Recomendações
Principais recomendações
Sempre encaminhe um paciente com suspeita de meningite viral aguda ao hospital para uma avaliação completa.[2][27]
Faça hemoculturas o mais rápido possível de um paciente com sinais de meningismo, caso ele tenha meningite bacteriana.[2] Faça isso mesmo que os antibióticos tenham sido administrados na comunidade.[2] A meningite bacteriana é uma condição com risco de vida que requer tratamento urgente. Tratar todos os pacientes de acordo com as diretrizes sobre meningite bacteriana até que o diagnóstico de meningite bacteriana seja excluído ou considerado improvável. Consulte Meningite bacteriana em adultos e Meningite bacteriana em crianças.
Faça uma punção lombar (PL), se for considerado seguro e apropriado para o paciente individual, para obter o líquido cefalorraquidiano (LCR) de todos os pacientes com suspeita de meningite.[2] Faça uma punção lombar, se indicado, mesmo que os antibióticos tenham sido administrados na comunidade.[2] Se você suspeitar de uma causa viral com base no exame do LCR, teste o LCR por reação em cadeia da polimerase (PCR) para patógenos virais.[2]
Sempre encaminhe um paciente com suspeita de meningite viral aguda ao hospital para uma avaliação completa.[2][27] Isso ocorre porque não há indicadores clínicos confiáveis para diferenciar a meningite viral da bacteriana, que tem um prognóstico grave e exige tratamento imediato para salvar vidas.[27]
Practical tip
Pense "Isso pode ser sepse?" com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual há evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[28][29][30]
O paciente pode apresentar sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, mal-estar agudo com temperatura normal) ou pode haver sinais graves com evidência de disfunção de vários órgãos e choque.[28][29][30]
Lembre-se de que a sepse representa o final grave e com risco de vida da infecção.[31]
Os sinais e sintomas da meningite viral são semelhantes aos da meningite bacteriana, que pode causar sepse e doença crítica graves e potencialmente fatais.[4]
Use uma abordagem sistemática (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]), juntamente com seu julgamento clínico, para avaliar o risco de deterioração devido à sepse.[28][30][32][33] Consulte as diretrizes locais para saber qual é a abordagem recomendada em sua instituição.
Providencie uma avaliação urgente por um tomador de decisões clínicas sênior (por exemplo, médico de nível ST4 no Reino Unido) se suspeitar de sepse:[34]
Dentro de 30 minutos para um paciente gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 7 ou mais, evidência de choque séptico ou outras preocupações clínicas significativas)
Dentro de 1 hora para um paciente gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 5 ou 6).
Siga seu protocolo local para investigação e tratamento de todos os pacientes com suspeita de sepse ou aqueles em risco. Inicie o tratamento imediatamente. Determine a urgência do tratamento de acordo com a probabilidade de infecção e a gravidade da doença, ou de acordo com seu protocolo local.[33][34]
Na comunidade: encaminhar para atendimento médico de emergência no hospital (geralmente por ambulância de luz azul no Reino Unido) qualquer paciente que esteja gravemente doente com suspeita de infecção e que esteja:[29]
Considerado de alto risco de deterioração devido à disfunção orgânica (conforme medido pela estratificação de risco)
Em risco de sepse neutropênica.
Consulte Sepse em adultos.
Os pacientes com meningite viral geralmente apresentam início agudo de meningismo: rigidez no pescoço, dor de cabeça e fotofobia.[2]
A cefaleia é a característica de apresentação mais comum.[2][35]
Em um grande estudo de coorte multicêntrico realizado no Reino Unido, 99% dos pacientes com meningite viral apresentaram dor de cabeça na admissão ao hospital.[6]
Febre pode estar presente.[2]
Outros sintomas inespecíficos (por exemplo, diarreia, vômito, dor muscular, dor de garganta) podem ser observados.[2]
Tome cuidado especial ao avaliar crianças pequenas, nas quais a meningite tende a se apresentar com febre e irritabilidade, mas sem evidência de meningismo.[16][27] A rigidez do pescoço e a fotofobia também podem estar ausentes em adultos.[27][36]
Diagnósticos diferenciais
Adultos com meningite viral tendem a não apresentar níveis reduzidos de consciência. Uma mudança no nível de consciência do paciente sugere um diagnóstico alternativo.[2] Para obter mais informações,consulteDiferenciais.
Mais informações: Diagnósticos diferenciais importantes
É fundamental considerar esses diagnósticos alternativos:[2]
Meningite bacteriana
É difícil diferenciar a meningite viral da meningite bacteriana apenas com base na clínica.
Portanto, todos os pacientes com suspeita de meningite de etiologia não confirmada devem receber imediatamente antibióticos empíricos.[2][37][38] Use a punção lombar para confirmar o diagnóstico de meningite viral antes de suspender os antibióticos.[38]
Consulte Meningite bacteriana em adultos e Meningite bacterianaem crianças
Encefalite
Convulsões, redução do escore da Escala de Coma de Glasgow ou sinais neurológicos focais sugerem encefalite e devem levar ao tratamento antiviral empírico, juntamente com outros exames para estabelecer a causa.[27]
Consulte Encefalite.
Encefalopatia devido a fatores metabólicos ou infecção fora do sistema nervoso central
Outra patologia intracraniana, como uma hemorragia subaracnóidea ou uma lesão que ocupa espaço.
Consulte Hemorragia subaracnóidea.
Faça um histórico detalhado para determinar:
Início dos sintomas: pode ser súbito ou gradual
Doença em contatos (na família ou no trabalho): as crianças são uma fonte comum, principalmente de infecção enteroviral
Histórico de viagens: pode identificar um histórico de exposição a roedores, mosquitos ou carrapatos[27]
Histórico sexual: pode revelar fatores de risco para infecção recente por HIV ou um episódio recente de herpes genital
Histórico de vacinação: para garantir a imunidade à caxumba[27]
Imunidade comprometida.[27]
Lembre-se de que os achados do exame na meningite viral podem ser semelhantes aos da meningite bacteriana aguda e pode ser difícil diferenciar as duas condições. Consulte Meningite bacteriana em adultos e Meningite bacterianaem crianças
Um exantema maculopapular difuso é frequentemente observado com a infecção enteroviral, mas também pode ser observado na doença meningocócica.[39] Por outro lado, petéquias similares às observadas com sepse meningocócica podem ser vistas na meningite enteroviral.[40]
A presença de lesões herpéticas genitais pode sugerir o vírus herpes simplex tipo 2 (HSV-2) como agente etiológico; entretanto, a maioria dos pacientes com meningite comprovada por HSV-2 não apresenta lesões genitais.[41]
O aparecimento recente de herpes zoster ou catapora é sugestivo de meningite viral por varicela zoster (VZV). No entanto, lembre-se de que nem todas as pessoas com meningite por VSV apresentam lesões cutâneas.
Sinais de Kernig e de Brudzinski são incomuns em meningite viral.
Exames de sangue
Faça hemoculturas o mais rápido possível quando um paciente apresentar sinais de meningismo, caso ele tenha meningite bacteriana. Faça isso mesmo que os antibióticos tenham sido administrados na comunidade.[2] Inicie imediatamente antibióticos empíricos, caso ainda não tenham sido iniciados.[2]
Se os testes subsequentes identificarem um patógeno viral, interrompa os antibióticos.[2]
Também faz exames de sangue:[2][37][38]
hemograma completo e diferencial
Medir a contagem de leucócitos periféricos (pode estar normal ou levemente elevada em pacientes com meningite viral)
Proteína C reativa (pode estar normal ou levemente elevada em pacientes com meningite viral)
procalcitonina
Elevado na meningite bacteriana; pode estar normal ou levemente elevado em pacientes com meningite viral[42]
A procalcitonina sérica >0,5 nanogramas/mL tem um valor preditivo positivo de 100% para meningite bacteriana e um valor preditivo negativo de >93%, e é útil para distinguir meningite viral de bacteriana[42][43][44][45]
Ureia sérica, creatinina e eletrólitos
Gasometria
Glicose sanguínea
Compare isso com a glicose no LCR. Na meningite viral, há uma relação normal ou levemente reduzida de LCR:glicose no sangue.
Punção lombar
Faça uma punção lombar (PL), se for considerado seguro e apropriado para o paciente individual, para obter o LCR para exame e análise em todos os pacientes com suspeita de meningite.[2]
Faça uma punção lombar, se indicado, mesmo que os antibióticos tenham sido administrados na comunidade.[2]
Não providencie a neuroimagem antes da punção, a menos que haja sinais sugestivos de mudança de compartimentos cerebrais (por exemplo, sinais neurológicos focais, presença de papiledema, convulsões contínuas ou não controladas, escore da Escala de Coma de Glasgow ≤12).[2]
Atrasar a punção lombar para uma tomografia computadorizada pode causar atrasos na administração de antibióticos, o que, por sua vez, pode levar a um aumento na mortalidade[48][49]
A maioria dos pacientes terá PL sem a necessidade de neuroimagem prévia.[2]
Independentemente das decisões sobre a neuroimagem pré-LP, adie/evite a LP nas seguintes situações:[2]
Comprometimento respiratório ou cardíaco
Sinais de sepse grave ou erupção cutânea de evolução rápida
Infecção no local da punção lombar
Uma coagulopatia.
Use as características do histórico e do exame (por exemplo, comprometimento imunológico e histórico de viagens) para orientar outros testes de PCR do LCR ou ensaios sorológicos para outros vírus.[2]
Exame do líquido cefalorraquidiano e bioquímica
Examinar o LCR para:[2]
Pressão de abertura (cm LCR)
Aparência
Contagem de leucócitos no LCR (células/microlitro)
Tipo de célula predominante
Na fase inicial da infecção pode haver a predominância de neutrófilos, mas isso evolui para um quadro linfocitário mais comum ao longo dos primeiros 2 dias de infecção.
Proteína CSF (g/L)
Glicose no LCR (mmol)
Razão de glicose no LCR/plasma
Lactato no LCR (somente se a punção tiver sido feita antes dos antibióticos)
Um lactato no LCR baixo (<35 mg/dL) é útil para distinguir a meningite viral da bacteriana, principalmente se é medido antes da administração de antibióticos.
A sensibilidade será reduzida se a administração de antibióticos já tiver sido iniciada.[50]
Uma metanálise de 25 estudos constatou que, como marcador único, a concentração de lactato no LCR teve melhor precisão de diagnóstico na distinção da meningite bacteriana da meningite asséptica quando comparada à glicose no LCR, quociente LCR/glicose plasmática, proteínas no LCR e o número total de leucócitos no LCR.[51]
Características clássicas do LCR das diferentes causas de meningite (reproduzido com permissão).[2] | |||||
Normal | Bacteriana | Viral | Tuberculose | Fungos | |
Pressão de abertura (cm LCR) | 12 a 20 | elevada | Normal/levemente elevada | elevada | elevada |
Aparência | Limpo | Turva, turva, purulenta | Limpo | Claro ou nublado | Claro ou nublado |
Contagem de leucócitos no LCR (células/microlitro) | <5 | Elevado (normalmente >100)a | Elevado (normalmente de 5 a 1000)a | Elevado (normalmente de 5 a 500)a | Elevado (normalmente de 5 a 500)a |
Tipo de célula predominante | n/a | Neutrófilosb | Linfócitos | Linfócitosd | Linfócitos |
Proteína CSF (g/L) | <0.4 | elevada | Levemente elevado | Marcadamente elevado | elevada |
Glicose no LCR (mmol) | 2,6 a 4,5 | Muito baixa | Normal/ligeiramente baixo | Muito baixa | Baixo |
Razão de glicose no LCR/plasma | >0.66 | Muito baixa | Normal/ligeiramente baixo | Muito baixa | Baixo |
Os intervalos laboratoriais locais para testes bioquímicos devem ser consultados e podem variar em relação aos citados aqui. Uma punção lombar traumática afetará os resultados ao elevar falsamente os glóbulos brancos devido ao excesso de glóbulos vermelhos. Um fator de correção comum usado é 1:1000. aOcasionalmente,a contagem de leucócitos no LCR é normal (especialmente em casos de imunodeficiência ou meningite tuberculosa). bPodeser linfocítica se os antibióticos forem administrados antes da punção lombar (meningite bacteriana parcialmente tratada) ou com determinadas bactérias (por exemplo, Listeria monocytogenes). cPodeser neutrofílico na meningite enteroviral (especialmente no início da doença). dPodeser neutrófilos no início do curso da doença. | |||||
Practical tip
Se a punção lombar for realizada com o paciente sentado, desconte a pressão de abertura do LCR, que será artificialmente elevada devido à posição do paciente.
A cultura bacteriana e a coloração de Gram do LCR devem ser negativas.
Practical tip
Envie uma nova amostra de LCR ao laboratório para armazenamento. Se a linfocitose for identificada, o LCR armazenado pode ser usado para o teste de PCR.
reação em cadeia da polimerase do LCR
Se você suspeitar de uma causa viral com base no exame do LCR, teste o LCR por PCR para patógenos virais:[2]
Enterovírus
Vírus do herpes simplex tipo 1 e 2 (HSV-1 e HSV-2)
Vírus da varicela zoster (VZV).
A PCR do LCR é o teste de diagnóstico padrão ouro para a confirmação da meningite viral.[2][52]
Isolar o vírus a partir do LCR por cultura celular consome muito tempo e é muito caro; portanto, não está disponível na maioria dos laboratórios.
Os métodos de reação em cadeia da polimerase são capazes de detectar os enterovírus e o vírus do herpes no LCR mais rapidamente que a cultura celular e com maior sensibilidade e especificidade.[53][54]
Os testes para o vírus da coriomeningite linfocítica (LCMV) e muitos dos arbovírus não são tão amplamente acessíveis e frequentemente se baseiam em técnicas sorológicas, assim como em teste de amplificação de ácidos nucleicos.[55]
Testes baseados em PCR viral de diagnóstico rápido e altamente preciso para organismos específicos (por exemplo, enterovírus e tuberculose) estão amplamente disponíveis e podem fornecer um diagnóstico preciso em poucas horas.[56][57]
Practical tip
Um teste de PCR negativo não exclui necessariamente a meningite viral. Algumas pessoas com meningite viral não apresentam um teste PCR positivo.
Se você identificar um patógeno viral, interrompa qualquer antibiótico empírico que possa ter sido iniciado.[2]
Essa abordagem reduz o número de investigações realizadas e a duração da internação hospitalar.[58][59][60]
Practical tip
Lembre-se de que um diagnóstico de meningite por HSV e possíveis associações com herpes genital podem ser perturbadores para o paciente. Inicie uma discussão sensível sobre isso o mais cedo possível.[27] O diagnóstico de meningite por HSV-2 não sugere necessariamente uma infecção recente e pode refletir a reativação de uma infecção latente de muitos anos atrás.
Outros testes
Testar fezes e/ou swabs de garganta para enterovírus por PCR.[2]
Testar todos os pacientes para HIV.
Embora os ensaios de imunoadsorção enzimática (ELISA) de quarta geração tenham reduzido o intervalo entre a infecção e o teste positivo para anticorpos para menos de 1 mês, pode ser necessário solicitar teste de carga viral em caso de suspeita de soroconversão de HIV e se a sorologia de HIV for negativa.
A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) do cérebro pode ser usada em alguns centros para excluir o abscesso cerebral.
O realce meníngeo pode ser observado na meningite tuberculosa ou bacteriana.
O exame por RNM é mais sensível que a TC para detectar mudanças associadas à encefalite viral.
A encefalite decorrente de herpes simples tipicamente causa lesões no lobo temporal. Muitas outras encefalites virais também aparecem de forma sugestiva na RNM.
Novos exames
Embora o teste de procalcitonina no soro seja mais amplamente disponível do que no LCR, a procalcitonina no LCR >0,5 nanogramas/mL também tem um valor preditivo positivo de 100% para meningite bacteriana e um valor preditivo negativo de >93%, sendo útil para distinguir meningite viral de bacteriana.[42][43][44][45]
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