Recomendações
Urgente
Suspeite de um ataque isquêmico transitório (AIT) em um paciente que apresenta deficit neurológico focal de início súbito que se resolve espontaneamente e não pode ser explicado por outra condição como hipoglicemia.[9] A maioria dos pacientes com AIT geralmente tem resolução completa dos sintomas e sinais em 1 hora.[2] Até que os sintomas e sinais neurológicos tenham desaparecido completamente, você não pode presumir que o evento é um AIT e deve prosseguir com a investigação e o tratamento para uma hipótese diagnóstica de AVC.[9] Veja AVC isquêmico e AVC hemorrágico.
O deficit neurológico focal pode resultar em:[2]
Fraqueza unilateral ou paralisia na face, braço ou perna
Disfasia
Problemas de visão — especificamente cegueira monocular, diplopia ou hemianopsia homônima
Dificuldade de coordenação e marcha
Vertigem ou perda de equilíbrio, especialmente com os sinais acima.
Suspeite de um AVC se o deficit neurológico focal de início súbito estiver em andamento e não puder ser explicado por outra condição.[9]
Teste urgentemente a glicemia para excluir a hipoglicemia como causa dos sintomas neurológicos de início súbito.[9] Se presente, trate a hipoglicemia com urgência e depois reavalie o paciente.
Use uma ferramenta validada para auxiliar no diagnóstico em pacientes com suspeita de AIT.[9][42]
No pronto-socorro: use a escala de reconhecimento de AVC na sala de emergência (ROSIER) para estabelecer rapidamente um diagnóstico de AIT ou derrame.[9]
Na comunidade: use o Face Arm Speech Test (FAST) para examinar pessoas com início repentino de sintomas neurológicos para AIT ou AVC.[9][42]
Se você atender o paciente enquanto ele apresenta sintomas neurológicos contínuos ou logo depois, use a Escala de AVC do National Institutes of Health (NIHSS) para ajudar a identificar a necessidade de tratamento urgente (trombólise). [ Escore de AVC do NIH Opens in new window ] Veja AVC isquêmico e AVC hemorrágico.
Esteja ciente de que, no caso de AIT, no momento em que o paciente é atendido, sua pontuação no NIHSS pode ter voltado ao normal.
Admita qualquer paciente com suspeita de AVC diretamente em uma unidade de AVC hiperagudo (ou agudo, dependendo da disponibilidade) dentro de 4 horas após a apresentação.[9][42] Veja AVC isquêmico e AVC hemorrágico.
Administre uma dose de ataque de aspirina imediatamente (se não for contraindicada) a qualquer paciente com suspeita de AIT e encaminhe-o imediatamente a uma clínica de AIT (ou alternativa adequada) para avaliação e investigação especializadas dentro de 24 horas após o início dos sintomas.[9][42] Administre clopidogrel como alternativa à aspirina em pacientes alérgicos ou intolerantes à aspirina.
Não use sistemas de pontuação, como o ABCD2, para informar a urgência do encaminhamento ou as opções de tratamento subsequentes.[42] Considere que todas as pessoas com suspeita de AIT correm alto risco de sofrer um AVC.[9][43]
Solicite uma tomografia computadorizada urgente da cabeça em pacientes que tomam um anticoagulante ou com uma doença hemorrágica para excluir hemorragia.[42]
Lembre-se de que os sintomas e sinais são uma parte importante do diagnóstico clínico da AIT.
Principais recomendações
O AIT é uma emergência médica que requer diagnóstico imediato e tratamento adequado, pois o risco de AVC recorrente é de até 10% nos primeiros 7 dias após um AIT.[44]
Faça um histórico perguntando sobre o tipo, a duração e a intensidade dos sintomas.
Um AIT tem um início repentino e pode durar de alguns minutos a 24 horas. No entanto, a maioria dos pacientes com AIT geralmente tem resolução completa dos sintomas e sinais em 1 hora.[2] Até que os sintomas e sinais neurológicos tenham desaparecido completamente, você não pode presumir que o evento é um AIT e deve prosseguir com as investigações e o tratamento para um diagnóstico prático de AVC.[9] Veja AVC isquêmico e AVC hemorrágico.
Como parte da avaliação inicial, envie sangue para:
Hemograma completo e contagem de plaquetas[2]
Tempo de protrombina, INR, tempo de tromboplastina parcial[2]
perfil lipídico em jejum[2]
Eletrólitos séricos.[2]
Não use tomografia computadorizada (TC) da cabeça em pacientes com suspeita de AIT, a menos que você suspeite de um diagnóstico alternativo que a TC possa detectar ou que eles estejam usando anticoagulantes.[9][42] Caso contrário, pacientes com suspeita de AIT devem ser avaliados por um médico especialista em AVC antes que uma decisão sobre imagens cerebrais seja tomada.[42]
Suspeite de um AIT em um paciente com deficit neurológico focal de início súbito que não pode ser explicado por outra condição, como hipoglicemia.[9] Até que os sintomas e sinais neurológicos tenham desaparecido completamente, você não pode presumir que o evento é um AIT e deve prosseguir com as investigações e o tratamento para um diagnóstico prático de AVC.[9] Veja AVC isquêmico e AVC hemorrágico.
Esteja ciente de que o deficit neurológico focal pode resultar em:[2]
Fraqueza unilateral ou paralisia na face, braço ou perna
Disfasia
Problemas de visão — especificamente cegueira monocular, diplopia ou hemianopsia homônima
Dificuldade de coordenação e marcha
Vertigem ou perda de equilíbrio, especialmente com os sinais acima.
Use sinais e sintomas para determinar o território arterial envolvido:[45]
Isquemia da circulação anterior (território carotídeo)[45]
Disfasia (geralmente indica isquemia do hemisfério cerebral esquerdo)
Perda visual monocular transitória (amaurose fugaz)
Isquemia da circulação posterior (território vertebrobasilar)[45][46]
Hemianopsia homônima isolada
Diplopia
Vertigem (embora geralmente não seja isolada)
Fraqueza bilateral dos membros.
Veja AVC isquêmico e AVC hemorrágico.
Rastreamento: no pronto-socorro
Use a escala de reconhecimento de AVC na sala de emergência (ROSIER) em pessoas com suspeita de AIT ou AVC para estabelecer o diagnóstico rapidamente.[9]
Pontuação -1 ponto para cada característica (história clínica):
Perda de consciência ou síncope
Atividade convulsiva.
Marque +1 ponto para cada característica (histórico neurológico):
Fraqueza facial assimétrica
Fraqueza assimétrica do braço
Fraqueza assimétrica nas pernas
distúrbio da fala
Defeito no campo visual.
Uma pontuação > 0: provável AIT ou AVC; uma pontuação ≤ 0: TIA ou AVC improvável (mas não excluído).
Admita qualquer paciente com suspeita de AVC diretamente em uma unidade de AVC hiperagudo (ou agudo, dependendo da disponibilidade) dentro de 4 horas após a apresentação.[9][42] Veja AVC isquêmicoe AVC hemorrágico.
Exibição: na comunidade
Use uma ferramenta validada, como o Face Arm Speech Test (FAST), para rastrear pessoas com início repentino de sintomas neurológicos para um diagnóstico de AIT ou derrame.[9][42]
Marque 1 ponto para cada recurso:
F: fraqueza facial
Fraqueza no braço (ou perna)
Umdistúrbio na fala.
Suspeite de um AIT ou AVC se marcar > 0.
Practical tip
Esteja ciente de que uma pessoa pode ter deficits neurológicos focais contínuos, apesar de um FAST negativo. Trate esses pacientes como tendo sofrido um AVC agudo em vez de um AIT.
Encaminhe ao hospital qualquer paciente com suspeita de AVC para internação em uma unidade de AVC hiperagudo (ou agudo, dependendo da disponibilidade) dentro de 4 horas após a apresentação.[9][42] Veja AVC isquêmico e AVC hemorrágico.
Evidências: ferramentas de rastreamento FAST e ROSIER para identificar AIT ou AVC
Apesar das evidências muito limitadas, as diretrizes recomendam o uso de ferramentas de rastreamento validadas para agilizar o acesso a cuidados especializados para pacientes com AVC ou AIT no ambiente pré-hospitalar. Há menos recomendações de diretrizes sobre o uso dessas ferramentas no ambiente do pronto-socorro.[42][47][48]
[ 
]
Ambiente pré-hospitalar
A Diretriz Clínica Nacional para AVC de 2023 para o Reino Unido e Irlanda recomenda o teste Face Arms Speech Time (FAST) na fase pré-hospitalar, mas afirma que mais evidências são necessárias antes que o reconhecimento do AVC na sala de emergência (ROSIER) possa ser recomendado para rastrear sintomas não FAST na fase pré-hospitalar.[42]
A recomendação para o uso do FAST é baseada no consenso do grupo de trabalho e nos resultados de um único estudo de precisão diagnóstica comparando paramédicos de ambulância usando FAST versus encaminhamentos de médicos de atenção primária versus prontos-socorros (PS) de 487 pessoas com suspeita de AVC para uma unidade de AVC.[49]
O estudo constatou que o diagnóstico de AVC por paramédicos de ambulância usando FAST deu um valor preditivo positivo (VPP; ou seja, a proporção com um teste positivo que na realidade realmente tem a condição ou característica) de 78% (IC 95% 72% a 84%).[49]
O FAST pode não identificar algumas pessoas com sintomas de AVC (por exemplo, distúrbio visual de início súbito, disfunção cerebelar lateralizante).
Os médicos comunitários devem continuar a tratar uma pessoa como suspeita de AVC se suspeitarem do diagnóstico, apesar de um teste FAST negativo.[42]
A diretriz de AVC de 2022 do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido também recomenda o uso de uma ferramenta validada, como o FAST, fora do hospital, citando evidências do mesmo estudo de precisão diagnóstica.[9][49]
Uma declaração de consenso da Academia Europeia de Neurologia e da Organização Europeia de AVC de 2017 para o tratamento pré-hospitalar do AVC não recomenda uma escala específica, mas afirma:
Usar uma escala simples de AVC pré-hospitalar (nenhuma específica recomendada), apesar da falta de evidências. Na opinião deles, os benefícios superariam os possíveis danos e o uso mínimo de recursos.
Estar ciente de que as escalas (atualmente disponíveis no momento desta orientação) não são sensíveis o suficiente para detectar o AVC circulatório posterior.
Ambiente de pronto-socorro
O NICE recomenda o uso de uma ferramenta validada, como ROSIER, no PS.[9]
Essa recomendação é sustentada por um estudo de validação da ferramenta ROSIER, incluindo 343 pacientes com suspeita de AVC no pronto-socorro na fase de desenvolvimento e 173 na fase de validação.[50]
Neste estudo, ROSIER mostrou um VPP de 90% (IC 95% 85% a 95%) quando usado por médicos de disfunção erétil.[50]
A Diretriz Clínica Nacional para AVC para o Reino Unido e a Irlanda não faz nenhuma recomendação específica sobre o uso de ROSIER para rastrear AVC no ambiente hospitalar de emergência.[42]
Colete uma história focada. Pergunte sobre:
Deficits neurológicos focais de início súbito, que podem incluir:[2]
Fraqueza unilateral ou paralisia na face, braço ou perna
Disfasia
Problemas de visão — especificamente cegueira monocular, diplopia ou hemianopsia homônima
Dificuldade de coordenação e marcha
Vertigem ou perda de equilíbrio, especialmente com os sinais acima.
Duração e intensidade dos sintomas
Se o eventojá aconteceu antes
Qualquer cirurgia recente, especialmente no coração ou nas carótidas
QualquerAVC ou doença coronariana anterior
Quaisquer fatores de risco importantes para AIT, como:
Practical tip
Se possível, pergunte aos familiares e outras testemunhas sobre os sintomas do paciente. Sintomas fugazes podem ser mais óbvios para um observador do que para o paciente.
Practical tip
Confusão, síncope, tontura e alteração do nível de consciência geralmente não estão associados à AIT.
Realize um exame neurológico geral para determinar a gravidade dos deficits neurológicos do paciente.[2]
Se você atender o paciente enquanto ele apresenta sintomas neurológicos contínuos ou logo depois, use a Escala de AVC do National Institutes of Health (NIHSS) para ajudar a identificar a necessidade de tratamento urgente (trombólise). [ Escore de AVC do NIH Opens in new window ] Veja AVC isquêmico e AVC hemorrágico.
Esteja ciente de que, no caso de AIT, no momento em que o paciente é atendido, sua pontuação no NIHSS pode ter voltado ao normal.
Verifique se há evidências de arritmias cardíacas (por exemplo, fibrilação atrial) ou patologia valvar.
Ausculte o coração.
Arritmias, sopros e edema pulmonar estão associados a comorbidades cardíacas, que predispõem os pacientes ao AVC e à AIT.
Administre uma dose de ataque de aspirina, a menos que contraindicada a qualquer pessoa com suspeita de AIT.[9][42]
Dê um inibidor da bomba de prótons a qualquer pessoa com dispepsia associada ao uso de aspirina.[9]
Administre clopidogrel como alternativa à aspirina em pacientes alérgicos ou intolerantes à aspirina.
Encaminhe o paciente imediatamente para avaliação e investigação especializada a uma clínica de AIT (ou alternativa adequada) para ser atendido dentro de 24 horas após o início dos sintomas após sua avaliação inicial. [9] A avaliação deve ser conduzida por um médico especialista em AVC em uma clínica neurovascular ou em uma unidade de AVC agudo.[42] Consulte Investigações especializadas na clínica AIT em Investigaçõesabaixo
É importante confirmar ou refutar urgentemente o diagnóstico de suspeita de AIT com a opinião de um especialista, pois não existem ferramentas diagnósticas confiáveis.[9]
Não use sistemas de pontuação, como o ABCD2, para informar a urgência do encaminhamento ou as opções de tratamento subsequentes.[42] Considere que todas as pessoas comsuspeita de AIT correm alto risco de sofrer um AVC.[9][43]
Evidência: pontuações de previsão de risco em suspeita de AIT
Os escores de previsão de risco são baixos para avaliar o risco de AVC futuro em pessoas com suspeita de AIT.
Em uma atualização de evidências de 2019, o National Institute of Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido analisou ferramentas validadas de estratificação de risco/sistemas de pontuação para pessoas com mais de 16 anos com suspeita de AIT.[53] O NICE incluiu duas metanálises de dados individuais de pacientes (DIP) e cinco coortes prospectivas adicionais.
A primeira metanálise de DIP (publicada em 2010) continha dados relevantes em sua coorte de validação (2 estudos, n = 1232).[54]
Essas coortes foram usadas para validação de ABCD2, ABCD3 e ABCD3-I.
A segunda metanálise do DIP (publicada em 2016) foi um estudo de validação com dados de 16 estudos de coorte (n = 2176).[55]
Essas coortes foram usadas para validação de ABCD2, ABCD2-I e ABCD3-I.
A análise incluiu apenas pessoas que fizeram uma ressonância magnética dentro de 7 dias após o início da AIT e antes de qualquer AVC futuro, o que significa que havia um risco de viés de seleção ao avaliar o ABCD2 (que não requer imagens).
Todos os estudos prospectivos adicionais avaliaram o ABCD2.
A maioria dos dados era de uma população indireta de pacientes com AIT confirmada, sem suspeita de AIT, de acordo com o protocolo de revisão do NICE.
No geral, houve um alto risco de estratificação de risco incorreta para um AVC futuro com todas as pontuações.
O NICE calculou a estatística C para avaliar a discriminação.
A estatística C é uma medida da capacidade de uma pontuação de distinguir entre pessoas que têm e pessoas que não têm a condição/resultado de interesse.
Estatística C de discriminação perfeita = 1,0
Discriminação não melhor do que chance C estatística = 0,5.
O ABCD2 foi o escore de risco mais utilizado. Sua estatística C para a discriminação do risco de AVC em 2, 3 ou 7 dias variou de 0,56 a 0,76 (qualidade avaliada pelo GRADE moderada a muito baixa).
Os escores ABCD2-I e ABCD3-I, que adicionam imagens da artéria carótida e/ou do cérebro, tiveram um desempenho ligeiramente melhor com uma estatística C de 0,71 a 0,84 (GRADE baixo) para risco futuro de AVC. Essas pontuações, no entanto, podem não ser práticas se as instalações de imagem não estiverem disponíveis.
Nenhum dos estudos analisou o desempenho dos escores na previsão do risco futuro de AVC em 24 horas, desfechos funcionais em 90 dias ou 1 ano, mortalidade em 7 dias ou qualidade de vida.
A partir das meta-análises de DIP, foi demonstrado que ABCD3 e ABCD2-I têm calibração ruim (ou seja, as probabilidades previstas estão mal concordando com o risco observado [GRADE baixo]). Os resultados para ABCD3-I foram inconsistentes (GRADE muito baixo).
Essas recomendações permaneceram inalteradas em uma atualização de 2022 da diretriz do NICE.
A Diretriz Clínica Nacional para AVC de 2023 para o Reino Unido e a Irlanda também desaconselha o uso de ferramentas de avaliação, como a pontuação ABCD2, para estratificar o risco de AIT, informar a urgência do encaminhamento ou informar as opções de tratamento subsequentes.[42] A diretriz observa que esses escores não discriminam suficientemente entre pacientes de baixo e alto risco no acompanhamento de curto e longo prazo, citando um estudo multicêntrico prospectivo de pacientes na Noruega (publicado em 2021).[56]
Practical tip
Algumas diretrizes recomendam o teste do genótipo CYP2C19, quando disponível, para avaliar se o clopidogrel é um medicamento antiplaquetário adequado para pessoas que acabaram de ter um AVC isquêmico ou um AIT.[57] O clopidogrel é menos eficaz em pessoas com alelos que produzem enzimas CYP2C19 com função completamente ausente ou diminuída. Alelos de perda de função são mais comuns em certos grupos étnicos, como pessoas com origem étnica asiática.
Ao interpretar os resultados dos testes, leve em consideração que a prevalência de diferentes genótipos do CYP2C19 pode variar entre os grupos étnicos.[57]
Exames de sangue
Como parte da avaliação inicial, envie uma amostra de sangue para:
Glicose sérica (urgente)[2][9]
Excluir a hipoglicemia como causa de sintomas neurológicos de início súbito
Hemograma completo e contagem de plaquetas[2]
Para excluir outras causas de sintomas neurológicos de início súbito (por exemplo, infecção)
Tempo de protrombina, INR, tempo de tromboplastina parcial[2]
Para excluir a coagulopatia
Geralmente solicitado em pacientes com AIT quando o deficit neurológico persiste no momento da apresentação, caso a terapia trombolítica esteja sendo considerada
perfil lipídico em jejum[2]
Como medida basal e para avaliar fatores de risco ateroscleróticos tratáveis
Eletrólitos séricos[2]
Excluir distúrbios eletrolíticos como causa de sintomas neurológicos de início súbito.
eletrocardiograma (ECG)
Solicite um ECG em todos os pacientes com suspeita de AIT para avaliar a fibrilação atrial e outras arritmias e descartar a isquemia miocárdica.[42]
Realize monitoramento prolongado de ECG (pelo menos 24 horas).
Considere o monitoramento prolongado de ECG sequencial ou contínuo com um adesivo externo, gravador portátil ou loop event recorder implantável em pessoas nas quais nenhuma outra causa de AVC foi encontrada, especialmente se tiverem um padrão de isquemia cerebral em imagens cerebrais sugestivo de cardioembolismo.
tomografia computadorizada (TC) do crânio
Solicite uma tomografia computadorizada (TC) urgente da cabeça em pacientes que tomam um anticoagulante ou com uma doença hemorrágica para excluir hemorragia.[42]
Não use tomografia computadorizada da cabeça em pacientes com suspeita de AIT, a menos que você suspeite de um diagnóstico alternativo que a TC possa detectar ou que eles estejam usando anticoagulantes.[9][42]
Caso contrário, pacientes com suspeita de AIT devem ser avaliados por um médico especialista em AVC antes que uma decisão sobre imagens cerebrais seja tomada.[42]
Practical tip
Lembre-se de que os sintomas e sinais são uma parte importante do diagnóstico clínico da AIT. Esteja ciente de que, no momento em que você atende o paciente, os sintomas e sinais de AIT geralmente desaparecem, daí a importância de fazer um bom histórico.[45]
Investigações especializadas na clínica AIT
Em pacientes com suspeita de AIT, um especialista que realiza uma avaliação na clínica de AIT pode considerar a ressonância magnética urgente, incluindo sequências ponderadas por difusão e sensíveis ao sangue (realizadas no mesmo dia da avaliação).[9]
A ressonância magnética deve ser a principal modalidade de imagem cerebral para detectar a presença e/ou distribuição da isquemia cerebral.[42]
Para pacientes com suspeita de AIT nos quais a imagem cerebral não pode ser realizada dentro de 7 dias após os sintomas, a RNM (usando uma sequência sensível ao sangue, como imagem por susceptibilidade ponderada ou imagem ponderada em T2*) deve ser o meio preferido de excluir hemorragia.[42]
Pacientes com AIT de circulação anterior confirmada que o especialista considera candidatos à endarterectomia carotídea devem ser submetidos a imagens urgentes da carótida em 24 horas.[27]
Os relatórios de imagem da carótida devem indicar claramente quais critérios (European Carotid Surgery Trial [ECST] ou North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial [NASCET]) foram usados para medir a extensão da estenose carotídea. Pacientes com AIT que apresentam estenose carotídea sintomática de 50% a 99%, de acordo com os critérios do NASCET, precisam ser avaliados e encaminhados com urgência para endarterectomia carotídea a um serviço que siga os padrões nacionais vigentes.[9]
Em pacientes com AIT criptogênico, a ecocardiografia transtorácica (ETT) com contraste é recomendada para descartar o forame oval patente (FOP). Se o ETT com contraste for negativo, a ecocardiografia transesofágica (ETE) com contraste é usada em pacientes selecionados.[58]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal