Epidemiologia
O AVC é um grande problema de saúde mundialmente. É responsável por 11% de todas as mortes na Inglaterra e no País de Gales.[9] Todos os anos, na Inglaterra, 2000 pessoas têm um primeiro episódio de AIT. A taxa de incidência anual de AIT ajustada à idade no Reino Unido foi estimada em 190 casos por 100,000 habitantes.[10] Isso é um pouco maior do que a incidência relatada na Espanha (35-60/100.000) e na Bélgica (68 a 102/100.000).[11][12] O número exato de AITs é difícil de estabelecer com certeza devido ao potencial de um deficit neurológico transitório ser causado pelas muitas condições que imitam a verdadeira isquemia cerebral e porque um grande número de AIT não é reconhecido. Cerca de metade nunca chega ao atendimento médico.[13]
Fatores de risco
Em pacientes com fibrilação atrial sem valvopatia, o risco relativo para ataque isquêmico transitório (AIT) é 2.5 a 5 vezes maior que em pacientes sem fibrilação atrial. O risco é significativamente maior quando associado à anormalidade da valva.[17][19]
A fibrilação atrial persistente parece ter maior risco que a fibrilação intermitente.[19]
A fibrilação atrial provoca estase no átrio esquerdo, com aumento de chance de formação de trombo no apêndice atrial esquerdo. Uma vez formado no coração, o trombo pode embolizar, provocando AIT ou acidente vascular cerebral (AVC).
Razão de chances de 2.0 para AIT. A valvopatia aórtica apresentar maior risco que a valvopatia mitral.[19]
O mecanismo de associação provavelmente decorre de uma anormalidade da valva, que forma um foco trombogênico no coração, predispondo a eventos embólicos.
Forte para estenose de alto grau. O risco de AVC, AIT ou morte em estenose assintomática varia de 11% a 21% com tratamento clínico apenas.[20] Taxas mais elevadas de estenose (>70%) são associadas com risco significativamente elevado em comparação com estenose moderada (50% a 69%).
A estenose arterial aterosclerótica intracraniana sintomática é uma das causas mais comuns de AVC no mundo todo e está associada com o alto risco de AVC recorrente.[21] A doença oclusiva intracraniana da grande artéria que afeta a artéria cerebral média, a porção intracraniana da artéria carótida interna, a artéria vertebrobasilar e as artérias cerebrais posterior e anterior é mais comum em pacientes asiáticos.[22]
Pode decorrer de estase, ocasionando aumento do risco de evento cardioembólico ou via fatores de risco comuns para doença cerebrovascular e insuficiência cardíaca isquêmica. A razão de chances para insuficiência cardíaca congestiva e AIT é 2.4.[19]
Fator de risco mais comum para doença cerebrovascular.
O risco relativo para AIT é de aproximadamente 2 a 5 vezes na presença de hipertensão.[17][19] Quanto maior a elevação crônica da pressão arterial (PA), mais importante é o fator de risco para isquemia cerebral, formando uma associação de risco contínua.
O mecanismo se dá por meio do aumento da probabilidade de doença vascular aterosclerótica.
Existe uma relação direta entre colesterol total elevado e colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e aumento do risco de AVC isquêmico. A relação de outros componentes do perfil lipídico e o AVC é mais complexa. Estudos primários de prevenção de AVC mostram uma redução de 11% a 40% no risco de AVC com a terapia com estatinas.[23]
O diabetes é um potente fator de risco para doença aterosclerótica e sua presença tem sido relatada em até um terço dos pacientes que apresentam isquemia cerebral.[24][25] A presença de diabetes aumenta o risco de AIT em uma razão de chances de 1.5 a 2.[17][19][26]
O diabetes é frequentemente associado a outros fatores de risco para aterosclerose na síndrome metabólica. Recomenda-se que o risco de doença cardiovascular de pacientes com diabetes seja considerado superior à média. Consequentemente, pacientes com diabetes devem ser considerados candidatos a tratamento mais agressivo de outros fatores de risco modificáveis.
O abuso de tabaco é um dos mais importantes fatores de risco modificáveis para doença cerebrovascular, e fumantes têm 1.5 a 2 vezes mais risco que não fumantes de apresentarem eventos cerebrovasculares.[17][27]
O tabagismo pode aumentar a viscosidade do sangue e a coagulabilidade.
O risco elevado diminui com o abandono do hábito de fumar, mas algum risco permanece, provavelmente associado com alterações vasculares ateroscleróticas resistentes.
A associação entre o tabagismo e o AVC isquêmico é mais forte em pacientes mais jovens.[27]
O uso indevido de álcool está fortemente associado ao aumento do risco de AVC.[28] A associação varia de acordo com o padrão de consumo, com aumento do risco de consumo excessivo de álcool episódico (“compulsão”) (razão de chances [RC] 1,39) e uso excessivo de álcool (RC 1,57). O consumo leve a moderado de álcool pode proteger contra AVC isquêmico, mas isso tem sido questionado.[29][30] A região geográfica também desempenha um papel, com baixos níveis de consumo de álcool associados à redução do risco de AVC apenas na Europa Ocidental e na América do Norte (RC 0,66).[31] O consumo de bebidas alcoólicas está associado com pressão arterial elevada e aumenta o risco de outras doenças cardiovasculares.[32]
O AIT é mais comum em pessoas de meia-idade e idosos.[1] Os sintomas em um paciente jovem aumentam a possibilidade de diagnóstico alternativo ou de uma etiologia menos comum da isquemia, como cardiopatia congênita, embolia paradoxal, uso de drogas ou hipercoagulabilidade.
Em determinados casos, como AIT em paciente jovem com FOP, aneurisma no septo atrial e derivação significativa, pode haver uma associação com AVC.[33] Na população geral não selecionada, a presença de FOP não aumenta de maneira significativa o risco de isquemia cerebral. A relação entre FOP e AIT é complicada pela frequência de FOP na população, e uma relação causal clara não foi estabelecida: estima-se que aproximadamente 25% da população tenha um FOP, mas em 80% dos pacientes com FOP e AVC o FOP é incidental.[34][35] No entanto, em pacientes com AVC criptogênico, foi demonstrado que o fechamento do FOP reduz as taxas de AVC recorrente.[36]
Atividades físicas vigorosas parecem poder ser protetoras contra eventos cerebrovasculares posteriores.[37] Dados de um grande estudo prospectivo demonstram que exercícios moderados a vigorosos quatro vezes por semana podem proteger contra o AVC e mostram uma possível associação entre inatividade física autorrelatada e AVC.[38]
A obesidade, particularmente a obesidade abdominal, é pouco associada com doença cerebrovascular. Em estudos populacionais, a obesidade demonstrou aumentar o risco de AVC isquêmico em 50% a 100%, em comparação com pacientes que têm peso normal.[28] A via causal da obesidade ao risco de AVC é mediada por fatores que acompanham de perto o peso, particularmente pressão arterial elevada, fibrilação atrial, dislipidemia e hiperglicemia.[28][39]
A maioria dos AITs ocorre em pacientes que não apresentam qualquer hipercoagulabilidade, e apenas 1% a 4.8% dos AVCs decorrem de distúrbios de coagulação.[40]
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