Recomendações
Urgente
Trate todos os pacientes com suspeita de ataque isquêmico transitório (AIT) com urgência.[42]
O risco de AVC recorrente é de até 10% nos primeiros 7 dias após um AIT.[44]
Administre uma dose de ataque de aspirina imediatamente, a menos que contraindicada, a pacientes com suspeita de AIT (no pronto-socorro ou na comunidade).[9][42]
Dê um inibidor da bomba de prótons a qualquer pessoa com dispepsia associada ao uso de aspirina.[9]
Administre clopidogrel como alternativa à aspirina em pacientes alérgicos ou intolerantes à aspirina.
Encaminhe o paciente imediatamente para avaliação e investigação especializada a uma clínica de AIT (ou alternativa adequada) para ser atendido dentro de 24 horas após o início dos sintomas.[9][42] A avaliação deve ser conduzida por um médico especialista em AVC em uma clínica neurovascular ou em uma unidade de AVC agudo.[42]
Principais recomendações
Inicie a terapia antiagregante plaquetária dupla com aspirina e clopidogrel por 21 dias, ou aspirina e ticagrelor por 30 dias, em pacientes que se apresentem dentro de 24 horas de AIT e com baixo risco de sangramento. Para pacientes que não são apropriados para terapia antiagregante plaquetária dupla, administre uma dose de carga de clopidogrel seguida de uma dose diária de manutenção.[42]
Um inibidor da bomba de prótons deve ser considerado para uso concomitante com terapia antiagregante plaquetária dupla para reduzir o risco de hemorragia gastrointestinal.[42]
Dê um inibidor da bomba de prótons a qualquer pessoa com dispepsia associada ao uso de aspirina.[9]
Após a conclusão da terapia antiagregante plaquetária dupla (ou dose de ataque de clopidogrel quando o tratamento duplo é inapropriado), para a prevenção a longo prazo de eventos vasculares em pessoas com AIT sem fibrilação atrial paroxística ou permanente, o tratamento antiagregante plaquetário único deve ser usado com clopidogrel recomendado como tratamento padrão.[42] A aspirina deve ser usada para aqueles que são incapazes de tolerar o clopidogrel.
Administre um anticoagulante com rápido início de ação a pacientes com fibrilação atrial paroxística, persistente ou permanente ou flutter atrial assim que o sangramento intracraniano ou outras contraindicações (como hipertensão grave - pressão arterial clínica de 180/120 ou superior, que deve ser tratada primeiro) forem excluídos.[42]
Inicie a terapia com estatinas de alta intensidade imediatamente, a menos que contraindicada, em todos os pacientes (independentemente da lipoproteína de baixa densidade basal) para prevenção secundária de longo prazo.[42]
Trate todos os pacientes com suspeita de AIT com urgência.[42] Considere que todas as pessoas com suspeita de AIT correm alto risco de sofrer um AVC.[9]
Aspirina e encaminhamento imediato para avaliação especializada
Administre uma dose de ataque de aspirina imediatamente, a menos que seja contraindicada.[9][42]
Dê um inibidor da bomba de prótons a qualquer pessoa com dispepsia associada ao uso de aspirina.[9]
Administre clopidogrel como alternativa à aspirina em pacientes alérgicos ou intolerantes à aspirina. Essa é uma prática padrão.
Faça isso antes que o paciente seja avaliado por um especialista.
Encaminhe o paciente imediatamente para uma clínica de AIT (ou alternativa adequada) para ser atendido dentro de 24 horas após o início dos sintomas após sua avaliação inicial.[9][42] A avaliação deve ser conduzida por um médico especialista em AVC em uma clínica neurovascular ou em uma unidade de AVC agudo.[42] Para obter mais informações, consulte Aspirina e encaminhamento imediato para avaliação especializada de acordo com as recomendações de diagnóstico.
Evidência: administração de aspirina antes da avaliação do especialista
A aspirina precoce provavelmente reduz o risco de AVC recorrente em pacientes com suspeita de AIT sem aumentar o risco de hemorragia intracraniana; no entanto, a evidência vem de populações indiretas.
Devido ao debate sobre o momento da administração de aspirina em pacientes com suspeita de AIT, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido realizou uma revisão de evidências em 2019. O NICE analisou as evidências da eficácia e segurança da aspirina precoce, antes de alguém ser examinado por um especialista.[61] A revisão incluiu um estudo, uma metanálise de dados individuais do paciente (IPD), que comparou a aspirina com placebo (11 estudos, n = 31844).[62]
Apenas uma análise post-hoc de subgrupo foi incluída na revisão do NICE, pois o resto das evidências eram muito indiretas.
Este subgrupo incluiu apenas pessoas que receberam aspirina dentro de 48 horas após o evento do índice (2 ensaios clínicos randomizados e controlados [ECRCs]: o Chinese Acute Stroke Trial [CAST] e o International Stroke Trial [IST]).
A população nessa análise de subgrupo ainda era indireta, pois incluía pessoas com AIT confirmado ou AVC isquêmico leve; a aspirina foi administrada até 48 horas após o evento índice, inclusive na atenção secundária, e não necessariamente no primeiro contato com um profissional de saúde.
A partir dessa evidência indireta, a aspirina pareceu reduzir o risco de AVC recorrente.
O risco foi 3,2 vezes menor em 3 dias após o evento e 1,5 vezes menor em 14 dias com aspirina em comparação com placebo (1 ECRC, n = 28552).
Esse também foi o caso de uma análise de subgrupos em pacientes com AVC isquêmico leve em 14 dias (n = 8464; risco relativo 0,5, IC 95% 0,33 a 0,76).
Não houve diferença em 24 horas (1 ECRC, n = 28552; razão de riscos [RR] 0,94, IC 95% 0,67 a 1,32), exceto em pessoas que receberam aspirina antes da randomização (1 ECRC, n = 3292; RR 0,31, IC 95% 0,11 a 0,87).
Todos os desfechos foram de qualidade muito baixa, conforme avaliado pelo GRADE.
Nenhuma evidência estava disponível no IPD para risco de mortalidade, hemorragia intracraniana, complicações hemorrágicas graves, desfechos funcionais ou qualidade de vida.
Devido à importância de evitar um risco aumentado de hemorragia intracraniana, o NICE considerou evidências adicionais do estudo DIP.
O NICE observou que, em geral, a hemorragia intracraniana raramente é a causa dos sintomas da AIT e é apenas a causa de 5% dos pequenos AVCs.
Em pessoas com AVC leve que receberam aspirina em baixa dose, não houve aumento no risco de hemorragia intracerebral em 12 semanas (3/4125 com aspirina versus 5/4137 no grupo controle).
Os membros do grupo de desenvolvimento de diretrizes decidiram, com base nisso e em sua experiência clínica, que, portanto, seria seguro para qualquer profissional de saúde administrar uma dose de ataque de aspirina de forma única antes do encaminhamento ao especialista.
Prevenção secundária
Dê prevenção secundária o mais rápido possível a todos os pacientes após a confirmação do diagnóstico de AIT.[9][42]
Terapia antiagregante plaquetária
Inicie a terapia antiagregante plaquetária dupla com aspirina e clopidogrel por 21 dias, ou aspirina e ticagrelor por 30 dias, em pacientes que se apresentem dentro de 24 horas de AIT e com baixo risco de sangramento. Para pacientes que não são apropriados para terapia antiagregante plaquetária dupla, administre uma dose de carga de clopidogrel seguida de uma dose diária de manutenção.
Um inibidor da bomba de prótons deve ser considerado para uso concomitante com terapia antiagregante plaquetária dupla para reduzir o risco de hemorragia gastrointestinal.[42]
Dê um inibidor da bomba de prótons a qualquer pessoa com dispepsia associada ao uso de aspirina.[9]
Após a conclusão da terapia antiagregante plaquetária dupla (ou dose de ataque de clopidogrel quando o tratamento duplo é inapropriado), para a prevenção secundária a longo prazo de eventos vasculares em pacientes sem fibrilação atrial paroxística ou permanente, o tratamento antiplaquetário único deve ser usado com clopidogrel como tratamento padrão.[42] A aspirina deve ser usada para aqueles que são incapazes de tolerar o clopidogrel.[42]
A European Stroke Organization (ESO) recomenda que o clopidogrel e a aspirina sejam combinados em adultos com um AIT de alto risco (pontuação ABCD2 ≥4) dentro de 24 horas após o AIT. O ESO recomenda que a terapia dupla seja continuada por 21 dias, seguida pela terapia antiagregante plaquetária única.[63] Em março de 2021, as diretrizes do ESO fizeram uma recomendação fraca com base em evidências de qualidade moderada para 30 dias de terapia antiagregante plaquetária dupla com ticagrelor e aspirina em pessoas com AIT de alto risco (pontuação ABCD2 de 6 ou mais ou outras características de alto risco, definidas como doença aterosclerótica intracraniana ou pelo menos 50% de estenose em uma artéria carótida interna que poderia explicar a apresentação) nos últimos 24 horas.[63] O ESO declarou que este esquema deve ser considerado uma alternativa ao clopidogrel mais aspirina, particularmente em pessoas conhecidas por serem intolerantes ao clopidogrel.[63] O uso de terapia antiagregante plaquetária dupla com aspirina e ticagrelor também é apoiado pela European Society of Cardiology.[64] No entanto, um pedido à European Medicines Agency (EMA) para alterar a autorização de comercialização do ticagrelor para incluir a prevenção de AVC em adultos que tiveram um AVC isquêmico leve a moderado ou AIT de alto risco foi retirado em dezembro de 2021. Com base nos dados do estudo e na resposta da empresa às suas perguntas, a EMA expressou preocupação de que os benefícios do tratamento de curto prazo com ticagrelor mais aspirina na prevenção do AVC nesses pacientes não superassem claramente os riscos de sangramento fatal e não fatal.
Evidências: terapia antiagregante plaquetária dupla com aspirina e clopidogrel
As diretrizes da Diretriz Clínica Nacional para AVC para o Reino Unido e Irlanda e da Organização Europeia de AVC recomendam considerar a terapia antiagregante plaquetária dupla (DAPT) com aspirina e clopidogrel em pacientes com AIT e com baixo risco de sangramento, seguida de terapia antiagregante plaquetária única, se não houver contraindicações.[42][63] Veja o painel abaixo para obter evidências que apoiam o DAPT com aspirina e ticagrelor.
A Diretriz Clínica Nacional para AVC no Reino Unido e na Irlanda cita os ensaios CHANCE e POINT para apoiar o uso de DAPT com aspirina e clopidogrel.[65][66][67]
A orientação da European Stroke Organization também cita o estudo FASTER.[63][68]
CHANCE[65]
Este estudo foi conduzido em 114 centros na China e recrutou 5170 pacientes.
Em pacientes com AIT de alto risco ou AVC isquêmico leve (National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] 0-3), o DAPT com clopidogrel mais aspirina iniciado em 24 horas após o início por 21 dias resultou em uma redução significativa no AVC isquêmico nos primeiros 90 dias, de 11,7% com aspirina mais placebo versus 8,2% com aspirina mais clopidogrel (razão de riscos [RR]] 0,68, IC 95% 0,57 a 0,81; P < 0,001).
O DAPT com clopidogrel mais aspirina não aumentou o risco de hemorragia moderada ou grave em comparação com a aspirina isolada.[65] O benefício persistiu durante 1 ano de acompanhamento.[69]
POINT[66]
Este estudo recrutou 4881 pacientes com AIT de alto risco ou AVC isquêmico leve (NIHSS 0-3) em 269 locais internacionais na América do Norte, Europa, Austrália e Nova Zelândia.
O DAPT com clopidogrel mais aspirina, iniciado dentro de 12 horas após o início e continuado por 90 dias, resultou em uma redução significativa do AVC isquêmico de 6,5% com aspirina isolada versus 5,0% com aspirina mais clopidogrel (RR 0,75, IC 95% 0,59 a 0,95; P = 0,02), com a maioria dos eventos ocorrendo durante a primeira semana após o evento inicial.
O estudo foi interrompido precocemente devido a um menor risco de eventos isquêmicos graves e a um maior aumento de hemorragias graves (principalmente gastrointestinais) no grupo DAPT, com um aumento de risco absoluto de 0,5%. Não houve diferença na hemorragia fatal ou na hemorragia intracraniana.
Postulou-se que a maior taxa de sangramento no estudo POINT em comparação com o estudo CHANCE se deve a uma menor duração do tratamento combinado no estudo CHANCE (21 dias no estudo CHANCE versus 90 dias no estudo POINT) e às diferenças no metabolismo do clopidogrel em pessoas asiáticas versus não asiáticas.[70]
A Diretriz Clínica Nacional para AVC para o Reino Unido e Irlanda e a Organização Europeia de AVC citam uma análise conjunta desses dois ensaios, descobrindo que o benefício do DAPT com aspirina e clopidogrel nesta população foi confinado aos primeiros 21 dias.[71]
FASTER[68]
Este estudo, conduzido em pacientes na América do Norte, comparou o DAPT com aspirina e o clopidogrel com aspirina isolada dentro de 24 horas após o início dos sintomas em pacientes com AIT ou AVC isquêmico leve.
Aos 90 dias, encontrou uma taxa de AVC de 7,1% na terapia combinada versus 10,8% com aspirina isolada (razão de risco [RR] 0,7, IC 95% 0,3 a 1,2; redução absoluta do risco -3,8%, IC 95% -9,4 a 1,9; P = 0,19).
Houve um aumento estatisticamente não significativo no sangramento sintomático com aspirina e clopidogrel em comparação com aspirina isolada.
Uma revisão sistemática de 2018 desses três ensaios clínicos randomizados controlados por placebo (CHANCE, FASTER, POINT; n = 10.447) descobriu:[72]
Em comparação com a aspirina isolada, o DAPT (clopidogrel e aspirina) iniciado dentro de 24 horas após AIT de alto risco ou AVC isquêmico leve reduziu o risco de AVC recorrente não fatal em cerca de 20 em 1.000 habitantes em 90 dias (RR 0,70, IC 95% 0,61 a 0,81; redução absoluta 1,9%)
Houve um possível aumento no sangramento extracraniano moderado a grave de 2 por 1000 habitantes.
Os revisores concluíram que a descontinuação da terapia antiagregante plaquetária dupla em 21 dias e possivelmente até 10 dias após o início provavelmente maximizaria os benefícios e minimizaria os danos.
Evidências: terapia antiagregante plaquetária dupla com aspirina e ticagrelor
Em sua orientação sobre terapia antiagregante plaquetária dupla (DAPT), a Diretriz Clínica Nacional para AVC para o Reino Unido e Irlanda também recomenda aspirina e ticagrelor se não houver contraindicações (como uma alternativa igual ao tratamento duplo com aspirina e clopidogrel) por 30 dias em pacientes com AIT e com baixo risco de sangramento.[42]
Esta orientação é apoiada pelo ensaio clínico randomizado e controlado THALES de 11.016 pacientes com AIT de alto risco ou AVC isquêmico leve (National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] ≤5), nenhum dos quais recebeu trombólise ou trombectomia ou precisou de anticoagulação.[67]
A THALES demonstrou que, em comparação com aspirina mais placebo, o tratamento duplo com ticagrelor e aspirina reduziu o risco de AVC incapacitante ou morte em 30 dias.
O desfecho composto primário de AVC recorrente ou morte ocorreu em 303 pacientes (5,5%) no grupo antiagregante plaquetário duplo e 362 pacientes (6,6%) no grupo aspirina mais placebo (razão de riscos [RR] 0,83, IC 95% 0,71 a 0,96; P = 0,02).
O AVC isquêmico ocorreu em 276 pacientes (5,0%) no grupo ticagrelor mais aspirina e 345 pacientes (6,3%) no grupo aspirina mais placebo (RR 0,79, IC 95% 0,68 a 0,93; P = 0,004).
O sangramento grave foi mais frequente com ticagrelor mais aspirina (0,5%) do que com aspirina mais placebo (0,1%) (RR 3,00, IC 95% 1,74 a 9,14; P = 0,001), incluindo hemorragia intracraniana (0,4% com ticagrelor mais aspirina versus 0,1% com aspirina mais placebo [RR 3,33, IC 95% 1,34 a 8,28; P= = 0,01).
Practical tip
Algumas diretrizes recomendam o teste do genótipo CYP2C19, quando disponível, para avaliar se o clopidogrel é um medicamento antiplaquetário adequado para pessoas que acabaram de ter um AVC isquêmico ou um AIT.[57] O clopidogrel é menos eficaz em pessoas com alelos que produzem enzimas CYP2C19 com função completamente ausente ou diminuída. Alelos de perda de função são mais comuns em certos grupos étnicos, como pessoas com origem étnica asiática.
Ao interpretar os resultados dos testes, leve em consideração que a prevalência de diferentes genótipos do CYP2C19 pode variar entre os grupos étnicos.[57]
terapia com hipolipemiantes
Inicie a terapia com estatinas de alta intensidade imediatamente (a menos que contraindicada) em todos os pacientes, independentemente da lipoproteína de baixa densidade basal, para prevenção secundária de longo prazo.[42]
Considere aumentar a intensidade ou a dose de estatina se o paciente não estiver tomando estatina de alta intensidade na dose máxima tolerada.[41]
Use uma estatina alternativa na dose máxima tolerada se a terapia com estatina de alta intensidade for inadequada ou não tolerada.[42] Verifique os protocolos locais para obter alternativas recomendadas em sua região.
Pacientes com fibrilação atrial
Administre um anticoagulante com rápido início de ação a pacientes com AIT e fibrilação atrial paroxística, persistente ou permanente ou flutter atrial, uma vez que o sangramento intracraniano e outras contraindicações (como hipertensão grave - pressão arterial clínica de 180/120 ou superior, que devem ser tratadas primeiro) sejam excluídas. Os microssangramentos cerebrais (independentemente do número ou distribuição) não precisam impedir o uso desse tratamento.[42]
A anticoagulação deve incluir medidas para reduzir o risco de sangramento, usando uma ferramenta validada para identificar fatores de risco modificáveis.[42]
Administre um anticoagulante oral direto (AOD) como tratamento de primeira linha para pessoas com AIT devido à fibrilação atrial não valvar.[42]
Administre varfarina em dose ajustada a pessoas com AIT devido à fibrilação atrial valvar/reumática ou com substituição mecânica da valva cardíaca e aquelas com contraindicações ou intolerância ao tratamento com AOD (INR alvo 2,5, faixa de 2,0 a 3,0) com um tempo alvo na faixa terapêutica de mais de 72%.[42]
Para pessoas com AIT cardioembólica para as quais o tratamento com anticoagulação é considerado inadequado devido ao alto risco de sangramento:[42]
Não use o tratamento antiagregante plaquetário como alternativa quando houver contraindicações absolutas à anticoagulação (por exemplo, sangramento não diagnosticado)
Um dispositivo de oclusão do apêndice atrial esquerdo pode ser considerado uma alternativa, desde que o uso periprocessual de curto prazo da terapia antiagregante plaquetária seja um risco aceitável.
Para pessoas com AIT cardioembólica para as quais o tratamento com anticoagulação é considerado inadequado por outros motivos que não o risco de sangramento:[42]
O tratamento antiagregante plaquetário pode ser considerado para reduzir o risco de doença vaso-oclusiva recorrente.
Pessoas que inicialmente apresentam AIT ou AVC cerebral recorrente devem receber o mesmo tratamento antitrombótico que aquelas que tiveram um único evento. A terapia antiagregante plaquetária mais intensiva ou o tratamento anticoagulante só devem ser administrados como parte de um ensaio clínico ou em circunstâncias clínicas excepcionais.[42] Procure aconselhamento especializado sobre alternativas em pacientes com contraindicações aos anticoagulantes de início rápido. Veja Fibrilação atrial de início inicial.
Pacientes com estenose carotídea sintomática
Após a avaliação de um especialista, se um paciente com AIT for considerado candidato à intervenção carotídea, ele deve ter uma imagem da carótida realizada dentro de 24 horas após a avaliação. Isso inclui ultrassonografia duplex carotídea ou angiografia tomográfica computadorizada (TC) ou angiografia por ressonância magnética (RM).[42]
Pacientes com sintomas neurológicos estáveis e estenose carotídea sintomática de 50% a 99%, de acordo com os critérios do Estudo Norte-Americano de Endarterectomia Carotídea Sintomática (NASCET), serão avaliados e encaminhados pelo especialista em endarterectomia carotídea urgente a um serviço especializado que atenda aos padrões nacionais.[9][42] Veja Estenose da artéria carótida.
Pacientes com estenose carotídea sintomática inferior a 50%, de acordo com os critérios do NASCET, ou menos de 70%, de acordo com os critérios do European Carotid Surgery Trial (ECST), não devem ser encaminhados para cirurgia.[9][42]
Na alta hospitalar, aconselhe o paciente a não dirigir por 4 semanas devido ao risco precoce de ter um AVC e a retornar ao pronto-socorro se desenvolver novos sintomas neurológicos.
Depois que o paciente for atendido na clínica da AIT ou em uma alternativa adequada, o especialista entrará em contato com o clínico geral do paciente.
O clínico geral será informado sobre o AIT do paciente e receberá recomendações sobre prevenção secundária de longo prazo (incluindo terapia anti-hipertensiva e conselhos sobre dieta e estilo de vida).
Veja Prevenção secundária.
Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
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