Sepse em adultos

Os agentes causadores variam significativamente, dependendo de vários fatores, tais como a região, o tamanho do hospital, a estação do ano e o tipo de unidade (neonatal, transplante, oncologia ou hemodiálise; se adquiridos no hospital).[10][11][12][13][14][15][16][17][18][19]

O estudo Extended Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC II) fornece as melhores evidências recentes sobre as causas infecciosas da sepse em um ambiente de cuidados intensivos.[20] O estudo prospectivo reuniu dados abrangentes de mais de 14,000 pacientes adultos em 1265 unidades de terapia intensiva de 75 países, em um único dia, em maio de 2007. Dos 7087 pacientes classificados como “infectados”, os locais de infecção foram:

Pulmões: 64%
Abdome: 20%
Corrente sanguínea: 15%
Trato renal ou geniturinário: 14%.

Dos 70% dos pacientes infectados com microbiologia positiva:

47% dos isolados eram gram-positivos (somente o Staphylococcus aureus representou 20%)
62% eram gram-negativos (20% espécies de Pseudomonas e 16% de Escherichia coli)
19% eram fúngicas.

Outros estudos tendem a concordar amplamente sobre as frequências relativas das fontes de infecção. Em pessoas com mais de 65 anos, o local mais comum é o trato geniturinário.[21][22] Em 20% a 30% das pessoas com sepse, não é possível encontrar a fonte definitiva da infecção.[9]

A sepse é uma síndrome que abrange um conjunto de respostas fisiológicas a um agente infeccioso mediadas pelo sistema imunológico. Sinais clínicos como febre, taquicardia e hipotensão são comuns, mas a evolução clínica depende do tipo e do perfil de resistência do organismo infeccioso, do local e do tamanho do irritante infeccioso, e das propriedades, adquiridas ou determinadas geneticamente, do sistema imunológico do hospedeiro.

Ativação do sistema imunológico:

A entrada e sobrevida dos patógenos são facilitadas pela contaminação do tecido (cirurgia ou infecção), inserção de corpo estranho (cateteres) e estado imunológico (imunossupressão).[23]
O sistema imunológico inato é ativado pelos produtos da parede celular bacteriana, como lipopolissacarídeo, que se ligam aos receptores do hospedeiro, inclusive receptores do tipo Toll (TLRs).[24][25] Eles são amplamente encontrados em leucócitos e macrófagos, e alguns tipos são encontrados em células endoteliais.[26] Pelo menos 10 TLRs foram descritos em seres humanos. Eles apresentam especificidade para diferentes produtos virais, fúngicos ou bacterianos. Polimorfismos genéticos são associados a uma predisposição ao choque com organismos Gram-negativos.[27]
A ativação do sistema imunológico inato provoca uma série complexa de respostas celulares e humorais, cada uma com etapas de amplificação:[28]
- Citocinas pró-inflamatórias como fator de necrose tumoral alfa e as interleucinas 1 e 6 são liberadas, que por sua vez ativam as células imunológicas.
- Espécies reativas de oxigênio, óxido nítrico (NO), proteases e moléculas formadoras de poros são liberadas, causando a destruição das bactérias. O NO é responsável pela vasodilatação e pelo aumento da permeabilidade capilar, e tem sido associado à disfunção mitocondrial induzida por sepse.[29]
- O sistema complemento é ativado e intermedeia a ativação de leucócitos, atraindo-os para o local da infecção, onde podem atacar diretamente o organismo (fagócitos, linfócitos T citotóxicos), identificá-lo para que seja atacado por outros (células apresentadoras de antígenos, linfócitos B), “lembrar-se” dele no caso de uma futura infecção (células de memória, linfócitos B) e causar o aumento da produção e a quimiotaxia de mais células T auxiliares.[30]

O endotélio e o sistema de coagulação:

O endotélio vascular exerce um papel importante na defesa do hospedeiro contra um organismo invasor, mas também no desenvolvimento de sepse. O endotélio ativado não apenas permite a adesão e migração de células imunológicas estimuladas, mas torna-se poroso a moléculas grandes como proteínas, causando o edema no tecido.
As alterações dos sistemas de coagulação incluem um aumento dos fatores pró-coagulantes, como inibidor do ativador do plasminogênio tipo I e o fator tecidual, e níveis reduzidos de anticoagulantes naturais circulantes, incluindo antitrombina III e proteína C ativada, que também apresenta funções moduladoras e anti-inflamatórias.[31][32]

Inflamação e disfunção orgânica:

Com a vasodilatação (causando a redução da resistência vascular sistêmica) e o aumento da permeabilidade capilar (causando extravasamento de plasma), a sepse provoca reduções relativas e absolutas do volume circulatório.
Vários fatores se combinam para produzir disfunções em múltiplos órgãos. Hipovolemias relativa e absoluta são causadas pela redução da contratilidade ventricular esquerda, produzindo hipotensão. Inicialmente, pelo aumento da frequência cardíaca, o débito cardíaco aumenta para compensar e manter a pressão de perfusão, mas, conforme esse mecanismo compensatório se esgota, pode ocorrer hipoperfusão e choque.
O fornecimento prejudicado de oxigênio para os tecidos é exacerbado por edema pericapilar. Isso significa que o oxigênio precisa percorrer uma distância maior para alcançar as células-alvo. Há uma redução do diâmetro capilar devido ao edema mural e o estado pró-coagulante causa a formação de microtrombos capilares.
Outros fatores contribuintes incluem fluxo sanguíneo desordenado nos leitos capilares, resultante da combinação do desvio de sangue por canais colaterais e do aumento da viscosidade sanguínea secundária à perda da flexibilidade dos eritrócitos.[33] Como resultado, os órgãos podem se tornar hipóxicos, mesmo que o fluxo sanguíneo macroscópico possa aumentar. Essas anormalidades podem causar acidose láctica, disfunção celular e insuficiência de múltiplos órgãos.[34]
Os níveis de energia celular caem conforme a atividade metabólica começa a exceder a produção. Entretanto, a morte celular parece ser incomum na sepse, sugerindo que as células se fecham como parte da resposta sistêmica. Isso poderia explicar o motivo por que relativamente poucas alterações histológicas são encontradas na autópsia e a rápida resolução dos sintomas graves, como anúria e hipotensão, quando a inflamação sistêmica se remite.[35]

Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) (2016)[1]

A sepse é uma disfunção de órgãos com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção.
O choque séptico é uma subcategoria de sepse na qual anormalidades metabólicas, celulares e circulatórias particularmente profundas estão associadas a um maior risco de mortalidade comparativamente ao resultante da sepse quando considerada isoladamente. O choque séptico pode ser definido clinicamente como um paciente diagnosticado com sepse, com hipotensão persistente que requer vasopressores para manter uma pressão arterial média ≥65 mmHg e um nível de lactato >2 mmol/L (>18 mg/dL), apesar da ressuscitação fluídica adequada.
Em virtude das revisões sobre a definição de sepse, o termo "sepse grave" (como descrito anteriormente nas definições do consenso internacional de 1991/2001) não deve ser mais usado.

Fisiopatologia

Classificação

Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) (2016)[1]