Ataque isquêmico transitório

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

suspeita de ataque isquêmico transitório

1ª linha – terapia antiagregante plaquetária

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1ª linha –

terapia antiagregante plaquetária

Depois de excluir a hipoglicemia como causa de sintomas neurológicos de início súbito, administre imediatamente uma dose de ataque de aspirina (se não for contraindicada) aos pacientes com suspeita de AIT.[9][42]

Dê um inibidor da bomba de prótons a qualquer pessoa com dispepsia associada ao uso de aspirina.[9]

Administre clopidogrel como alternativa à aspirina nos pacientes alérgicos ou intolerantes à aspirina. Essa é uma prática padrão.

Practical tip

Algumas diretrizes recomendam o teste do genótipo CYP2C19, quando disponível, para avaliar se o clopidogrel é um agente antiplaquetário adequado para as pessoas que tiverem acabado de ter um AVC isquêmico ou um ataque isquêmico transitório (AIT).[57] O clopidogrel é menos eficaz em pessoas com alelos que produzem enzimas CYP2C19 com função completamente ausente ou diminuída. Alelos de perda de função são mais comuns em certos grupos étnicos, como pessoas com origem étnica asiática.

Ao interpretar os resultados dos testes, leve em consideração que a prevalência de diferentes genótipos do CYP2C19 pode variar entre os grupos étnicos.[57]

Opções primárias

aspirina: 300 mg por via oral como dose de ataque

Opções secundárias

clopidogrel: 300 mg por via oral como dose de ataque

associado a – encaminhe para avaliação de especialistas

Back

associado a –

encaminhe para avaliação de especialistas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Encaminhe imediatamente qualquer pessoa com suspeita de AIT para avaliação e investigação especializada a uma clínica de AIT (ou alternativa adequada) para ser atendida dentro de 24 horas após o início dos sintomas após sua avaliação inicial.[9][42] A avaliação deve ser conduzida por um médico especialista em AVC em uma clínica neurovascular ou em uma unidade de AVC agudo.[42]

Não use sistemas de pontuação, como o ABCD2, para informar a urgência do encaminhamento ou as opções de tratamento subsequentes.[42] Considere que todas as pessoas com suspeita de AIT correm alto risco de sofrer um AVC.[9][43]

É importante confirmar ou refutar urgentemente o diagnóstico de suspeita de AIT com a opinião de um especialista, pois não existem ferramentas diagnósticas confiáveis.[9]

AGUDA

ataque isquêmico transitório confirmado

1ª linha – terapia antiagregante plaquetária

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1ª linha –

terapia antiagregante plaquetária

Forneça prevenção secundária o mais rapidamente possível a todos os pacientes após a confirmação do diagnóstico de AIT.[9][42]

Inicie a terapia antiagregante plaquetária com aspirina e clopidogrel por 21 dias, ou aspirina e ticagrelor por 30 dias, nos pacientes que se apresentarem dentro de 24 horas de um AIT e com um baixo risco de sangramento. Para os pacientes que não forem apropriados para a terapia antiagregante plaquetária dupla, administre uma dose de ataque de clopidogrel seguida de uma dose diária de manutenção. Após a conclusão da terapia antiagregante plaquetária dupla, para prevenção a longo prazo de eventos vasculares nas pessoas com AIT sem fibrilação atrial paroxística ou permanente, o tratamento antiplaquetário único deve ser usado.[42]

Um inibidor da bomba de prótons deve ser considerado para uso concomitante com terapia antiagregante plaquetária dupla para reduzir o risco de hemorragia gastrointestinal.[42]
Dê um inibidor da bomba de prótons a qualquer pessoa com dispepsia associada ao uso de aspirina.[9]

Para prevenção secundária de longo prazo nos pacientes sem fibrilação atrial paroxística ou permanente, a Diretriz Clínica Nacional para AVC para o Reino Unido e Irlanda recomenda o tratamento antiplaquetário único com clopidogrel como tratamento padrão.[42] A aspirina deve ser usada para aqueles que forem incapazes de tolerar o clopidogrel.[42]

A European Stroke Organization (ESO) recomenda que o clopidogrel e a aspirina sejam combinados em adultos com um AIT de alto risco (pontuação ABCD2 ≥4) dentro de 24 horas após o AIT. O ESO recomenda que a terapia dupla seja continuada por 21 dias, seguida pela terapia antiagregante plaquetária única.[63] Em março de 2021, as diretrizes do ESO fizeram uma recomendação fraca com base em evidências de qualidade moderada para 30 dias de terapia antiagregante plaquetária dupla com ticagrelor e aspirina as pessoas com AIT de alto risco (pontuação ABCD2 de 6 ou mais ou outras características de alto risco, definidas como doença aterosclerótica intracraniana ou pelo menos 50% de estenose em uma artéria carótida interna que poderia explicar a apresentação) nas últimas 24 horas.[63] O ESO declarou que este esquema deve ser considerado uma alternativa ao clopidogrel mais aspirina, particularmente em pessoas conhecidas por serem intolerantes ao clopidogrel.[63] O uso de terapia antiagregante plaquetária dupla com aspirina e ticagrelor também é apoiado pela European Society of Cardiology.[64] No entanto, um pedido à European Medicines Agency (EMA) para alterar a autorização de comercialização do ticagrelor para incluir a prevenção de AVC em adultos que tiverem tido um AVC isquêmico leve a moderado ou AIT de alto risco foi retirado em dezembro de 2021. Com base nos dados do estudo e na resposta da empresa às suas perguntas, a EMA expressou preocupação de que os benefícios do tratamento de curto prazo com ticagrelor mais aspirina na prevenção do AVC nesses pacientes não superassem claramente os riscos de sangramento fatal e não fatal.

Practical tip

Ao interpretar os resultados dos testes, leve em consideração que a prevalência de diferentes genótipos do CYP2C19 pode variar entre os grupos étnicos.[57]

Opções primárias

aspirina: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguida de 75 mg uma vez ao dia por 21 dias

clopidogrel: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguida de 75 mg uma vez ao dia por 21 dias

Mais

aspirina: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguida de 75 mg uma vez ao dia por 30 dias

ticagrelor: 180 mg por via oral como dose de ataque, seguida de 90 mg duas vezes ao dia por 30 dias

Mais

Opções secundárias

clopidogrel: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia

associado a – estatina de alta intensidade

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associado a –

estatina de alta intensidade

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inicie a terapia com estatinas de alta intensidade (por exemplo, atorvastatina) imediatamente, a menos que contraindicada, em todos os pacientes independentemente da lipoproteína de baixa densidade basal, para prevenção secundária em longo prazo.[42]

Considere aumentar a intensidade ou a dose de estatina se o paciente não estiver tomando estatina de alta intensidade na dose máxima tolerada.[41]
Use uma estatina alternativa na dose máxima tolerada se a terapia com estatina de alta intensidade for inadequada ou não tolerada.[42] Verifique os protocolos locais para obter as alternativas recomendadas em sua região.

Opções primárias

atorvastatina: 20-80 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – anticoagulante (para fibrilação atrial)

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Considerar –

anticoagulante (para fibrilação atrial)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre um anticoagulante com início rápido de ação, se não for contraindicado, aos pacientes com fibrilação atrial paroxística, persistente ou permanente assim que o sangramento intracraniano e outras contraindicações (como hipertensão grave - pressão arterial clínica de 180/120 ou superior, as quais devem ser tratadas primeiro) forem excluídas.[42] Os microssangramentos cerebrais (independentemente do número ou distribuição) não impedem o uso desse tratamento.[42]

A anticoagulação deve incluir medidas para reduzir o risco de sangramento, usando uma ferramenta validada para identificar fatores de risco modificáveis.[42]

Administre um anticoagulante oral direto (AOD) como tratamento de primeira linha para pessoas com AIT devido à fibrilação atrial não valvar.[42]
Administre varfarina em dose ajustada a pessoas com AIT devido à fibrilação atrial valvar/reumática ou com substituição mecânica da valva cardíaca e aquelas com contraindicações ou intolerância ao tratamento com AOD (INR alvo 2,5, faixa de 2,0 a 3,0) com um tempo alvo na faixa terapêutica de mais de 72%.[42]
Para pessoas com AIT cardioembólica para as quais o tratamento com anticoagulação é considerado inadequado devido ao alto risco de sangramento:[42]
- Não use o tratamento antiagregante plaquetário como alternativa quando houver contraindicações absolutas à anticoagulação (por exemplo, sangramento não diagnosticado)
- Um dispositivo de oclusão do apêndice atrial esquerdo pode ser considerado uma alternativa, desde que o uso periprocessual de curto prazo da terapia antiagregante plaquetária seja um risco aceitável.
Para pessoas com AIT cardioembólica para as quais o tratamento com anticoagulação é considerado inadequado por outros motivos que não o risco de sangramento:[42]
- O tratamento antiagregante plaquetário pode ser considerado para reduzir o risco de doença vaso-oclusiva recorrente.

Pessoas que inicialmente apresentam AIT ou AVC cerebral recorrente devem receber o mesmo tratamento antitrombótico que aquelas que tiveram um único evento. A terapia antiagregante plaquetária mais intensiva ou o tratamento anticoagulante só devem ser administrados como parte de um ensaio clínico ou em circunstâncias clínicas excepcionais.[42]

Busque aconselhamento especializado sobre as alternativas nos pacientes com contraindicações aos anticoagulantes de início rápido.

Veja Novo episódio de fibrilação atrial.

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Ataque isquêmico transitório

suspeita de ataque isquêmico transitório

terapia antiagregante plaquetária

Practical tip

Opções primárias

Opções secundárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Opções secundárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Opções secundárias

encaminhe para avaliação de especialistas

ataque isquêmico transitório confirmado

terapia antiagregante plaquetária

Practical tip

Opções primárias

Opções secundárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Opções secundárias

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Opções primárias

Opções secundárias

estatina de alta intensidade

Opções primárias

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Opções primárias

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Opções primárias

anticoagulante (para fibrilação atrial)

Ataque isquêmico transitório

Algoritmo de tratamento

suspeita de ataque isquêmico transitório

terapia antiagregante plaquetária

Practical tip

Opções primárias

Opções secundárias

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Opções primárias

Opções secundárias

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Opções primárias

Opções secundárias

encaminhe para avaliação de especialistas

ataque isquêmico transitório confirmado

terapia antiagregante plaquetária

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Opções primárias

Opções secundárias

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Opções primárias

Opções secundárias

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Opções primárias

Opções secundárias

estatina de alta intensidade

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

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Opções primárias

anticoagulante (para fibrilação atrial)