Sepse em adultos

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

no hospital: sepse altamente suspeita e fonte desconhecida ou pouco clara de infecção bacteriana

1ª linha – antibióticos intravenosos de amplo espectro

Back

1ª linha –

antibióticos intravenosos de amplo espectro

Inicie o tratamento imediatamente se um tomador de decisão clínica sênior (por exemplo, médico de nível ST3 no Reino Unido) fizer um diagnóstico de suspeita de sepse,com base na deterioração aguda (por exemplo, escore de 5 ou mais do National Early Warning Score 2 [NEWS2], ou um fator desencadeante similar usando outro sistema de escore validado) em um paciente com infecção conhecida ou provável.[41][42]

Para qualquer paciente com doença aguda e deterioração com uma infecção bacteriana suspeita ou conhecida e suspeita de sepse, acima de tudo, priorize (se necessário):[3][47]

Proteger suas vias aéreas
Corrigir a hipoxemia
Estabelecimento do acesso venoso para a administração precoce de antibióticos e fluidos.

Quando houver evidência de uma infecção bacteriana e houver forte suspeita de sepse (com base na deterioração aguda [por exemplo, escore NEWS2 de 5 ou mais, ou um fator desencadeante semelhante usando outro sistema de escore validado]), administre antibióticos intravenosos de amplo espectro de acordo com os prazos abaixo:[3][41][43][45][47]

Dentro de 1 hora da avaliação inicial da gravidade para pacientes com um escore NEWS2 de 7 ou mais calculada na avaliação inicial no pronto-socorro ou na deterioração da enfermaria (ou com um escore de 5 ou 6 se houver outras preocupações clínicas ou do cuidador, deterioração contínua ou falta de melhora, neutropenia ou evidência de disfunção orgânica ou gasometria)
- O paciente corre também alto risco de doença grave ou morte por sepse se tiver um escore NEWS2 abaixo de 7 e um único parâmetro contribuir com 3 pontos para o escore NEWS2 e uma avaliação clínica confirmar que ele apresenta alto risco.[3]
ou
Dentro de 3 horas para pacientes com um escore NEWS2 de 5 ou 6.

Administre antibióticos antes que um patógeno seja identificado, mas após a coleta de hemoculturas.[3][41][43][47] Só administre antibióticos se eles não tiverem sido administrados antes para esse episódio de sepse.[3]

A diretriz internacional Surviving Sepsis Campaign recomenda terapia combinada empírica (usando pelo menos dois antibióticos de diferentes classes de antimicrobianos abrangendo bacilos Gram-negativos) para pacientes com alto risco de infecção resistentes a múltiplos medicamentos (MDR, multidrug resistant), particularmente naqueles com choque séptico.[43]
- O uso inicial da terapia polimedicamentosa é frequentemente necessário, dada a frequência de bactéria MDR em muitas partes do mundo e as associações entre atrasos na terapia ativa e piores desfechos.[43]
- Agentes únicos são recomendados para pacientes com baixo risco de organismos MDR.[43]

Siga a política local e considere discutir com colegas de microbiologia e doenças infecciosas para determinar a escolha mais apropriada.

Uma vez tomada a decisão de administrar antibióticos, não adie mais a administração.[3]
Use uma abordagem de “comece de forma inteligente e depois foque”.[41][136]

Mais informações: resistência antimicrobiana

O NHS da Inglaterra recomenda seguir uma abordagem de “comece de forma inteligente e depois foque” para o uso de antibióticos em pessoas com sepse.[41]Isso é derivado da orientação da Public Health England, que descreve uma abordagem baseada em evidências para melhorar a prescrição e administração de antimicrobianos em ambientes hospitalares.[136]A prevalência da resistência antimicrobiana aumentou de forma alarmante nos últimos 50 anos e nenhuma nova classe de antibióticos foi desenvolvida em décadas. Em 2050, estima-se que a resistência antimicrobiana matará 10 milhões de pessoas por ano, mais do que câncer e diabetes juntos.[142]A relação entre exposição a antibióticos e resistência a antibióticos é inequívoca não apenas no nível da população, mas também em pacientes individuais.[143][144]

Comece de forma inteligente — no contexto da sepse:[136]

Não inicie a terapia antimicrobiana, a menos que haja evidências claras de infecção
Faça um histórico completo de alergia a medicamentos
Inicie um tratamento antibiótico efetivo imediato dentro de 1 hora após o diagnóstico (ou o mais rápido possível) em pacientes com sepse que estão gravemente doentes (por exemplo, choque séptico, sepse associada com rápida deterioração ou escore NEWS2 de 7 ou mais calculado na avaliação inicial no pronto socorro ou quadro de deterioração hospitalar) ou com infecções com risco de vida. Evite o uso inadequado de antibióticos de amplo espectro[3][45]
Cumpra as diretrizes locais de prescrição de antimicrobianos
Documente a indicação clínica (e a gravidade da doença, se apropriado), nome do medicamento, dose e via no gráfico do medicamento e nas notas clínicas
Incluir data ou duração da revisão/término
Sempre que possível, obtenha culturas antes de iniciar a terapia (mas não adie a terapia).

Em seguida, concentre-se — no contexto da sepse:[136]

Analise o diagnóstico clínico e a necessidade contínua de antibióticos em 48 a 72 horas* e documente em um plano de ação claro — a “decisão de prescrição de antimicrobianos
As opções de “decisão de prescrição de antimicrobianos” são:
1. Interrompa os antibióticos se não houver evidência de infecção
2. Troque antibióticos de intravenosos para orais
3. Troque os antibióticos – de preferência para um espectro mais estreito ou mais amplo, se necessário
4. Continue o tratamento e documente a próxima data de revisão ou data de término
É essencial que a revisão e a decisão subsequente sejam claramente documentadas nas notas clínicas e no prontuário do medicamento, sempre que possível (por exemplo, “interromper o uso de antibióticos”).

*Na prática clínica, a recomendação diária sobre a redução é incentivada.

A Academy of Medical Royal Colleges do Reino Unido recomenda estratificar os pacientes com suspeita de sepse de acordo com a gravidade da doença no momento da apresentação, permitindo uma janela de 3 horas para investigar pacientes com doenças menos graves (por exemplo, escore NEWS2 de 5 ou 6). Isso deve melhorar a precisão do tratamento e ajudar a reduzir a resistência antimicrobiana.[45]

Tenha como meta o local presumido da infecção.[3][43]

Se não houver evidência clínica que sugira um local específico de infecção, mas um tomador de decisões clínicas sênior suspeitar fortemente da presença de uma infecção bacteriana, ainda assim administre antibióticos intravenosos empíricos de amplo espectro.[3][41] Escolha um antibiótico empírico com base em:[145][146]

Protocolos locais de antibióticos e padrões de resistência
- Consulte colegas microbiologistas/infectologistas para determinar a escolha mais apropriada
O provável organismo causador
A função imune do paciente.

Practical tip

Verifique as políticas locais em relação à repetição de culturas, que são particularmente indicadas se houver picos de febre persistentes ou repetidos ou se você identificar um possível novo local de infecção. As observações de estudos até o momento apoiam a realização de até quatro conjuntos de hemocultura em um período de 24 horas para obter uma sensibilidade de teste de >99%.[147]

Practical tip

Se um paciente tiver uma alergia leve (por exemplo, erupção cutânea) a um antibiótico desconhecido, você ainda deve administrar antibióticos empíricos de amplo espectro, se indicado, para evitar atrasos no tratamento da sepse, o que provavelmente piorará o resultado. Se o antibiótico for conhecido e fizer parte do protocolo empírico do seu hospital, discuta possíveis alternativas com um infectologista.

Evidências: alvos de antibióticos de 1 e 3 horas

Há um amplo consenso de que antibióticos devem ser oferecidos a pessoas com sepse, dentro de um prazo que depende do risco de doença grave ou morte. O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido, a Surviving Sepsis Campaign (SSC) e a Academy of Medical Royal Colleges (AOMRC) do Reino Unido recomendam um limite de tempo alvo de 1 hora para pacientes de alto risco e um limite de tempo alvo de 3 horas para pacientes com risco moderado.[43][45]

Duas metanálises publicadas em 2015 e 2020 compararam os desfechos de pacientes com sepse e choque séptico que receberam antibióticos imediatos (dentro de 1 hora do início) ou precoces (entre 1 e 3 horas após o início); nenhuma metanálise identificou uma diferença na mortalidade entre esses limites.[148][149] Uma revisão sistemática de 2021 (sem metanálise) de 35 estudos de sepse concluiu que dois terços dos estudos relataram uma associação entre a administração precoce de antibioticoterapia e o desfecho do paciente, mas houve uma ampla variação nas métricas e não surgiram limites de tempo robustos.[150] Quase todos os estudos incluídos nessas revisões foram observacionais.[148][149][150]

A atualização de 2021 da diretriz da SSC recomenda que pacientes com possível sepse sem choque recebam um ciclo de investigação rápida por tempo limitado com administração de antimicrobianos em 3 horas se houver preocupação persistente com a infecção.[43] Da mesma forma, a orientação de 2022 da AOMRC do Reino Unido, baseada em grande parte nas evidências acima, recomenda uma janela de 3 horas para investigar e tratar pacientes com doenças menos graves, enquanto continua recomendando uma meta de 1 hora para o tratamento de pacientes com doenças mais graves (por exemplo, escore NEWS2 de 7 ou mais, ou choque séptico). Os períodos de ocorrência recomendados no pacote Sepsis Six do Sepsis Trust já foram ajustados de acordo com as orientações da AOMRC.[43][45][47]

Em sua discussão, o NICE destacou que o motivo do limite de tempo alvo mais longo para aqueles com risco moderado era dar mais tempo para estabelecer o diagnóstico e orientar a escolha do antibiótico, e que o limite de 3 horas é um máximo, não um objetivo.

Somente em ambientes de terapia intensiva, considere a infusão prolongada ao administrar antibióticos betalactâmicos a pacientes com sepse (exceto aqueles com complicações relacionadas aos rins).[151] Observe que tempos de infusão prolongados não são licenciados, pois a maioria dos fabricantes recomenda a infusão de antibióticos betalactâmicos por mais de 15 a 60 minutos.

Evidência: infusão prolongada de antibióticos

Antibióticos intravenosos, administrados por mais de 3 horas, estão associados a menores taxas de mortalidade na sepse.[151]A infusão prolongada deve ser fácil de aplicar no ambiente de terapia intensiva, sem a necessidade de treinamento ou equipamento adicional.

Uma revisão sistemática e metanálise reuniram os resultados de 22 ensaios clínicos randomizados e controlados envolvendo 1876 adultos com sepse. Os ensaios compararam a administração prolongada versus a de curto prazo de qualquer betalactâmico antipseudomonal. Os carbapenêmicos foram estudados em nove ensaios, as penicilinas em nove ensaios e as cefalosporinas em oito ensaios.[151]
- A infusão prolongada foi associada a uma menor mortalidade por todas as causas do que a infusão de curto prazo, com 13.6% de mortes em comparação com 19.8% (razão de risco [RR] de 0.70, IC de 95%: 0.56 a 0.87; 17 estudos, 1597 participantes).
- Não houve diferença significativa entre infusão prolongada e de curto prazo para cura ou melhora clínica (RR de 1.06, IC de 95%: 0.96 a 1.17; 11 estudos, 1219 participantes).
- Não houve diferença nos eventos adversos relatados entre os grupos (RR de 0.88, IC de 95%: 0.71 a 1.09; 7 estudos, 980 participantes).
- Dois ensaios não tiveram incidência de resistência a antibióticos e dois ensaios não tiveram diferença na resistência entre os dois métodos de administração de antibióticos (RR de 0.60, IC de 95%: 0.15 a 2.38).

Escolha restrita de antibiótico assim que um patógeno for identificado e as sensibilidades estiverem disponíveis.[43][137] Avalie a necessidade de reduzir a terapêutica antimicrobiana diariamente.[43]

Estudos demonstraram que a recomendação diária sobre a redução da escalada antimicrobiana é eficaz e pode estar associada a melhores desfechos.[197][198]

Continue com a cobertura de amplo espectro para incluir todos os patógenos comuns se a fonte for desconhecida ou obscura.[3]

Lembre-se de que uma fonte definitiva de infecção não pode ser encontrada em 20% a 30% das pessoas com sepse.[9]

Use o ciclo efetivo mais curto de antibióticos.[199]

O tratamento antibiótico desnecessariamente prolongado está associado à resistência. Consulte Mais informações: resistência antimicrobiana acima.

Consulte a orientação microbiológica local para obter outras recomendações específicas sobre redução do escalonamento.

A maioria dos protocolos recomendará a troca de antibióticos intravenosos para oraiso mais rápido possível.

A duração ideal do tratamento com antibióticos em pacientes com sepse permanece controversa, com preocupações não apenas com relação ao subtratamento, mas também ao potencial incentivo da resistência aos antibióticos. Considere procurar aconselhamento de colegas microbiologistas/infectologistas.

A procalcitonina sérica basal está sendo cada vez mais usada em ambientes de cuidados intensivos para orientar as decisões sobre por quanto tempo continuar a antibioticoterapia.[43][103][104][105]

A procalcitonina é um peptídeo precursor da calcitonina, responsável pela homeostase do cálcio.
A SSC sugere o uso da procalcitonina juntamente com a avaliação clínica para decidir quando interromper os antimicrobianos.[43]

associado a – reavaliar e monitorar

Back

associado a –

reavaliar e monitorar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Garanta um monitoramento frequente e contínuo.[3]

O monitoramento padrão dos sinais vitais, da oximetria de pulso, do nível de consciência e do débito urinário é importante para qualquer paciente com suspeita de sepse.
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda monitoramento contínuo ou de meia hora (dependendo da configuração) para qualquer paciente considerado com alto risco de deterioração (por exemplo, usando um escore de alerta precoce, como NEWS2).[3]
Para obter mais informações, consulte Estratificação de risco em Recomendações de diagnóstico.

Use um escore de rastrear e desencadear, como o National Early Warning Score 2 (NEWS2) para identificar quaisquer sinais de deterioração.[3] Seu monitoramento deve incluir:

Sinais vitais: frequência cardíaca, pressão arterial, saturações de oxigênio, frequência respiratória e temperatura
- Meça a pressão arterial por meio de um acesso arterial se o paciente não responder ao tratamento inicial ou precisar de medicamentos vasoativos. Ele fornece monitoramento preciso e contínuo e acesso para coleta de sangue arterial
Débito urinário a cada hora[3][47]
Lactato
- O nível de lactato deve diminuir se o paciente estiver melhorando clinicamente
- A frequência da medição repetida do lactato depende da causa da sepse e do tratamento administrado.

Meça o lactato sérico, em uma gasometria, para monitorar a resposta ao tratamento[3][43][47]

O lactato é um marcador de estresse e pode ser um marcador de pior prognóstico (como reflexo do grau de estresse). O aumento do lactato sérico destaca a possibilidade de hipoperfusão tecidual e pode estar presente em muitas condições.[75][76]
O lactato pode se normalizar rapidamente após a ressuscitação fluídica. Os pacientes cujos níveis de lactato não se normalizam após a ingestão adequada de líquidos são o grupo com pior evolução.
O lactato >4 mmol/L (>36 mg/dL) está associado a piores desfechos.
- Um estudo encontrou as seguintes taxas de mortalidade-intra-hospitalar:[77]
  - Lactato <2 mmol/L (<18 mg/dL): 15%
  - Lactato de 2.1 a 3.9 mmol/L (19 a 35 mg/dL): 25%
  - Lactato >4 mmol/L (>36 mg/dL): 38%.

Não se deixe tranquilizar falsamente com um lactato normal (<2 mmol/L [<18 mg/dL]).

Isso não descarta a possibilidade de o paciente estar gravemente enfermo ou em risco de deterioração ou morte devido à disfunção de órgãos. O lactato ajuda a fornecer uma visão geral do prognóstico do paciente, mas é preciso levar em consideração o quadro clínico completo do paciente à sua frente, inclusive o escore NEWS2, para determinar quando/se deve intensificar o tratamento.[3]

Practical tip

O lactato é normalmente medido utilizando-se um analisador de gases sanguíneos, embora também possa ser analisado em laboratório.

Tradicionalmente, a gasometria arterial tem sido recomendada como o meio ideal para medir o lactato com precisão. No entanto, no ambiente do pronto-socorro, é mais prático e rápido usar a gasometria venosa, recomendada pelo NICE.[3] As evidências sugerem uma boa concordância nos níveis de lactato <2 mmol/L (<18 mg/dL) com pequenas disparidades em níveis mais elevados de lactato.[78][79][80]

No Reino Unido, use sistemas fisiológicos de rastreae e desencadear para monitorar todos os pacientes adultos em ambientes hospitalares de cuidados agudos.[3]

Considere usar uma escala validada, como a Escala de Coma de Glasgow ou a escala AVPU ("Alerta, responde à voz, responde à dor, não responde") para monitorar o estado mental de um paciente com suspeita de sepse. [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ] [3]

Practical tip

A AVPU deve levantar preocupações se a avaliação mostrar que o paciente não está “alerta”.

Qualquer paciente com sepse pode correr um risco significativo de doença grave ou morte, por isso é vital considerar o escalonamento dos cuidados para colegas seniores e/ou unidades de saúde, onde um monitoramento maior e mais avançado possa ser realizado (por exemplo, unidade de alta dependência de cuidados/unidade de terapia intensiva).[7][173][174]

Lembre-se de que alguns pacientes (por exemplo, aqueles que são frágeis) podem não ser adequados para tratamento em ambientes de terapia intensiva. Considere as preferências do paciente por cuidados futuros e sua saúde básica, incluindo seu estado de ressuscitação, ao determinar os limites do tratamento. Use isso para alimentar um plano de tratamento personalizado apropriado para cada paciente.[45]

Consulte os protocolos locais para rotas de escalonamento específicas, mas em geral:

Garanta a revisão urgente por um médico sênior (por exemplo, médico de nível ST3 ou superior no Reino Unido) de qualquer paciente com um escore NEWS2 de 5 ou mais calculada na avaliação inicial no pronto-socorro ou na deterioração da enfermaria:[3][41][45]
- Dentro de 30 minutos da avaliação inicial da gravidade para qualquer paciente com um escore NEWS2 agregado de 7 ou mais; ou com um escore de 5 ou 6 se houver preocupação clínica ou do cuidador, deterioração contínua ou falta de melhora, sepse remediável cirurgicamente, neutropenia ou evidência laboratorial de disfunção orgânica (incluindo lactato sérico elevado - veja abaixo)
- Dentro de 1 hora da avaliação inicial da gravidade para qualquer paciente com um escore NEWS2 agregado de 5 ou 6
Informe o especialista responsável se um paciente tem alto risco de doença grave ou morte por sepse (por exemplo, escore NEWS2 de 7 ou mais) não responde dentro de 1 hora após qualquer intervenção (antibióticos/ressuscitação fluídica/oxigênio).[3] Garanta que o tomador de decisões clínicas sênior compareça pessoalmente.

Os sinais de que a pessoa não está respondendo à ressuscitação incluem falta de melhora ou piora:[3]

Taquicardia
Nível de consciência
Pressão arterial
Frequência respiratória
Lactato sanguíneo
Débito urinário
Perfusão periférica
Gasometria.

Considere alertar os cuidados intensivos imediatamente se o paciente estiver agudamente enfermo e:

É provável que exija acesso venoso central e o início de inotrópicos ou vasopressores[3]
- Isso inclui qualquer paciente com evidência de disfunção circulatória ou choque, ou aqueles que não respondem à terapia inicial (conforme descrito acima), incluindo a ressuscitação fluídica inicial em 1 hora.
Tem alguma característica dechoque séptico
- Consulte Choque
Temneutropenia
- Consulte Neutropenia febril
É imunodeficiente

Practical tip

Certifique-se de que um plano de escalonamento claro tenha sido discutido e acordado com a equipe clínica; inclua pontos de contato específicos para a equipe de enfermagem se você estiver deixando um paciente para análise posterior.

Envolva um colega sênior e/ou considere transferi-lo para cuidados intensivos mais cedo ou mais tarde, se o paciente não estiver melhorando ou for considerado de alto risco. Os exemplos incluem se o paciente:

Não está respondendo aos fluidos
Precisa de suporte inotrópico
Tem um escore baixo na Escala de Coma de Glasgow
Precisa de suporte ventilatório.

associado a – identificar a fonte de infecção

Back

associado a –

identificar a fonte de infecção

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Faça esforços intensivos para identificar o sítio anatômico da infecção o mais rápido possível.[3][43] Considere a necessidade de controle urgente da fonte assim que o paciente estiver estável.

Comece com uma história clínica e exame físico minuciosos e focados, bem como investigações iniciais, inclusive exames de imagem.[3]
Considere todos os acessos e cateteres como fontes potenciais. Remova os acessos quando apropriado.[43]
- Suponha que qualquer via intravenosa provavelmente seja a fonte da infecção ou irá semear infecções na corrente sanguínea, tornando a erradicação particularmente difícil. Portanto, a prioridade do controle da fonte geralmente é remover quaisquer dispositivos intravenosos após a obtenção de acesso vascular alternativo.[43]
Envolva a equipe cirúrgica relevante desde o início se uma intervenção cirúrgica ou radiológica for adequada para a fonte da infecção.[3][45] A equipe cirúrgica ou o radiologista intervencionista deve procurar aconselhamento sênior sobre o momento ideal da intervenção e realizar a intervenção tão logo possível, de acordo com os conselhos recebidos.[3]
- Na prática, isso pode significar a transferência precoce do paciente para um centro cirúrgico se não houver instalações no hospital.

Sinais e sintomas inespecíficos comuns incluem:[21][43]

Aqueles associados a uma fonte específica de infecção. Signs and symptoms of possible infection sources Opens in new window As fontes mais comuns são:[61]
- Trato respiratório (tosse/dor torácica pleurítica)
- Trato urinário (dor nos flancos/disúria)
- Trato gastrointestinal abdominal/superior (dor abdominal)
- Pele/tecidos moles (abscesso/ferida/local do cateter)
- Local cirúrgico ou local de acesso/drenagem
Taquipneia
Temperatura alta (>38°C [>100.4°F]) ou baixa (<36°C [<96.8°F]), às vezes com calafrios
Taquicardia
Estado mental alterado agudamente
baixa saturação de oxigênio
Hipotensão
Débito urinário diminuído
- Pergunte ao paciente quando foi a última vez que ele urinou
enchimento capilar lentificado, pele com manchas vermelhas e roxas variadas ou com aspecto acinzentado
Cianose
Mal-estar/letargia
Náuseas/vômitos/diarreia
Púrpura fulminante (um sinal muito tardio, mas pode ser observado na apresentação)
Íleo paralítico
Icterícia.

Practical tip

A icterícia é um sinal raro de sepse, a menos que esteja associada a uma fonte específica de infecção ( sepse biliar).

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tempo de enchimento capilar. Imagem superior: tom de pele normal; imagem do meio: pressão aplicada por 5 segundos; imagem inferior: tempo medido até a hiperemiaDo acervo de Ron Daniels, MB, ChB, FRCA; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Púrpura fulminante grave; classicamente associada à sepse meningocócica, mas pode ocorrer em caso de sepse pneumocócicaDo acervo de Ron Daniels, MB, ChB, FRCA; usado com permissão [Citation ends].

Se o exame do paciente identificar uma fonte clara de infecção, considere a necessidade de controle urgente da fonte, assim que o paciente estiver estável, especialmente para:[43]

Fontes gastrointestinais (como abscessos viscerais, colangite ou peritonite secundária a uma perfuração)
Infecções cutâneas graves (por exemplo, fasciite necrosante)
Infecção que envolvam um dispositivo de demora, em que é provável que seja necessário um procedimento ou cirurgia.

Administre antibióticos direcionados imediatos em pessoas com sepse que se acredita surgir de uma fonte do sistema nervoso central (por exemplo, suspeita de meningite ou sepse meningocócica).[3]

Administre imediatamente uma cefalosporina de terceira geração, como a ceftriaxona.
Em ambientes comunitários, a administração pré-hospitalar de benzilpenicilina é recomendada.
Siga a política local e considere discutir com colegas microbiologistas/infectologistas para determinar a escolha mais apropriada; use uma abordagem de “comece de forma inteligente e depois foque”.[41][136]

Practical tip

Se o acesso intravenoso não for viável ou puder causar um atraso no início de antibióticos e fluidos, use o acesso intra-ósseo como medida provisória.

Considerar – ressuscitação fluídica

Back

Considerar –

ressuscitação fluídica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre 500 mL de fluido cristaloide, com um teor de sódio entre 130 mmol/L e 154 mmol/L (130 a 154 mEq/L) (por exemplo, solução com 0.9% de cloreto de sódio ou solução de Hartmann), em menos de 15 minutos para pacientes que precisam de ressuscitação fluídica (se o lactato estiver acima de 2 mmol/L ou se a pressão arterial sistólica for menor que 90 mmHg).[3][41][67]

Administre esta fluidoterapia intravenosa, se indicado, sem demora (dentro de 1 hora após a identificar que o paciente apresenta alto risco).[3]
Considere administrar fluidoterapia intravenosa a pacientes com alto risco de doença grave ou morte por sepse se o lactato for de 2 mmol/L ou menos.[3]
Reavalie o estado hemodinâmico do paciente após o primeiro bolus para considerar se um segundo é necessário.[3] Se não houver resposta ao primeiro ou ao segundo bolo alimentar, assegure-se de que o tomador de decisões clínicas sênior compareça pessoalmente.[3]

A ressuscitação fluídica intravenosa pode salvar vidas em pacientes com hipotensão. Isso ocorre porque na sepse há vasodilatação e vazamento capilar o que significa que os pacientes podem rapidamente se esgotar intravascularmente.[3]

Em pacientes com hipoperfusão induzida por sepse (conforme indicado por uma pressão arterial sistólica <90 mmHg, um nível elevado de lactato ou sinais de disfunção orgânica), a diretriz internacional da Surviving Sepsis Campaign recomenda um total de pelo menos 30 ml/kg de cristaloide intravenoso nas primeiras 3 horas.[43]
- Se o nível inicial de lactato do paciente for elevado, a diretriz recomenda medições seriadas de lactato para orientar a necessidade de mais fluidoterapia intravenosa (com o objetivo de normalizar os níveis de lactato).[43]

Practical tip

A entrega de desafios rápidos adequados de fluidos tem como objetivo restaurar o desequilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio aos tecidos. Pacientes que não respondem à administração rápida de volumes adequados de fluidoterapia intravenosa estão em choque séptico e precisam ser encaminhados imediatamente para cuidados intensivos. A prioridade imediata nesse grupo de pacientes é restaurar a circulação e o fornecimento de oxigênio.

Practical tip

Monitore cuidadosamente os pacientes em busca de sinais de sobrecarga hídrica, como edema pulmonar ou sistêmico, antes e depois de cada bolus de fluido adicional, pois eles podem precisar de grandes volumes de fluido para sustentar seu volume circulante.[43][152][153]

Verifique os protocolos locais para obter recomendações específicas sobre a escolha de fluidos. Há um debate, com base em evidências conflitantes, sobre se há um benefício no uso de soro fisiológico ou cristaloide balanceado em pacientes em estado crítico.

Practical tip

Esteja ciente de que grandes volumes de soro fisiológico como único fluido para ressuscitação podem levar à acidose hiperclorêmica.

Observe também que o uso de fluido contendo lactato em um paciente com comprometimento do metabolismo hepático pode levar a um nível de lactato espúrio elevado, portanto, os resultados precisam ser interpretados com outros marcadores de volemia.

Evidência: escolha do fluido

Evidências de dois grandes ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) sugerem que não há diferença entre soro fisiológico e um cristaloide balanceado para pacientes em estado crítico na mortalidade em 90 dias, embora os resultados de duas metanálises, incluindo esses ensaios clínicos randomizados, apontem para um possível pequeno benefício de soluções balanceadas em comparação com soro fisiológico.

Tem havido um amplo debate sobre a escolha entre soro fisiológico (um cristaloide desequilibrado) versus um cristaloide balanceado (como a solução de Hartmann [também conhecida como Ringer lactato] ou Plasma-Lyte®). A prática clínica varia muito, então você deve verificar os protocolos locais.

Em 2021-2022, dois grandes ensaios clínicos randomizados duplo-cegos foram publicados avaliando a ressuscitação fluídica intravenosa em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) com uma solução cristaloide balanceada (Plasma-Lyte) versus soro fisiológico: o estudo Plasma-Lyte 148 versus Saline (PLUS) (53 UTIs na Austrália e Nova Zelândia; N = 5037) e o estudo Balanced Solutions in Intensive Care Study (BASICS) (75 UTIs no Brasil; N=11,052).[154][155]
- No estudo PLUS, 45.2% dos pacientes foram internados na UTI diretamente após cirurgia (emergência ou eletiva), 42.3% tinham sepse e 79.0% estavam recebendo ventilação mecânica no momento da randomização.
- No BASICS, quase metade dos pacientes (48.4%) foram internados na UTI após cirurgia eletiva e cerca de 68% receberam alguma forma de ressuscitação fluídica antes de serem randomizados.
- Ambos não encontraram diferença na mortalidade global em 90 dias ou em subgrupos pré-especificados para pacientes com lesão renal aguda (LRA), sepse ou pós-cirurgia. Eles também não encontraram nenhuma diferença no risco de LRA.
- No BASICS, para pacientes com lesão cerebral traumática, houve uma pequena diminuição na mortalidade em 90 dias com soro fisiológico; no entanto, o número total de pacientes foi pequeno (<5% do total incluído no estudo), então há alguma incerteza sobre esse resultado. Pacientes com lesão cerebral traumática foram excluídos do PLUS, pois os autores consideraram que esses pacientes deveriam estar recebendo soro fisiológico ou uma solução de tonicidade semelhante.
Uma metanálise de 13 ensaios randomizados (incluindo PLUS e BASICS) não confirmou nenhuma diferença geral, embora os autores tenham destacado uma tendência não significativa de benefício de soluções balanceadas para risco de morte.[156]
Uma metanálise subsequente de dados individuais de pacientes incluiu 6 ensaios clínicos randomizados, dos quais apenas PLUS e BASICS foram avaliados como tendo baixo risco de viés. Não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade intra-hospitalar (razão de chances [RC] de 0.96, IC de 95%: 0.91 a 1.02). No entanto, os autores argumentaram que, usando uma análise bayesiana, havia uma alta probabilidade de que soluções balanceadas reduzissem a mortalidade intra-hospitalar, embora reconhecessem que a redução absoluta do risco era pequena.[157]
- Uma análise de subgrupo pré-especificada de pacientes com lesão cerebral traumática (N = 1961) descobriu que soluções balanceadas aumentaram o risco de mortalidade intra-hospitalar em comparação com soro fisiológico (RC de 1.42, IC de 95%: 1.10 a 1.82)
As evidências anteriores foram confusas.
- Um estudo duplo-cego de 2015, randomizado e cruzado em cluster, conduzido em 4 UTIs na Nova Zelândia (N = 2278), o estudo de soro fisiológico versus Plasma-Lyte® para fluidoterapia na UTI (SPLIT), não encontrou diferença na mortalidade intra-hospitalar, LRA ou uso de terapia renal substitutiva.[158]
- No entanto, um ensaio randomizado por cluster multicêntrico e não cego de 2018 nos EUA - o estudo Solutions and Major Adverse Renal Events Trial (SMART), entre 15,802 adultos em estado crítico recebendo cuidados na UTI - encontrou possíveis pequenos benefícios do cristaloide balanceado (Ringer lactato ou Plasma-Lyte®) em comparação com soro fisiológico. Os desfechos de 30 dias mostraram uma redução não significativa da mortalidade no grupo de cristaloides balanceados versus o grupo de soro fisiológico (10.3% versus 11.1%; razão de chances [RC] de 0.90, IC de 95%: 0.80 a 1.01) e uma taxa de eventos adversos renais importantes de 14.3% versus 15.4%, respectivamente (RC de 0.91, IC de 95%: 0.84 a 0.99).[159]
Uma revisão Cochrane de 2019 incluiu 21 ensaios clínicos randomizados (N = 20,213) avaliando cristaloides balanceados versus soro fisiológico para ressuscitação ou manutenção em um ambiente de cuidados intensivos.[160]
- Todos os 3 maiores ensaios clínicos randomizados da revisão Cochrane (incluindo SMART e SPLIT) examinaram a ressuscitação fluídica em adultos e representaram 94.2% dos participantes (N = 19,054).
- Não houve diferença na mortalidade intra-hospitalar (RC de 0.91, IC de 95%: 0.83 a 1.01; evidência de alta qualidade avaliada pelo GRADE), lesão renal aguda (RC de 0.92, IC de 95%: 0.84 a 1.00; GRADE baixo) ou disfunção de sistema de órgãos (RC de 0.80, IC de 95%: 0.40 a 1.61; GRADE muito baixo).

A atualização das diretrizes da Surviving Sepsis Campaign 2021 faz uma recomendação fraca (evidência de baixa qualidade) a favor da administração de um cristaloide balanceado (como a solução de Hartmann [Ringer lactato] ou Plasma-Lyte®) a pacientes com sepse, com base em evidências publicadas antes dos resultados do estudo BASICS.

A análise de subgrupos de pacientes com sepse no estudo BASICS não mostrou diferença na mortalidade em 90 dias entre pacientes que receberam soro fisiológico (um cristaloide desequilibrado) versus um cristaloide balanceado. No entanto, os autores comentam que a análise de subgrupos deve ser considerada apenas como geradora de hipóteses.[154] Mais estudos randomizados são aguardados.

Practical tip

Para orientar a necessidade de fluidoterapia intravenosa adicional, às vezes pode ser útil usar a ultrassonografia à beira do leito para monitorar as alterações no diâmetro da veia cava inferior (VCI) durante a respiração.[161][162]

No paciente que respira espontaneamente: considere a ressuscitação fluídica adicional se houver uma VCI colapsada (ou em colapso).
No paciente com ventilação mecânica: um aumento no tamanho da VCI >18% (ou visível a olho nu) com ventilação por pressão positiva sugere responsividade hídrica.

Practical tip

Use o teste passivo de elevação das pernas para predizer a responsividade hídrica se o monitoramento adequado estiver disponível.[67][163]

Esse é um indicador útil da responsividade hídrica, que deve ser avaliado usando dispositivos que possam monitorar continuamente o débito cardíaco em tempo real (por exemplo, monitor de débito cardíaco contínuo com índice de pulso [PiCCO] ou Doppler esofágico), geralmente em uma unidade de terapia intensiva em vez de em uma enfermaria geral.
Sente o paciente na posição vertical a 45° e incline a cama inteira em 45°.
Pacientes com um teste positivo têm um aumento de >10% no débito cardíaco ou no volume sistólico, indicando que podem ser necessários mais líquidos.
A resposta passiva de levantar as pernas pode ser enganosa em pacientes conscientes que se sentem desconfortáveis ou sentem dor quando estão deitados.

Considerar – oxigênio

Back

Considerar –

oxigênio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se indicado, forneça oxigênio. Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO₂ de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.

As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (meta de SpO₂ >96%) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[138]
Uma meta de SpO₂ mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[50]

Evidência: saturação alvo de oxigênio em adultos agudamente enfermos

O excesso de oxigênio suplementar aumenta a mortalidade.

As evidências de uma grande revisão sistemática e metanálise apoiam a oxigenoterapia conservadora/controlada versus a oxigenoterapia liberal em adultos agudamente enfermos que não correm risco de hipercapnia.

As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio em adultos agudamente enfermos que estão recebendo oxigênio suplementar.
- A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de SpO₂ de 94% a 98% para pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[50][164]
- As diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) de 2022 recomendam uma faixa alvo de SpO₂ de 93% a 96% no contexto de exacerbações agudas da asma.[165]
Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados e controlados publicados em 2018, descobriu que em adultos com doença aguda, a oxigenoterapia liberal (amplamente equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (amplamente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[138] A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior para o grupo de oxigenoterapia liberal versus o grupo de terapia conservadora (IC de 95%: 2-22 por 1000 a mais). A mortalidade em 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (risco relativo de 1.14, IC de 95%: 1.01 a 1.29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, AVC, trauma, infarto do miocárdio ou parada cardíaca e pacientes que fizeram cirurgia de emergência. Estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte de vida extracorpóreo, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou submetidos a cirurgia eletiva, foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO₂ de 96% é razoável ao administrar oxigênio suplementar a pacientes com doença aguda que não correm risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas ou crise falciforme).[166]
Em 2019, a BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[167]
- O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso de oxigenoterapia controlada em um alvo.
- Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê da BTS considerou que a revisão não era definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO₂ basal dos grupos liberais de oxigênio, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade da hipoxemia permissiva.[168] A orientação da BTS deve ser revisada em 2022.

O manejo da oxigenoterapia em pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais (não abordadas neste resumo) que são mais específicas para esse cenário.[169][170][171]

Não há evidências específicas que mostrem que a administração de oxigênio melhora os desfechos clínicos na sepse. No entanto, a insuficiência respiratória levará à hipóxia tecidual e à respiração anaeróbica. É provável que isso leve à acidose e, consequentemente, a um desfecho mais desfavorável.[172]

Considerar – cuidados de suporte de unidade de terapia intensiva padrão

Back

Considerar –

cuidados de suporte de unidade de terapia intensiva padrão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Lembre-se de que alguns pacientes (por exemplo, aqueles que são frágeis) podem não ser adequados para tratamento em ambientes de terapia intensiva. Considere as preferências do paciente por cuidados futuros e sua saúde básica, incluindo seu estado de ressuscitação, ao determinar os limites do tratamento. Use isso para alimentar um plano de tratamento personalizado apropriado para cada paciente.[45]

Consulte os protocolos locais para rotas de escalonamento específicas, mas em geral:

Garanta a revisão urgente por um médico sênior (por exemplo, médico de nível ST3 ou superior no Reino Unido) de qualquer paciente com um escore de 5 ou mais do National Early Warning Score 2 (NEWS2) calculado na avaliação inicial no pronto-socorro ou na deterioração da enfermaria:[3][41][45]
- Dentro de 30 minutos da avaliação inicial da gravidade para qualquer paciente com um escore NEWS2 agregado de 7 ou mais; ou com um escore de 5 ou 6 se houver preocupação clínica ou do cuidador, deterioração contínua ou falta de melhora, sepse remediável cirurgicamente, neutropenia ou evidência laboratorial de disfunção orgânica (incluindo lactato sérico elevado)
- Dentro de 1 hora da avaliação inicial da gravidade para qualquer paciente com um escore NEWS2 agregado de 5 ou 6
Informe o especialista responsávelse um paciente tem alto risco de doença grave ou morte por sepse (por exemplo, escore NEWS2 de 7 ou mais) não responde dentro de 1 hora após qualquer intervenção (antibióticos/ressuscitação fluídica/oxigênio).[3] Garanta que o tomador de decisões clínicas sênior compareça pessoalmente.
- Os sinais de que a pessoa não está respondendo à ressuscitação incluem falta de melhora ou piora:[3]
  - Taquicardia
  - Nível de consciência
  - Pressão arterial
  - Frequência respiratória
  - Lactato sanguíneo
  - Débito urinário
  - Perfusão periférica
  - Gasometria.

Considere alertar os cuidados intensivos imediatamente se o paciente estiver agudamente enfermo e:
- É provável que exija acesso venoso central e o início de inotrópicos ou vasopressores[3]
  - Isso inclui qualquer paciente com evidência de disfunção circulatória ou choque, ou aqueles que não respondem à terapia inicial (conforme descrito acima), incluindo a ressuscitação fluídica inicial em 1 hora.
- Tem alguma característica dechoque séptico
  - Consulte Choque
- Temneutropenia
  - Consulte Neutropenia febril
- É imunodeficiente.

Practical tip

Não está respondendo aos fluidos
Precisa de suporte inotrópico
Tem um escore baixo na Escala de Coma de Glasgow
Precisa de suporte ventilatório.

Para qualquer paciente com suspeita de sepse, considere a necessidade de encaminhamento a uma unidade de alta dependência de cuidados para tratamento pela equipe de cuidados intensivos.[177][178]

As seguintes intervenções só devem ser iniciadas por membros experientes da equipe de cuidados intensivos:[179]

Controle glicêmico
Medicamentos vasoativos (vasopressores/inotrópicos)
corticosteróides.

Medidas adicionais de terapia intensiva que serão consideradas incluem:[43][180][181]

Profilaxia para úlcera de estresse fisiológico (em pessoas com risco de hemorragia digestiva)
- Com um antagonista H2 ou inibidor da bomba de prótons
profilaxia da trombose venosa profunda
- Com heparina e meias de compressão
Nutrição enteral ou parenteral
Administração de solução de albumina humana de 4% a 5% em pacientes com sepse e choque que não responderam a volumes substanciais de cristaloides[3][43]
Transfusão de concentrados de células
- Consulte os protocolos locais para obter o limite recomendado
- A Surviving Sepsis Campaign recomenda o uso de um limite de 70 g/L (7 g/dL).[43]

Evidência: limite para transfusão de concentrado de células

Na população geral de cuidados intensivos, não há melhora com transfusões de sangue administradas com um limite de hemoglobina mais alto em comparação com um limite de hemoglobina mais baixo. No geral, uma estratégia de transfusão mais restritiva é recomendada; no entanto, fatores individuais do paciente devem ser levados em consideração.

A diretriz da Surviving Sepsis Campaign de 2021 recomenda uma estratégia restritiva de transfusão para adultos com sepse ou choque séptico.[43] A diretriz identifica as seguintes evidências.

Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) multicêntrico de grupo paralelo em pessoas com >16 anos de idade com choque séptico (N = 998) comparou a transfusão de sangue em um limite inferior de hemoglobina com um limiar mais alto.[182]
- Não houve diferença na mortalidade em 90 dias entre os grupos (razão de risco [RR] de 0.94, IC de 95%: 0.78 a 1.09).
- Os resultados foram semelhantes usando diferentes métodos de análise (ajustados para fatores de risco de linha basal e análises por protocolo).
- Eventos isquêmicos, reações adversas graves e necessidade de suporte de vida também foram semelhantes.
Um segundo ECRC multicêntrico (838 adultos em estado crítico) comparou uma estratégia restritiva de transfusão de hemácias com uma estratégia liberal.[183]
- No geral, a mortalidade em 30 dias foi semelhante nos dois grupos (18.7% versus 23.3%, P = 0.11). Os resultados foram semelhantes no subgrupo de pacientes com sepse ou choque séptico (N=218) (22.8% versus 29.7%, P = 0.36).
- As taxas de mortalidade em 30 dias foram significativamente menores em pacientes em estados menos agudos e em pacientes com menos de 55 anos de idade com a estratégia restritiva de transfusão. No entanto, esse não foi o caso em pessoas com doença cardíaca clinicamente significativa.
- A taxa de mortalidade durante a hospitalização foi significativamente menor no grupo de estratégia restritiva (22.3% versus 28.1%, P = 0.05).
Um ECRC unicêntrico em pacientes adultos com câncer em estado crítico com choque séptico (N = 300) também comparou uma estratégia liberal com uma restritiva.[184]
- A mortalidade em 28 dias foi menor no grupo liberal, embora essa diferença não tenha sido estatisticamente significativa (45% versus 56%, RR de 0.74, IC de 95%: 0.53 a 1.04). No entanto, a mortalidade em 90 dias foi significativamente reduzida no grupo liberal (RR de 0.72, IC de 95%: 0.53 a 0.97).
- Não houve diferença na duração da terapia intensiva ou da internação hospitalar entre os grupos.
A metanálise dos três estudos não encontrou diferença na mortalidade em 28 dias (RC de 0.99, IC de 95%: 0.67 a 1.46, qualidade da evidência avaliada pelo GRADE moderado).[43]

A diretriz concluiu que as evidências não favoreciam uma estratégia em detrimento da outra. Os autores, portanto, basearam suas recomendações no uso de recursos, custo-efetividade e questões de equidade na saúde.

Pode ser necessário considerar a administração de transfusões com níveis mais altos de hemoglobina em alguns pacientes (por exemplo, pessoas com isquemia miocárdica, hipoxemia grave ou hemorragia aguda).[43]

Na fase inicial de ressuscitação, a transfusão para atingir um hematócrito maior de ≥30% pode ser apropriada.[177]

Em pacientes que necessitam de suporte ventilatório prolongado, administre ventilação pulmonar protetora usando pressão inspiratória máxima mínima (<30 cm H ₂O) e hipercapnia permissiva para limitar especificamente o comprometimento pulmonar .[185]

Ajuste a fração de oxigênio inspirado (FiO ₂) até os níveis efetivos mais baixos para evitar a toxicidade do oxigênio e manter a tensão venosa central de oxigênio.

Controle glicêmico

Embora os pacientes com sepse sejam frequentemente hiperglicêmicos, o alvo ideal de glicose é desconhecido.

A diretriz da Surviving Sepsis Campaign recomenda atingir um nível glicêmico <10.0 mmol/L(<180 mg/dL).[43]

O National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido não faz recomendações sobre o controle glicêmico na sepse.[3]

Evidência: controle glicêmico

Nos últimos anos, houve uma mudança na opinião e na prática em relação ao controle glicêmico em pessoas em estado grave. Desde 2001, o uso de um controle glicêmico rígido tem sido defendido em pessoas com sepse. Evidências mais recentes, no entanto, sugerem um aumento nos eventos adversos (por exemplo, hipoglicemia grave) em pacientes tratados com um controle glicêmico muito rígido (visando uma glicose sanguínea abaixo de 6.1 mmol/L [110 mg/dL]).[186][187]As evidências conflitantes levaram a variações nas recomendações em diferentes países e ambientes. Siga seu protocolo local.

Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) internacional de 6104 pacientes clínicos e cirúrgicos em estado crítico encontrou aumento da mortalidade em 90 dias (razão de chances de 1.14, IC de 95%: 1.02 a 1.28) com maior controle da glicose, possivelmente devido a episódios mais frequentes de hipoglicemia.[188]
Uma revisão sistemática de 2010 de 6 ensaios clínicos randomizados e uma metanálise investigando o controle rígido da glicose (4.4 a 6.1 mmol/L [80-110 mg/dL]) versus o controle menos estrito da glicose em pacientes em estado crítico no ambiente de unidade de terapia intensiva não encontraram melhora significativa na mortalidade com o controle rígido da glicose, mas foi associada a significativamente mais episódios hipoglicêmicos em comparação com um controle menos estrito da glicose.[189]
Um ECRC de pacientes em estado crítico em um ambiente de terapia intensiva principalmente cirúrgica encontrou menor mortalidade de pacientes com controle rígido da glicose, 4.4 a 6.1 mmol/L (80-110 mg/dL), em comparação com o controle de glicose “convencional” mais liberal.[190]

Considerar – vasopressor (só deve ser iniciado por membros experientes da equipe de cuidados intensivos)

Back

Considerar –

vasopressor (só deve ser iniciado por membros experientes da equipe de cuidados intensivos)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os vasopressores são usados em um ambiente de cuidados intensivos para manter uma pressão arterial média (PAM) ≥65 mmHg se o paciente não responder à ressuscitação fluídica.[3][43][179]

A falha em responder à ressuscitação fluídica inicial é um sinal de choque séptico.[1]
A seleção dos agentes vasoativos apropriados deve ocorrer apenas sob supervisão de especialistas em cuidados intensivos e pode variar de acordo com a preferência do médico e as diretrizes de prática locais.
A noradrenalina é o vasopressor de escolha, principalmente porque aumenta a PAM.[43]
- A noradrenalina é o vasopressor recomendado pela diretriz da Surviving Sepsis Campaign.[43] O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido não faz recomendações sobre a escolha do vasopressor.[3]
- Se for necessária mais terapia com vasopressores para manter a pressão arterial adequada, adicione vasopressina à noradrenalina.[43]

Practical tip

Os vasopressores geralmente são administrados por meio de acesso venoso central devido a preocupações com extravasamento e isquemia tecidual. No entanto, a Surviving Sepsis Campaign dá suporte à administração periférica de curto prazo (menos de 6 horas) de vasopressores em uma veia próxima à fossa antecubital, dependendo da disponibilidade local e da experiência na colocação de cateteres venosos centrais.[43] O acesso venoso central deve ser garantido o mais rápido possível

Esses pacientes também devem ter um cateter arterial inserido o mais rápido possível para garantir um monitoramento mais preciso da pressão arterial.[43]

Evidência: escolha do vasopressor

Embora uma revisão sistemática de 23 estudos randomizados de pacientes com choque não tenha encontrado evidências convincentes da superioridade de um vasopressor sobre outro, metanálises mais recentes relataram uma maior mortalidade associada à dopamina do que à noradrenalina.[191][192]

Opções primárias

noradrenalina: 0.4 a 0.8 mg/hora em infusão intravenosa inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta

Mais

Opções secundárias

noradrenalina: 0.4 a 0.8 mg/hora em infusão intravenosa inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta

Mais

vasopressina: 0.01 unidades//minuto em infusão intravenosa inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 0.03 unidades/minuto

Considerar – inotrópico (só deve ser iniciado por membros experientes da equipe de cuidados intensivos)

Back

Considerar –

inotrópico (só deve ser iniciado por membros experientes da equipe de cuidados intensivos)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os inotrópicos podem ser considerados para pacientes com baixo débito cardíaco, apesar da adequada ressuscitação fluídica e terapia vasopressora.[3][43]

A seleção dos agentes vasoativos apropriados deve ocorrer apenas sob supervisão de especialistas em cuidados intensivos e pode variar de acordo com a preferência do médico e as diretrizes de prática locais.
A diretriz da Surviving Sepsis Campaign recomenda adicionar dobutamina à noradrenalina ou usar adrenalina isolada para pessoas com hipoperfusão persistente, apesar da volemia e da pressão arterial adequados.[43]

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido não faz recomendações específicas sobre a seleção de inotrópicos em pacientes com sepse.[3]

Practical tip

Suspeite de baixo débito cardíaco se o exame clínico revelar tempos prolongados de enchimento capilar, baixo débito urinário ou má perfusão periférica. Confirme com o monitoramento do débito cardíaco ou coletando amostras de sangue arterial venoso central ou pulmonar para medir as saturações de oxigênio.

Ao usar inotrópicos, mantenha a frequência cardíaca do paciente em menos de 100 batimentos por minuto para minimizar a isquemia miocárdica.[179]

Opções primárias

dobutamina: 2.5 a 10 microgramas/kg/minuto em infusão intravenosa inicialmente,ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40 microgramas/kg/minuto

adrenalina: 2-10 microgramas/minuto em infusão intravenosa inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta

Considerar – corticosteroide (só deve ser iniciado por membros experientes da equipe de cuidados intensivos)

Back

Considerar –

corticosteroide (só deve ser iniciado por membros experientes da equipe de cuidados intensivos)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A diretriz da Surviving Sepsis Campaign recomenda hidrocortisona intravenosa para pacientes com necessidade contínua de terapia com vasopressores.[43]

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido não fornece recomendações sobre o uso de corticosteroides no tratamento da sepse em adultos.[3]

Evidências: benefícios e malefícios dos corticosteroides

Em adultos com sepse, corticosteroides intravenosos em baixas doses podem reduzir a falência orgânica em 7 dias e a duração da ventilação mecânica, terapia vasopressora e permanência em terapia intensiva. No entanto, não está claro se os corticosteroides reduzem a mortalidade em curto ou longo prazo. Os possíveis danos incluem um aumento do risco de fraqueza neuromuscular, hiperglicemia e hipernatremia com corticosteroides em comparação com nenhum corticosteroide.

A diretriz da Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2021 fez uma recomendação fraca para o uso de corticosteroides intravenosos em baixas doses para adultos com choque séptico e uma necessidade contínua de vasopressores (evidência geral avaliada como moderada usando GRADE). Esta foi uma pequena mudança em relação à recomendação anterior de 2016 devido à publicação de três ensaios clínicos randomizados e controlados subsequentes (VANISH, ADRENAL e APROCHSS) e uma metanálise incluindo esses estudos (22 ensaios clínicos randomizados, N = 7297).[43][193]

A duração do choque foi reduzida em pacientes que receberam corticosteroides em comparação com placebo (diferença média de -1.52 dias, IC de 95%: -1.71 a -1.32 dias, qualidade da evidência avaliada pelo GRADE moderado).
- Os corticosteroides também reduziram a falência orgânica em 1 semana, a duração da ventilação mecânica e a permanência em terapia intensiva e aumentaram os dias sem vasopressores.
No entanto, não houve diferença na mortalidade de curto prazo (razão de risco [RR] de 0.96, IC de 95%: 0.91 a 1.02, GRADE alto) com resultados semelhantes para mortalidade em longo prazo (RR de 0.96, IC de 95%: 0.90 a 1.02, GRADE moderado).
O uso de corticosteroides possivelmente aumentou a fraqueza neuromuscular (RR de 1.21, IC de 95%: 1.01 a 1.45, GRADE baixo).
- Os corticosteroides também aumentaram o risco de qualquer evento adverso, mas houve considerável heterogeneidade.
Nenhum estudo relatou desfechos de qualidade de vida.
A diretriz também observou que permanecem incertezas sobre a dose ideal, o momento do início e a duração do tratamento.

Outras revisões sistemáticas consideraram doses baixas de corticosteroides em adultos e crianças com sepse ( com ou sem choque). Eles incluíram estudos ligeiramente diferentes e chegaram a conclusões ligeiramente diferentes, particularmente sobre mortalidade.

Uma revisão Cochrane (data de pesquisa em julho de 2019) incluiu 61 ensaios clínicos (12,192 participantes, 53 ensaios somente em adultos). Não houve novos estudos comparando corticosteroides em baixas doses com placebo desde ADRENAL e APROCHSS.[194]
- A mortalidade em 2 dias, 90 dias e hospitalar foi reduzida com o uso de corticosteroides (GRADE moderado). No entanto, não houve diferença na mortalidade em 6 meses a 1 ano (GRADE low).
- A terapia intensiva e o tempo de internação hospitalar foram significativamente reduzidos com corticosteroides (GRADE high).
- Os corticosteroides aumentaram o risco de hipernatremia (GRADE alto) e provavelmente aumentaram o risco de hiperglicemia (GRADE moderado). Eles também aumentaram o risco de fraqueza muscular (grau alto). Eles não parecem aumentar o risco de superinfecção (GRADE moderado).
- Não houve diferença significativa no sangramento gastroduodenal, AVC, eventos cardíacos ou eventos neuropsiquiátricos.
Uma diretriz de prática clínica rápida foi publicada em 2018, desencadeada pela publicação de ADRENAL e APROCHSS.[195] O painel fez uma recomendação fraca para o uso de corticosteroides em adultos e crianças com sepse ( com e sem choque). Essa diretriz também foi sustentada por uma revisão sistemática (42 ensaios clínicos randomizados, N = 10,194).[196]
- O painel de diretrizes concluiu que era incerto se os corticosteroides reduziram a mortalidade em curto prazo em 28 a 31 dias (redução de risco absoluto de 1.8%, IC de 95%, redução de 4.1% para 0.8% de aumento, GRADE baixo), embora pareçam reduzir a mortalidade em longo prazo de 60 dias a 1 ano (2.2% de redução do risco absoluto; IC de 95%, redução de 4.1% para 0%, GRADE moderado).
- Outros resultados foram semelhantes aos da diretriz da SSC de 2021 e da revisão sistemática da Cochrane.
  [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações rápidas da BMJ: corticosteroides intravenosos mais cuidados habituais apenas em relação ao tratamento usualLamontagne F, et al. BMJ 2018;362:k3284 [Citation ends].

Opções primárias

succinato sódico de hidrocortisona: 50 mg por via intravenosa a cada 6 horas

na comunidade: sepse altamente suspeita e infecção bacteriana confirmada ou altamente suspeita

1ª linha – encaminhar para atendimento médico de emergência no hospital

Back

1ª linha –

encaminhar para atendimento médico de emergência no hospital

Use seu julgamento clínico apoiado por uma avaliação fisiológica.[51] Use o escore National Early Warning Score 2 (NEWS2) (incentivada pelo NHS da Inglaterra) para encaminhar urgentemente ao hospital qualquer paciente agudamente enfermo com infecção suspeita ou confirmada, de acordo com os seguintes fatores desencadeantes:[41] NHS England: Sepsis Opens in new window

Escore 7 ou mais
- Faça um encaminhamento de emergência ao hospital (via ambulância de luz azul) para receber informações imediatas sobre cuidados intensivos.
Escore de 5 a 6 no total, ou 3 ou mais em qualquer parâmetro
- Faça um encaminhamento imediato para um ambiente de cuidados intensivos e garanta que o paciente seja examinado por um médico agudo dentro de uma hora.

Track and trigger map developed by the West of England Academic Health Science Network National Early Warning Score project team Opens in new window

Como alternativa, encaminhe para atendimento médico de emergência no hospital (geralmente por ambulância de luz azul no Reino Unido) qualquer paciente agudamente enfermo com infecção suspeita ou confirmada que:[3]

Atende a um ou mais critérios de alto risco (sinais de alerta) do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido
- Evidência objetiva de um novo estado mental alterado (por exemplo, nova deterioração na escala de coma de Glasgow/AVPU [escala "Alerta, responde ao estímulo verbal, responde ao estímulo doloroso, não responsivo"])
- Frequência respiratória: ≥25 respirações por minuto OU nova necessidade de oxigênio (40% ou mais da fração inspirada de oxigênio [FiO ₂]) para manter a saturação >92% (ou >88% na doença pulmonar obstrutiva crônica conhecida)
- Frequência cardíaca: >130 batimentos por minuto
- Pressão arterial sistólica ≤90 mmHg ou mais de 40 mmHg abaixo do normal
- Não urinou nas últimas 18 horas ou, para pacientes cateterizados, urinou <0.5 ml/kg de urina por hora
- Aparência moteada ou acinzentada
- Cianose da pele, lábios ou língua
- Erupção cutânea petequial ou purpúrica sem branqueamento
Está em risco de sepse neutropênica e apresenta sintomas e sinais de infecção
- Consulte Neutropenia febril.

Considere cuidadosamente se é necessário atendimento médico de emergência ou se o paciente pode ser tratado com segurança na comunidade com conselhos sobre redes de segurança.[3] Consulte a caixa abaixo sobre conselhos sobre redes de segurança.

Practical tip

Se você precisar encaminhar um paciente para atendimento médico de emergência no hospital, é importante informar à equipe clínica do hospital que o paciente está a caminho. Isso permitirá que o hospital inicie o tratamento adequado assim que o paciente chegar.

Em um paciente com sinais e sintomas de uma infecção e evidência de deterioração fisiológica, presuma a sepse até que ela possa ser descartada com segurança. Adote uma abordagem cautelosa ao decidir se é seguro tratar a infecção do paciente na comunidade.Usar seu julgamento clínico para tomar uma decisão é fundamental. Em particular, considere cuidadosamente a necessidade de internação hospitalar se:[51][73][202]

O paciente tem um ou mais critérios NICE de alto risco para sepse
O paciente parece gravemente enfermo para você, com base na experiência e no julgamento clínico
O paciente mora sozinho com pouco acesso à comunicação e/ou transporte
Um cuidador ou pai expressa séria preocupação com o paciente (por exemplo, “eles simplesmente não estão certos”).

Para obter detalhes sobre os critérios de risco do NICE, consulte Recomendações de diagnóstico.

Trate a infecção do paciente de acordo com os protocolos locais e a prática aceita. As diretrizes de prescrição de antimicrobianos da Public Health England e do NICE estão disponíveis para clínicos gerais no Reino Unido.[200][201]

Practical tip

Se você decidir que é seguro tratar o paciente na comunidade, uma rede de segurança escrita e verbal é vital.[51] Certifique-se de que as informações sejam claras e específicas, em vez de conselhos generalizados; por exemplo, não diga “volte se piorar”. Em vez disso, especifique os principais sintomas a serem observados (como erupções cutâneas que não branqueiam, mudança de comportamento ou estado mental, pele mosqueada ou aparência pálida) e explique onde e como acessar cuidados médicos imediatos dentro e fora do horário de expediente.[51]

Se você der ao paciente algum conselho sobre redes de segurança, certifique-se de documentar isso claramente em suas anotações médicas, junto com as observações do paciente e se você ofereceu a ele algum antibiótico. A investigação confidencial nacional de 2015 sobre mortes por sepse encontrou evidências registradas de que conselhos sobre redes de segurança foram fornecidos em menos de um quarto dos casos.[61]

O UK Sepsis Trust recomenda o seguinte acrônimo:[47]

Slurred speech or confusion (discurso arrastado ou confuso)
Extreme shivering or muscle pain (tremores extremos ou dores musculares)
Passing no urine (in a day) (sem urinar [em um dia])
Severe breathlessness (dispneia grave)
" I feel I might die" (eu sinto que vou morrer)
Uma pele manchada, cinza, azul ou muito pálida.

Aconselhe o paciente a ligar para os serviços de emergência se algum desses sintomas se desenvolver.Se o paciente apresentar uma alteração na condição ou deterioração que não esteja coberta pela sigla acima, aconselhe-o a marcar outra consulta com seu clínico geral ou ligar para o prestador de serviços fora do horário comercial.

Também é uma boa prática considerar marcar uma consulta de revisão ou telefonema no dia seguinte; se você não conseguir avaliar o paciente sozinho, forneça uma entrega por escrito para seus colegas.

As equipes da ambulância devem avaliar o risco de doença grave ou morte por sepse usando o NEWS2 e considerar uma transferência urgente e um pré-alerta do hospital para pacientes com infecção suspeita ou confirmada que tenham escores consecutivos no NEWS2 de 5 ou mais ou mostrem motivos de preocupação clínica significativa.[3] Os paramédicos que estão pensando em administrar antibióticos devem seguir as diretrizes locais ou buscar orientação de colegas mais experientes, se necessário.[3]

Para pacientes com alto risco de doença grave ou morte por sepse que estão em um ambiente de saúde mental aguda, siga os protocolos locais de emergência sobre tratamento e transferência de ambulância.[3]

Considerar – oxigênio

Back

Considerar –

oxigênio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se você decidiu encaminhar o paciente para atendimento médico de emergência e chamou uma ambulância de emergência, você deve iniciar a oxigenoterapia enquanto aguarda a ambulância, se houver recursos disponíveis para isso.[50] A oximetria de pulso deve estar disponível em todos os locais onde o oxigênio de emergência é usado.[50]

Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO₂ de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.

As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (meta de SpO₂ >96%) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[138]
Uma meta de SpO₂ mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[50]

Evidência: saturação alvo de oxigênio em adultos agudamente enfermos

O excesso de oxigênio suplementar aumenta a mortalidade.

As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio em adultos agudamente enfermos que estão recebendo oxigênio suplementar.
- A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de SpO₂ de 94% a 98% para pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[50][164]
- As diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) de 2022 recomendam uma faixa alvo de SpO₂ de 93% a 96% no contexto de exacerbações agudas da asma.[165]

Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados e controlados publicados em 2018, descobriu que em adultos com doença aguda, a oxigenoterapia liberal (amplamente equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (amplamente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[138] A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior para o grupo de oxigenoterapia liberal versus o grupo de terapia conservadora (IC de 95%: 2-22 por 1000 a mais). A mortalidade em 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (risco relativo de 1.14, IC de 95%: 1.01 a 1.29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, AVC, trauma, infarto do miocárdio ou parada cardíaca e pacientes que fizeram cirurgia de emergência. Estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte de vida extracorpóreo, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou submetidos a cirurgia eletiva, foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO₂ de 96% é razoável ao administrar oxigênio suplementar a pacientes com doença aguda que não correm risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas ou crise falciforme).[166]
Em 2019, a BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[167]
- O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso de oxigenoterapia controlada em um alvo.
- Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê da BTS considerou que a revisão não era definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO₂ basal dos grupos liberais de oxigênio, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade da hipoxemia permissiva.[168] A orientação da BTS deve ser revisada em 2022.
O manejo da oxigenoterapia em pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais (não abordadas neste resumo) que são mais específicas para esse cenário.[169][170][171]

Considerar – antibióticos de amplo espectro

AGUDA

no hospital: sepse altamente suspeita e fonte clara de infecção bacteriana identificada

1ª linha – antibióticos direcionados de acordo com os protocolos locais

Back

1ª linha –

antibióticos direcionados de acordo com os protocolos locais

Uma vez identificada uma fonte definitiva, se apropriado para continuar tratando o paciente com antibióticos, escolha um esquema de tratamento de acordo com a política local ou nacional (que levará em consideração o conhecimento especializado dos padrões de resistência).[43][137] Considere também discutir com colegas microbiologistas/infectologistas para determinar a escolha mais apropriada.

Avalie a necessidade de reduzir a terapêutica antimicrobiana diariamente.[43]

Estudos demonstraram que a recomendação diária sobre a redução da escalada antimicrobiana é eficaz e pode estar associada a melhores desfechos.[197][198]

Use o ciclo efetivo mais curto de antibióticos.[199]

O tratamento antibiótico desnecessariamente prolongado está associado à resistência.

Mais informações: resistência antimicrobiana

Comece de forma inteligente — no contexto da sepse:[136]

Não inicie a terapia antimicrobiana, a menos que haja evidências claras de infecção
Faça um histórico completo de alergia a medicamentos
Inicie um tratamento antibiótico efetivo imediato dentro de 1 hora após o diagnóstico (ou o mais rápido possível) em pacientes com sepse que estão gravemente doentes (por exemplo, choque séptico, sepse associada com rápida deterioração ou escore NEWS2 de 7 ou mais calculado na avaliação inicial no pronto socorro ou quadro de deterioração hospitalar) ou com infecções com risco de vida. Evite o uso inadequado de antibióticos de amplo espectro[3][45]
Cumpra as diretrizes locais de prescrição de antimicrobianos
Documente a indicação clínica (e a gravidade da doença, se apropriado), nome do medicamento, dose e via no gráfico do medicamento e nas notas clínicas
Incluir data ou duração da revisão/término
Sempre que possível, obtenha culturas antes de iniciar a terapia (mas não adie a terapia).

Em seguida, concentre-se — no contexto da sepse:[136]

Analise o diagnóstico clínico e a necessidade contínua de antibióticos em 48 a 72 horas* e documente em um plano de ação claro — a “decisão de prescrição de antimicrobianos
As opções de “decisão de prescrição de antimicrobianos” são:
1. Interrompa os antibióticos se não houver evidência de infecção
2. Troque antibióticos de intravenosos para orais
3. Troque os antibióticos – de preferência para um espectro mais estreito ou mais amplo, se necessário
4. Continue o tratamento e documente a próxima data de revisão ou data de término
É essencial que a revisão e a decisão subsequente sejam claramente documentadas nas notas clínicas e no prontuário do medicamento, sempre que possível (por exemplo, “interromper o uso de antibióticos”).

*Na prática clínica, a recomendação diária sobre a redução é incentivada.

Consulte a orientação microbiológica local para obter outras recomendações específicas sobre redução do escalonamento.

A maioria dos protocolos recomendará a troca de antibióticos intravenosos para orais o mais rápido possível.

A Surviving Sepsis Campaign (SSC) recomenda ciclos de antibióticos mais curtos ou mais longos para pacientes com diagnóstico inicial de sepse ou choque séptico e controle adequado da fonte.[43] A duração ideal do tratamento com antibióticos em pacientes com sepse permanece controversa, com preocupações não apenas com relação ao subtratamento, mas também ao potencial incentivo da resistência aos antibióticos.Considere procurar aconselhamento de colegas microbiologistas/infectologistas.

A procalcitonina é um peptídeo precursor da calcitonina, responsável pela homeostase do cálcio.
A SSC sugere o uso da procalcitonina juntamente com a avaliação clínica para decidir quando interromper os antimicrobianos.[43]

Respiratória

Certifique-se de que os esquemas de tratamento cubram patógenos respiratórios comuns e organismos atípicos, como Legionella pneumophila.

O trato respiratório é o local de infecção mais comum em pessoas com sepse.[20][61]
Consulte Visão geral da pneumonia.

Abdominal

Certifique-se de que os organismos gram-positivos e gram-negativos, incluindo anaeróbios, estejam cobertos.[175]

Organize drenagem cirúrgica urgente ou drenagem percutânea (quando apropriado) para peritonite ou abscessos intra-peritoneais.[176]

Trato urinário

Certifique-se de que coliformes gram-negativos e Pseudomonas estejam cobertos. Garantir a permeabilidade do trato urinário é vital.

Em pessoas com mais de 65 anos de idade, as infecções do trato geniturinário são a causa mais comum de sepse.[21][22]

Tecidos moles e articulações

Inclui artrite séptica, infecções de feridas, celulite e superinfecções agudas decorrentes da ulceração crônica. A maioria das infecções é polimicrobiana. Certifique-se de que os organismos gram-positivos e gram-negativos, incluindo anaeróbios, estejam cobertos.

Cuidado com a fasciite necrosante, que requer intervenção cirúrgica imediata (assim como a artrite séptica).

Practical tip

A fasciite necrosante é notoriamente difícil de diagnosticar. Os sintomas iniciais são inespecíficos e a evolução clínica geralmente é mais lenta do que o esperado. Normalmente, o primeiro sinal é dor desproporcional aos achados clínicos, seguida ou acompanhada de febre.[74]

Consulte Fasciite necrosante.

Sistema nervoso central

Fonte de sepse relativamente incomum, mas potencialmente devastadora. Cuidado com a sepse meningocócica, que pode ser fatal de forma extremamente rápida; se sobrevivida, pode levar a uma maior morbidade do que outras formas de sepse.

Administre antibióticos imediatos e direcionados em pessoas com sepse que se acredita surgir de uma fonte do sistema nervoso central.[3]

Administre imediatamente uma cefalosporina de terceira geração, como a ceftriaxona, para suspeita de meningite ou sepse meningocócica.[3]

associado a – reavaliar e monitorar

Back

associado a –

reavaliar e monitorar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Garanta um monitoramento frequente e contínuo.[3]

O monitoramento padrão dos sinais vitais, da oximetria de pulso, do nível de consciência e do débito urinário é importante para qualquer paciente com suspeita de sepse.
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda monitoramento contínuo ou de meia hora (dependendo da configuração) para qualquer paciente considerado com alto risco de deterioração.[3]
Para obter mais informações, consulte Estratificação de riscoem Recomendações de diagnóstico.

Use um escore de rastrear e desencadear, como o National Early Warning Score 2 (NEWS2) para identificar quaisquer sinais de deterioração.[3] Seu monitoramento deve incluir:

Sinais vitais: frequência cardíaca, pressão arterial, saturações de oxigênio, frequência respiratória e temperatura
- Meça a pressão arterial por meio de um acesso arterial se o paciente não responder ao tratamento inicial ou precisar de medicamentos vasoativos. Ele fornece monitoramento preciso e contínuo e acesso para coleta de sangue arterial
Débito urinário a cada hora[3][47]
Lactato
- O nível de lactato deve diminuir se o paciente estiver melhorando clinicamente
- A frequência da medição repetida do lactato depende da causa da sepse e do tratamento administrado.

Meça o lactato sérico, em uma gasometria, para monitorar a resposta ao tratamento.[43][47]

O lactato é um marcador de estressee pode ser um marcador de pior prognóstico (como reflexo do grau de estresse). O aumento do lactato sérico destaca a possibilidade de hipoperfusão tecidual e pode estar presente em muitas condições.[75][76]
O lactato pode se normalizar rapidamente após a ressuscitação fluídica. Os pacientes cujos níveis de lactato não se normalizam após a ingestão adequada de líquidos são o grupo com pior evolução.
O lactato >4 mmol/L (>36 mg/dL) está associado a piores desfechos.
- Um estudo encontrou as seguintes taxas de mortalidade-intra-hospitalar:[77]
  - Lactato <2 mmol/L (<18 mg/dL): 15%
  - Lactato de 2.1 a 3.9 mmol/L (19 a 35 mg/dL): 25%
  - Lactato >4 mmol/L (>36 mg/dL): 38%.

Não se deixe tranquilizar falsamente com um lactato normal (<2 mmol/L [<18 mg/dL]).

Isso não descarta a possibilidade de o paciente estar gravemente enfermo ou em risco de deterioração ou morte devido à disfunção de órgãos. O lactato ajuda a fornecer uma visão geral do prognóstico do paciente, mas é preciso levar em consideração o quadro clínico completo do paciente à sua frente, inclusive o escore NEWS2, para determinar quando/se deve intensificar o tratamento.[3]

Practical tip

O lactato é normalmente medido utilizando-se um analisador de gases sanguíneos, embora também possa ser analisado em laboratório.

No Reino Unido, use sistemas fisiológicos de rastreae e desencadear para monitorar todos os pacientes adultos em ambientes hospitalares de cuidados agudos.[3]

Practical tip

A AVPU deve levantar preocupações se a avaliação mostrar que o paciente não está “alerta”.

Lembre-se de que alguns pacientes (por exemplo, aqueles que são frágeis) podem não ser adequados para tratamento em ambientes de terapia intensiva. Considere as preferências do paciente por cuidados futuros e sua saúde básica, incluindo seu estado de ressuscitação, ao determinar os limites do tratamento. Use isso para alimentar um plano de tratamento personalizado apropriado para cada paciente.[45]

Consulte os protocolos locais para rotas de escalonamento específicas, mas em geral:

Garanta a revisão urgente por um médico sênior (por exemplo, médico de nível ST3 ou superior no Reino Unido) de qualquer paciente com um escore NEWS2 de 5 ou mais calculada na avaliação inicial no pronto-socorro ou na deterioração da enfermaria:[3][41][45]
- Dentro de 30 minutos da avaliação inicial da gravidade para qualquer paciente com um escore NEWS2 agregado de 7 ou mais; ou com um escore de 5 ou 6 se houver preocupação clínica ou do cuidador, deterioração contínua ou falta de melhora, sepse remediável cirurgicamente, neutropenia ou evidência laboratorial de disfunção orgânica (incluindo lactato sérico elevado - veja abaixo)
- Dentro de 1 hora da avaliação inicial da gravidade para qualquer paciente com um escore NEWS2 agregado de 5 ou 6
Informe o especialista responsávelse um paciente tem alto risco de doença grave ou morte por sepse (por exemplo, escore NEWS2 de 7 ou mais) não responde dentro de 1 hora após qualquer intervenção (antibióticos/ressuscitação fluídica/oxigênio).[3] Garanta que o tomador de decisões clínicas sênior compareça pessoalmente.
- Os sinais de que a pessoa não está respondendo à ressuscitação incluem falta de melhora ou piora:[3]
  - Taquicardia
  - Nível de consciência
  - Pressão arterial
  - Frequência respiratória
  - Lactato sanguíneo
  - Débito urinário
  - Perfusão periférica
  - Gasometria.

Considere alertar os cuidados intensivos imediatamente se o paciente estiver agudamente enfermo e:
- É provável que exija acesso venoso central e o início de inotrópicos ou vasopressores[3]
  - Isso inclui qualquer paciente com evidência de disfunção circulatória ou choque, ou aqueles que não respondem à terapia inicial (conforme descrito acima), incluindo a ressuscitação fluídica inicial em 1 hora.
- Tem alguma característica dechoque séptico
  - Consulte Choque
- Temneutropenia
  - Consulte Neutropenia febril
- É imunodeficiente

Practical tip

Não está respondendo aos fluidos
Precisa de suporte inotrópico
Tem um escore baixo na Escala de Coma de Glasgow
Precisa de suporte ventilatório.

associado a – controle urgente da fonte

Back

associado a –

controle urgente da fonte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma vez identificado um local de infecção, o controle precoce e adequado da fonte é fundamental. Considere a necessidade de controle urgente da fonte, assim que o paciente estiver estável, especialmente para:[43]

Fontes gastrointestinais (como abscessos viscerais, colangite ou peritonite secundária a uma perfuração)
Infecções cutâneas graves (por exemplo, fasciite necrosante)
Infecção que envolvam um dispositivo de demora, em que é provável que seja necessário um procedimento ou cirurgia.

Administre imediatamente uma cefalosporina de terceira geração, como a ceftriaxona.
Em ambientes comunitários, a administração pré-hospitalar de benzilpenicilina é recomendada.
Siga a política local e considere discutir com colegas de microbiologia e doenças infecciosas para determinar a escolha mais apropriada; use uma abordagem de “comece de forma inteligente e depois foque”.[41][136]

Practical tip

Se o acesso intravenoso não for viável ou puder causar um atraso no início de antibióticos e fluidos, use o acesso intra-ósseo como medida provisória.

Considerar – ressuscitação fluídica

Back

Considerar –

ressuscitação fluídica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre esta fluidoterapia intravenosa, se indicado, sem demora (dentro de 1 hora após a identificar que o paciente apresenta alto risco).[3]
Considere administrar fluidoterapia intravenosa a pacientes com alto risco de doença grave ou morte por sepse se o lactato for de 2 mmol/L ou menos.[3]

Reavalie o estado hemodinâmico do paciente após o primeiro bolus para considerar se um segundo é necessário.[3] Se não houver resposta ao primeiro ou ao segundo bolus, assegure-se de que o tomador de decisões clínicas sênior compareça pessoalmente.[3]

A ressuscitação fluídica intravenosa pode salvar vidas em pacientes com hipotensão. Isso ocorre porque na sepse há vasodilatação e vazamento capilar, o que significa que os pacientes podem rapidamente se esgotar intravascularmente.[3]

Em pacientes com hipoperfusão induzida por sepse (conforme indicado por uma pressão arterial sistólica <90 mmHg, um nível elevado de lactato ou sinais de disfunção orgânica), a diretriz internacional da Surviving Sepsis Campaign recomenda um total de pelo menos 30 ml/kg de cristaloide intravenoso nas primeiras 3 horas.[43]
- Se o nível inicial de lactato do paciente for elevado, a diretriz recomenda medições seriadas de lactato para orientar a necessidade de mais fluidoterapia intravenosa (com o objetivo de normalizar os níveis de lactato).[43]

Practical tip

Verifique os protocolos locais para obter recomendações específicas sobre a escolha de fluidos. Há um debate, com base em evidências conflitantes, sobre se há um benefício no uso de soro fisiológico ou cristaloide balanceado em pacientes em estado crítico.

Practical tip

Esteja ciente de que grandes volumes de soro fisiológico como único fluido para ressuscitação podem levar à acidose hiperclorêmica.

Evidência: escolha do fluido

Em 2021-2022, dois grandes ensaios clínicos randomizados duplo-cegos foram publicados avaliando a ressuscitação fluídica intravenosa em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) com uma solução cristaloide balanceada (Plasma-Lyte) versus soro fisiológico: o estudo Plasma-Lyte 148 versus Saline (PLUS) (53 UTIs na Austrália e Nova Zelândia; N = 5037) e o estudo Balanced Solutions in Intensive Care Study (BASICS) (75 UTIs no Brasil; N=11,052).[154][155]
- No estudo PLUS, 45.2% dos pacientes foram internados na UTI diretamente após cirurgia (emergência ou eletiva), 42.3% tinham sepse e 79.0% estavam recebendo ventilação mecânica no momento da randomização.
- No BASICS, quase metade dos pacientes (48.4%) foram internados na UTI após cirurgia eletiva e cerca de 68% receberam alguma forma de ressuscitação fluídica antes de serem randomizados.
- Ambos não encontraram diferença na mortalidade global em 90 dias ou em subgrupos pré-especificados para pacientes com lesão renal aguda (LRA), sepse ou pós-cirurgia. Eles também não encontraram nenhuma diferença no risco de LRA.
- No BASICS, para pacientes com lesão cerebral traumática, houve uma pequena diminuição na mortalidade em 90 dias com soro fisiológico; no entanto, o número total de pacientes foi pequeno (<5% do total incluído no estudo), então há alguma incerteza sobre esse resultado. Pacientes com lesão cerebral traumática foram excluídos do PLUS, pois os autores consideraram que esses pacientes deveriam estar recebendo soro fisiológico ou uma solução de tonicidade semelhante.
Uma metanálise de 13 ensaios randomizados (incluindo PLUS e BASICS) não confirmou nenhuma diferença geral, embora os autores tenham destacado uma tendência não significativa de benefício de soluções balanceadas para risco de morte.[156]
Uma metanálise subsequente de dados individuais de pacientes incluiu 6 ensaios clínicos randomizados, dos quais apenas PLUS e BASICS foram avaliados como tendo baixo risco de viés. Não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade intra-hospitalar (RC de 0.96, IC de 95%: 0.91 a 1.02). No entanto, os autores argumentaram que, usando uma análise bayesiana, havia uma alta probabilidade de que soluções balanceadas reduzissem a mortalidade intra-hospitalar, embora reconhecessem que a redução absoluta do risco era pequena.[157]
- Uma análise de subgrupo pré-especificada de pacientes com lesão cerebral traumática (N = 1961) descobriu que soluções balanceadas aumentaram o risco de mortalidade intra-hospitalar em comparação com soro fisiológico (RC de 1.42, IC de 95%: 1.10 a 1.82).
As evidências anteriores foram confusas.
- Um estudo duplo-cego de 2015, randomizado e cruzado em cluster, conduzido em 4 UTIs na Nova Zelândia (N = 2278), o estudo de soro fisiológico versus Plasma-Lyte® para fluidoterapia na UTI (SPLIT), não encontrou diferença na mortalidade intra-hospitalar, LRA ou uso de terapia renal substitutiva.[158]
- No entanto, um ensaio randomizado por cluster multicêntrico e não cego de 2018 nos EUA - o estudo Solutions and Major Adverse Renal Events Trial (SMART), entre 15,802 adultos em estado crítico recebendo cuidados na UTI - encontrou possíveis pequenos benefícios do cristaloide balanceado (Ringer lactato ou Plasma-Lyte®) em comparação com soro fisiológico. Os desfechos de 30 dias mostraram uma redução não significativa da mortalidade no grupo de cristaloides balanceados versus o grupo de soro fisiológico (10.3% versus 11.1%; razão de chances [RC] de 0.90, IC de 95%: 0.80 a 1.01) e uma taxa de eventos adversos renais importantes de 14.3% versus 15.4%, respectivamente (RC de 0.91, IC de 95%: 0.84 a 0.99).[159]
Uma revisão Cochrane de 2019 incluiu 21 ensaios clínicos randomizados (N = 20,213) avaliando cristaloides balanceados versus soro fisiológico para ressuscitação ou manutenção em um ambiente de cuidados intensivos.[160]
- Todos os 3 maiores ensaios clínicos randomizados da revisão Cochrane (incluindo SMART e SPLIT) examinaram a ressuscitação fluídica em adultos e representaram 94.2% dos participantes (N = 19,054).
- Não houve diferença na mortalidade intra-hospitalar (RC de 0.91, IC de 95%: 0.83 a 1.01; evidência de alta qualidade avaliada pelo GRADE), lesão renal aguda (RC de 0.92, IC de 95%: 0.84 a 1.00; GRADE baixo) ou disfunção de sistema de órgãos (RC de 0.80, IC de 95%: 0.40 a 1.61; GRADE muito baixo).

A análise de subgrupos de pacientes com sepse no estudo BASICS não mostrou diferença na mortalidade em 90 dias entre pacientes que receberam soro fisiológico (um cristaloide desequilibrado) versus um cristaloide balanceado. No entanto, os autores comentam que a análise de subgrupos deve ser considerada apenas como geradora de hipóteses.[154] Mais estudos randomizados são aguardados.

Practical tip

No paciente que respira espontaneamente: considere a ressuscitação fluídica adicional se houver uma VCI colapsada (ou em colapso).
No paciente com ventilação mecânica: um aumento no tamanho da VCI >18% (ou visível a olho nu) com ventilação por pressão positiva sugere responsividade hídrica.

Practical tip

Use o teste passivo de elevação das pernas para predizer a responsividade hídrica se o monitoramento adequado estiver disponível.[67][163]

Esse é um indicador útil da responsividade hídrica, que deve ser avaliado usando dispositivos que possam monitorar continuamente o débito cardíaco em tempo real (por exemplo, monitor de débito cardíaco contínuo com índice de pulso [PiCCO] ou Doppler esofágico), geralmente em uma unidade de terapia intensiva em vez de em uma enfermaria geral.
Sente o paciente na posição vertical a 45° e incline a cama inteira em 45°.
Pacientes com um teste positivo têm um aumento de >10% no débito cardíaco ou no volume sistólico, indicando que podem ser necessários mais líquidos.
A resposta passiva de levantar as pernas pode ser enganosa em pacientes conscientes que se sentem desconfortáveis ou sentem dor quando estão deitados.

Considerar – oxigênio

Back

Considerar –

oxigênio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (meta de SpO₂ >96%) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[138]
Uma meta de SpO₂ mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[50]

Evidência: saturação alvo de oxigênio em adultos agudamente enfermos

O excesso de oxigênio suplementar aumenta a mortalidade.

As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio em adultos agudamente enfermos que estão recebendo oxigênio suplementar.
- A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de SpO₂ de 94% a 98% para pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[50][164]
- As diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) de 2022 recomendam uma faixa alvo de SpO₂ de 93% a 96% no contexto de exacerbações agudas da asma.[165]
Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados e controlados publicados em 2018, descobriu que em adultos com doença aguda, a oxigenoterapia liberal (amplamente equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (amplamente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[138] A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior para o grupo de oxigenoterapia liberal versus o grupo de terapia conservadora (IC de 95%: 2-22 por 1000 a mais). A mortalidade em 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (risco relativo de 1.14, IC de 95%: 1.01 a 1.29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, AVC, trauma, infarto do miocárdio ou parada cardíaca e pacientes que fizeram cirurgia de emergência. Estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte de vida extracorpóreo, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou submetidos a cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO₂ de 96% é razoável ao administrar oxigênio suplementar a pacientes com doença aguda que não correm risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas ou crise falciforme).[166]
Em 2019, a BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[167]
- O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso de oxigenoterapia controlada em um alvo.
- Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê da BTS considerou que a revisão não era definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO₂ basal dos grupos liberais de oxigênio, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade da hipoxemia permissiva.[168] A orientação da BTS deve ser revisada em 2022.
O manejo da oxigenoterapia em pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais (não abordadas neste resumo) que são mais específicas para esse cenário.[169][170][171]

Considerar – cuidados de suporte de unidade de terapia intensiva padrão

Back

Considerar –

cuidados de suporte de unidade de terapia intensiva padrão

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Lembre-se de que alguns pacientes (por exemplo, aqueles que são frágeis) podem não ser adequados para tratamento em ambientes de terapia intensiva. Considere as preferências do paciente por cuidados futuros e sua saúde básica, incluindo seu estado de ressuscitação, ao determinar os limites do tratamento. Use isso para alimentar um plano de tratamento personalizado apropriado para cada paciente.[45]

Consulte os protocolos locais para rotas de escalonamento específicas, mas em geral:

Garanta a revisão urgente por um médico sênior (por exemplo, médico de nível ST3 ou superior no Reino Unido) de qualquer paciente com um escore de 5 ou mais do National Early Warning Score 2 (NEWS2) calculado na avaliação inicial no pronto-socorro ou na deterioração da enfermaria:[3][41][45]
- Dentro de 30 minutos da avaliação inicial da gravidade para qualquer paciente com um escore NEWS2 agregado de 7 ou mais; ou com um escore NEWS2 de 5 ou 6 se houver preocupação clínica ou do cuidador, deterioração contínua ou falta de melhora, sepse remediável cirurgicamente, neutropenia ou evidência de disfunção orgânica na gasometria ou laboratorial (incluindo lactato sérico elevado - veja abaixo)
- Dentro de 1 hora da avaliação inicial da gravidade para qualquer paciente com um escore NEWS2 agregado de 5 ou 6
Informe o especialista responsávelse um paciente tem alto risco de doença grave ou morte por sepse (por exemplo, escore NEWS2 de 7 ou mais) não responde dentro de 1 hora após qualquer intervenção (antibióticos/ressuscitação fluídica/oxigênio).[3] Garanta que o tomador de decisões clínicas sênior compareça pessoalmente.
- Os sinais de que a pessoa não está respondendo à ressuscitação incluem falta de melhora ou piora:[3]
  - Taquicardia
  - Nível de consciência
  - Pressão arterial
  - Frequência respiratória
  - Lactato sanguíneo
  - Débito urinário
  - Perfusão periférica
  - Gasometria.

Considere alertar os cuidados intensivos imediatamente se o paciente estiver agudamente enfermo e:
- É provável que exija acesso venoso central e o início de inotrópicos ou vasopressores[3]
  - Isso inclui qualquer paciente com evidência de disfunção circulatória ou choque, ou aqueles que não respondem à terapia inicial (conforme descrito acima), incluindo a ressuscitação fluídica em 1 hora.
- Tem alguma característica dechoque séptico
  - Consulte Choque
- Tem neutropenia
  - Consulte Neutropenia febril
- É imunodeficiente.

Practical tip

Não está respondendo aos fluidos
Precisa de suporte inotrópico
Tem um escore baixo na Escala de Coma de Glasgow
Precisa de suporte ventilatório.

As seguintes intervenções só devem ser iniciadas por membros experientes da equipe de cuidados intensivos:[179]

Controle glicêmico
Medicamentos vasoativos (vasopressores/inotrópicos)
corticosteróides.

Medidas adicionais de terapia intensiva que serão consideradas incluem:[43][180][181]

Profilaxia para úlcera de estresse fisiológico (em pessoas com risco de hemorragia digestiva)
- Com um antagonista H2 ou inibidor da bomba de prótons
profilaxia da trombose venosa profunda
- Com heparina e meias de compressão
Nutrição enteral ou parenteral
Administração de solução de albumina humana de 4% a 5% em pacientes com sepse e choque que não responderam a volumes substanciais de cristaloides[3][43]
Transfusão de concentrados de células
- Consulte os protocolos locais para obter o limite recomendado
- A Surviving Sepsis Campaign recomenda o uso de um limite de 70 g/L (7 g/dL).[43]

Evidência: limite para transfusão de concentrado de células

Na população geral em cuidados intensivos, não há melhora com transfusões de sangue administradas com um limite de hemoglobina mais alto em comparação com um limite de hemoglobina mais baixo. No geral, uma estratégia de transfusão mais restritiva é recomendada; no entanto, fatores individuais do paciente devem ser levados em consideração.

A diretriz da Surviving Sepsis Campaign de 2021 recomenda uma estratégia restritiva de transfusão para adultos com sepse ou choque séptico.[43] A diretriz identifica as seguintes evidências.

Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) multicêntrico de grupo paralelo em pessoas com >16 anos de idade com choque séptico (N = 998) comparou a transfusão de sangue em um limite inferior de hemoglobina com um limiar mais alto.[182]
- Não houve diferença na mortalidade em 90 dias entre os grupos (razão de risco [RR] de 0.94, IC de 95%: 0.78 a 1.09).
- Os resultados foram semelhantes usando diferentes métodos de análise (ajustados para fatores de risco de linha basal e análises por protocolo).
- Eventos isquêmicos, reações adversas graves e necessidade de suporte de vida também foram semelhantes.
Um segundo ECRC multicêntrico (838 adultos em estado crítico) comparou uma estratégia restritiva de transfusão de hemácias com uma estratégia liberal.[183]
- No geral, a mortalidade em 30 dias foi semelhante nos dois grupos (18.7% versus 23.3%, P = 0.11). Os resultados foram semelhantes no subgrupo de pacientes com sepse ou choque séptico (N=218) (22.8% versus 29.7%, P = 0.36).
- As taxas de mortalidade em 30 dias foram significativamente menores em pacientes em estados menos agudos e em pacientes com menos de 55 anos de idade com a estratégia restritiva de transfusão. No entanto, esse não foi o caso em pessoas com doença cardíaca clinicamente significativa.
- A taxa de mortalidade durante a hospitalização foi significativamente menor no grupo de estratégia restritiva (22.3% versus 28.1%, P = 0.05).
Um ECRC unicêntrico em pacientes adultos com câncer em estado crítico com choque séptico (N = 300) também comparou uma estratégia liberal com uma restritiva.[184]
- A mortalidade em 28 dias foi menor no grupo liberal, embora essa diferença não tenha sido estatisticamente significativa (45% versus 56%, RR de 0.74, IC de 95%: 0.53 a 1.04). No entanto, a mortalidade em 90 dias foi significativamente reduzida no grupo liberal (razão de riscos [RR] de 0.72, IC de 95%: 0.53 a 0.97).
- Não houve diferença na duração da terapia intensiva ou da internação hospitalar entre os grupos.
A metanálise dos três estudos não encontrou diferença na mortalidade em 28 dias (razão de chances [RC] de 0.99, IC de 95%: 0.67 a 1.46, qualidade da evidência avaliada pelo GRADE moderado).[43]

Na fase inicial de ressuscitação, a transfusão para atingir um hematócrito maior de ≥30% pode ser apropriada.[177]

Aumente a fração de oxigênio inspirado (FiO ₂) até os níveis efetivos mais baixos para evitar a toxicidade do oxigênio e manter a tensão venosa central de oxigênio.

Controle glicêmico

Embora os pacientes com sepse sejam frequentemente hiperglicêmicos, o alvo ideal de glicose é desconhecido.

A diretriz da Surviving Sepsis Campaign recomenda atingir um nível glicêmico <10.0 mmol/L(<180 mg/dL).[43]

O NICE não faz recomendações sobre o controle glicêmico na sepse.[3]

Evidência: controle glicêmico

Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) internacional de 6104 pacientes clínicos e cirúrgicos em estado crítico encontrou aumento da mortalidade em 90 dias (razão de chances de 1.14, IC de 95%: 1.02 a 1.28) com maior controle da glicose, possivelmente devido a episódios mais frequentes de hipoglicemia.[188]
Uma revisão sistemática de 2010 de 6 ensaios clínicos randomizados e uma metanálise investigando o controle rígido da glicose (4.4 a 6.1 mmol/L [80-110 mg/dL]) versus o controle menos estrito da glicose em pacientes em estado crítico no ambiente de unidade de terapia intensiva não encontraram melhora significativa na mortalidade com o controle rígido da glicose, mas foi associada a significativamente mais episódios hipoglicêmicos em comparação com um controle menos estrito da glicose.[189]
Um ECRC de pacientes em estado crítico em um ambiente de terapia intensiva principalmente cirúrgica encontrou menor mortalidade de pacientes com controle rígido da glicose, 4.4 a 6.1 mmol/L (80-110 mg/dL), em comparação com o controle de glicose “convencional” mais liberal.[190]

Considerar – vasopressor (só deve ser iniciado por membros experientes da equipe de cuidados intensivos)

Back

Considerar –

vasopressor (só deve ser iniciado por membros experientes da equipe de cuidados intensivos)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os vasopressores são usados em um ambiente de cuidados intensivos para manter uma pressão arterial média (PAM) ≥65 mmHg se o paciente não responder à ressuscitação fluídica.[3][43][179]

A falha em responder à ressuscitação fluídica inicial é um sinal de choque séptico.[1]
A seleção dos agentes vasoativos apropriados deve ocorrer apenas sob supervisão de especialistas em cuidados intensivos e pode variar de acordo com a preferência do médico e as diretrizes de prática locais.
A noradrenalina é o vasopressor de escolha, principalmente porque aumenta a PAM.[43]
- A noradrenalina é o vasopressor recomendado pela diretriz da Surviving Sepsis Campaign.[43] O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido não faz recomendações sobre a escolha do vasopressor.[3]
- Se for necessária mais terapia com vasopressores para manter a pressão arterial adequada, adicione vasopressina à noradrenalina.

Practical tip

Esses pacientes também devem ter um cateter arterial inserido o mais rápido possível para garantir um monitoramento mais preciso da pressão arterial.[43]

Evidência: escolha do vasopressor

Opções primárias

noradrenalina: 0.4 a 0.8 mg/hora em infusão intravenosa inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta

Mais

Opções secundárias

noradrenalina: 0.4 a 0.8 mg/hora em infusão intravenosa inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta

Mais

vasopressina: 0.01 unidades//minuto em infusão intravenosa inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 0.03 unidades/minuto

Considerar – inotrópico (só deve ser iniciado por membros experientes da equipe de cuidados intensivos)

Back

Considerar –

inotrópico (só deve ser iniciado por membros experientes da equipe de cuidados intensivos)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os inotrópicos podem ser considerados para pacientes com baixo débito cardíaco, apesar da adequada ressuscitação fluídica e terapia vasopressora.[3][43]

A seleção dos agentes vasoativos apropriados deve ocorrer apenas sob supervisão de especialistas em cuidados intensivos e pode variar de acordo com a preferência do médico e as diretrizes de prática locais.
A diretriz da Surviving Sepsis Campaign recomenda adicionar dobutamina à noradrenalina ou usar adrenalina isolada para pessoas com hipoperfusão persistente, apesar da volemia e da pressão arterial adequados.[43]
O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido não faz recomendações específicas sobre a seleção de inotrópicos em pacientes com sepse.[3]

Practical tip

Ao usar inotrópicos, mantenha a frequência cardíaca do paciente em menos de 100 batimentos por minuto para minimizar a isquemia miocárdica.[179]

Opções primárias

dobutamina: 2.5 a 10 microgramas/kg/minuto em infusão intravenosa inicialmente,ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40 microgramas/kg/minuto

adrenalina: 2-10 microgramas/minuto em infusão intravenosa inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta

Considerar – corticosteroide (só deve ser iniciado por membros experientes da equipe de cuidados intensivos)

Back

Considerar –

corticosteroide (só deve ser iniciado por membros experientes da equipe de cuidados intensivos)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A diretriz da Surviving Sepsis Campaign recomenda hidrocortisona intravenosa para pacientes com necessidade contínua de terapia com vasopressores.[43]

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido não fornece recomendações sobre o uso de corticosteroides no tratamento da sepse em adultos.[3]

Evidências: benefícios e malefícios dos corticosteroides

A duração do choque foi reduzida em pacientes que receberam corticosteroides em comparação com placebo (diferença média de -1.52 dias, IC de 95%: -1.71 a -1.32 dias, qualidade da evidência avaliada pelo GRADE moderado).
- Os corticosteroides também reduziram a insuficiência de órgãos em 1 semana, a duração da ventilação mecânica e a permanência em terapia intensiva; e aumentaram os dias sem vasopressores.
No entanto, não houve diferença na mortalidade de curto prazo (razão de risco [RR] de 0.96, IC de 95%: 0.91 a 1.02, GRADE alto) com resultados semelhantes para mortalidade em longo prazo (RR de 0.96, IC de 95%: 0.90 a 1.02, GRADE moderado).
O uso de corticosteroides possivelmente aumentou a fraqueza neuromuscular (RR de 1.21, IC de 95%: 1.01 a 1.45, GRADE baixo).
- Os corticosteroides também aumentaram o risco de qualquer evento adverso, mas houve considerável heterogeneidade.
Nenhum estudo relatou desfechos de qualidade de vida.
A diretriz também observou que permanecem incertezas sobre a dose ideal, o momento do início e a duração do tratamento.

Uma revisão Cochrane (data de pesquisa em julho de 2019) incluiu 61 ensaios clínicos (12,192 participantes, 53 ensaios somente em adultos). Não houve novos estudos comparando corticosteroides em baixas doses com placebo desde ADRENAL e APROCHSS.[194]
- A mortalidade em 28 dias, 90 dias e hospitalar foi reduzida com o uso de corticosteroides (GRADE moderado). No entanto, não houve diferença na mortalidade em 6 meses a 1 ano (GRADE baixo).
- A terapia intensiva e o tempo de internação hospitalar foram significativamente reduzidos com corticosteroides (GRADE high).
- Os corticosteroides aumentaram o risco de hipernatremia (GRADE alto) e provavelmente aumentaram o risco de hiperglicemia (GRADE moderado). Eles também aumentaram o risco de fraqueza muscular (grau alto). Eles não parecem aumentar o risco de superinfecção (GRADE moderado).
- Não houve diferença significativa no sangramento gastroduodenal, AVC, eventos cardíacos ou eventos neuropsiquiátricos.
Uma diretriz de prática clínica rápida foi publicada em 2018, desencadeada pela publicação de ADRENAL e APROCHSS.[195] O painel fez uma recomendação fraca para o uso de corticosteroides em adultos e crianças com sepse ( com e sem choque). Essa diretriz também foi sustentada por uma revisão sistemática (42 ensaios clínicos randomizados, N = 10,194).[196]
- O painel de diretrizes concluiu que era incerto se os corticosteroides reduziram a mortalidade em curto prazo em 28 a 31 dias (redução de risco absoluto de 1.8%, IC de 95%, redução de 4.1% para 0.8% de aumento, GRADE baixo), embora pareçam reduzir a mortalidade em longo prazo de 60 dias a 1 ano (2.2% de redução do risco absoluto; IC de 95%, redução de 4.1% para 0%, GRADE moderado).
- Outros resultados foram semelhantes aos da diretriz da SSC de 2021 e da revisão sistemática da Cochrane.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações rápidas da BMJ: corticosteroides intravenosos mais cuidados habituais apenas em relação ao tratamento usualLamontagne F, et al. BMJ 2018;362:k3284 [Citation ends].

Opções primárias

succinato sódico de hidrocortisona: 50 mg por via intravenosa a cada 6 horas

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Sepse em adultos

Algoritmo de tratamento

no hospital: sepse altamente suspeita e fonte desconhecida ou pouco clara de infecção bacteriana

antibióticos intravenosos de amplo espectro

Mais informações: resistência antimicrobiana

Practical tip

Practical tip

Evidências: alvos de antibióticos de 1 e 3 horas

Evidência: infusão prolongada de antibióticos

reavaliar e monitorar

Practical tip

Practical tip

Practical tip

identificar a fonte de infecção

Practical tip

Practical tip

ressuscitação fluídica

Practical tip

Practical tip

Practical tip

Evidência: escolha do fluido

Practical tip

Practical tip

oxigênio

Evidência: saturação alvo de oxigênio em adultos agudamente enfermos

cuidados de suporte de unidade de terapia intensiva padrão

Practical tip

Evidência: limite para transfusão de concentrado de células

Controle glicêmico

Evidência: controle glicêmico

vasopressor (só deve ser iniciado por membros experientes da equipe de cuidados intensivos)

Practical tip

Evidência: escolha do vasopressor

Opções primárias

Opções secundárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Opções secundárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Opções secundárias

inotrópico (só deve ser iniciado por membros experientes da equipe de cuidados intensivos)

Practical tip

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

corticosteroide (só deve ser iniciado por membros experientes da equipe de cuidados intensivos)

Evidências: benefícios e malefícios dos corticosteroides

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

na comunidade: sepse altamente suspeita e infecção bacteriana confirmada ou altamente suspeita

encaminhar para atendimento médico de emergência no hospital

Practical tip

Practical tip

oxigênio

Evidência: saturação alvo de oxigênio em adultos agudamente enfermos

antibióticos de amplo espectro

no hospital: sepse altamente suspeita e fonte clara de infecção bacteriana identificada

antibióticos direcionados de acordo com os protocolos locais

Mais informações: resistência antimicrobiana

Respiratória

Abdominal

Trato urinário

Tecidos moles e articulações

Practical tip

Sistema nervoso central

reavaliar e monitorar

Practical tip

Practical tip

Practical tip

controle urgente da fonte

Practical tip

ressuscitação fluídica

Practical tip

Practical tip