10.1097/COC.0000000000000294 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27299425?tool=bestpractice.com [70]Kamran SC, Jacene HA, Chen YH, et al. Clinical outcome of patients with early stage favorable Hodgkin lymphoma treated with ABVD × two cycles followed by FDG-PET/CT restaging and 20 Gy of involved-site radiotherapy. Leuk Lymphoma. 2018 Jun;59(6):1384-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28937297?tool=bestpractice.com [71]Wirth A, Mikhaeel NG, Aleman BMP, et al. Involved site radiation therapy in adult lymphomas: an overview of International Lymphoma Radiation Oncology Group guidelines. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Aug 1;107(5):909-33. https://www.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32272184?tool=bestpractice.com A radioterapia do sítio envolvido concentra a radiação apenas nos linfonodos envolvidos e nos sítios próximos, minimizando a exposição à radiação em estruturas não envolvidas.
Os efeitos adversos agudos da radioterapia dependem da região tratada e da dose utilizada. A maioria dos pacientes que recebem tratamento no mediastino pode desenvolver esofagite, manifestada clinicamente como odinofagia que, às vezes, requer analgésicos opioides para manter a ingestão oral. A radioterapia em área infradiafragmática pode provocar náuseas e/ou diarreia. A fadiga é comum em todos os pacientes que recebem radioterapia. Possíveis efeitos adversos da radioterapia em longo prazo incluem neoplasias malignas secundárias, doenças cardiovasculares e diminuição da função pulmonar.
biópsia (se a PET-CT de reestadiamento for positiva)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se a PET/CT de reestadiamento for positiva (escore de Deauville 4 ou 5), recomenda-se uma biópsia para orientar o tratamento subsequente (por exemplo, terapia de resgate).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
biópsia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Uma biópsia é recomendada para orientar o tratamento subsequente (por exemplo, terapia de resgate) para pacientes com um escore de Deauville de 5 na PET-CT interina (após dois ciclos de ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina]).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
LH clássico inicial (estádio I a II): doença favorável e destinado à quimioterapia isolada
ABVD (2 ciclos) + PET-CT intermediária
O objetivo do tratamento de todos os pacientes com LH é a cura, minimizando o risco de toxicidade e complicações em longo prazo.
A ausência ou a presença de critérios de prognóstico específicos determina se o paciente tem doença em estádio inicial favorável ou desfavorável. Os critérios de prognóstico favorável do German Hodgkin Study Group (GHSG) são mais comumente usados nos EUA (taxa de massa mediastinal [TMM] <0.33; velocidade de hemossedimentação [VHS] <50 mm/hora se não houver sintomas B; VHS <30 mm/hora se sintomas B estiverem presentes; envolvimento de ≤2 sítios nodais; e nenhuma doença extranodal; consulte Critérios de diagnóstico).[42]Dhakal S, Advani R, Ballas LK, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-favorable prognosis stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Dec;39(6):535-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27643717?tool=bestpractice.com [48]German Hodgkin Study Group. Disease stages and risk factors. 2019 [internet publication]. https://en.ghsg.org/disease-stages
Pacientes com doença em estádio inicial favorável geralmente recebem dois ciclos iniciais de ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina) seguidos por uma PET-CT intermediária, para avaliar a resposta metabólica e orientar o tratamento subsequente.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
A resposta metabólica é determinada pelos critérios de Deauville, que atribui um escore de 1 a 5 com base na captação da fluordesoxiglucose (FDG) nos sítios envolvidos.[39]Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 2014 Sep 20;32(27):3048-58. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2013.53.5229 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25113771?tool=bestpractice.com
Pacientes com escore de Deauville de 1 a 3 (isto é, PET-CT negativa) são considerados como tendo resposta metabólica completa. Pacientes com escore de Deauville de 4 ou 5 (isto é, PET-CT positiva) são considerados como tendo resposta metabólica parcial (consulte Critérios de diagnóstico).
Uma abordagem de tratamento adaptada à PET é recomendada para todos os pacientes com doença em estádio inicial, pois oferece a oportunidade de equilibrar a eficácia e a toxicidade do tratamento.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [51]Eich HT, Diehl V, Görgen H, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4199-206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20713848?tool=bestpractice.com [63]Radford J, Illidge T, Counsell N, et al. Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1598-607. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408648 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901426?tool=bestpractice.com [64]Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood. 2018 Sep 6;132(10):1013-21. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-01-827246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30049811?tool=bestpractice.com [72]Engert A, Plütschow A, Eich HT, et al. Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):640-52. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1000067 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20818855?tool=bestpractice.com [73]Aldin A, Umlauff L, Estcourt LJ, et al. Interim PET-results for prognosis in adults with Hodgkin lymphoma: a systematic review and meta-analysis of prognostic factor studies. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jan 13;1(1):CD012643. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012643.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31930780?tool=bestpractice.com
O tratamento mais eficaz da doença em estádio inicial é a terapia de modalidade combinada, que compreende quimioterapia combinada (por exemplo, ABVD) seguida de radioterapia.[49]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. Randomized comparison of ABVD chemotherapy with a strategy that includes radiation therapy in patients with limited-stage Hodgkin's lymphoma: National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 2005 Jul 20;23(21):4634-42. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2005.09.085 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837968?tool=bestpractice.com [50]Straus DJ, Portlock CS, Qin J, et al. Results of a prospective randomized clinical trial of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine (ABVD) followed by radiation therapy (RT) versus ABVD alone for stages I, II, and IIIA nonbulky Hodgkin disease. Blood. 2004 Dec 1;104(12):3483-9. http://www.bloodjournal.org/content/104/12/3483.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15315964?tool=bestpractice.com [51]Eich HT, Diehl V, Görgen H, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4199-206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20713848?tool=bestpractice.com [52]Noordijk EM, Carde P, Dupouy N, et al. Combined-modality therapy for clinical stage I or II Hodgkin's lymphoma: long-term results of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer H7 randomized controlled trials. J Clin Oncol. 2006 Jul 1;24(19):3128-35. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2005.05.2746 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16754934?tool=bestpractice.com [53]Press OW, LeBlanc M, Lichter AS, et al. Phase III randomized intergroup trial of subtotal lymphoid irradiation versus doxorubicin, vinblastine, and subtotal lymphoid irradiation for stage IA to IIA Hodgkin's disease. J Clin Oncol. 2001 Nov 15;19(22):4238-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11709567?tool=bestpractice.com [54]Specht L, Gray RG, Clarke MJ, et al. Influence of more extensive radiotherapy and adjuvant chemotherapy on long-term outcome of early-stage Hodgkin's disease: a meta-analysis of 23 randomized trials involving 3,888 patients. International Hodgkin's Disease Collaborative Group. J Clin Oncol. 1998 Mar;16(3):830-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9508163?tool=bestpractice.com [55]Nachman JB, Sposto R, Herzog P, et al; Children's Cancer Group. Randomized comparison of low-dose involved-field radiotherapy and no radiotherapy for children with Hodgkin's disease who achieve a complete response to chemotherapy. J Clin Oncol. 2002 Sep 15;20(18):3765-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12228196?tool=bestpractice.com [56]Fermé C, Thomas J, Brice P, et al. ABVD or BEACOPP(baseline) along with involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin lymphoma with risk factors: results of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)-Groupe d'Étude des Lymphomes de l'Adulte (GELA) H9-U intergroup randomised trial. Eur J Cancer. 2017 Aug;81:45-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28601705?tool=bestpractice.com [57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [58]Fuchs M, Goergen H, Kobe C, et al. Positron emission tomography-guided treatment in early-stage favorable Hodgkin lymphoma: final results of the international, randomized phase III HD16 trial by the German Hodgkin Study Group. J Clin Oncol. 2019 Nov 1;37(31):2835-45. https://www.doi.org/10.1200/JCO.19.00964 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31498753?tool=bestpractice.com [59]Goldkuhle M, Kreuzberger N, von Tresckow B, et al. Chemotherapy alone versus chemotherapy plus radiotherapy for adults with early-stage Hodgkin's lymphoma. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Dec 2;12(12):CD007110. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39620432?tool=bestpractice.com
Uma abordagem apenas com quimioterapia pode ser considerada se for preferível evitar a radioterapia (por exemplo, por causa da idade do paciente, sexo, história familiar de câncer ou doença cardíaca, comorbidades, sítios de envolvimento).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [60]Connors JM. The case for chemotherapy alone for limited-stage Hodgkin's lymphoma. Oncologist. 2012;17(8):1011-3. http://theoncologist.alphamedpress.org/content/17/8/1011.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22807512?tool=bestpractice.com [61]Hill-Kayser CE, Plastaras JP, Tochner Z, et al. The case for combined-modality therapy for limited-stage Hodgkin's disease. Oncologist. 2012;17(8):1006-10. http://theoncologist.alphamedpress.org/content/17/8/1006.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22807513?tool=bestpractice.com [62]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2012 Feb 2;366(5):399-408. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1111961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22149921?tool=bestpractice.com [63]Radford J, Illidge T, Counsell N, et al. Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1598-607. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408648 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901426?tool=bestpractice.com [64]Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood. 2018 Sep 6;132(10):1013-21. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-01-827246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30049811?tool=bestpractice.com A decisão de omitir a radioterapia deve envolver a opinião especializada de uma equipe multidisciplinar e discussão com o paciente sobre riscos e benefícios. A quimioterapia isolada está associada a uma taxa ligeiramente menor de controle do tumor e a uma maior taxa de recidiva em comparação com a terapia de modalidade combinada. Taxas de sobrevida semelhantes foram relatadas, mas faltam dados de longo prazo sobre a sobrevida global e os eventos adversos.[49]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. Randomized comparison of ABVD chemotherapy with a strategy that includes radiation therapy in patients with limited-stage Hodgkin's lymphoma: National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 2005 Jul 20;23(21):4634-42. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2005.09.085 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837968?tool=bestpractice.com [50]Straus DJ, Portlock CS, Qin J, et al. Results of a prospective randomized clinical trial of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine (ABVD) followed by radiation therapy (RT) versus ABVD alone for stages I, II, and IIIA nonbulky Hodgkin disease. Blood. 2004 Dec 1;104(12):3483-9. http://www.bloodjournal.org/content/104/12/3483.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15315964?tool=bestpractice.com [55]Nachman JB, Sposto R, Herzog P, et al; Children's Cancer Group. Randomized comparison of low-dose involved-field radiotherapy and no radiotherapy for children with Hodgkin's disease who achieve a complete response to chemotherapy. J Clin Oncol. 2002 Sep 15;20(18):3765-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12228196?tool=bestpractice.com [57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [59]Goldkuhle M, Kreuzberger N, von Tresckow B, et al. Chemotherapy alone versus chemotherapy plus radiotherapy for adults with early-stage Hodgkin's lymphoma. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Dec 2;12(12):CD007110. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39620432?tool=bestpractice.com [62]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2012 Feb 2;366(5):399-408. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1111961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22149921?tool=bestpractice.com [64]Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood. 2018 Sep 6;132(10):1013-21. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-01-827246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30049811?tool=bestpractice.com [65]Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1188-94. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2013.51.9298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637998?tool=bestpractice.com [66]Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al. Adapted treatment guided by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2016 Jun 23;374(25):2419-29. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1510093 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27332902?tool=bestpractice.com [67]Hay AE, Klimm B, Chen BE, et al. An individual patient-data comparison of combined modality therapy and ABVD alone for patients with limited-stage Hodgkin lymphoma. Ann Oncol. 2013 Dec;24(12):3065-9. https://www.doi.org/10.1093/annonc/mdt389 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24121121?tool=bestpractice.com
O LH em pacientes idosos (com idade >60 anos) está associado a desfechos piores e maior toxicidade e mortalidade relacionadas ao tratamento, em comparação com pacientes mais jovens.[45]Jagadeesh D, Diefenbach C, Evens AM. XII. Hodgkin lymphoma in older patients: challenges and opportunities to improve outcomes. Hematol Oncol. 2013 Jun;31 Suppl 1:69-75. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hon.2070 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775654?tool=bestpractice.com [46]Böll B, Görgen H, Fuchs M, et al. ABVD in older patients with early-stage Hodgkin lymphoma treated within the German Hodgkin Study Group HD10 and HD11 trials. J Clin Oncol. 2013 Apr 20;31(12):1522-9. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2012.45.4181?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23509310?tool=bestpractice.com [47]Ballova V, Rüffer JU, Haverkamp H, et al. A prospectively randomized trial carried out by the German Hodgkin Study Group (GHSG) for elderly patients with advanced Hodgkin's disease comparing BEACOPP baseline and COPP-ABVD (study HD9elderly). Ann Oncol. 2005 Jan;16(1):124-31. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)41646-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15598949?tool=bestpractice.com Esquemas de tratamento alternativos podem ser considerados para pacientes com >60 anos ou com baixa capacidade funcional ou comorbidades substanciais. A bleomicina deve ser usada com cautela; os esquemas padrão podem ser adaptados de modo a remover a bleomicina ou restringir seu uso a apenas dois ciclos.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ABVD
doxorrubicina
e
bleomicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
ABVD (2 ciclos) ou AVD (4 ciclos)
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com doença em estádio inicial favorável destinados à quimioterapia isolada e que têm um escore de Deauville de 1 a 3 na PET-CT interina (após dois ciclos iniciais de ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina]) podem receber dois ciclos adicionais de ABVD ou quatro ciclos adicionais de AVD (doxorrubicina, vimblastina, dacarbazina).[57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [62]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2012 Feb 2;366(5):399-408. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1111961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22149921?tool=bestpractice.com [64]Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood. 2018 Sep 6;132(10):1013-21. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-01-827246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30049811?tool=bestpractice.com [65]Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1188-94. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2013.51.9298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637998?tool=bestpractice.com [66]Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al. Adapted treatment guided by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2016 Jun 23;374(25):2419-29. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1510093 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27332902?tool=bestpractice.com [74]Luminari S, Fossa A, Trotman J, et al. Long-term follow-up of the response-adjusted therapy for advanced Hodgkin lymphoma trial. J Clin Oncol. 2024 Jan 1;42(1):13-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37883739?tool=bestpractice.com
O AVD (quatro ciclos) é o preferencial para pacientes com escore de Deauville 3 tratados com quimioterapia isolada.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [74]Luminari S, Fossa A, Trotman J, et al. Long-term follow-up of the response-adjusted therapy for advanced Hodgkin lymphoma trial. J Clin Oncol. 2024 Jan 1;42(1):13-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37883739?tool=bestpractice.com
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ABVD
doxorrubicina
e
bleomicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
ou
AVD
doxorrubicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
ABVD (2 ciclos) + PET-CT de reestadiamento
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com doença em estádio inicial favorável destinados à quimioterapia isolada e que têm um escore de Deauville de 4 na PET-CT interina (após dois ciclos iniciais de ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina]) podem receber dois ciclos adicionais de ABVD seguidos por uma PET-CT de reestadiamento para avaliar a resposta metabólica e orientar o tratamento subsequente.[57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [62]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2012 Feb 2;366(5):399-408. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1111961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22149921?tool=bestpractice.com [64]Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood. 2018 Sep 6;132(10):1013-21. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-01-827246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30049811?tool=bestpractice.com [65]Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1188-94. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2013.51.9298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637998?tool=bestpractice.com
A resposta metabólica é determinada pelos critérios de Deauville, que atribui um escore de 1 a 5 com base na captação da fluordesoxiglucose (FDG) nos sítios envolvidos.[39]Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 2014 Sep 20;32(27):3048-58. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2013.53.5229 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25113771?tool=bestpractice.com
Pacientes com escore de Deauville de 1 a 3 (isto é, PET-CT negativa) são considerados como tendo resposta metabólica completa. Pacientes com escore de Deauville de 4 ou 5 (isto é, PET-CT positiva) são considerados como tendo resposta metabólica parcial (consulte Critérios de diagnóstico).
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ABVD
doxorrubicina
e
bleomicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
radioterapia (30 Gy) (se a PET-CT de reestadiamento for negativa)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se a PET-CT de reestadiamento for negativa (escore de Deauville 1 a 3), deve-se considerar a radioterapia de 30 Gy.[57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [63]Radford J, Illidge T, Counsell N, et al. Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1598-607. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408648 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901426?tool=bestpractice.com [65]Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1188-94. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2013.51.9298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637998?tool=bestpractice.com
A radioterapia do sítio envolvido é preferida à radioterapia tradicional do campo envolvido por causa do menor risco de efeitos adversos.[68]Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 15;89(4):854-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790512?tool=bestpractice.com [69]Roberts KB, Younes A, Hodgson DC, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-unfavorable clinical stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Aug;39(4):384-95. https://www.doi.org/10.1097/COC.0000000000000294 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27299425?tool=bestpractice.com [70]Kamran SC, Jacene HA, Chen YH, et al. Clinical outcome of patients with early stage favorable Hodgkin lymphoma treated with ABVD × two cycles followed by FDG-PET/CT restaging and 20 Gy of involved-site radiotherapy. Leuk Lymphoma. 2018 Jun;59(6):1384-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28937297?tool=bestpractice.com [71]Wirth A, Mikhaeel NG, Aleman BMP, et al. Involved site radiation therapy in adult lymphomas: an overview of International Lymphoma Radiation Oncology Group guidelines. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Aug 1;107(5):909-33. https://www.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32272184?tool=bestpractice.com A radioterapia do sítio envolvido concentra a radiação apenas nos linfonodos envolvidos e nos sítios próximos, minimizando a exposição à radiação em estruturas não envolvidas.
Os efeitos adversos agudos da radioterapia dependem da região tratada e da dose utilizada. A maioria dos pacientes que recebem tratamento no mediastino pode desenvolver esofagite, manifestada clinicamente como odinofagia que, às vezes, requer analgésicos opioides para manter a ingestão oral. A radioterapia em área infradiafragmática pode provocar náuseas e/ou diarreia. A fadiga é comum em todos os pacientes que recebem radioterapia. Possíveis efeitos adversos da radioterapia em longo prazo incluem neoplasias malignas secundárias, doenças cardiovasculares e diminuição da função pulmonar.
biópsia (se a PET-CT de reestadiamento for positiva)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se a PET/CT de reestadiamento for positiva (escore de Deauville 4 ou 5), recomenda-se uma biópsia para orientar o tratamento subsequente (por exemplo, terapia de resgate).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
biópsia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Uma biópsia é recomendada para orientar o tratamento subsequente (por exemplo, terapia de resgate) para pacientes com um escore de Deauville de 5 na PET-CT interina (após dois ciclos de ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina]).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
LH clássico inicial (estádio I a II): doença desfavorável (volumosa ou não volumosa) e destinado à terapia de modalidade combinada
ABVD (2 ciclos) + PET-CT intermediária
O objetivo do tratamento de todos os pacientes com LH é a cura, minimizando o risco de toxicidade e complicações em longo prazo.
A ausência ou a presença de critérios de prognóstico específicos determina se o paciente tem doença em estádio inicial favorável ou desfavorável. Os critérios de prognóstico favorável do German Hodgkin Study Group (GHSG) são mais comumente usados nos EUA (taxa de massa mediastinal [TMM] <0.33; velocidade de hemossedimentação [VHS] <50 mm/hora se não houver sintomas B; VHS <30 mm/hora se sintomas B estiverem presentes; envolvimento de ≤2 sítios nodais; e nenhuma doença extranodal; consulte Critérios de diagnóstico).[42]Dhakal S, Advani R, Ballas LK, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-favorable prognosis stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Dec;39(6):535-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27643717?tool=bestpractice.com [48]German Hodgkin Study Group. Disease stages and risk factors. 2019 [internet publication]. https://en.ghsg.org/disease-stages
Pacientes com doença em estádio inicial desfavorável geralmente recebem dois ciclos iniciais de ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina) seguidos por uma PET-CT intermediária, para avaliar a resposta metabólica e orientar o tratamento subsequente.
A resposta metabólica é determinada pelos critérios de Deauville, que atribui um escore de 1 a 5 com base na captação da fluordesoxiglucose (FDG) nos sítios envolvidos.[39]Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 2014 Sep 20;32(27):3048-58. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2013.53.5229 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25113771?tool=bestpractice.com
Pacientes com escore de Deauville de 1 a 3 (isto é, PET-CT negativa) são considerados como tendo resposta metabólica completa. Pacientes com escore de Deauville de 4 ou 5 (isto é, PET-CT positiva) são considerados como tendo resposta metabólica parcial (consulte Critérios de diagnóstico).
Uma abordagem de tratamento adaptada à PET é recomendada para todos os pacientes com doença em estádio inicial, pois oferece a oportunidade de equilibrar a eficácia e a toxicidade do tratamento.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [51]Eich HT, Diehl V, Görgen H, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4199-206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20713848?tool=bestpractice.com [63]Radford J, Illidge T, Counsell N, et al. Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1598-607. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408648 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901426?tool=bestpractice.com [64]Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood. 2018 Sep 6;132(10):1013-21. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-01-827246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30049811?tool=bestpractice.com [72]Engert A, Plütschow A, Eich HT, et al. Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):640-52. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1000067 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20818855?tool=bestpractice.com [73]Aldin A, Umlauff L, Estcourt LJ, et al. Interim PET-results for prognosis in adults with Hodgkin lymphoma: a systematic review and meta-analysis of prognostic factor studies. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jan 13;1(1):CD012643. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012643.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31930780?tool=bestpractice.com
O tratamento mais eficaz da doença em estádio inicial é a terapia de modalidade combinada, que compreende quimioterapia combinada (por exemplo, ABVD) seguida de radioterapia.[49]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. Randomized comparison of ABVD chemotherapy with a strategy that includes radiation therapy in patients with limited-stage Hodgkin's lymphoma: National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 2005 Jul 20;23(21):4634-42. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2005.09.085 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837968?tool=bestpractice.com [50]Straus DJ, Portlock CS, Qin J, et al. Results of a prospective randomized clinical trial of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine (ABVD) followed by radiation therapy (RT) versus ABVD alone for stages I, II, and IIIA nonbulky Hodgkin disease. Blood. 2004 Dec 1;104(12):3483-9. http://www.bloodjournal.org/content/104/12/3483.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15315964?tool=bestpractice.com [51]Eich HT, Diehl V, Görgen H, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4199-206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20713848?tool=bestpractice.com [52]Noordijk EM, Carde P, Dupouy N, et al. Combined-modality therapy for clinical stage I or II Hodgkin's lymphoma: long-term results of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer H7 randomized controlled trials. J Clin Oncol. 2006 Jul 1;24(19):3128-35. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2005.05.2746 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16754934?tool=bestpractice.com [53]Press OW, LeBlanc M, Lichter AS, et al. Phase III randomized intergroup trial of subtotal lymphoid irradiation versus doxorubicin, vinblastine, and subtotal lymphoid irradiation for stage IA to IIA Hodgkin's disease. J Clin Oncol. 2001 Nov 15;19(22):4238-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11709567?tool=bestpractice.com [54]Specht L, Gray RG, Clarke MJ, et al. Influence of more extensive radiotherapy and adjuvant chemotherapy on long-term outcome of early-stage Hodgkin's disease: a meta-analysis of 23 randomized trials involving 3,888 patients. International Hodgkin's Disease Collaborative Group. J Clin Oncol. 1998 Mar;16(3):830-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9508163?tool=bestpractice.com [55]Nachman JB, Sposto R, Herzog P, et al; Children's Cancer Group. Randomized comparison of low-dose involved-field radiotherapy and no radiotherapy for children with Hodgkin's disease who achieve a complete response to chemotherapy. J Clin Oncol. 2002 Sep 15;20(18):3765-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12228196?tool=bestpractice.com [56]Fermé C, Thomas J, Brice P, et al. ABVD or BEACOPP(baseline) along with involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin lymphoma with risk factors: results of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)-Groupe d'Étude des Lymphomes de l'Adulte (GELA) H9-U intergroup randomised trial. Eur J Cancer. 2017 Aug;81:45-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28601705?tool=bestpractice.com [57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [58]Fuchs M, Goergen H, Kobe C, et al. Positron emission tomography-guided treatment in early-stage favorable Hodgkin lymphoma: final results of the international, randomized phase III HD16 trial by the German Hodgkin Study Group. J Clin Oncol. 2019 Nov 1;37(31):2835-45. https://www.doi.org/10.1200/JCO.19.00964 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31498753?tool=bestpractice.com [59]Goldkuhle M, Kreuzberger N, von Tresckow B, et al. Chemotherapy alone versus chemotherapy plus radiotherapy for adults with early-stage Hodgkin's lymphoma. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Dec 2;12(12):CD007110. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39620432?tool=bestpractice.com
Uma abordagem apenas com quimioterapia pode ser considerada se for preferível evitar a radioterapia (por exemplo, por causa da idade do paciente, sexo, história familiar de câncer ou doença cardíaca, comorbidades, sítios de envolvimento).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [60]Connors JM. The case for chemotherapy alone for limited-stage Hodgkin's lymphoma. Oncologist. 2012;17(8):1011-3. http://theoncologist.alphamedpress.org/content/17/8/1011.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22807512?tool=bestpractice.com [61]Hill-Kayser CE, Plastaras JP, Tochner Z, et al. The case for combined-modality therapy for limited-stage Hodgkin's disease. Oncologist. 2012;17(8):1006-10. http://theoncologist.alphamedpress.org/content/17/8/1006.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22807513?tool=bestpractice.com [62]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2012 Feb 2;366(5):399-408. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1111961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22149921?tool=bestpractice.com [63]Radford J, Illidge T, Counsell N, et al. Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1598-607. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408648 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901426?tool=bestpractice.com [64]Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood. 2018 Sep 6;132(10):1013-21. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-01-827246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30049811?tool=bestpractice.com A decisão de omitir a radioterapia deve envolver a opinião especializada de uma equipe multidisciplinar e discussão com o paciente sobre riscos e benefícios. A quimioterapia isolada está associada a uma taxa ligeiramente menor de controle do tumor e a uma maior taxa de recidiva em comparação com a terapia de modalidade combinada. Taxas de sobrevida semelhantes foram relatadas, mas faltam dados de longo prazo sobre a sobrevida global e os eventos adversos.[49]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. Randomized comparison of ABVD chemotherapy with a strategy that includes radiation therapy in patients with limited-stage Hodgkin's lymphoma: National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 2005 Jul 20;23(21):4634-42. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2005.09.085 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837968?tool=bestpractice.com [50]Straus DJ, Portlock CS, Qin J, et al. Results of a prospective randomized clinical trial of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine (ABVD) followed by radiation therapy (RT) versus ABVD alone for stages I, II, and IIIA nonbulky Hodgkin disease. Blood. 2004 Dec 1;104(12):3483-9. http://www.bloodjournal.org/content/104/12/3483.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15315964?tool=bestpractice.com [55]Nachman JB, Sposto R, Herzog P, et al; Children's Cancer Group. Randomized comparison of low-dose involved-field radiotherapy and no radiotherapy for children with Hodgkin's disease who achieve a complete response to chemotherapy. J Clin Oncol. 2002 Sep 15;20(18):3765-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12228196?tool=bestpractice.com [57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [59]Goldkuhle M, Kreuzberger N, von Tresckow B, et al. Chemotherapy alone versus chemotherapy plus radiotherapy for adults with early-stage Hodgkin's lymphoma. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Dec 2;12(12):CD007110. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39620432?tool=bestpractice.com [62]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2012 Feb 2;366(5):399-408. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1111961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22149921?tool=bestpractice.com [64]Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood. 2018 Sep 6;132(10):1013-21. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-01-827246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30049811?tool=bestpractice.com [65]Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1188-94. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2013.51.9298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637998?tool=bestpractice.com [66]Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al. Adapted treatment guided by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2016 Jun 23;374(25):2419-29. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1510093 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27332902?tool=bestpractice.com [67]Hay AE, Klimm B, Chen BE, et al. An individual patient-data comparison of combined modality therapy and ABVD alone for patients with limited-stage Hodgkin lymphoma. Ann Oncol. 2013 Dec;24(12):3065-9. https://www.doi.org/10.1093/annonc/mdt389 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24121121?tool=bestpractice.com
O LH em pacientes idosos (com idade >60 anos) está associado a desfechos piores e maior toxicidade e mortalidade relacionadas ao tratamento, em comparação com pacientes mais jovens.[45]Jagadeesh D, Diefenbach C, Evens AM. XII. Hodgkin lymphoma in older patients: challenges and opportunities to improve outcomes. Hematol Oncol. 2013 Jun;31 Suppl 1:69-75. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hon.2070 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775654?tool=bestpractice.com [46]Böll B, Görgen H, Fuchs M, et al. ABVD in older patients with early-stage Hodgkin lymphoma treated within the German Hodgkin Study Group HD10 and HD11 trials. J Clin Oncol. 2013 Apr 20;31(12):1522-9. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2012.45.4181?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23509310?tool=bestpractice.com [47]Ballova V, Rüffer JU, Haverkamp H, et al. A prospectively randomized trial carried out by the German Hodgkin Study Group (GHSG) for elderly patients with advanced Hodgkin's disease comparing BEACOPP baseline and COPP-ABVD (study HD9elderly). Ann Oncol. 2005 Jan;16(1):124-31. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)41646-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15598949?tool=bestpractice.com Esquemas de tratamento alternativos podem ser considerados para pacientes com >60 anos ou com baixa capacidade funcional ou comorbidades substanciais. A bleomicina deve ser usada com cautela; os esquemas padrão podem ser adaptados de modo a remover a bleomicina ou restringir seu uso a apenas dois ciclos.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ABVD
doxorrubicina
e
bleomicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
ABVD (2 ciclos) + radioterapia (30 Gy)
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com doença em estádio inicial desfavorável (volumosa ou não volumosa) destinados à terapia de modalidade combinada e que têm um escore de Deauville de 1 a 3 na PET-CT interina (após dois ciclos iniciais de ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina]) podem receber dois ciclos adicionais de ABVD seguidos por radioterapia de 30 Gy.[51]Eich HT, Diehl V, Görgen H, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4199-206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20713848?tool=bestpractice.com [57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [65]Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1188-94. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2013.51.9298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637998?tool=bestpractice.com
A radioterapia do sítio envolvido é preferida à radioterapia tradicional do campo envolvido por causa do menor risco de efeitos adversos.[68]Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 15;89(4):854-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790512?tool=bestpractice.com [69]Roberts KB, Younes A, Hodgson DC, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-unfavorable clinical stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Aug;39(4):384-95. https://www.doi.org/10.1097/COC.0000000000000294 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27299425?tool=bestpractice.com [70]Kamran SC, Jacene HA, Chen YH, et al. Clinical outcome of patients with early stage favorable Hodgkin lymphoma treated with ABVD × two cycles followed by FDG-PET/CT restaging and 20 Gy of involved-site radiotherapy. Leuk Lymphoma. 2018 Jun;59(6):1384-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28937297?tool=bestpractice.com [71]Wirth A, Mikhaeel NG, Aleman BMP, et al. Involved site radiation therapy in adult lymphomas: an overview of International Lymphoma Radiation Oncology Group guidelines. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Aug 1;107(5):909-33. https://www.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32272184?tool=bestpractice.com A radioterapia do sítio envolvido concentra a radiação apenas nos linfonodos envolvidos e nos sítios próximos, minimizando a exposição à radiação em estruturas não envolvidas.
Os efeitos adversos agudos da radioterapia dependem da região tratada e da dose utilizada. A maioria dos pacientes que recebem tratamento no mediastino pode desenvolver esofagite, manifestada clinicamente como odinofagia que, às vezes, requer analgésicos opioides para manter a ingestão oral. A radioterapia em área infradiafragmática pode provocar náuseas e/ou diarreia. A fadiga é comum em todos os pacientes que recebem radioterapia. Possíveis efeitos adversos da radioterapia em longo prazo incluem neoplasias malignas secundárias, doenças cardiovasculares e diminuição da função pulmonar.
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ABVD
doxorrubicina
e
bleomicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
ABVD (2 ciclos) ou BrECADD (2 ciclos) + PET-CT de reestadiamento
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com doença em estágio inicial desfavorável (não volumosa ou volumosa) que se destinam à terapia multimodal e apresentam um escore de Deauville de 4 ou 5 na PET-CT interina (após dois ciclos iniciais de ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina]) podem receber dois ciclos adicionais de ABVD ou dois ciclos de BrECADD (brentuximabe vedotina, etoposídeo, ciclofosfamida, doxorrubicina, dacarbazina, dexametasona) com suporte de fator de crescimento, seguidos por uma PET-CT de reestadiamento para avaliar a resposta metabólica e orientar o tratamento subsequente.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [51]Eich HT, Diehl V, Görgen H, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4199-206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20713848?tool=bestpractice.com [57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [65]Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1188-94. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2013.51.9298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637998?tool=bestpractice.com [75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com
O esquema BrECADD é recomendado para quimioterapia intensiva devido ao seu perfil de segurança e eficácia aprimorados em comparação com o esquema BEACOPP escalonado (bleomicina, etoposídeo, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisolona); no entanto, as evidências são limitadas em casos de doença em estádio inicial.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com
O suporte com fator de crescimento, como o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), é necessário para pacientes tratados com BrECADD devido ao alto risco de neutropenia febril (>20%).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com [79]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic growth factors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
A resposta metabólica é determinada pelos critérios de Deauville, que atribui um escore de 1 a 5 com base na captação da fluordesoxiglucose (FDG) nos sítios envolvidos.[39]Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 2014 Sep 20;32(27):3048-58. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2013.53.5229 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25113771?tool=bestpractice.com
Pacientes com escore de Deauville de 1 a 3 (isto é, PET-CT negativa) são considerados como tendo resposta metabólica completa. Pacientes com escore de Deauville de 4 ou 5 (isto é, PET-CT positiva) são considerados como tendo resposta metabólica parcial (consulte Critérios de diagnóstico).
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ABVD
doxorrubicina
e
bleomicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
ou
BrECADD
brentuximabe vedotina
e
etoposídeo
e
ciclofosfamida
e
doxorrubicina
e
dacarbazina
e
dexametasona
radioterapia (30 Gy) (se a reavaliação pelo escore de Deauville for de 1 a 4)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o escore de Deauville na reavaliação for de 1 a 4, então a radioterapia de 30 Gy pode ser administrada.[51]Eich HT, Diehl V, Görgen H, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4199-206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20713848?tool=bestpractice.com [57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [65]Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1188-94. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2013.51.9298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637998?tool=bestpractice.com
A radioterapia do sítio envolvido é preferida à radioterapia tradicional do campo envolvido por causa do menor risco de efeitos adversos.[68]Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 15;89(4):854-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790512?tool=bestpractice.com [69]Roberts KB, Younes A, Hodgson DC, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-unfavorable clinical stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Aug;39(4):384-95. https://www.doi.org/10.1097/COC.0000000000000294 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27299425?tool=bestpractice.com [70]Kamran SC, Jacene HA, Chen YH, et al. Clinical outcome of patients with early stage favorable Hodgkin lymphoma treated with ABVD × two cycles followed by FDG-PET/CT restaging and 20 Gy of involved-site radiotherapy. Leuk Lymphoma. 2018 Jun;59(6):1384-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28937297?tool=bestpractice.com A radioterapia do sítio envolvido concentra a radiação apenas nos linfonodos envolvidos e nos sítios próximos, minimizando a exposição à radiação em estruturas não envolvidas.
Os efeitos adversos agudos da radioterapia dependem da região tratada e da dose utilizada. A maioria dos pacientes que recebem tratamento no mediastino pode desenvolver esofagite, manifestada clinicamente como odinofagia que, às vezes, requer analgésicos opioides para manter a ingestão oral. A radioterapia em área infradiafragmática pode provocar náuseas e/ou diarreia. A fadiga é comum em todos os pacientes que recebem radioterapia. Possíveis efeitos adversos da radioterapia em longo prazo incluem neoplasias malignas secundárias, doenças cardiovasculares e diminuição da função pulmonar.
biópsia (se o reestadiamento do escore de Deauville for 5)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o escore de Deauville de reestadiamento for 5, recomenda-se uma biópsia para orientar o tratamento subsequente (por exemplo, terapia de resgate).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
LH clássico inicial (estádio I a II): doença desfavorável (não volumosa) e destinado à quimioterapia isolada
ABVD (2 ciclos) + PET-CT intermediária
O objetivo do tratamento de todos os pacientes com LH é a cura, minimizando o risco de toxicidade e complicações em longo prazo.
A ausência ou a presença de critérios de prognóstico específicos determina se o paciente tem doença em estádio inicial favorável ou desfavorável. Os critérios de prognóstico favorável do German Hodgkin Study Group (GHSG) são mais comumente usados nos EUA (taxa de massa mediastinal [TMM] <0.33; velocidade de hemossedimentação [VHS] <50 mm/hora se não houver sintomas B; VHS <30 mm/hora se sintomas B estiverem presentes; envolvimento de ≤2 sítios nodais; e nenhuma doença extranodal; consulte Critérios de diagnóstico).[42]Dhakal S, Advani R, Ballas LK, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-favorable prognosis stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Dec;39(6):535-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27643717?tool=bestpractice.com [48]German Hodgkin Study Group. Disease stages and risk factors. 2019 [internet publication]. https://en.ghsg.org/disease-stages
Pacientes com doença em estádio inicial desfavorável geralmente recebem dois ciclos iniciais de ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina) seguidos por uma PET-CT intermediária, para avaliar a resposta metabólica e orientar o tratamento subsequente.
A resposta metabólica é determinada pelos critérios de Deauville, que atribui um escore de 1 a 5 com base na captação da fluordesoxiglucose (FDG) nos sítios envolvidos.[39]Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 2014 Sep 20;32(27):3048-58. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2013.53.5229 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25113771?tool=bestpractice.com
Pacientes com escore de Deauville de 1 a 3 (isto é, PET-CT negativa) são considerados como tendo resposta metabólica completa. Pacientes com escore de Deauville de 4 ou 5 (isto é, PET-CT positiva) são considerados como tendo resposta metabólica parcial (consulte Critérios de diagnóstico).
Uma abordagem de tratamento adaptada à PET é recomendada para todos os pacientes com doença em estádio inicial, pois oferece a oportunidade de equilibrar a eficácia e a toxicidade do tratamento.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [51]Eich HT, Diehl V, Görgen H, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4199-206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20713848?tool=bestpractice.com [63]Radford J, Illidge T, Counsell N, et al. Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1598-607. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408648 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901426?tool=bestpractice.com [64]Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood. 2018 Sep 6;132(10):1013-21. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-01-827246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30049811?tool=bestpractice.com [72]Engert A, Plütschow A, Eich HT, et al. Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):640-52. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1000067 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20818855?tool=bestpractice.com [73]Aldin A, Umlauff L, Estcourt LJ, et al. Interim PET-results for prognosis in adults with Hodgkin lymphoma: a systematic review and meta-analysis of prognostic factor studies. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jan 13;1(1):CD012643. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012643.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31930780?tool=bestpractice.com
O tratamento mais eficaz da doença em estádio inicial é a terapia de modalidade combinada, que compreende quimioterapia combinada (por exemplo, ABVD) seguida de radioterapia.[49]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. Randomized comparison of ABVD chemotherapy with a strategy that includes radiation therapy in patients with limited-stage Hodgkin's lymphoma: National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 2005 Jul 20;23(21):4634-42. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2005.09.085 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837968?tool=bestpractice.com [50]Straus DJ, Portlock CS, Qin J, et al. Results of a prospective randomized clinical trial of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine (ABVD) followed by radiation therapy (RT) versus ABVD alone for stages I, II, and IIIA nonbulky Hodgkin disease. Blood. 2004 Dec 1;104(12):3483-9. http://www.bloodjournal.org/content/104/12/3483.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15315964?tool=bestpractice.com [51]Eich HT, Diehl V, Görgen H, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4199-206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20713848?tool=bestpractice.com [52]Noordijk EM, Carde P, Dupouy N, et al. Combined-modality therapy for clinical stage I or II Hodgkin's lymphoma: long-term results of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer H7 randomized controlled trials. J Clin Oncol. 2006 Jul 1;24(19):3128-35. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2005.05.2746 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16754934?tool=bestpractice.com [53]Press OW, LeBlanc M, Lichter AS, et al. Phase III randomized intergroup trial of subtotal lymphoid irradiation versus doxorubicin, vinblastine, and subtotal lymphoid irradiation for stage IA to IIA Hodgkin's disease. J Clin Oncol. 2001 Nov 15;19(22):4238-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11709567?tool=bestpractice.com [54]Specht L, Gray RG, Clarke MJ, et al. Influence of more extensive radiotherapy and adjuvant chemotherapy on long-term outcome of early-stage Hodgkin's disease: a meta-analysis of 23 randomized trials involving 3,888 patients. International Hodgkin's Disease Collaborative Group. J Clin Oncol. 1998 Mar;16(3):830-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9508163?tool=bestpractice.com [55]Nachman JB, Sposto R, Herzog P, et al; Children's Cancer Group. Randomized comparison of low-dose involved-field radiotherapy and no radiotherapy for children with Hodgkin's disease who achieve a complete response to chemotherapy. J Clin Oncol. 2002 Sep 15;20(18):3765-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12228196?tool=bestpractice.com [56]Fermé C, Thomas J, Brice P, et al. ABVD or BEACOPP(baseline) along with involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin lymphoma with risk factors: results of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)-Groupe d'Étude des Lymphomes de l'Adulte (GELA) H9-U intergroup randomised trial. Eur J Cancer. 2017 Aug;81:45-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28601705?tool=bestpractice.com [57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [58]Fuchs M, Goergen H, Kobe C, et al. Positron emission tomography-guided treatment in early-stage favorable Hodgkin lymphoma: final results of the international, randomized phase III HD16 trial by the German Hodgkin Study Group. J Clin Oncol. 2019 Nov 1;37(31):2835-45. https://www.doi.org/10.1200/JCO.19.00964 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31498753?tool=bestpractice.com [59]Goldkuhle M, Kreuzberger N, von Tresckow B, et al. Chemotherapy alone versus chemotherapy plus radiotherapy for adults with early-stage Hodgkin's lymphoma. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Dec 2;12(12):CD007110. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39620432?tool=bestpractice.com
Uma abordagem apenas com quimioterapia pode ser considerada se for preferível evitar a radioterapia (por exemplo, por causa da idade do paciente, sexo, história familiar de câncer ou doença cardíaca, comorbidades, sítios de envolvimento).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [60]Connors JM. The case for chemotherapy alone for limited-stage Hodgkin's lymphoma. Oncologist. 2012;17(8):1011-3. http://theoncologist.alphamedpress.org/content/17/8/1011.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22807512?tool=bestpractice.com [61]Hill-Kayser CE, Plastaras JP, Tochner Z, et al. The case for combined-modality therapy for limited-stage Hodgkin's disease. Oncologist. 2012;17(8):1006-10. http://theoncologist.alphamedpress.org/content/17/8/1006.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22807513?tool=bestpractice.com [62]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2012 Feb 2;366(5):399-408. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1111961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22149921?tool=bestpractice.com [63]Radford J, Illidge T, Counsell N, et al. Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1598-607. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408648 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901426?tool=bestpractice.com [64]Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood. 2018 Sep 6;132(10):1013-21. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-01-827246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30049811?tool=bestpractice.com A decisão de omitir a radioterapia deve envolver a opinião especializada de uma equipe multidisciplinar e discussão com o paciente sobre riscos e benefícios. A quimioterapia isolada está associada a uma taxa ligeiramente menor de controle do tumor e a uma maior taxa de recidiva em comparação com a terapia de modalidade combinada. Taxas de sobrevida semelhantes foram relatadas, mas faltam dados de longo prazo sobre a sobrevida global e os eventos adversos.[49]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. Randomized comparison of ABVD chemotherapy with a strategy that includes radiation therapy in patients with limited-stage Hodgkin's lymphoma: National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 2005 Jul 20;23(21):4634-42. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2005.09.085 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837968?tool=bestpractice.com [50]Straus DJ, Portlock CS, Qin J, et al. Results of a prospective randomized clinical trial of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine (ABVD) followed by radiation therapy (RT) versus ABVD alone for stages I, II, and IIIA nonbulky Hodgkin disease. Blood. 2004 Dec 1;104(12):3483-9. http://www.bloodjournal.org/content/104/12/3483.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15315964?tool=bestpractice.com [55]Nachman JB, Sposto R, Herzog P, et al; Children's Cancer Group. Randomized comparison of low-dose involved-field radiotherapy and no radiotherapy for children with Hodgkin's disease who achieve a complete response to chemotherapy. J Clin Oncol. 2002 Sep 15;20(18):3765-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12228196?tool=bestpractice.com [57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [59]Goldkuhle M, Kreuzberger N, von Tresckow B, et al. Chemotherapy alone versus chemotherapy plus radiotherapy for adults with early-stage Hodgkin's lymphoma. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Dec 2;12(12):CD007110. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39620432?tool=bestpractice.com [62]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2012 Feb 2;366(5):399-408. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1111961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22149921?tool=bestpractice.com [64]Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood. 2018 Sep 6;132(10):1013-21. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-01-827246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30049811?tool=bestpractice.com [65]Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1188-94. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2013.51.9298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637998?tool=bestpractice.com [66]Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al. Adapted treatment guided by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2016 Jun 23;374(25):2419-29. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1510093 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27332902?tool=bestpractice.com [67]Hay AE, Klimm B, Chen BE, et al. An individual patient-data comparison of combined modality therapy and ABVD alone for patients with limited-stage Hodgkin lymphoma. Ann Oncol. 2013 Dec;24(12):3065-9. https://www.doi.org/10.1093/annonc/mdt389 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24121121?tool=bestpractice.com
O LH em pacientes idosos (com idade >60 anos) está associado a desfechos piores e maior toxicidade e mortalidade relacionadas ao tratamento, em comparação com pacientes mais jovens.[45]Jagadeesh D, Diefenbach C, Evens AM. XII. Hodgkin lymphoma in older patients: challenges and opportunities to improve outcomes. Hematol Oncol. 2013 Jun;31 Suppl 1:69-75. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hon.2070 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775654?tool=bestpractice.com [46]Böll B, Görgen H, Fuchs M, et al. ABVD in older patients with early-stage Hodgkin lymphoma treated within the German Hodgkin Study Group HD10 and HD11 trials. J Clin Oncol. 2013 Apr 20;31(12):1522-9. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2012.45.4181?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23509310?tool=bestpractice.com [47]Ballova V, Rüffer JU, Haverkamp H, et al. A prospectively randomized trial carried out by the German Hodgkin Study Group (GHSG) for elderly patients with advanced Hodgkin's disease comparing BEACOPP baseline and COPP-ABVD (study HD9elderly). Ann Oncol. 2005 Jan;16(1):124-31. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)41646-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15598949?tool=bestpractice.com Esquemas de tratamento alternativos podem ser considerados para pacientes com >60 anos ou com baixa capacidade funcional ou comorbidades substanciais. A bleomicina deve ser usada com cautela; os esquemas padrão podem ser adaptados de modo a remover a bleomicina ou restringir seu uso a apenas dois ciclos.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ABVD
doxorrubicina
e
bleomicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
ABVD (2 ciclos) ou AVD (4 ciclos)
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com doença em estádio inicial não favorável (não volumosa) destinados à quimioterapia isolada e que têm um escore de Deauville de 1 a 3 na PET-CT interina (após dois ciclos iniciais de ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina]) podem receber dois ciclos adicionais de ABVD ou quatro ciclos adicionais de AVD (doxorrubicina, vimblastina, dacarbazina).[66]Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al. Adapted treatment guided by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2016 Jun 23;374(25):2419-29. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1510093 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27332902?tool=bestpractice.com
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ABVD
doxorrubicina
e
bleomicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
ou
AVD
doxorrubicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
ABVD (2 ciclos) ou BrECADD (2 ciclos) + PET-CT de reestadiamento
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes com doença em estágio inicial desfavorável (não volumosa) que se destinam à quimioterapia isolada e apresentam um escore de Deauville de 4 na PET-CT interina (após dois ciclos iniciais de ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina]) podem receber dois ciclos adicionais de ABVD ou dois ciclos de BrECADD (brentuximabe vedotina, etoposídeo, ciclofosfamida, doxorrubicina, dacarbazina, dexametasona) com suporte de fator de crescimento, seguidos por uma PET-CT de reestadiamento para avaliar a resposta metabólica e orientar o tratamento subsequente.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [62]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2012 Feb 2;366(5):399-408. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1111961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22149921?tool=bestpractice.com [64]Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood. 2018 Sep 6;132(10):1013-21. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-01-827246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30049811?tool=bestpractice.com [65]Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1188-94. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2013.51.9298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637998?tool=bestpractice.com [75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com
O esquema BrECADD é recomendado para quimioterapia intensiva devido ao seu perfil de segurança e eficácia aprimorados em comparação com o esquema BEACOPP escalonado (bleomicina, etoposídeo, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisolona); no entanto, as evidências são limitadas em casos de doença em estádio inicial.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com
O suporte com fator de crescimento, como o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), é necessário para pacientes tratados com BrECADD devido ao alto risco de neutropenia febril (>20%).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com [79]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic growth factors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
A resposta metabólica é determinada pelos critérios de Deauville, que atribui um escore de 1 a 5 com base na captação da fluordesoxiglucose (FDG) nos sítios envolvidos.[39]Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 2014 Sep 20;32(27):3048-58. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2013.53.5229 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25113771?tool=bestpractice.com
Pacientes com escore de Deauville de 1 a 3 (isto é, PET-CT negativa) são considerados como tendo resposta metabólica completa. Pacientes com escore de Deauville de 4 ou 5 (isto é, PET-CT positiva) são considerados como tendo resposta metabólica parcial (consulte Critérios de diagnóstico).
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ABVD
doxorrubicina
e
bleomicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
ou
BrECADD
brentuximabe vedotina
e
etoposídeo
e
ciclofosfamida
e
doxorrubicina
e
dacarbazina
e
dexametasona
radioterapia (30 Gy) (se a reavaliação pelo escore de Deauville for de 1 a 4)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o escore de Deauville no reestadiamento for de 1 a 4, então a radioterapia de 30 Gy deve ser considerada.[57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [63]Radford J, Illidge T, Counsell N, et al. Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1598-607. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408648 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901426?tool=bestpractice.com [65]Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1188-94. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2013.51.9298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637998?tool=bestpractice.com
A radioterapia do sítio envolvido é preferida à radioterapia tradicional do campo envolvido por causa do menor risco de efeitos adversos.[68]Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 15;89(4):854-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790512?tool=bestpractice.com [69]Roberts KB, Younes A, Hodgson DC, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-unfavorable clinical stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Aug;39(4):384-95. https://www.doi.org/10.1097/COC.0000000000000294 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27299425?tool=bestpractice.com [70]Kamran SC, Jacene HA, Chen YH, et al. Clinical outcome of patients with early stage favorable Hodgkin lymphoma treated with ABVD × two cycles followed by FDG-PET/CT restaging and 20 Gy of involved-site radiotherapy. Leuk Lymphoma. 2018 Jun;59(6):1384-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28937297?tool=bestpractice.com [71]Wirth A, Mikhaeel NG, Aleman BMP, et al. Involved site radiation therapy in adult lymphomas: an overview of International Lymphoma Radiation Oncology Group guidelines. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Aug 1;107(5):909-33. https://www.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32272184?tool=bestpractice.com A radioterapia do sítio envolvido concentra a radiação apenas nos linfonodos envolvidos e nos sítios próximos, minimizando a exposição à radiação em estruturas não envolvidas.
Os efeitos adversos agudos da radioterapia dependem da região tratada e da dose utilizada. A maioria dos pacientes que recebem tratamento no mediastino pode desenvolver esofagite, manifestada clinicamente como odinofagia que, às vezes, requer analgésicos opioides para manter a ingestão oral. A radioterapia em área infradiafragmática pode provocar náuseas e/ou diarreia. A fadiga é comum em todos os pacientes que recebem radioterapia. Possíveis efeitos adversos da radioterapia em longo prazo incluem neoplasias malignas secundárias, doenças cardiovasculares e diminuição da função pulmonar.
biópsia (se o reestadiamento do escore de Deauville for 5)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o escore de Deauville de reestadiamento for 5, recomenda-se uma biópsia para orientar o tratamento subsequente (por exemplo, terapia de resgate).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
LH clássico inicial (estádio I a II): doença desfavorável (volumosa) e destinado à quimioterapia isolada
ABVD (2 ciclos) + PET-CT intermediária
O objetivo do tratamento de todos os pacientes com LH é a cura, minimizando o risco de toxicidade e complicações em longo prazo.
A ausência ou a presença de critérios de prognóstico específicos determina se o paciente tem doença em estádio inicial favorável ou desfavorável. Os critérios de prognóstico favorável do German Hodgkin Study Group (GHSG) são mais comumente usados nos EUA (taxa de massa mediastinal [TMM] <0.33; velocidade de hemossedimentação [VHS] <50 mm/hora se não houver sintomas B; VHS <30 mm/hora se sintomas B estiverem presentes; envolvimento de ≤2 sítios nodais; e nenhuma doença extranodal; consulte Critérios de diagnóstico).[42]Dhakal S, Advani R, Ballas LK, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-favorable prognosis stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Dec;39(6):535-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27643717?tool=bestpractice.com [48]German Hodgkin Study Group. Disease stages and risk factors. 2019 [internet publication]. https://en.ghsg.org/disease-stages
Pacientes com doença em estádio inicial desfavorável geralmente recebem dois ciclos iniciais de ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina) seguidos por uma PET-CT intermediária, para avaliar a resposta metabólica e orientar o tratamento subsequente.
A resposta metabólica é determinada pelos critérios de Deauville, que atribui um escore de 1 a 5 com base na captação da fluordesoxiglucose (FDG) nos sítios envolvidos.[39]Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 2014 Sep 20;32(27):3048-58. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2013.53.5229 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25113771?tool=bestpractice.com
Pacientes com escore de Deauville de 1 a 3 (isto é, PET-CT negativa) são considerados como tendo resposta metabólica completa. Pacientes com escore de Deauville de 4 ou 5 (isto é, PET-CT positiva) são considerados como tendo resposta metabólica parcial (consulte Critérios de diagnóstico).
Uma abordagem de tratamento adaptada à PET é recomendada para todos os pacientes com doença em estádio inicial, pois oferece a oportunidade de equilibrar a eficácia e a toxicidade do tratamento.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [51]Eich HT, Diehl V, Görgen H, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4199-206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20713848?tool=bestpractice.com [63]Radford J, Illidge T, Counsell N, et al. Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1598-607. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408648 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901426?tool=bestpractice.com [64]Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood. 2018 Sep 6;132(10):1013-21. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-01-827246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30049811?tool=bestpractice.com [72]Engert A, Plütschow A, Eich HT, et al. Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):640-52. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1000067 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20818855?tool=bestpractice.com [73]Aldin A, Umlauff L, Estcourt LJ, et al. Interim PET-results for prognosis in adults with Hodgkin lymphoma: a systematic review and meta-analysis of prognostic factor studies. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jan 13;1(1):CD012643. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012643.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31930780?tool=bestpractice.com
O tratamento mais eficaz da doença em estádio inicial é a terapia de modalidade combinada, que compreende quimioterapia combinada (por exemplo, ABVD) seguida de radioterapia.[49]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. Randomized comparison of ABVD chemotherapy with a strategy that includes radiation therapy in patients with limited-stage Hodgkin's lymphoma: National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 2005 Jul 20;23(21):4634-42. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2005.09.085 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837968?tool=bestpractice.com [50]Straus DJ, Portlock CS, Qin J, et al. Results of a prospective randomized clinical trial of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine (ABVD) followed by radiation therapy (RT) versus ABVD alone for stages I, II, and IIIA nonbulky Hodgkin disease. Blood. 2004 Dec 1;104(12):3483-9. http://www.bloodjournal.org/content/104/12/3483.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15315964?tool=bestpractice.com [51]Eich HT, Diehl V, Görgen H, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4199-206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20713848?tool=bestpractice.com [52]Noordijk EM, Carde P, Dupouy N, et al. Combined-modality therapy for clinical stage I or II Hodgkin's lymphoma: long-term results of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer H7 randomized controlled trials. J Clin Oncol. 2006 Jul 1;24(19):3128-35. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2005.05.2746 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16754934?tool=bestpractice.com [53]Press OW, LeBlanc M, Lichter AS, et al. Phase III randomized intergroup trial of subtotal lymphoid irradiation versus doxorubicin, vinblastine, and subtotal lymphoid irradiation for stage IA to IIA Hodgkin's disease. J Clin Oncol. 2001 Nov 15;19(22):4238-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11709567?tool=bestpractice.com [54]Specht L, Gray RG, Clarke MJ, et al. Influence of more extensive radiotherapy and adjuvant chemotherapy on long-term outcome of early-stage Hodgkin's disease: a meta-analysis of 23 randomized trials involving 3,888 patients. International Hodgkin's Disease Collaborative Group. J Clin Oncol. 1998 Mar;16(3):830-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9508163?tool=bestpractice.com [55]Nachman JB, Sposto R, Herzog P, et al; Children's Cancer Group. Randomized comparison of low-dose involved-field radiotherapy and no radiotherapy for children with Hodgkin's disease who achieve a complete response to chemotherapy. J Clin Oncol. 2002 Sep 15;20(18):3765-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12228196?tool=bestpractice.com [56]Fermé C, Thomas J, Brice P, et al. ABVD or BEACOPP(baseline) along with involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin lymphoma with risk factors: results of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)-Groupe d'Étude des Lymphomes de l'Adulte (GELA) H9-U intergroup randomised trial. Eur J Cancer. 2017 Aug;81:45-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28601705?tool=bestpractice.com [57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [58]Fuchs M, Goergen H, Kobe C, et al. Positron emission tomography-guided treatment in early-stage favorable Hodgkin lymphoma: final results of the international, randomized phase III HD16 trial by the German Hodgkin Study Group. J Clin Oncol. 2019 Nov 1;37(31):2835-45. https://www.doi.org/10.1200/JCO.19.00964 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31498753?tool=bestpractice.com [59]Goldkuhle M, Kreuzberger N, von Tresckow B, et al. Chemotherapy alone versus chemotherapy plus radiotherapy for adults with early-stage Hodgkin's lymphoma. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Dec 2;12(12):CD007110. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39620432?tool=bestpractice.com
Uma abordagem apenas com quimioterapia pode ser considerada se for preferível evitar a radioterapia (por exemplo, por causa da idade do paciente, sexo, história familiar de câncer ou doença cardíaca, comorbidades, sítios de envolvimento).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [60]Connors JM. The case for chemotherapy alone for limited-stage Hodgkin's lymphoma. Oncologist. 2012;17(8):1011-3. http://theoncologist.alphamedpress.org/content/17/8/1011.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22807512?tool=bestpractice.com [61]Hill-Kayser CE, Plastaras JP, Tochner Z, et al. The case for combined-modality therapy for limited-stage Hodgkin's disease. Oncologist. 2012;17(8):1006-10. http://theoncologist.alphamedpress.org/content/17/8/1006.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22807513?tool=bestpractice.com [62]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2012 Feb 2;366(5):399-408. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1111961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22149921?tool=bestpractice.com [63]Radford J, Illidge T, Counsell N, et al. Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1598-607. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408648 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901426?tool=bestpractice.com [64]Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood. 2018 Sep 6;132(10):1013-21. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-01-827246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30049811?tool=bestpractice.com A decisão de omitir a radioterapia deve envolver a opinião especializada de uma equipe multidisciplinar e discussão com o paciente sobre riscos e benefícios. A quimioterapia isolada está associada a uma taxa ligeiramente menor de controle do tumor e a uma maior taxa de recidiva em comparação com a terapia de modalidade combinada. Taxas de sobrevida semelhantes foram relatadas, mas faltam dados de longo prazo sobre a sobrevida global e os eventos adversos.[49]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. Randomized comparison of ABVD chemotherapy with a strategy that includes radiation therapy in patients with limited-stage Hodgkin's lymphoma: National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 2005 Jul 20;23(21):4634-42. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2005.09.085 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837968?tool=bestpractice.com [50]Straus DJ, Portlock CS, Qin J, et al. Results of a prospective randomized clinical trial of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine (ABVD) followed by radiation therapy (RT) versus ABVD alone for stages I, II, and IIIA nonbulky Hodgkin disease. Blood. 2004 Dec 1;104(12):3483-9. http://www.bloodjournal.org/content/104/12/3483.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15315964?tool=bestpractice.com [55]Nachman JB, Sposto R, Herzog P, et al; Children's Cancer Group. Randomized comparison of low-dose involved-field radiotherapy and no radiotherapy for children with Hodgkin's disease who achieve a complete response to chemotherapy. J Clin Oncol. 2002 Sep 15;20(18):3765-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12228196?tool=bestpractice.com [57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [59]Goldkuhle M, Kreuzberger N, von Tresckow B, et al. Chemotherapy alone versus chemotherapy plus radiotherapy for adults with early-stage Hodgkin's lymphoma. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Dec 2;12(12):CD007110. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39620432?tool=bestpractice.com [62]Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2012 Feb 2;366(5):399-408. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1111961 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22149921?tool=bestpractice.com [64]Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood. 2018 Sep 6;132(10):1013-21. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-01-827246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30049811?tool=bestpractice.com [65]Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1188-94. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2013.51.9298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637998?tool=bestpractice.com [66]Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al. Adapted treatment guided by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2016 Jun 23;374(25):2419-29. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1510093 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27332902?tool=bestpractice.com [67]Hay AE, Klimm B, Chen BE, et al. An individual patient-data comparison of combined modality therapy and ABVD alone for patients with limited-stage Hodgkin lymphoma. Ann Oncol. 2013 Dec;24(12):3065-9. https://www.doi.org/10.1093/annonc/mdt389 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24121121?tool=bestpractice.com
O LH em pacientes idosos (com idade >60 anos) está associado a desfechos piores e maior toxicidade e mortalidade relacionadas ao tratamento, em comparação com pacientes mais jovens.[45]Jagadeesh D, Diefenbach C, Evens AM. XII. Hodgkin lymphoma in older patients: challenges and opportunities to improve outcomes. Hematol Oncol. 2013 Jun;31 Suppl 1:69-75. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hon.2070 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775654?tool=bestpractice.com [46]Böll B, Görgen H, Fuchs M, et al. ABVD in older patients with early-stage Hodgkin lymphoma treated within the German Hodgkin Study Group HD10 and HD11 trials. J Clin Oncol. 2013 Apr 20;31(12):1522-9. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2012.45.4181?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23509310?tool=bestpractice.com [47]Ballova V, Rüffer JU, Haverkamp H, et al. A prospectively randomized trial carried out by the German Hodgkin Study Group (GHSG) for elderly patients with advanced Hodgkin's disease comparing BEACOPP baseline and COPP-ABVD (study HD9elderly). Ann Oncol. 2005 Jan;16(1):124-31. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)41646-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15598949?tool=bestpractice.com Esquemas de tratamento alternativos podem ser considerados para pacientes com >60 anos ou com baixa capacidade funcional ou comorbidades substanciais. A bleomicina deve ser usada com cautela; os esquemas padrão podem ser adaptados de modo a remover a bleomicina ou restringir seu uso a apenas dois ciclos.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ABVD
doxorrubicina
e
bleomicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
AVD (4 ciclos)
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com doença em estádio inicial desfavorável (volumosa) destinados à quimioterapia isolada e que têm um escore de Deauville de 1 a 3 na PET-CT interina (após dois ciclos iniciais de ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina]) podem receber quatro ciclos adicionais de AVD (doxorrubicina, vimblastina, dacarbazina).[66]Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al. Adapted treatment guided by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2016 Jun 23;374(25):2419-29. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1510093 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27332902?tool=bestpractice.com
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
AVD
doxorrubicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
ABVD (2 ciclos) ou BrECADD (2 ciclos) + PET-CT de reestadiamento
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes com doença em estágio inicial desfavorável (volumosa) que se destinam à quimioterapia isolada e apresentam um escore de Deauville de 4 ou 5 na PET-CT interina (após dois ciclos iniciais de ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina]) podem receber dois ciclos adicionais de ABVD ou dois ciclos de BrECADD (brentuximabe vedotina, etoposídeo, ciclofosfamida, doxorrubicina, dacarbazina, dexametasona) com suporte de fator de crescimento (fator estimulador de colônias de granulócitos), seguidos por uma PET-CT de reestadiamento para avaliar a resposta metabólica e orientar o tratamento subsequente.[51]Eich HT, Diehl V, Görgen H, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4199-206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20713848?tool=bestpractice.com [57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [66]Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al. Adapted treatment guided by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2016 Jun 23;374(25):2419-29. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1510093 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27332902?tool=bestpractice.com [135]Gallamini A, Rossi A, Patti C, et al. Consolidation radiotherapy could be safely omitted in advanced Hodgkin lymphoma with large nodal mass in complete metabolic response after ABVD: final analysis of the randomized GITIL/FIL HD0607 Trial. J Clin Oncol. 2020 Nov 20;38(33):3905-13. https://www.doi.org/10.1200/JCO.20.00935 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32946355?tool=bestpractice.com [136]LaCasce AS, Dockter T, Ruppert AS, et al. Positron emission tomography-adapted therapy in bulky stage I/II classic Hodgkin lymphoma: CALGB 50801 (Alliance). J Clin Oncol. 2022 Oct 21:JCO2200947. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36269899?tool=bestpractice.com
O esquema BrECADD é recomendado para quimioterapia intensiva devido ao seu perfil de segurança e eficácia aprimorados em comparação com o esquema BEACOPP escalonado (bleomicina, etoposídeo, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisolona); no entanto, as evidências são limitadas em casos de doença em estádio inicial.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com
O suporte com fator de crescimento, como o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), é necessário para pacientes tratados com BrECADD devido ao alto risco de neutropenia febril (>20%).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com [79]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic growth factors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
A resposta metabólica é determinada pelos critérios de Deauville, que atribui um escore de 1 a 5 com base na captação da fluordesoxiglucose (FDG) nos sítios envolvidos.[39]Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 2014 Sep 20;32(27):3048-58. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2013.53.5229 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25113771?tool=bestpractice.com
Pacientes com escore de Deauville de 1 a 3 (isto é, PET-CT negativa) são considerados como tendo resposta metabólica completa. Pacientes com escore de Deauville de 4 ou 5 (isto é, PET-CT positiva) são considerados como tendo resposta metabólica parcial (consulte Critérios de diagnóstico).
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ABVD
doxorrubicina
e
bleomicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
ou
BrECADD
brentuximabe vedotina
e
etoposídeo
e
ciclofosfamida
e
doxorrubicina
e
dacarbazina
e
dexametasona
radioterapia (30 Gy) (se a reavaliação pelo escore de Deauville for de 1 a 4)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o escore de Deauville na reavaliação for de 1 a 4, então a radioterapia de 30 Gy pode ser administrada.[51]Eich HT, Diehl V, Görgen H, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol. 2010 Sep 20;28(27):4199-206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20713848?tool=bestpractice.com [57]André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: final results of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 1;35(16):1786-94. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.68.6394 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291393?tool=bestpractice.com [65]Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al. Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1188-94. https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2013.51.9298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637998?tool=bestpractice.com
A radioterapia do sítio envolvido é preferida à radioterapia tradicional do campo envolvido por causa do menor risco de efeitos adversos.[68]Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 15;89(4):854-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790512?tool=bestpractice.com [69]Roberts KB, Younes A, Hodgson DC, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-unfavorable clinical stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Aug;39(4):384-95. https://www.doi.org/10.1097/COC.0000000000000294 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27299425?tool=bestpractice.com [70]Kamran SC, Jacene HA, Chen YH, et al. Clinical outcome of patients with early stage favorable Hodgkin lymphoma treated with ABVD × two cycles followed by FDG-PET/CT restaging and 20 Gy of involved-site radiotherapy. Leuk Lymphoma. 2018 Jun;59(6):1384-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28937297?tool=bestpractice.com [71]Wirth A, Mikhaeel NG, Aleman BMP, et al. Involved site radiation therapy in adult lymphomas: an overview of International Lymphoma Radiation Oncology Group guidelines. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Aug 1;107(5):909-33. https://www.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32272184?tool=bestpractice.com A radioterapia do sítio envolvido concentra a radiação apenas nos linfonodos envolvidos e nos sítios próximos, minimizando a exposição à radiação em estruturas não envolvidas.
Os efeitos adversos agudos da radioterapia dependem da região tratada e da dose utilizada. A maioria dos pacientes que recebem tratamento no mediastino pode desenvolver esofagite, manifestada clinicamente como odinofagia que, às vezes, requer analgésicos opioides para manter a ingestão oral. A radioterapia em área infradiafragmática pode provocar náuseas e/ou diarreia. A fadiga é comum em todos os pacientes que recebem radioterapia. Possíveis efeitos adversos da radioterapia em longo prazo incluem neoplasias malignas secundárias, doenças cardiovasculares e diminuição da função pulmonar.
biópsia (se o reestadiamento do escore de Deauville for 5)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o escore de Deauville de reestadiamento for 5, recomenda-se uma biópsia para orientar o tratamento subsequente (por exemplo, terapia de resgate).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
LH clássico inicial (estágio I a II): doença desfavorável e indicada para terapia de indução alternativa
nivolumabe + AVD (4 ciclos) + radioterapia (30 Gy)
O objetivo do tratamento de todos os pacientes com LH é a cura, minimizando o risco de toxicidade e complicações em longo prazo.
A ausência ou a presença de critérios de prognóstico específicos determina se o paciente tem doença em estádio inicial favorável ou desfavorável. Os critérios de prognóstico favorável do German Hodgkin Study Group (GHSG) são mais comumente usados nos EUA (taxa de massa mediastinal [TMM] <0.33; velocidade de hemossedimentação [VHS] <50 mm/hora se não houver sintomas B; VHS <30 mm/hora se sintomas B estiverem presentes; envolvimento de ≤2 sítios nodais; e nenhuma doença extranodal; consulte Critérios de diagnóstico).[42]Dhakal S, Advani R, Ballas LK, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-favorable prognosis stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Dec;39(6):535-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27643717?tool=bestpractice.com [48]German Hodgkin Study Group. Disease stages and risk factors. 2019 [internet publication]. https://en.ghsg.org/disease-stages
As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sugerem a consideração de esquemas de tratamento inicial alternativos (quimioimunoterapia ou quimioterapia intensiva sem ciclos iniciais de ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina]) para certos pacientes com LH em estágio inicial desfavorável, embora haja escassez de evidências nesse grupo de pacientes.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
O nivolumabe (um anticorpo monoclonal anti-proteína de morte programada 1 [PD-1]) associado ao esquema AVD (doxorrubicina associada a vimblastina e dacarbazina) por quatro ciclos, seguido por radioterapia de 30 Gy, pode ser considerado para pacientes com sintomas B e/ou doença volumosa.[76]Bröckelmann PJ, Goergen H, Keller U, et al. Efficacy of nivolumab and AVD in early-stage unfavorable classic Hodgkin lymphoma: the randomized phase 2 German Hodgkin Study Group NIVAHL trial. JAMA Oncol. 2020 Jun 1;6(6):872-80. https://www.doi.org/10.1001/jamaoncol.2020.0750 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32352505?tool=bestpractice.com [77]Bröckelmann PJ, Bühnen I, Meissner J, et al. Nivolumab and doxorubicin, vinblastine, and dacarbazine in early-stage unfavorable Hodgkin lymphoma: final analysis of the randomized German Hodgkin study group phase II NIVAHL trial. J Clin Oncol. 2023 Feb 20;41(6):1193-9. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.22.02355?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36508302?tool=bestpractice.com
A radioterapia do sítio envolvido é preferida à radioterapia tradicional do campo envolvido por causa do menor risco de efeitos adversos.[68]Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 15;89(4):854-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790512?tool=bestpractice.com [69]Roberts KB, Younes A, Hodgson DC, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-unfavorable clinical stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Aug;39(4):384-95. https://www.doi.org/10.1097/COC.0000000000000294 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27299425?tool=bestpractice.com [70]Kamran SC, Jacene HA, Chen YH, et al. Clinical outcome of patients with early stage favorable Hodgkin lymphoma treated with ABVD × two cycles followed by FDG-PET/CT restaging and 20 Gy of involved-site radiotherapy. Leuk Lymphoma. 2018 Jun;59(6):1384-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28937297?tool=bestpractice.com [71]Wirth A, Mikhaeel NG, Aleman BMP, et al. Involved site radiation therapy in adult lymphomas: an overview of International Lymphoma Radiation Oncology Group guidelines. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Aug 1;107(5):909-33. https://www.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32272184?tool=bestpractice.com A radioterapia do sítio envolvido concentra a radiação apenas nos linfonodos envolvidos e nos sítios próximos, minimizando a exposição à radiação em estruturas não envolvidas.
Os efeitos adversos agudos da radioterapia dependem da região tratada e da dose utilizada. A maioria dos pacientes que recebem tratamento no mediastino pode desenvolver esofagite, manifestada clinicamente como odinofagia que, às vezes, requer analgésicos opioides para manter a ingestão oral. A radioterapia em área infradiafragmática pode provocar náuseas e/ou diarreia. A fadiga é comum em todos os pacientes que recebem radioterapia. Possíveis efeitos adversos da radioterapia em longo prazo incluem neoplasias malignas secundárias, doenças cardiovasculares e diminuição da função pulmonar.
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
Nivolumabe + AVD
nivolumabe
e
doxorrubicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
brentuximabe vedotina + AVD (4 ciclos) + radioterapia (30 Gy)
O objetivo do tratamento de todos os pacientes com LH é a cura, minimizando o risco de toxicidade e complicações em longo prazo.
A ausência ou a presença de critérios de prognóstico específicos determina se o paciente tem doença em estádio inicial favorável ou desfavorável. Os critérios de prognóstico favorável do German Hodgkin Study Group (GHSG) são mais comumente usados nos EUA (taxa de massa mediastinal [TMM] <0.33; velocidade de hemossedimentação [VHS] <50 mm/hora se não houver sintomas B; VHS <30 mm/hora se sintomas B estiverem presentes; envolvimento de ≤2 sítios nodais; e nenhuma doença extranodal; consulte Critérios de diagnóstico).[42]Dhakal S, Advani R, Ballas LK, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-favorable prognosis stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Dec;39(6):535-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27643717?tool=bestpractice.com [48]German Hodgkin Study Group. Disease stages and risk factors. 2019 [internet publication]. https://en.ghsg.org/disease-stages
As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sugerem a consideração de esquemas de tratamento inicial alternativos (quimioimunoterapia ou quimioterapia intensiva sem ciclos iniciais de ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina]) para certos pacientes com LH em estágio inicial desfavorável, embora haja escassez de evidências nesse grupo de pacientes.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
O tratamento com brentuximabe vedotina (um anticorpo monoclonal anti-CD30 conjugado à monometil auristatina E) associado a AVD (doxorrubicina associada a vimblastina e dacarbazina) com suporte de fator de crescimento durante quatro ciclos, seguido por radioterapia de 30 Gy, pode ser considerado para pacientes com sintomas B e doença volumosa.[78]Fornecker LM, Lazarovici J, Aurer I, et al. Brentuximab vedotin plus AVD for first-line treatment of early-stage unfavorable Hodgkin lymphoma (BREACH): a multicenter, open-label, randomized, phase II trial. J Clin Oncol. 2023 Jan 10;41(2):327-35. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.21.01281?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35867960?tool=bestpractice.com
A radioterapia do sítio envolvido é preferida à radioterapia tradicional do campo envolvido por causa do menor risco de efeitos adversos.[68]Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 15;89(4):854-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790512?tool=bestpractice.com [69]Roberts KB, Younes A, Hodgson DC, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-unfavorable clinical stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Aug;39(4):384-95. https://www.doi.org/10.1097/COC.0000000000000294 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27299425?tool=bestpractice.com [70]Kamran SC, Jacene HA, Chen YH, et al. Clinical outcome of patients with early stage favorable Hodgkin lymphoma treated with ABVD × two cycles followed by FDG-PET/CT restaging and 20 Gy of involved-site radiotherapy. Leuk Lymphoma. 2018 Jun;59(6):1384-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28937297?tool=bestpractice.com [71]Wirth A, Mikhaeel NG, Aleman BMP, et al. Involved site radiation therapy in adult lymphomas: an overview of International Lymphoma Radiation Oncology Group guidelines. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Aug 1;107(5):909-33. https://www.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32272184?tool=bestpractice.com A radioterapia do sítio envolvido concentra a radiação apenas nos linfonodos envolvidos e nos sítios próximos, minimizando a exposição à radiação em estruturas não envolvidas.
Os efeitos adversos agudos da radioterapia dependem da região tratada e da dose utilizada. A maioria dos pacientes que recebem tratamento no mediastino pode desenvolver esofagite, manifestada clinicamente como odinofagia que, às vezes, requer analgésicos opioides para manter a ingestão oral. A radioterapia em área infradiafragmática pode provocar náuseas e/ou diarreia. A fadiga é comum em todos os pacientes que recebem radioterapia. Possíveis efeitos adversos da radioterapia em longo prazo incluem neoplasias malignas secundárias, doenças cardiovasculares e diminuição da função pulmonar.
O suporte com fator de crescimento, como o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), é necessário para pacientes tratados com brentuximabe vedotina associado a AVD devido ao alto risco de neutropenia febril (>20%).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [79]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic growth factors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 [80]Connors JM, Jurczak W, Straus DJ, et al; ECHELON-1 Study Group. Brentuximab vedotin with chemotherapy for stage III or IV Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2017 Dec 10;378(4):331-44. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1708984 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29224502?tool=bestpractice.com
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
Brentuximabe vedotina + AVD
brentuximabe vedotina
e
doxorrubicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
BrECADD (2 ciclos) + PET-CT interina ± BrECADD (até 6 ciclos no total)
O objetivo do tratamento de todos os pacientes com LH é a cura, minimizando o risco de toxicidade e complicações em longo prazo.
A ausência ou a presença de critérios de prognóstico específicos determina se o paciente tem doença em estádio inicial favorável ou desfavorável. Os critérios de prognóstico favorável do German Hodgkin Study Group (GHSG) são mais comumente usados nos EUA (taxa de massa mediastinal [TMM] <0.33; velocidade de hemossedimentação [VHS] <50 mm/hora se não houver sintomas B; VHS <30 mm/hora se sintomas B estiverem presentes; envolvimento de ≤2 sítios nodais; e nenhuma doença extranodal; consulte Critérios de diagnóstico).[42]Dhakal S, Advani R, Ballas LK, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-favorable prognosis stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Dec;39(6):535-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27643717?tool=bestpractice.com [48]German Hodgkin Study Group. Disease stages and risk factors. 2019 [internet publication]. https://en.ghsg.org/disease-stages
As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sugerem a consideração de esquemas de tratamento inicial alternativos (quimioimunoterapia ou quimioterapia intensiva sem ciclos iniciais de ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina]) para certos pacientes com LH em estágio inicial desfavorável, embora haja escassez de evidências nesse grupo de pacientes.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
O esquema BrECADD (brentuximabe vedotina, etoposídeo, ciclofosfamida, doxorrubicina, dacarbazina, dexametasona) com suporte de fator de crescimento pode ser considerado para pacientes com doença volumosa, com sintomas B ou doença extranodal, com idade entre 18 e 61 anos, utilizando uma abordagem de tratamento adaptada à PET.[75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com O tratamento inicial com dois ciclos é seguido por uma PET-CT interina para avaliar a resposta metabólica e orientar o tratamento subsequente (ciclos adicionais de BrECADD até um total de seis ciclos).
O suporte com fator de crescimento, como o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), é necessário para pacientes tratados com BrECADD devido ao alto risco de neutropenia febril (>20%).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com [79]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic growth factors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
BrECADD
brentuximabe vedotina
e
etoposídeo
e
ciclofosfamida
e
doxorrubicina
e
dacarbazina
e
dexametasona
LH clássico avançado (estádio III a IV): destinado à quimioterapia de indução intensiva
BrECADD (2 ciclos) + PET-CT interina
O objetivo do tratamento de todos os pacientes com LH é a cura, minimizando o risco de toxicidade e complicações em longo prazo.
O BrECADD (brentuximabe vedotina, etoposídeo, ciclofosfamida, doxorrubicina, dacarbazina, dexametasona) é uma opção de tratamento inicial preferencial para pacientes com doença em estádio avançado.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com
O BrECADD é um esquema de quimioterapia intensiva que oferece menor morbidade relacionada ao tratamento e melhor sobrevida livre de progressão em comparação com o BEACOPP intensificado (bleomicina, etoposídeo, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisolona) em pacientes com doença em estádio avançado.[75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com
O BrECADD não é recomendado para pacientes idosos (≥61 anos).
Uma abordagem de tratamento adaptada à PET é utilizada em pacientes que recebem BrECADD para doença em estádio avançado, a fim de orientar as decisões de tratamento em relação à intensificação ou redução da quimioterapia.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [33]Eyre TA, Cwynarski K, d'Amore F, et al. Lymphomas: ESMO clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 1 Aug 2025:S0923-7534(25)00911-1. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(25)00911-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/40774601?tool=bestpractice.com [75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com [89]Kreuzberger N, Goldkuhle M, von Tresckow B, et al. Positron emission tomography-adapted therapy for first-line treatment in adults with Hodgkin lymphoma. Cochrane Database Syst Rev. 2025 Mar 26;3(3):CD010533. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/40135712?tool=bestpractice.com
Os pacientes geralmente recebem dois ciclos iniciais de BrECADD com suporte de fator de crescimento, seguidos por uma PET-CT interina para avaliar a resposta metabólica e orientar o tratamento subsequente.
A resposta metabólica é determinada pelos critérios de Deauville, que atribui um escore de 1 a 5 com base na captação da fluordesoxiglucose (FDG) nos sítios envolvidos.[39]Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 2014 Sep 20;32(27):3048-58. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2013.53.5229 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25113771?tool=bestpractice.com
Pacientes com escore de Deauville de 1 a 3 (isto é, PET-CT negativa) são considerados como tendo resposta metabólica completa. Pacientes com escore de Deauville de 4 ou 5 (isto é, PET-CT positiva) são considerados como tendo resposta metabólica parcial (consulte Critérios de diagnóstico).
O suporte com fator de crescimento, como o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), é necessário para pacientes tratados com BrECADD devido ao alto risco de neutropenia febril (>20%).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com [79]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic growth factors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
BrECADD
brentuximabe vedotina
e
etoposídeo
e
ciclofosfamida
e
doxorrubicina
e
dacarbazina
e
dexametasona
BrECADD (2 ciclos) + PET-CT de reestadiamento ± radioterapia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com escore de Deauville de 1 a 3 na PET-CT interina (após dois ciclos iniciais de BrECADD [brentuximabe vedotina, etoposídeo, ciclofosfamida, doxorrubicina, dacarbazina, dexametasona]) podem receber dois ciclos adicionais de BrECADD com suporte de fator de crescimento, seguidos de uma PET-TC de reestadiamento para avaliar a resposta metabólica e orientar o tratamento subsequente.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com
O suporte com fator de crescimento, como o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), é necessário para pacientes tratados com BrECADD devido ao alto risco de neutropenia febril (>20%).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com [79]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic growth factors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
A radioterapia de consolidação (30 a 36 Gy) pode ser considerada para pacientes com doença residual positiva na PET após a conclusão do tratamento inicial com quimioterapia.
A radioterapia do sítio envolvido é preferida à radioterapia tradicional do campo envolvido por causa do menor risco de efeitos adversos.[68]Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 15;89(4):854-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790512?tool=bestpractice.com [69]Roberts KB, Younes A, Hodgson DC, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-unfavorable clinical stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Aug;39(4):384-95. https://www.doi.org/10.1097/COC.0000000000000294 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27299425?tool=bestpractice.com [70]Kamran SC, Jacene HA, Chen YH, et al. Clinical outcome of patients with early stage favorable Hodgkin lymphoma treated with ABVD × two cycles followed by FDG-PET/CT restaging and 20 Gy of involved-site radiotherapy. Leuk Lymphoma. 2018 Jun;59(6):1384-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28937297?tool=bestpractice.com [71]Wirth A, Mikhaeel NG, Aleman BMP, et al. Involved site radiation therapy in adult lymphomas: an overview of International Lymphoma Radiation Oncology Group guidelines. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Aug 1;107(5):909-33. https://www.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32272184?tool=bestpractice.com A radioterapia do sítio envolvido concentra a radiação apenas nos linfonodos envolvidos e nos sítios próximos, minimizando a exposição à radiação em estruturas não envolvidas.
Os efeitos adversos agudos da radioterapia dependem da região tratada e da dose utilizada. A maioria dos pacientes que recebem tratamento no mediastino pode desenvolver esofagite, manifestada clinicamente como odinofagia que, às vezes, requer analgésicos opioides para manter a ingestão oral. A radioterapia em área infradiafragmática pode provocar náuseas e/ou diarreia. A fadiga é comum em todos os pacientes que recebem radioterapia. Possíveis efeitos adversos da radioterapia em longo prazo incluem neoplasias malignas secundárias, doenças cardiovasculares e diminuição da função pulmonar.
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
BrECADD
brentuximabe vedotina
e
etoposídeo
e
ciclofosfamida
e
doxorrubicina
e
dacarbazina
e
dexametasona
biópsia + BrECADD (4 ciclos) ± radioterapia (se a biópsia for negativa) ou terapia de resgate (se a biópsia for positiva)
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com doença em estádio avançado que apresentam um escore de Deauville de 4 ou 5 na PET-CT interina (após dois ciclos iniciais de BrECADD [brentuximabe vedotina, etoposídeo, ciclofosfamida, doxorrubicina, dacarbazina, dexametasona]) devem ser submetidos a uma biópsia para orientar o tratamento subsequente.
Pacientes com biópsia negativa podem receber mais quatro ciclos de BrECADD com suporte de fator de crescimento, seguidos de uma PET-CT para reestadiamento.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com
Pacientes com biópsia positiva podem necessitar de terapia de resgate.
O suporte com fator de crescimento, como o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), é necessário para pacientes tratados com BrECADD devido ao alto risco de neutropenia febril (>20%).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com [79]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic growth factors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
A radioterapia de consolidação (30 a 36 Gy) pode ser considerada para pacientes com doença residual positiva na PET após a conclusão do tratamento inicial com quimioterapia.
A radioterapia do sítio envolvido é preferida à radioterapia tradicional do campo envolvido por causa do menor risco de efeitos adversos.[68]Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 15;89(4):854-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790512?tool=bestpractice.com [69]Roberts KB, Younes A, Hodgson DC, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-unfavorable clinical stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Aug;39(4):384-95. https://www.doi.org/10.1097/COC.0000000000000294 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27299425?tool=bestpractice.com [70]Kamran SC, Jacene HA, Chen YH, et al. Clinical outcome of patients with early stage favorable Hodgkin lymphoma treated with ABVD × two cycles followed by FDG-PET/CT restaging and 20 Gy of involved-site radiotherapy. Leuk Lymphoma. 2018 Jun;59(6):1384-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28937297?tool=bestpractice.com [71]Wirth A, Mikhaeel NG, Aleman BMP, et al. Involved site radiation therapy in adult lymphomas: an overview of International Lymphoma Radiation Oncology Group guidelines. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Aug 1;107(5):909-33. https://www.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32272184?tool=bestpractice.com A radioterapia do sítio envolvido concentra a radiação apenas nos linfonodos envolvidos e nos sítios próximos, minimizando a exposição à radiação em estruturas não envolvidas.
Os efeitos adversos agudos da radioterapia dependem da região tratada e da dose utilizada. A maioria dos pacientes que recebem tratamento no mediastino pode desenvolver esofagite, manifestada clinicamente como odinofagia que, às vezes, requer analgésicos opioides para manter a ingestão oral. A radioterapia em área infradiafragmática pode provocar náuseas e/ou diarreia. A fadiga é comum em todos os pacientes que recebem radioterapia. Possíveis efeitos adversos da radioterapia em longo prazo incluem neoplasias malignas secundárias, doenças cardiovasculares e diminuição da função pulmonar.
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
BrECADD
brentuximabe vedotina
e
etoposídeo
e
ciclofosfamida
e
doxorrubicina
e
dacarbazina
e
dexametasona
LH clássico avançado (estádio III a IV): destinado à terapia de indução padrão (quimioimunoterapia)
nivolumabe + AVD (6 ciclos)
O objetivo do tratamento de todos os pacientes com LH é a cura, minimizando o risco de toxicidade e complicações em longo prazo.
O nivolumabe (um anticorpo monoclonal anti-proteína de morte programada 1 [PD-1]) associado a AVD (doxorrubicina, vimblastina, dacarbazina) é um tratamento inicial preferencial para pacientes com doença em estádio avançado.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [88]Herrera AF, LeBlanc M, Castellino SM, et al. Nivolumab+AVD in advanced-stage classic Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2024 Oct 17;391(15):1379-89. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39413375?tool=bestpractice.com
A combinação de nivolumabe associado a AVD parece ser bem tolerada e pode ser uma opção para pacientes idosos (>60 anos) adequados para quimioterapia com múltiplos agentes no tratamento de doenças em estádio avançado.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Os pacientes geralmente recebem seis ciclos de nivolumabe associado a AVD, seguidos por PET-CT de reestadiamento para avaliar a resposta metabólica e orientar o tratamento subsequente.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Em um ensaio clínico randomizado de fase 3, foram demonstrados melhor sobrevida livre de progressão (92% vs. 83%; acompanhamento mediano de 2.1 anos) e menores taxas de neuropatia periférica e descontinuação do tratamento com nivolumabe associado a AVD em comparação com brentuximabe vedotina associado a AVD.[88]Herrera AF, LeBlanc M, Castellino SM, et al. Nivolumab+AVD in advanced-stage classic Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2024 Oct 17;391(15):1379-89. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39413375?tool=bestpractice.com
O suporte com fatores de crescimento era opcional nos ensaios clínicos.
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
Nivolumabe + AVD
nivolumabe
e
doxorrubicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
brentuximabe vedotina + AVD (6 ciclos)
O objetivo do tratamento de todos os pacientes com LH é a cura, minimizando o risco de toxicidade e complicações em longo prazo.
As opções de tratamento inicial para a doença em estádio avançado incluem brentuximabe vedotina (um anticorpo monoclonal anti-CD30 conjugado à monometil auristatina E) associado a AVD (doxorrubicina, vimblastina, dacarbazina) com suporte de fator de crescimento.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Os pacientes geralmente recebem seis ciclos de brentuximabe vedotina associado a AVD com suporte de fator de crescimento, seguidos por uma PET-CT de reestadiamento para avaliar a resposta metabólica e orientar o tratamento subsequente (por exemplo, terapia de resgate).
É necessário ter cautela ao usar este medicamento em pacientes idosos (>60 anos) e seu uso é contraindicado em pacientes com neuropatia.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Em pacientes idosos, a brentuximabe vedotina sequencial associada a AVD pode ser uma opção preferencial.[87]Evens AM, Advani RH, Helenowski IB, et al. Multicenter phase II study of sequential brentuximab vedotin and doxorubicin, vinblastine, and dacarbazine chemotherapy for older patients with untreated classical Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol. 2018 Sep 4;36(30):3015-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30179569?tool=bestpractice.com Isso envolve a administração de 2 ciclos de brentuximabe vedotina seguidos de 6 ciclos de AVD seguidos de 4 ciclos de brentuximabe vedotina.[87]Evens AM, Advani RH, Helenowski IB, et al. Multicenter phase II study of sequential brentuximab vedotin and doxorubicin, vinblastine, and dacarbazine chemotherapy for older patients with untreated classical Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol. 2018 Sep 4;36(30):3015-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30179569?tool=bestpractice.com
A brentuximabe vedotina associada a AVD oferece uma vantagem de sobrevida em comparação com o ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina) em pacientes com doença em estádio avançado.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [90]Straus DJ, Długosz-Danecka M, Alekseev S, et al. Brentuximab vedotin with chemotherapy for stage III/IV classical Hodgkin lymphoma: 3-year update of the ECHELON-1 study. Blood. 2020 Mar 5;135(10):735-42. https://www.doi.org/10.1182/blood.2019003127 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31945149?tool=bestpractice.com [91]Straus DJ, Długosz-Danecka M, Connors JM, et al. Brentuximab vedotin with chemotherapy for stage III or IV classical Hodgkin lymphoma (ECHELON-1): 5-year update of an international, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2021 Jun;8(6):e410-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34048680?tool=bestpractice.com [92]Ansell SM, Radford J, Connors JM, et al. Overall survival with brentuximab vedotin in stage III or IV Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2022 Jul 28;387(4):310-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35830649?tool=bestpractice.com
O suporte com fator de crescimento, como o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), é necessário para pacientes tratados com brentuximabe vedotina associado a AVD devido ao alto risco de neutropenia febril (>20%).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [79]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic growth factors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 [80]Connors JM, Jurczak W, Straus DJ, et al; ECHELON-1 Study Group. Brentuximab vedotin with chemotherapy for stage III or IV Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2017 Dec 10;378(4):331-44. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1708984 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29224502?tool=bestpractice.com
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
Brentuximabe vedotina + AVD
brentuximabe vedotina
e
doxorrubicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
LH clássico avançado (estádio III a IV): destinado à terapia de indução padrão (quimioterapia)
ABVD (2 ciclos) + PET-CT intermediária
O objetivo do tratamento de todos os pacientes com LH é a cura, minimizando o risco de toxicidade e complicações em longo prazo.
As opções de tratamento inicial para a doença em estádio avançado incluem o esquema ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina). O tratamento com ABVD pode ser uma opção para a doença avançada caso outras opções de tratamento não estejam disponíveis ou sejam contraindicadas.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Uma abordagem de tratamento adaptada à PET é utilizada em pacientes que recebem ABVD para doença em estádio avançado, a fim de orientar as decisões de tratamento em relação à intensificação ou redução da quimioterapia.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [66]Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al. Adapted treatment guided by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2016 Jun 23;374(25):2419-29. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1510093 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27332902?tool=bestpractice.com [89]Kreuzberger N, Goldkuhle M, von Tresckow B, et al. Positron emission tomography-adapted therapy for first-line treatment in adults with Hodgkin lymphoma. Cochrane Database Syst Rev. 2025 Mar 26;3(3):CD010533. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/40135712?tool=bestpractice.com
Os pacientes geralmente recebem dois ciclos iniciais de ABVD, seguidos por PET-CT interina para avaliar a resposta metabólica e orientar o tratamento subsequente.[66]Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al. Adapted treatment guided by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2016 Jun 23;374(25):2419-29. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1510093 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27332902?tool=bestpractice.com
A resposta metabólica é determinada pelos critérios de Deauville, que atribui um escore de 1 a 5 com base na captação da fluordesoxiglucose (FDG) nos sítios envolvidos.[39]Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 2014 Sep 20;32(27):3048-58. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2013.53.5229 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25113771?tool=bestpractice.com
Pacientes com escore de Deauville de 1 a 3 (isto é, PET-CT negativa) são considerados como tendo resposta metabólica completa. Pacientes com escore de Deauville de 4 ou 5 (isto é, PET-CT positiva) são considerados como tendo resposta metabólica parcial (consulte Critérios de diagnóstico).
O LH em pacientes idosos (com idade >60 anos) está associado a desfechos piores e maior toxicidade e mortalidade relacionadas ao tratamento, em comparação com pacientes mais jovens.[45]Jagadeesh D, Diefenbach C, Evens AM. XII. Hodgkin lymphoma in older patients: challenges and opportunities to improve outcomes. Hematol Oncol. 2013 Jun;31 Suppl 1:69-75. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hon.2070 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775654?tool=bestpractice.com [46]Böll B, Görgen H, Fuchs M, et al. ABVD in older patients with early-stage Hodgkin lymphoma treated within the German Hodgkin Study Group HD10 and HD11 trials. J Clin Oncol. 2013 Apr 20;31(12):1522-9. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2012.45.4181?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23509310?tool=bestpractice.com [47]Ballova V, Rüffer JU, Haverkamp H, et al. A prospectively randomized trial carried out by the German Hodgkin Study Group (GHSG) for elderly patients with advanced Hodgkin's disease comparing BEACOPP baseline and COPP-ABVD (study HD9elderly). Ann Oncol. 2005 Jan;16(1):124-31. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)41646-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15598949?tool=bestpractice.com Esquemas de tratamento alternativos podem ser considerados para pacientes com >60 anos ou com baixa capacidade funcional ou comorbidades substanciais. A bleomicina deve ser usada com cautela; os esquemas padrão podem ser adaptados de modo a remover a bleomicina ou restringir seu uso a apenas dois ciclos.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
ABVD
doxorrubicina
e
bleomicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
AVD (4 ciclos)
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com doença em estádio avançado que têm um escore de Deauville de 1 a 3 na PET-CT interina (após dois ciclos iniciais de ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina]) podem receber quatro ciclos adicionais de AVD (doxorrubicina, vimblastina, dacarbazina).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [66]Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al. Adapted treatment guided by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 2016 Jun 23;374(25):2419-29. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1510093 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27332902?tool=bestpractice.com
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
AVD
doxorrubicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
BrECADD (3 ciclos) + PET-CT de reestadiamento
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes com doença em estádio avançado com escore de Deauville de 4 ou 5 na PET-CT interina (após dois ciclos iniciais de ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina]) podem receber três ciclos adicionais de BrECADD (brentuximabe vedotina, etoposídeo, ciclofosfamida, doxorrubicina, dacarbazina, dexametasona) com suporte de fator de crescimento, seguidos por uma PET-CT de reestadiamento para avaliar a resposta metabólica e orientar o tratamento subsequente.
A resposta metabólica é determinada pelos critérios de Deauville, que atribui um escore de 1 a 5 com base na captação da fluordesoxiglucose (FDG) nos sítios envolvidos.[39]Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 2014 Sep 20;32(27):3048-58. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2013.53.5229 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25113771?tool=bestpractice.com
Pacientes com escore de Deauville de 1 a 3 (isto é, PET-CT negativa) são considerados como tendo resposta metabólica completa. Pacientes com escore de Deauville de 4 ou 5 (isto é, PET-CT positiva) são considerados como tendo resposta metabólica parcial (consulte Critérios de diagnóstico).
O suporte com fator de crescimento, como o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), é necessário para pacientes tratados com BrECADD devido ao alto risco de neutropenia febril (>20%).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com [79]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic growth factors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
BrECADD
brentuximabe vedotina
e
etoposídeo
e
ciclofosfamida
e
doxorrubicina
e
dacarbazina
e
dexametasona
BrECADD (1 ciclo) (± radioterapia) ou biópsia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se a PET-CT de reestadiamento for negativa (escore de Deauville de 1 a 3), pode ser administrado um ciclo adicional de BrECADD (brentuximabe vedotina, etoposídeo, ciclofosfamida, doxorrubicina, dacarbazina, dexametasona) com suporte de fator de crescimento.
O suporte com fator de crescimento, como o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), é necessário para pacientes tratados com BrECADD devido ao alto risco de neutropenia febril (>20%).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [75]Borchmann P, Ferdinandus J, Schneider G, et al. Assessing the efficacy and tolerability of PET-guided BrECADD versus eBEACOPP in advanced-stage, classical Hodgkin lymphoma (HD21): a randomised, multicentre, parallel, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2024 Jul 27;404(10450):341-52. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01315-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38971175?tool=bestpractice.com [79]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic growth factors [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
Se a PET-CT de reestadiamento for positiva (escore de Deauville 4 ou 5), recomenda-se uma biópsia para orientar o tratamento subsequente (por exemplo, terapia de resgate).
A radioterapia de consolidação (ou seja, após a quimioterapia inicial) pode ser considerada para pacientes após a conclusão do tratamento inicial com quimioterapia.
A radioterapia do sítio envolvido é preferida à radioterapia tradicional do campo envolvido por causa do menor risco de efeitos adversos.[68]Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 15;89(4):854-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790512?tool=bestpractice.com [69]Roberts KB, Younes A, Hodgson DC, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-unfavorable clinical stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Aug;39(4):384-95. https://www.doi.org/10.1097/COC.0000000000000294 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27299425?tool=bestpractice.com [70]Kamran SC, Jacene HA, Chen YH, et al. Clinical outcome of patients with early stage favorable Hodgkin lymphoma treated with ABVD × two cycles followed by FDG-PET/CT restaging and 20 Gy of involved-site radiotherapy. Leuk Lymphoma. 2018 Jun;59(6):1384-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28937297?tool=bestpractice.com [71]Wirth A, Mikhaeel NG, Aleman BMP, et al. Involved site radiation therapy in adult lymphomas: an overview of International Lymphoma Radiation Oncology Group guidelines. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Aug 1;107(5):909-33. https://www.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32272184?tool=bestpractice.com A radioterapia do sítio envolvido concentra a radiação apenas nos linfonodos envolvidos e nos sítios próximos, minimizando a exposição à radiação em estruturas não envolvidas.
Os efeitos adversos agudos da radioterapia dependem da região tratada e da dose utilizada. A maioria dos pacientes que recebem tratamento no mediastino pode desenvolver esofagite, manifestada clinicamente como odinofagia que, às vezes, requer analgésicos opioides para manter a ingestão oral. A radioterapia em área infradiafragmática pode provocar náuseas e/ou diarreia. A fadiga é comum em todos os pacientes que recebem radioterapia. Possíveis efeitos adversos da radioterapia em longo prazo incluem neoplasias malignas secundárias, doenças cardiovasculares e diminuição da função pulmonar.
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
BrECADD
brentuximabe vedotina
e
etoposídeo
e
ciclofosfamida
e
doxorrubicina
e
dacarbazina
e
dexametasona
LHPLN assintomático inicial (estádio IA a IIA), doença não volumosa
radioterapia (30-36 Gy) ou observação
O LH com predominância linfocítica nodular (LHPLN) é um subtipo raro do LH.
A maioria dos pacientes com LHPLN apresenta-se com doença em estádio inicial que afeta regiões nodais periféricas (por exemplo, virilha, axila ou pescoço).
O objetivo do tratamento é a cura e, ao mesmo tempo, minimizar o risco de efeitos tardios. O prognóstico geral para os pacientes com LHPLN em estádio inicial é excelente.
A radioterapia isolada a uma dose de 30 Gy a 36 Gy é recomendada para a maioria dos pacientes com LHPLN assintomático inicial (estádio IA e IIA) não volumoso.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [68]Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 15;89(4):854-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790512?tool=bestpractice.com [125]Spinner MA, Varma G, Advani RH. Modern principles in the management of nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma. Br J Haematol. 2019 Jan;184(1):17-29. https://www.doi.org/10.1111/bjh.15616 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30485408?tool=bestpractice.com
A radioterapia do sítio envolvido é a abordagem preferida (embora a maioria dos dados disponíveis se refira à radioterapia do campo envolvido).[68]Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 15;89(4):854-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790512?tool=bestpractice.com
A radioterapia do sítio envolvido concentra a radiação apenas nos linfonodos envolvidos e nos sítios próximos, em vez de nas regiões dos linfonodos (o que é feito na radioterapia do campo envolvido), minimizando, portanto, a exposição à radiação em estruturas não envolvidas e reduzindo o risco de efeitos adversos.
Os efeitos adversos agudos da radioterapia dependem da região tratada e da dose utilizada. A maioria dos pacientes que recebem tratamento no mediastino desenvolve esofagite, manifestada clinicamente como odinofagia que, às vezes, exige analgésicos opioides para se manter a ingestão oral. A radioterapia infradiafragmática pode provocar náuseas e/ou diarreia. A fadiga é comum em todos os pacientes que recebem radioterapia. Os possíveis efeitos adversos da radioterapia em longo prazo incluem neoplasias malignas secundárias, doenças cardiovasculares e diminuição da função pulmonar.
Estudos retrospectivos têm relatado excelentes desfechos de remissão e sobrevida com radioterapia isolada para LHPLN em estádio inicial.[126]Nogova L, Reineke T, Eich HT, et al. Extended field radiotherapy, combined modality treatment or involved field radiotherapy for patients with stage IA lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma: a retrospective analysis from the German Hodgkin Study Group (GHSG). Ann Oncol. 2005 Oct;16(10):1683-7. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)45436-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16093276?tool=bestpractice.com [127]Eichenauer DA, Plütschow A, Fuchs M, et al. Long-term course of patients with stage IA nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma: a report from the German Hodgkin study group. J Clin Oncol. 2015 Sep 10;33(26):2857-62. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2014.60.4363 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26240235?tool=bestpractice.com [128]Pinnix CC, Milgrom SA, Cheah CY, et al. Favorable outcomes with de-escalated radiation therapy for limited-stage nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma. Blood Adv. 2019 May 14;3(9):1356-67. https://www.doi.org/10.1182/bloodadvances.2018029140 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31036721?tool=bestpractice.com [129]Binkley MS, Rauf MS, Milgrom SA, et al. Stage I-II nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma: a multi-institutional study of adult patients by ILROG. Blood. 2020 Jun 25;135(26):2365-74. https://www.doi.org/10.1182/blood.2019003877 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32211877?tool=bestpractice.com Faltam ensaios clínicos randomizados de tratamentos para LHPLN por causa da raridade deste subtipo de doença.
A observação pode ser apropriada para pacientes com doença não volumosa assintomática em estádio inicial, principalmente se houver preocupação com relação à toxicidade relacionada à radioterapia.[130]Borchmann S, Joffe E, Moskowitz CH, et al. Active surveillance for nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma. Blood. 2019 May 16;133(20):2121-29. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-10-877761 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30770396?tool=bestpractice.com A observação é também uma opção para determinados pacientes com doença não volumosa em estádio IA que tenham um linfonodo solitário completamente excisado.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
LHPLN assintomático inicial (estádio IA a IIA), doença volumosa; e LHPLN sintomático inicial (estádio IB a IIB)
rituximabe + quimioterapia + radioterapia; ou observação (se assintomático); ou rituximabe paliativo isolado
O LH com predominância linfocítica nodular (LHPLN) é um subtipo raro do LH.
A maioria dos pacientes com LHPLN apresenta-se com doença em estádio inicial que afeta regiões nodais periféricas (por exemplo, virilha, axila ou pescoço).
O objetivo do tratamento é a cura e, ao mesmo tempo, minimizar o risco de efeitos tardios. O prognóstico geral para os pacientes com LHPLN em estádio inicial é excelente.
O tratamento sistêmico com rituximabe associado a quimioterapia combinada (por exemplo, R-ABVD [rituximabe, doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina], R-CHOP [rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisolona], ou R-CVbP [rituximabe, ciclofosfamida, vimblastina, prednisolona]) seguido de radioterapia (30 a 36 Gy) é recomendado para pacientes com LHPLN volumoso assintomático inicial (estádio IA e IIA) e para aqueles com LHPLN sintomático inicial (estádio IB a IIB).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [125]Spinner MA, Varma G, Advani RH. Modern principles in the management of nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma. Br J Haematol. 2019 Jan;184(1):17-29. https://www.doi.org/10.1111/bjh.15616 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30485408?tool=bestpractice.com [131]Savage KJ, Skinnider B, Al-Mansour M, et al. Treating limited-stage nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma similarly to classical Hodgkin lymphoma with ABVD may improve outcome. Blood. 2011 Oct 27;118(17):4585-90. https://www.doi.org/10.1182/blood-2011-07-365932 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21873543?tool=bestpractice.com
O antígeno CD20 está presente na maioria das células LHPLN; portanto, o tratamento anti-CD20 com rituximabe é um componente importante do tratamento sistêmico do LHPLN.
A radioterapia do sítio envolvido é preferida à radioterapia tradicional do campo envolvido por causa do menor risco de efeitos adversos.[68]Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 15;89(4):854-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790512?tool=bestpractice.com [69]Roberts KB, Younes A, Hodgson DC, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-unfavorable clinical stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Aug;39(4):384-95. https://www.doi.org/10.1097/COC.0000000000000294 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27299425?tool=bestpractice.com [70]Kamran SC, Jacene HA, Chen YH, et al. Clinical outcome of patients with early stage favorable Hodgkin lymphoma treated with ABVD × two cycles followed by FDG-PET/CT restaging and 20 Gy of involved-site radiotherapy. Leuk Lymphoma. 2018 Jun;59(6):1384-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28937297?tool=bestpractice.com [71]Wirth A, Mikhaeel NG, Aleman BMP, et al. Involved site radiation therapy in adult lymphomas: an overview of International Lymphoma Radiation Oncology Group guidelines. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Aug 1;107(5):909-33. https://www.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32272184?tool=bestpractice.com A radioterapia do sítio envolvido concentra a radiação apenas nos linfonodos envolvidos e nos sítios próximos, minimizando a exposição à radiação em estruturas não envolvidas.
Os efeitos adversos agudos da radioterapia dependem da região tratada e da dose utilizada. A maioria dos pacientes que recebem tratamento no mediastino pode desenvolver esofagite, manifestada clinicamente como odinofagia que, às vezes, requer analgésicos opioides para manter a ingestão oral. A radioterapia em área infradiafragmática pode provocar náuseas e/ou diarreia. A fadiga é comum em todos os pacientes que recebem radioterapia. Possíveis efeitos adversos da radioterapia em longo prazo incluem neoplasias malignas secundárias, doenças cardiovasculares e diminuição da função pulmonar.
A observação pode ser apropriada para pacientes com doença volumosa assintomática em estádio inicial, principalmente se houver preocupação com relação à toxicidade relacionada ao tratamento sistêmico e à radioterapia.[130]Borchmann S, Joffe E, Moskowitz CH, et al. Active surveillance for nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma. Blood. 2019 May 16;133(20):2121-29. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-10-877761 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30770396?tool=bestpractice.com
O rituximabe isoladamente pode ser uma opção para tratamento paliativo em pacientes selecionados (por exemplo, doença em estádio IIA não contígua).[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
R-ABVD
rituximabe
e
doxorrubicina
e
bleomicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
ou
R-CHOP
rituximabe
e
ciclofosfamida
e
doxorrubicina
e
vincristina
e
prednisolona
ou
R-CVbP
rituximabe
e
ciclofosfamida
e
vimblastina
e
prednisolona
ou
Rituximabe isolado
rituximabe
LHPLN avançado (estádio III a IV)
observação; ou rituximabe + quimioterapia (± radioterapia); ou terapia paliativa
A observação pode ser apropriada para pacientes com doença assintomática em estádio avançado.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [125]Spinner MA, Varma G, Advani RH. Modern principles in the management of nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma. Br J Haematol. 2019 Jan;184(1):17-29. https://www.doi.org/10.1111/bjh.15616 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30485408?tool=bestpractice.com
O tratamento sistêmico com rituximabe associado a quimioterapia combinada (por exemplo, R-ABVD [rituximabe, doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina], R-CHOP [rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisolona], ou R-CVbP [rituximabe, ciclofosfamida, vimblastina, prednisolona]), com ou sem radioterapia, é recomendado para pacientes com doença sintomática em estádio avançado ou progressão rápida.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [132]Eichenauer DA, Engert A. Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma: a unique disease deserving unique management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017 Dec 8;2017(1):324-8. http://asheducationbook.hematologylibrary.org/content/2017/1/324.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29222274?tool=bestpractice.com [133]Fanale MA, Cheah CY, Rich A, et al. Encouraging activity for R-CHOP in advanced stage nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma. Blood. 2017 May 18;130(4):472-7. http://www.bloodjournal.org/content/130/4/472.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28522441?tool=bestpractice.com
O rituximabe isoladamente ou a radioterapia local podem ser opções para o tratamento paliativo em pacientes selecionados.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
O antígeno CD20 está presente na maioria das células LHPLN; portanto, o tratamento anti-CD20 com rituximabe é um componente importante do tratamento sistêmico do LHPLN.
A radioterapia do sítio envolvido é preferida à radioterapia tradicional do campo envolvido por causa do menor risco de efeitos adversos.[68]Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 15;89(4):854-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790512?tool=bestpractice.com [69]Roberts KB, Younes A, Hodgson DC, et al. ACR appropriateness criteria® Hodgkin lymphoma-unfavorable clinical stage I and II. Am J Clin Oncol. 2016 Aug;39(4):384-95. https://www.doi.org/10.1097/COC.0000000000000294 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27299425?tool=bestpractice.com [70]Kamran SC, Jacene HA, Chen YH, et al. Clinical outcome of patients with early stage favorable Hodgkin lymphoma treated with ABVD × two cycles followed by FDG-PET/CT restaging and 20 Gy of involved-site radiotherapy. Leuk Lymphoma. 2018 Jun;59(6):1384-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28937297?tool=bestpractice.com [71]Wirth A, Mikhaeel NG, Aleman BMP, et al. Involved site radiation therapy in adult lymphomas: an overview of International Lymphoma Radiation Oncology Group guidelines. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Aug 1;107(5):909-33. https://www.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32272184?tool=bestpractice.com A radioterapia do sítio envolvido concentra a radiação apenas nos linfonodos envolvidos e nos sítios próximos, minimizando a exposição à radiação em estruturas não envolvidas.
Os efeitos adversos agudos da radioterapia dependem da região tratada e da dose utilizada. A maioria dos pacientes que recebem tratamento no mediastino pode desenvolver esofagite, manifestada clinicamente como odinofagia que, às vezes, requer analgésicos opioides para manter a ingestão oral. A radioterapia em área infradiafragmática pode provocar náuseas e/ou diarreia. A fadiga é comum em todos os pacientes que recebem radioterapia. Possíveis efeitos adversos da radioterapia em longo prazo incluem neoplasias malignas secundárias, doenças cardiovasculares e diminuição da função pulmonar.
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
R-ABVD
rituximabe
e
doxorrubicina
e
bleomicina
e
vimblastina
e
dacarbazina
ou
R-CHOP
rituximabe
e
ciclofosfamida
e
doxorrubicina
e
vincristina
e
prednisolona
ou
R-CVbP
rituximabe
e
ciclofosfamida
e
vimblastina
e
prednisolona
ou
Rituximabe isolado
rituximabe
LH clássico refratário ou recidivante
terapia de resgate + PET-CT
O LH refratário ou recidivante deve ser confirmado com biópsia.
O tratamento do LH refratário ou recidivante deve ser individualizado, levando em consideração fatores como tratamento prévio de primeira linha, idade do paciente, comorbidades, duração da primeira remissão e estádio na recidiva. O objetivo do tratamento, pelo menos inicialmente, é a cura.
Recomenda-se o encaminhamento para um centro especializado; ensaios clínicos devem ser considerados, sempre que possível.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
A terapia de resgate, seguida de quimioterapia em alta dose (para condicionamento) e transplante autólogo de células-tronco (TACT), é a abordagem padrão para a maioria dos pacientes que apresentam recidiva após o tratamento de primeira linha.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [93]Linch DC, Winfield D, Goldstone AH, et al. Dose intensification with autologous bone-marrow transplantation in relapsed and resistant Hodgkin's disease: results of a BNLI randomised trial. Lancet. 1993;341:1051-1054. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8096958?tool=bestpractice.com [94]Schmitz N, Pfistner B, Sextro M, et al; German Hodgkin's Lymphoma Study Group; Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Aggressive conventional chemotherapy compared with high-dose chemotherapy with autologous haemopoietic stem-cell transplantation for relapsed chemosensitive Hodgkin's disease: a randomised trial. Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2065-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12086759?tool=bestpractice.com [95]Baetz T, Belch A, Couban S, et al. Gemcitabine, dexamethasone and cisplatin is an active and non-toxic chemotherapy regimen in relapsed or refractory Hodgkin's disease: a phase II study by the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Ann Oncol. 2003 Dec;14(12):1762-7. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)64251-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14630682?tool=bestpractice.com [96]Moskowitz CH, Nimer SD, Zelenetz AD, et al. A 2-step comprehensive high-dose chemoradiotherapy second-line program for relapsed and refractory Hodgkin disease: analysis by intent to treat and development of a prognostic model. Blood. 2001 Feb 1;97(3):616-23. http://www.bloodjournal.org/content/97/3/616.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11157476?tool=bestpractice.com [97]Santoro A, Magagnoli M, Spina M, et al. Ifosfamide, gemcitabine, and vinorelbine: a new induction regimen for refractory and relapsed Hodgkin's lymphoma. Haematologica. 2007 Jan;92(1):35-41. http://www.haematologica.org/content/92/1/35.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17229633?tool=bestpractice.com
A função da terapia de resgate é reduzir a carga tumoral e mobilizar células-tronco antes do condicionamento e do TACT.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Esquemas de quimioterapia combinada ou quimioimunoterapia podem ser utilizados para terapia de resgate. O esquema de tratamento de resgate ideal ainda não está claro devido à falta de ensaios clínicos randomizados comparativos.
Os seguintes esquemas de quimioimunoterapia, incluindo um inibidor de checkpoint (nivolumabe ou pembrolizumabe), são preferíveis para pacientes sem exposição prévia a esses agentes: nivolumabe associado a ICE (ifosfamida, carboplatina, etoposídeo); nivolumabe associado a brentuximabe vedotina; pembrolizumabe associado a GVD (gencitabina, vinorelbina, doxorrubicina lipossomal peguilada); pembrolizumabe associado a ICE.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [106]Advani RH, Moskowitz AJ, Bartlett NL, et al. Brentuximab vedotin in combination with nivolumab in relapsed or refractory Hodgkin lymphoma: 3-year study results. Blood. 2021 Aug 12;138(6):427-38. https://www.doi.org/10.1182/blood.2020009178 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33827139?tool=bestpractice.com [107]Mei MG, Lee HJ, Palmer JM, et al. Response-adapted anti-PD-1-based salvage therapy for Hodgkin lymphoma with nivolumab alone or in combination with ICE. Blood. 2022 Jun 23;139(25):3605-3616. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35316328?tool=bestpractice.com [108]Moskowitz AJ, Shah G, Schöder H, et al. Phase II trial of pembrolizumab plus gemcitabine, vinorelbine, and liposomal doxorubicin as second-line therapy for relapsed or refractory classical Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol. 2021 Oct 1;39(28):3109-17. https://www.doi.org/10.1200/JCO.21.01056 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34170745?tool=bestpractice.com [109]Bryan LJ, Casulo C, Allen PB, et al. Pembrolizumab added to ifosfamide, carboplatin, and etoposide chemotherapy for relapsed or refractory classic Hodgkin lymphoma: a multi-institutional phase 2 investigator-initiated nonrandomized clinical Trial. JAMA Oncol. 2023 May 1;9(5):683-91. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10020934 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36928527?tool=bestpractice.com
Os seguintes esquemas (sem inibidor de checkpoint) são comumente utilizados: BeGEV (bendamustina, gencitabina, vinorelbina); brentuximabe vedotina; brentuximabe vedotina associado a bendamustina; brentuximabe vedotina associado a ICE; DHAP (dexametasona, citarabina, cisplatina); GVD; ICE; IGEV (ifosfamida, gencitabina, vinorelbina).[96]Moskowitz CH, Nimer SD, Zelenetz AD, et al. A 2-step comprehensive high-dose chemoradiotherapy second-line program for relapsed and refractory Hodgkin disease: analysis by intent to treat and development of a prognostic model. Blood. 2001 Feb 1;97(3):616-23. http://www.bloodjournal.org/content/97/3/616.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11157476?tool=bestpractice.com [97]Santoro A, Magagnoli M, Spina M, et al. Ifosfamide, gemcitabine, and vinorelbine: a new induction regimen for refractory and relapsed Hodgkin's lymphoma. Haematologica. 2007 Jan;92(1):35-41. http://www.haematologica.org/content/92/1/35.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17229633?tool=bestpractice.com [110]Castagna L, Santoro A, Carlo-Stella C. Salvage therapy for Hodgkin's lymphoma: a review of current regimens and outcomes. J Blood Med. 2020;11:389-403. https://www.doi.org/10.2147/JBM.S250581 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33149713?tool=bestpractice.com [111]Santoro A, Mazza R, Pulsoni A, et al. Bendamustine in combination with gemcitabine and vinorelbine is an effective regimen as induction chemotherapy before autologous stem-cell transplantation for relapsed or refractory Hodgkin lymphoma: final results of a multicenter phase II study. J Clin Oncol. 2016 Sep 20;34(27):3293-9. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2016.66.4466 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27382096?tool=bestpractice.com [112]Santoro A, Mazza R, Pulsoni A, et al. Five-year results of the BEGEV salvage regimen in relapsed/refractory classical Hodgkin lymphoma. Blood Adv. 2020 Jan 14;4(1):136-40. https://www.doi.org/10.1182/bloodadvances.2019000984 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31935284?tool=bestpractice.com [113]Josting A, Rudolph C, Reiser M, et al. Time-intensified dexamethasone/cisplatin/cytarabine: an effective salvage therapy with low toxicity in patients with relapsed and refractory Hodgkin's disease. Ann Oncol. 2002 Oct;13(10):1628-35. https://www.doi.org/10.1093/annonc/mdf221 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12377653?tool=bestpractice.com [114]Bartlett NL, Niedzwiecki D, Johnson JL, et al. Gemcitabine, vinorelbine, and pegylated liposomal doxorubicin (GVD), a salvage regimen in relapsed Hodgkin's lymphoma: CALGB 59804. Ann Oncol. 2007 Jun;18(6):1071-9. https://www.doi.org/10.1093/annonc/mdm090 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17426059?tool=bestpractice.com
Uma abordagem de tratamento adaptada à PET é utilizada para o LH refratário ou recidivante, a fim de otimizar os desfechos após o transplante de células-tronco. Uma PET-CT negativa pré-transplante (escore de Deauville 1 a 3) está associada a desfechos ideais após o transplante e deve, portanto, ser o objetivo da terapia de resgate antes do TACT.[117]Moskowitz CH, Matasar MJ, Zelenetz AD, et al. Normalization of pre-ASCT, FDG-PET imaging with second-line, non-cross-resistant, chemotherapy programs improves event-free survival in patients with Hodgkin lymphoma. Blood. 2012 Feb 16;119(7):1665-70. http://www.bloodjournal.org/content/119/7/1665.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22184409?tool=bestpractice.com [118]Adams HJ, Kwee TC. Prognostic value of pretransplant FDG-PET in refractory/relapsed Hodgkin lymphoma treated with autologous stem cell transplantation: systematic review and meta-analysis. Ann Hematol. 2016 Apr;95(5):695-706. https://www.doi.org/10.1007/s00277-016-2619-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26931115?tool=bestpractice.com Pacientes com PET-CT positiva (escore de Deauville 4 ou 5) após a terapia de resgate podem ser considerados para um esquema de resgate diferente para obter uma PET-CT negativa.[119]Fehniger TA, Larson S, Trinkaus K, et al. A phase 2 multicenter study of lenalidomide in relapsed or refractory classical Hodgkin lymphoma. Blood. 2011 Nov 10;118(19):5119-25. http://www.bloodjournal.org/content/118/19/5119.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21937701?tool=bestpractice.com [120]Johnston PB, Pinter-Brown LC, Warsi G, et al. Phase 2 study of everolimus for relapsed or refractory classical Hodgkin lymphoma. Exp Hematol Oncol. 2018;7:12. https://www.doi.org/10.1186/s40164-018-0103-z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29774169?tool=bestpractice.com [121]Moskowitz AJ, Hamlin PA Jr, Perales MA, et al. Phase II study of bendamustine in relapsed and refractory Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol. 2013 Feb 1;31(4):456-60. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2012.45.3308 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23248254?tool=bestpractice.com
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
Nivolumabe + ICE
nivolumabe
e
ifosfamida
e
carboplatina
e
etoposídeo
ou
Nivolumabe + brentuximabe vedotina
nivolumabe
e
brentuximabe vedotina
ou
Pembrolizumabe + GVD
pembrolizumabe
e
gencitabina
e
vinorelbina
e
doxorrubicina lipossomal
ou
Pembrolizumabe + ICE
pembrolizumabe
e
ifosfamida
e
carboplatina
e
etoposídeo
Opções secundárias
BeGEV
bendamustina
e
gencitabina
e
vinorelbina
ou
Brentuximabe vedotina isolado
brentuximabe vedotina
ou
Brentuximabe vedotina + bendamustina
brentuximabe vedotina
e
bendamustina
ou
Brentuximabe vedotina + ICE
brentuximabe vedotina
e
ifosfamida
e
carboplatina
e
etoposídeo
ou
DHAP
dexametasona
e
citarabina
e
cisplatina
ou
GVD
gencitabina
e
vinorelbina
e
doxorrubicina lipossomal
ou
ICE
ifosfamida
e
carboplatina
e
etoposídeo
ou
IGEV
ifosfamida
e
gencitabina
e
vinorelbina
condicionamento + transplante de células-tronco (se a PET-CT for negativa)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com doença recidivante ou refratária com PET-CT negativa (escore de Deauville 1 a 3) após terapia de resgate podem ser considerados para quimioterapia em alta dose (para condicionamento) e transplante autólogo de células-tronco (TACT).[93]Linch DC, Winfield D, Goldstone AH, et al. Dose intensification with autologous bone-marrow transplantation in relapsed and resistant Hodgkin's disease: results of a BNLI randomised trial. Lancet. 1993;341:1051-1054. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8096958?tool=bestpractice.com [94]Schmitz N, Pfistner B, Sextro M, et al; German Hodgkin's Lymphoma Study Group; Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Aggressive conventional chemotherapy compared with high-dose chemotherapy with autologous haemopoietic stem-cell transplantation for relapsed chemosensitive Hodgkin's disease: a randomised trial. Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2065-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12086759?tool=bestpractice.com [95]Baetz T, Belch A, Couban S, et al. Gemcitabine, dexamethasone and cisplatin is an active and non-toxic chemotherapy regimen in relapsed or refractory Hodgkin's disease: a phase II study by the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Ann Oncol. 2003 Dec;14(12):1762-7. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)64251-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14630682?tool=bestpractice.com [96]Moskowitz CH, Nimer SD, Zelenetz AD, et al. A 2-step comprehensive high-dose chemoradiotherapy second-line program for relapsed and refractory Hodgkin disease: analysis by intent to treat and development of a prognostic model. Blood. 2001 Feb 1;97(3):616-23. http://www.bloodjournal.org/content/97/3/616.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11157476?tool=bestpractice.com [97]Santoro A, Magagnoli M, Spina M, et al. Ifosfamide, gemcitabine, and vinorelbine: a new induction regimen for refractory and relapsed Hodgkin's lymphoma. Haematologica. 2007 Jan;92(1):35-41. http://www.haematologica.org/content/92/1/35.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17229633?tool=bestpractice.com
A radioterapia pode ser utilizada junto com quimioterapia em alta dose (como parte do condicionamento) em pacientes aptos.
O transplante alogênico de células-tronco pode ser considerado em pacientes que apresentam recidiva após o TACT, oferecendo uma opção potencialmente curativa.[102]Moskowitz CH. Should all patients with HL who relapse after ASCT be considered for allogeneic SCT? A consult, yes; a transplant, not necessarily. Blood Adv. 2018 Apr 10;2(7):821-4. https://www.doi.org/10.1182/bloodadvances.2017011130 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29636328?tool=bestpractice.com [103]Veilleux O, Claveau JS, Alaoui H, et al. Real-world outcomes of autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for relapsed/refractory Hodgkin lymphoma in the era of novel therapies: a Canadian perspective. Transplant Cell Ther. 2022 Mar;28(3):145-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34954149?tool=bestpractice.com [104]Ahmed S, Ghosh N, Ahn KW, et al. Impact of type of reduced-intensity conditioning regimen on the outcomes of allogeneic haematopoietic cell transplantation in classical Hodgkin lymphoma. Br J Haematol. 2020 Aug;190(4):573-82. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7575614 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32314807?tool=bestpractice.com [105]Merryman RW, Castagna L, Giordano L, et al. Allogeneic transplantation after PD-1 blockade for classic Hodgkin lymphoma. Leukemia. 2021 Sep;35(9):2672-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33658659?tool=bestpractice.com
Em determinados pacientes, a radioterapia isolada ou a quimioterapia isolada é apropriada após a terapia de resgate.[99]Josting A, Nogova L, Franklin J, et al. Salvage radiotherapy in patients with relapsed and refractory Hodgkin's lymphoma: a retrospective analysis from the German Hodgkin Lymphoma Study Group. J Clin Oncol. 2005;23:1522-1529. http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/23/7/1522 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15632410?tool=bestpractice.com [100]Constine LS, Yahalom J, Ng AK, et al. The role of radiation therapy in patients with relapsed or refractory Hodgkin lymphoma: guidelines from the International Lymphoma Radiation Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018 Jan 9;100(5):1100-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29722655?tool=bestpractice.com
brentuximabe vedotina (manutenção)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O brentuximabe vedotina (um anticorpo monoclonal anti-CD30 conjugado à monometil auristatina E) é recomendado como terapia de consolidação/manutenção após o transplante autólogo de células-tronco em pacientes com alto risco de recidiva (por exemplo, refratários ao tratamento inicial; com recidiva nos 12 meses seguintes ao tratamento inicial; com sintomas B; PET-CT positiva no momento do transplante; e/ou com doença extranodal) que não tenham recebido tratamento prévio com brentuximabe vedotina.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [123]Kanate AS, Kumar A, Dreger P, et al. Maintenance therapies for Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas after autologous transplantation: a consensus project of ASBMT, CIBMTR, and the lymphoma working party of EBMT. JAMA Oncol. 2019 May 1;5(5):715-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30816957?tool=bestpractice.com [124]Moskowitz CH, Walewski J, Nademanee A, et al. Five-year PFS from the AETHERA trial of brentuximab vedotin for Hodgkin lymphoma at high risk of progression or relapse. Blood. 2018 Dec 20;132(25):2639-42. https://www.doi.org/10.1182/blood-2018-07-861641 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30266774?tool=bestpractice.com [122]Moskowitz CH, Nademanee A, Masszi T, et al. Brentuximab vedotin as consolidation therapy after autologous stem-cell transplantation in patients with Hodgkin's lymphoma at risk of relapse or progression (AETHERA): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2015;385:1853-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25796459?tool=bestpractice.com
A manutenção da brentuximabe vedotina é recomendada por 16 ciclos ou até atingir uma toxicidade inaceitável ou a ocorrência de recidiva (o que ocorrer primeiro).[123]Kanate AS, Kumar A, Dreger P, et al. Maintenance therapies for Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas after autologous transplantation: a consensus project of ASBMT, CIBMTR, and the lymphoma working party of EBMT. JAMA Oncol. 2019 May 1;5(5):715-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30816957?tool=bestpractice.com
Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.
Opções primárias
brentuximabe vedotina
LHPLN refratário ou recidivante
terapia de resgate ou observação
O LHPLN refratário ou recidivante deve ser confirmado por biópsia para descartar a transformação em linfoma não Hodgkin agressivo.
O tratamento do LHPLN refratário ou recidivante deve ser individualizado, levando em consideração fatores como tratamento prévio de primeira linha (por exemplo, R-ABVD [rituximabe, doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina] com radioterapia), idade do paciente, comorbidades, duração da primeira remissão e estádio na recidiva.[125]Spinner MA, Varma G, Advani RH. Modern principles in the management of nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma. Br J Haematol. 2019 Jan;184(1):17-29. https://www.doi.org/10.1111/bjh.15616 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30485408?tool=bestpractice.com
A terapia de resgate com um esquema quimioterápico à base de rituximabe ou rituximabe isolado é a abordagem preferida para a maioria dos pacientes com LHPLN refratário ou recidivante. A observação pode ser considerada para pacientes assintomáticos como abordagem inicial.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx O transplante autólogo de células-tronco (TACT) pode ser considerado para pacientes com doença agressiva.
Não se sabe ao certo qual é o esquema ideal de quimioterapia de resgate, mas os seguintes esquemas à base de rituximabe podem ser considerados se não tiverem sido utilizados anteriormente: R-ABVD; R-CHOP (rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisolona); R-CVbP (rituximabe, ciclofosfamida, vimblastina, prednisolona); rituximabe associado a bendamustina; R-DHAP (rituximabe, dexametasona, citarabina, cisplatina); R-ICE (rituximabe, ifosfamida, carboplatina, etoposídeo); ou R-IGEV (rituximabe, ifosfamida, gencitabina, vinorelbina).
A radioterapia pode ser considerada em combinação com a terapia sistêmica para pacientes sintomáticos ou com doença com alta carga tumoral.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
O rituximabe isolado pode ser considerado para pacientes que recidivam com doença em estágio limitado e baixo volume tumoral.[32]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [134]Schulz H, Rehwald U, Morschhauser F, et al. Rituximab in relapsed lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma: long-term results of a phase 2 trial by the German Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG). Blood. 2008 Jan 1;111(1):109-11. https://www.doi.org/10.1182/blood-2007-03-078725 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17938252?tool=bestpractice.com
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