Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
hemoculturas
Exame
Colete sangue imediatamente, antes do início dos antibióticos (embora a amostragem não deva protelar a administração dos antibióticos).[3][43]
Idealmente, colete hemoculturas periféricas (aeróbicas e anaeróbicas) de pelo menos dois locais diferentes.[46]
Priorize o enchimento do frasco aeróbio antes de encher o anaeróbio.
Para melhorar o rendimento, certifique-se de que essas amostras sejam incubadas o mais rapidamente possível.
Se você suspeitar de uma infecção no acesso, remova o acesso e faça a cultura da ponta.
Practical tip
Colete hemoculturas e meça o lactato sérico ao mesmo tempo.
Colete culturas do sangue e de outros fluidos na primeira oportunidade, pois elas podem levar de 48 a 72 horas para revelar as sensibilidades dos organismos causadores (se identificados). Geralmente, é possível fazer as culturas primeiro sem que isso atrase a administração dos antibióticos. Isso é importante, pois as culturas têm muito menos probabilidade de serem positivas se forem adiadas até depois da administração de antimicrobianos.
Resultado
pode ser positiva para organismo causador de infecção
lactato sérico
Exame
Meça o lactato sérico, em uma gasometria, para determinar a gravidade da sepse e monitorar a resposta ao tratamento.[3][43][47]
O lactato é um marcador de estresse e pode ajudar a fornecer uma visão geral do prognóstico de alguém (como um reflexo do grau de estresse).[3] O aumento do lactato sérico destaca a possibilidade de hipoperfusão tecidual e pode estar presente em muitos quadros clínicos.[75][76]
O lactato pode se normalizar rapidamente após a ressuscitação fluídica. Os pacientes cujos níveis de lactato não se normalizam após a ingestão adequada de líquidos são o grupo com pior evolução.
O lactato >4 mmol/L (>36 mg/dL) está associado a piores desfechos.
Um estudo encontrou as seguintes taxas de mortalidade-intra-hospitalar:[77]
Lactato <2 mmol/L (<18 mg/dL): 15%
Lactato de 2.1 a 3.9 mmol/L (19 a 35 mg/dL): 25%
Lactato >4 mmol/L (>36 mg/dL): 38%.
Practical tip
Colete hemoculturas e meça o lactato sérico ao mesmo tempo.
Não se deixe tranquilizar falsamente com um lactato normal (<2 mmol/L [<18 mg/dL]).
Isso não descarta a possibilidade de o paciente estar gravemente enfermo ou em risco de deterioração ou morte devido à disfunção de órgãos. O lactato ajuda a fornecer uma visão geral do prognóstico do paciente, mas é preciso levar em consideração o quadro clínico completo do paciente à sua frente, inclusive o escore NEWS2, para determinar quando/se deve intensificar o tratamento.[3]
Practical tip
O lactato é normalmente medido utilizando-se um analisador de gases sanguíneos, embora também possa ser analisado em laboratório.
Tradicionalmente, a gasometria arterial tem sido recomendada como o meio ideal para medir o lactato de maneira acurada. No entanto, na prática, no cenário do pronto-socorro pode ser mais prático e rápido utilizar a gasometria venosa, recomendada pelo NICE, embora essa recomendação não seja apoiada por evidências robustas.[3] As evidências sugerem uma boa concordância nos níveis de lactato <2 mmol/L (<18 mg/dL) com pequenas disparidades em níveis mais elevados de lactato.[78][79][80]
Observe que a elevação persistente do lactato pode não ser reconhecida até que a ressuscitação inicial tenha sido administrada. No paciente com lactato elevado persistente, assegure:
Um controle adequado da fonte; remova qualquer suspeita de foco séptico ou necrótico
O paciente está adequadamente preenchido (sua pressão venosa central “sobe e permanece elevada”)
O débito cardíaco e a pressão arterial do paciente são adequados às necessidades teciduais (uma baixa saturação venosa central de oxigênio, ScVo 2, serve como um bom indicador de comprometimento da oxigenação tecidual).
Practical tip
A elevação persistente do lactato deve estimular esforços para a identificação de outras causas ocultas, incluindo deficiência de tiamina, adrenalina ou outros medicamentos, e insuficiência hepática.
Resultado
pode estar elevado; níveis persistentes >2 mmol/L (>18 mg/dL) associados a prognóstico adverso; prognóstico ainda pior com níveis persistentes >4 mmol/L (>36 mg/dL)
débito urinário a cada hora
Exame
Avalie o débito urinário do paciente.[3][47]
Pergunte ao paciente ou ao cuidador sobre o débito urinário nas 12 a 18 horas anteriores
Considere cateterizar o paciente no momento da apresentação se ele estiver chocado, confuso, oligúrico ou criticamente enfermo
Certifique-se de que um plano para monitorar o débito urinário de hora em hora.
Um débito urinário baixo pode sugerir depleção do volume intravascular e/ou insuficiência renal e, portanto, é um marcador de gravidade da sepse.
Um paciente que não tiver urinado nas últimas 18 horas (ou, para os pacientes cateterizados, tiver urinado menos de 0.5 ml/kg de urina por hora) tem um alto risco para doença grave ou morte por sepse.[3]
Resultado
pode ser acentuadamente diminuído
hemograma completo
Exame
Realize um exame de sangue venoso para determinar o hemograma completo do paciente.[3]
Trombocitopenia de origem não hemorrágica pode ocorrer em pacientes com sepse gravemente doentes.[92]
A trombocitopenia persistente está associada a um risco aumentado de mortalidade.[92]
A linfocitopenia é cada vez mais reconhecida como um sinal útil nos pacientes com sepse.
A contagem de leucócitos não é sensível nem específica para sepse.[93]
A contagem leucocitária era um dos critérios diagnósticos para sepse sob a antiga definição da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), mas foi substituída pelos critérios diagnósticos de Sepsis-3 de 2016, que se baseiam na demonstração de disfunção orgânica.[1]
Practical tip
Lesões não infecciosas (por exemplo, esmagamento), cirurgia, câncer e agentes imunossupressores também podem levar a um aumento ou diminuição da contagem de leucócitos.
Resultado
Contagem de leucócitos >12×10⁹/L (12,000/microlitro) (leucocitose); contagem leucocitária <4×10⁹/L (4000/microlitro) (leucopenia)
ureia e eletrólitos (incluindo creatinina)
Exame
Solicite testes de ureia e eletrólitos;[3] use para:
Avalie o paciente quanto à disfunção renal
Os pacientes com lesão renal aguda devida a uma sepse têm um prognóstico pior do que aqueles com lesão renal aguda não séptica[94]
Determine se o paciente se beneficiaria de hemofiltração ou hemodiálise intermitente[43]
Identifique quaisquer anormalidades no sódio, potássio, cálcio, magnésio ou cloreto.
Resultado
eletrólitos séricos alterados com frequência; ureia sanguínea pode estar elevada; a creatinina pode estar elevada
glicose sérica
Exame
Meça a glicose sérica na gasometria no sangue venoso por meio de punção venosa ou via sangue capilar com testes à beira do leito.[3]
Dependendo do nível de glicose basal do paciente, a hiperglicemia pode estar associada a aumentos da morbidade e da mortalidade nos pacientes com sepse.[95]
Lembre-se de que estudos demonstraram que pessoas com diabetes não mostram uma associação clara entre hiperglicemia durante a permanência na unidade de terapia intensiva e mortalidade e taxas de chance marcadamente menores de morte em todos os níveis de hiperglicemia.[96]
Os níveis de glicose podem estar elevados, com ou sem uma história conhecida de diabetes mellitus, devido à resposta ao estresse e ao metabolismo alterado da glicose.[95][97] A terapia medicamentosa (por exemplo, com corticosteroides e catecolaminas) também pode causar a elevação da glicose.
Resultado
pode estar elevada ou, mais raramente, baixa
proteína C-reativa
procalcitonina sérica
Exame
A procalcitonina sérica basal está sendo cada vez mais usada em cenários de cuidados intensivos para orientar as decisões sobre por quanto tempo continuar a antibioticoterapia.[43][103][104][105]
A procalcitonina é um peptídeo precursor da calcitonina, responsável pela homeostase do cálcio.
A Surviving Sepsis Campaign sugere o uso de procalcitonina junto com a avaliação clínica para decidir quando interromper os antimicrobianos.[43]
Resultado
pode estar elevada
exames de coagulação
Exame
Inclua tempo de protrombina (PT), tempo parcial de tromboplastina (PTT) e fibrinogênio.[3]
Use para determinar se o paciente tem coagulopatia estabelecida na presença de sepse. Isso está associado a um prognóstico mais desfavorável.[106]
Resultado
TP elevado; PTT elevado; dímero D elevado; fibrinogênio elevado
testes da função hepática
Exame
Use testes de função hepática, principalmente a bilirrubina, para avaliar a disfunção orgânica.[3][107][108] A disfunção hepática também pode ser uma causa de coagulopatia.
Resultado
bilirrubina elevada, alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, fosfatase alcalina e gamaglutamil transpeptidase
gasometria
Exame
Use a avaliação da gasometria arterial (ABG) ou da gasometria venosa (VBG).[3] Use a ABG para otimizar a oxigenação e avaliar o estado metabólico (equilíbrio ácido-base), particularmente em relação ao nível arterial de dióxido de carbono (PaCO2).
Em pacientes ventilados, isso pode ajudar a determinar a pressão expiratória final positiva (PEEP), minimizando os níveis adversos de pressão inspiratória e a fração desnecessariamente alta de oxigênio inspirado (FiO2).
Practical tip
A VBG está sendo cada vez mais usada em vez da ABG no pronto-socorro, especialmente se uma causa respiratória parecer improvável. A VBG é menos invasiva e menos dolorosa que a ABG, e evidências mostram que há uma boa concordância entre os valores venosos e arteriais de pH, concentração de íons bicarbonato, excesso de base e lactato.[76] A ABG será usada em vez da VBG se o paciente for encaminhado para cuidados intensivos, pois uma linha arterial geralmente é inserida para facilitar o acesso.
Observe que a PCO2 venosa pode estar artificialmente alta se retirada de um membro com torniquete.
Resultado
pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO₂) <4.3 kPa (32 mmHg) é um dos critérios de diagnóstico para a síndrome da resposta inflamatória sistêmica; podem estar presentes hipoxemia, hipercapnia
eletrocardiograma (ECG)
Exame
Solicite um ECG basal para qualquer paciente com suspeita de sepse, como você faria para todas as apresentações de doenças agudas, a fim de:
Excluir diagnósticos diferenciais: por exemplo, infarto do miocárdio, pericardite ou miocardite
Detectar arritmias (por exemplo, fibrilação atrial); comumente observadas nos idosos com sepse.[3]
Resultado
pode revelar evidências de isquemia, fibrilação atrial ou outra arritmia
Investigações a serem consideradas
análise da urina
Exame
Considere um exame de tira reagente em qualquer paciente com suspeita de sepse para ajudar a aumentar o peso de uma suspeita de infecção urinária como fonte.[3]
Sempre interprete a análise da urina no contexto de uma avaliação clínica mais ampla.
Lembre-se de que isso não confirma definitivamente uma fonte urinária, principalmente porque a análise da urina tem uma baixa especificidade.[109]
Resultado
pode revelar evidências de infecção (nitratos; leucócitos; sangue/proteína)
radiografia torácica
Exame
Considere uma radiografia de tórax (CXR) em qualquer paciente com suspeita de sepse para ajudar a aumentar o peso de uma fonte respiratória como suspeita (a fonte mais comum) da infecção.[3]
Resultado
pode mostrar evidência de infecção, como condensação ou derrame pleural, anormalidades cardíacas ou um pneumotórax
culturas de várias fontes
Exame
Considere a coleta de culturas de várias fontes para determinar o local e/ou organismo responsável pela infecção, incluindo:[43]
Urina
Escarro (se aceito pelo laboratório)
Fezes
Líquido cefalorraquidiano
Líquido pleural
Líquido ascítico
Líquido sinovial
Aspirado de abscesso
Swabs de feridas abertas ou úlceras.
Resultado
pode ser positiva para organismo causador de infecção
punção lombar
Exame
Faça uma punção lombar se você suspeitar de meningite ou encefalite, desde que não haja suspeita de aumento da pressão intracraniana (uma tomografia computadorizada deve ser realizada antes da punção lombar se houver suspeita de aumento da pressão intracraniana) ou outro risco para a realização do procedimento.[3]
Isso nunca deve atrasar o tratamento, particularmente a administração dos antibióticos.
Não realize uma punção lombar se alguma das seguintes contraindicações estiver presente:[3][112]
Púrpura extensiva ou disseminada
Infecção no sítio da punção lombar
Fatores de risco para uma lesão com efeito de massa em evolução
Qualquer um desses sintomas ou sinais, os quais podem indicar aumento da pressão intracraniana:
Novas características neurológicas focais (incluindo convulsões ou posturas)
Reações pupilares anormais
Um escore na Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 9 ou menos, ou uma queda progressiva, sustentada ou rápida no nível de consciência.
Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
Resultado
contagem leucocitária elevada, presença de organismo à microscopia e cultura positiva
tomografia computadorizada
Exame
Uma tomografia computadorizada (TC) do tórax e/ou abdome e pelve fornece imagens transversais do corpo para tentar identificar a origem da sepse.[3] Considere a TC precoce se você suspeitar de infecção gastrointestinal (GI) em particular, pois, na prática, os resultados tendem a ser piores com sepse gastrointestinal em comparação com outros locais de infecção.
Uma tomografia computadorizada pode ajudar a identificar uma coleção oculta (por exemplo, um abscesso ou derrame intraperitoneal) em um paciente que apresentar “abdome agudo”, a qual pode não ser prontamente visível à ultrassonografia ou à radiografia torácica.
A TC também pode ser usada para identificar ar livre (perfuração).
Envolva a equipe cirúrgica relevante desde o início se uma intervenção cirúrgica ou radiológica for adequada para a fonte da infecção.[3][45] A equipe cirúrgica ou o radiologista intervencionista deve procurar aconselhamento sênior sobre o momento ideal da intervenção e realizar a intervenção tão logo possível, de acordo com os conselhos recebidos.[3]
Resultado
os achados variam dependendo dos sistemas afetados, mas podem incluir: uma coleção oculta (por exemplo, um abscesso ou derrame visceral); ar livre (perfuração)
ultrassonografia
Exame
Considere a ultrassonografia para ajudar a localizar a origem da infecção, especialmente se houver suspeita de uma fonte abdominal ou se a fonte da infecção não estiver clara após o exame clínico e os testes iniciais.[3][43]
Em particular, use o ultrassom para identificar:
Abcessos no fígado ou na pele
Líquido livre (peritonite)
Hidronefrose (pielonefrite).
A ultrassonografia tem uma taxa razoável de falsos negativos; a ausência de resultados positivos na ultrassonografia não exclui nenhuma fonte de infecção.
Resultado
pode identificar: abscesso; líquido livre (peritonite); dilatação do ducto biliar comum (colangite); áreas de infarto secundárias a êmbolos (por exemplo, endocardite infecciosa); hidronefrose (pielonefrite)
teste de antígeno urinário
Exame
Realize testes urinários de antígenos pneumocócico e para legionela em todos os pacientes com suspeita ou confirmação de pneumonia adquirida na comunidade.[119]
Resultado
pode mostrar evidências de infecção
swabs virais
Exame
Considere a reação em cadeia da polimerase viral respiratória rápida nas pessoas com uma suspeita de etiologia respiratória.[120]
Resultado
pode apresentar evidências de infecção respiratória
Rastreamento para HIV
Exame
Considere realizar um rastreamento para a infecção por HIV, particularmente nos pacientes que apresentam infecções recorrentes ou infecções atípicas e aqueles considerados como estando em grupos de alto risco.[121]
Os principais fatores de risco para contrair infecção por HIV incluem o uso de drogas intravenosas e relações sexuais desprotegidas (heterossexuais e homossexuais).
Resultado
pode ser positivo para HIV
ecocardiograma
Exame
Considere a ecocardiografia (eco) para uma avaliação mais detalhada das causas dos problemas hemodinâmicos. Use a ecocardiografia para avaliar a disfunção ventricular (esquerda e/ou direita), que pode ser causada pela sepse, e para detectar endocardite. A ecocardiografia também pode ser utilizada para avaliar a colapsibilidade da veia cava inferior, que é um marcador de hipovolemia, e para orientar a ressuscitação fluídica.[43]
Resultado
o enchimento ventricular esquerdo inadequado sugere hipovolemia; vegetações, se endocardite for a causa da sepse
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