Abordagem

O reconhecimento e o tratamento precoces da sepse são essenciais para melhorar os desfechos. As diretrizes de tratamento produzidas pela Surviving Sepsis Campaign (SSC) são o padrão mais amplamente aceito.[3] As boas práticas atuais baseiam-se nas evidências de pacotes de cuidados na sepse.[3][123][124][125][126]​ A SSC recomenda:

  • Obter hemoculturas antes da administração de antibióticos.

  • Administrar antimicrobianos imediatamente, preferencialmente dentro de 1 hora após o reconhecimento (em adultos com possível choque séptico ou alta probabilidade de sepse).

  • Administração de antimicrobianos empíricos com cobertura de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) em pacientes com sepse ou choque séptico com alto risco de MRSA.

  • Administrar rapidamente 30 mL/kg de cristaloides (em até 3 horas) na presença de hipotensão ou lactato ≥4 mmol/L (≥36 mg/dL), se não houver contraindicação.

  • Obter medição seriada do lactato sanguíneo.

  • Almejar uma pressão arterial média (PAM) de 65 mmHg em pacientes com choque séptico.

  • Usar medidas dinâmicas para orientar a ressuscitação fluídica em relação ao exame físico ou a medidas estáticas isoladas. Os parâmetros dinâmicos incluem resposta à elevação passiva do membro inferior ou fluidoterapia em bolus, usando o volume sistólico (VS), a variação do volume sistólico (VVS), a variação da pressão de pulso (VPP) ou a ecocardiografia, quando disponível.

Para adultos com possível (ou seja, menos probabilidade) sepse sem choque, se a preocupação relativa à infecção persistir, a SSC recomenda administrar antibióticos até 3 horas após o reconhecimento inicial da sepse.[3]

Os “Seis da sepse

Um pacote que inclui terapias básicas, os “Seis da sepse”, tem melhorado os desfechos nos pacientes sépticos. Quando os seis fatores são concluídos na primeira hora após o reconhecimento da sepse, relata-se que a mortalidade associada se reduz em até 50%.[69] Os seis fatores são os seguintes:

  • Administrar oxigênio, se indicado, para manter as saturações-alvo de oxigênio acima de 94% (ou 88% a 92% nas pessoas com risco de insuficiência respiratória hipercápnica). Uma revisão sistemática de pacientes adultos agudamente enfermos, inclusive pacientes com sepse, relatou aumento da mortalidade entre aqueles que receberam suplementação de oxigênio liberada, em comparação com aqueles que receberam suplementação conservadora de oxigênio. Foi sugerido um intervalo alvo de SpO₂ de 94% a 96% para os pacientes com doença crítica.[127]

  • Coletar hemoculturas e considerar outras amostras.

  • Administrar antibióticos por via intravenosa.

  • Começar a ressuscitação fluídica intravenosa.

  • Verificar o nível de lactato seriado.

  • Monitorar o débito urinário a cada hora.

Os pacientes refratários aos tratamento iniciais, especialmente os com choque séptico, podem precisar de monitoramento invasivo e consideração para suporte de órgãos (por exemplo, cateter venoso central e vasopressores), por isso pode ser necessário o manejo em uma unidade de alta dependência de cuidados ou UTI.

Um aspecto da intervenção básica, a administração de uma prova volêmica rápida, é restaurar o desequilíbrio entre o suprimento de oxigênio e a demanda tecidual. Os pacientes que não respondem ao fornecimento rápido e adequado de volumes de fluidoterapia intravenosa estão em choque séptico. A prioridade imediata nesse grupo de pacientes é a restauração da circulação e do fornecimento de oxigênio.

O monitoramento dos sinais vitais e da resposta à fluidoterapia é essencial. A avaliação da oxigenação por oximetria de pulso, as medições de lactato sérico e o monitoramento do débito urinário fornecem informações dinâmicas para avaliar melhor o quadro clínico do paciente. A falha na melhora do lactato com a terapia é indicativo de desfecho desfavorável. O clearance de lactato mostrou uma boa correlação com a sobrevida.[90] Em todos os pacientes que recebem vasopressores, deve-se inserir um cateter arterial o mais rápido possível para auxiliar no monitoramento mais preciso da pressão arterial.[3]

Antibioticoterapia

Deve-se administrar antibióticos intravenosos de amplo espectro antes de identificar o patógeno.[3][128][129]​ Para cada hora de atraso no início do antibiótico para choque séptico, há um aumento de 7.5% a 10.0% na mortalidade.[129][130]​ Devem ser iniciados antibióticos quando houver suspeita de sepse, preferencialmente após a coleta das culturas.​​[3][10]​​ A administração oportuna de antibióticos adequados é essencial para maximizar as chances de sobrevida.[69][131][132][133]​​​[134][135][136][137]​​​ Quando os resultados das culturas e de sensibilidade estiverem disponíveis, os antibióticos poderão ser ajustados de acordo com os patógenos conhecidos.

Deve-se administrar os antibióticos direcionados ao local presumido de infecção. Se não houver evidências clínicas sugerindo um local específico de infecção e ainda houver suspeita de sepse, antibióticos empíricos de amplo espectro devem ser administrados.

Uma revisão sistemática constatou que a infusão prolongada de antibióticos betalactâmicos antipseudomonas por pelo menos 3 horas (em vez de bolus ou em até 60 minutos) reduziu a mortalidade em até 30% em pacientes com sepse na UTI.[138] Entretanto, o prolongamento dos tempos de infusão é off-label, já que a maioria das recomendações de administração do fabricante recomendam a infusão de antibióticos betalactâmicos ao longo de 15 a 60 minutos.

O conhecimento de patógenos prevalentes localmente e de seus padrões de resistência a antibióticos é importante para decidir a terapia empírica.[128][139]​​​ As recomendações para antibióticos empíricos serão necessariamente individualizadas no nível institucional, com base em padrões regionais de resistência.

As culturas devem ser repetidas (por exemplo, em intervalos de 6 a 8 horas) se houver picos de febre repetidos ou persistentes ou a identificação de um novo local de infecção.

Deve-se limitar os antibióticos empíricos assim que um patógeno tiver sido identificado e que as sensibilidades forem disponibilizadas.​[3][10]​[140]

As fluoroquinolonas devem ser evitadas quando alternativas eficazes e adequadas estiverem disponíveis e puderem ser oferecidas imediatamente. Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[141]

  • Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida.

  • Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Causa respiratória

As infecções respiratórias são responsáveis por aproximadamente 30% a 50% dos casos. Os esquemas de tratamento devem incluir patógenos respiratórios comuns e organismos atípicos como Legionella pneumophila.

Os antibióticos listados são sugeridos apenas como orientação.

As diretrizes da American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) recomendam que a terapia combinada para pacientes internados no hospital inclua um betalactâmico, como cefotaxima, ceftriaxona, ceftarolina ou ampicilina/sulbactam, combinado com um macrolídeo, como azitromicina.[142] Embora as diretrizes da ATS/IDSA recomendem claritromicina para esses pacientes, ela só está disponível como formulação oral nos EUA, então é improvável que seja útil nesse quadro. Uma combinação de betalactâmico e fluoroquinolona (por exemplo, moxifloxacino, levofloxacino) também pode ser administrada em pacientes com pneumonia grave adquirida na comunidade. Há evidências mais fortes para a combinação de betalactâmicos associados a macrolídeos.

Os fatores de risco para a presença de Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos medicamentos e para MRSA afetarão a escolha dos agentes antimicrobianos e devem ser avaliados. Isso inclui hospitalização, isolamento prévio desses organismos (especialmente do trato respiratório) ou uso de antibióticos sistêmicos nos 90 dias anteriores.[142]​ Em pacientes com risco de MRSA que têm pneumonia grave, ou que já tiveram isolamento respiratório de MRSA prévio, vancomicina ou linezolida pode ser acrescentada ao esquema combinado empírico de betalactâmicos.[142] Os pacientes com infecção por Pseudomonas que apresentam pneumonia grave, ou que tiveram isolamento respiratório prévio a P aeruginosa, devem ser tratados com piperacilina/tazobactam, cefepima, ceftazidima, imipeném/cilastatina, meropeném ou aztreonam, além de um esquema combinado de betalactâmicos. A cobertura para Enterobacteriaceae produtoras de betalactamases de espectro estendido deve ser considerada apenas com base em dados do paciente ou em dados microbiológicos locais.[142]

Causa do trato urinário

As infecções do trato urinário são responsáveis por aproximadamente 10% a 20% dos casos. É vital garantir a desobstrução do trato urinário. O tratamento deve incluir coliformes gram-negativos e Pseudomonas. Os antibióticos listados são sugeridos apenas como orientação.

Um esquema de tratamento adequado é usar uma combinação de ampicilina ou uma cefalosporina (por exemplo, ceftriaxona, cefotaxima) com gentamicina. O ciprofloxacino é uma alternativa adequada em pacientes com alergia à penicilina, se os padrões de sensibilidade local forem levados em consideração; ele continua sendo recomendado para casos de pielonefrite aguda ou infecção do trato urinário complicada (considerar questões de segurança).

Fonte abdominal

A infecção decorrente de focos abdominais é responsável por aproximadamente 20% a 25% dos casos. Deve-se tratar organismos Gram-positivos e Gram-negativos incluindo anaeróbios. Peritonite ou abscessos intraperitoniais exigem drenagem cirúrgica urgente ou drenagem percutânea (se apropriado).[143]

Os antibióticos listados são sugeridos apenas como orientação.

O tratamento com ceftazidima ou cefepima associada a metronidazol é um esquema adequado, ou, alternativamente, piperacilina/tazobactam.[144]​ Um esquema de ciprofloxacino ou levofloxacino associado a metronidazol é uma opção adequada em pacientes com alergia a penicilina.[144]​​

Pacientes com perfuração recorrente do intestino grosso apresentam um aumento do risco de fungemia invasiva. Deve-se associar um derivado imidazólico, como fluconazol, ou uma equinocandina, como micafungina, ao tratamento antibacteriano. Espécies de Candida não albicans são cada vez mais resistentes aos derivados azólicos.[47][48][145]

Fonte nos tecidos moles e articulações

Esse grupo de infecções heterogêneo inclui artrite séptica, infecções de feridas, celulite e superinfecções agudas decorrentes de ulceração crônica e é responsável por aproximadamente 5% a 10% dos casos.

Deve ter um alto índice de suspeita também para fasciite necrosante, que requer intervenção cirúrgica imediata (assim como artrite séptica). A maioria das infecções são polimicrobianas e deve-se empregar a cobertura de amplo espectro contra organismos Gram-positivos e Gram-negativos incluindo anaeróbios.

Os antibióticos listados são sugeridos apenas como orientação.

Um esquema adequado é flucloxacilina ou nafcilina (ou tigeciclina, em pacientes com alergia a penicilina) junto com metronidazol. Opcionalmente, pode-se usar clindamicina. Se o paciente tiver fatores de risco para MRSA, a vancomicina (ou linezolida) deve ser incluída.

Se houver suspeita de fasciite necrosante, uma combinação de vancomicina associada a piperacilina/tazobactam associado a clindamicina pode ser usada. Flucloxacilina ou nafcilina associada a clindamicina é uma opção alternativa. Pode-se usar vancomicina associada a um carbapenêmico (por exemplo, meropeném ou ertapeném) associado a clindamicina em pacientes alérgicos à penicilina.

Foco do sistema nervoso central (SNC)

As infecções do SNC são relativamente incomuns, mas uma causa potencialmente devastadora de sepse, responsável por menos de 5% dos casos. A septicemia meningocócica pode ser rapidamente fatal e, se o paciente sobreviver, pode causar uma morbidade maior que as outras formas. É essencial a antibioticoterapia imediata nos casos suspeitos. Consulte Doença meningocócica.

Os antibióticos listados são sugeridos apenas como orientação.

A suspeita de meningite ou septicemia meningocócica deve ser tratada imediatamente usando uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona, cefotaxima) combinada com vancomicina.[146][147]​ Para pacientes com alergia a penicilina, vancomicina com cloranfenicol é uma alternativa adequada. Alguns sugerem a inclusão de rifampicina ao esquema para auxiliar a penetração.

Para pacientes com mais de 50 anos e história de transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas ou outra doença debilitante, com imunidade celular reduzida ou com aumento do risco de infecção por Listeria (por exemplo, gestantes, imunossupressão), as cefalosporinas em monoterapia não fornecem um tratamento adequado. Deve-se acrescentar ampicilina ao regime, desde que o paciente não seja alérgico a penicilina. Para os alérgicos a penicilina, pode-se substituí-la por eritromicina ou sulfametoxazol/trimetoprima.

Pacientes com um início mais insidioso dos sintomas do SNC devem ser motivos de suspeita de encefalite viral. Os vírus causam sepse muito raramente, mas o emprego precoce de agentes antivirais, como aciclovir, pode melhorar o desfecho.

Corticosteroides para meningite bacteriana podem melhorar os desfechos neurológicos.[148]

Sepse de origem desconhecida

Deve-se empregar todos os esforços, incluindo exames de imagem, para tentar avaliar a causa da infecção. Um tratamento de amplo espectro urgente que inclua patógenos comuns deve ser administrado.

Os antibióticos listados são sugeridos apenas como orientação.

Os carbapenêmicos fornecem um amplo tratamento apropriado, tendo imipeném/cilastatina ou meropeném como boas opções. Piperacilina/tazobactam com gentamicina é uma alternativa. Se o paciente tiver fatores de risco para MRSA, a vancomicina deverá ser incluída.

Ressuscitação fluídica

É necessária ressuscitação fluídica precoce em caso de hipoperfusão induzida por sepse (iniciada até 1 hora após a suspeita de sepse) com pelo menos 30 mL/kg de peso corporal de cristaloide administrados nas primeiras 3 horas.[126] No entanto, as metas ideais para ressuscitação fluídica devem ser individualizadas em certos pacientes, como aqueles com insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, devido ao risco de sobrecarga de volume.[149][150][151]​ Pode ser necessário fluido adicional, mas isso deve ser orientado por avaliação clínica minuciosa do estado hemodinâmico do paciente.[3]

Fluido cristaloide em bolus repetidos (volume típico de 500 mL) administrado ao longo de 5 a 30 minutos pode ser eficaz para corrigir a hipotensão secundária à hipovolemia. Uma solução coloide administrada em bolus (volume típico de 250-300 mL) pode ser usada como alternativa, mas faltam evidências que corroborem o uso de coloides em vez de outros fluidos, como cristaloides ou solução de albumina.[152][153][154][155][156] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Cristaloides e albumina devem ser administrados. Evidências atuais sugerem que a ressuscitação usando soluções com albumina é segura, mas as evidências sobre a sua eficácia são insuficientes para recomendar seu uso em vez de cristaloides.[156][157][158][159]​ Cristaloides balanceados podem ser preferíveis ao soro fisiológico em pacientes em estado crítico na terapia intensiva.[160]

A Surviving Sepsis Campaign desaconselha o uso de soluções contendo hidroxietilamido (HES) para os pacientes com sepse e choque séptico.[3] As soluções que contêm HES estão associadas com desfechos adversos, incluindo lesão renal e morte, principalmente nos pacientes em estado crítico e naqueles com sepse.[154][161] Diante dos riscos graves causados a essas populações de pacientes, o Pharmacovigilance Risk Assessment Committee da European Medicines Agency, em fevereiro de 2022, recomendou suspender as soluções com HES para infusão na Europa.[162] Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) divulgou alterações em alertas de segurança, em julho de 2021, para soluções que contêm HES, declarando que produtos com HES não devem ser usados, a menos que uma alternativa adequada de tratamento não esteja disponível.[163]

A transfusão de plasma ou eritrócitos pode ser considerada para tratar de deficiências específicas, mas não deve ser usada para aumento da volemia. Não foi demonstrado que a transfusão agressiva de eritrócitos melhore os desfechos.[164]

Os pacientes devem ser monitorados rigorosamente em relação aos sinais de sobrecarga hídrica (por exemplo, edema pulmonar ou sistêmico).[165] A SSC recomenda usar medidas dinâmicas para orientar a ressuscitação fluídica em relação ao exame físico ou a medidas estáticas isoladas. Os parâmetros dinâmicos incluem resposta à elevação passiva do membro inferior ou fluidoterapia em bolus, usando o volume sistólico (VS), a variação do volume sistólico (VVS), a variação da pressão de pulso (VPP) ou a ecocardiografia, quando disponível.[3]

Controle glicêmico dos criticamente enfermos

Há uma mudança de opinião e prática em relação ao controle glicêmico em pacientes em estado crítico, de um controle glicêmico rígido para alvos glicêmicos mais convencionais. Evidências sugerem um aumento nos eventos adversos (por exemplo, hipoglicemia grave) em pacientes tratados com controle glicêmico rigoroso (glicose sanguínea alvo de 6.1 mmol/L).[166][167]

Um ensaio clínico randomizado e controlado internacional demonstrou um aumento de 2.6 pontos percentuais do risco absoluto de morte em 90 dias no grupo de pacientes tratados com controle glicêmico intensivo em comparação ao grupo tratado com controle glicêmico convencional (valor-alvo glicêmico de 10 mmol/L [180 mg/dL]).[168]

A American Diabetes Association recomenda uma meta de glicose geral de 7.8 a 10.0 mmol/L (140-180 mg/dL) em pacientes diabéticos criticamente enfermos, de preferência com o uso de um protocolo de infusão de insulina.​[169]​​ A SSC recomenda o uso de protocolos de infusão de insulina validados, visando um nível glicêmico de <10 mmol/L (180 mg/dL).[3]

Instabilidade hemodinâmica persistente

Se a hipotensão persistir, com PAM <65 mmHg, deve-se iniciar um vasopressor.[3][70]​​​​​ A seleção dos agentes vasoativos apropriados deve ocorrer apenas sob supervisão de especialistas em cuidados intensivos e pode variar de acordo com a preferência do médico e as diretrizes de prática locais. A noradrenalina administrada com um cateter venoso central é o medicamento de primeira escolha, uma vez que aumenta a PAM.[3][170][171]

A vasopressina pode ser adicionada à noradrenalina para alcançar a PAM alvo de 65 mmHg.[3][70]​​​​

Todas as infusões de medicamentos vasoativos para corrigir o choque devem ser administradas por meio de um cateter seguro em uma veia central com alto fluxo, como um cateter venoso central. Os vasopressores podem ser iniciados por meio de uma linha venosa periférica se houver algum atraso na obtenção de um acesso venoso central.[3][70]​​​​

Terapias adjuvantes

Em pacientes com débito cardíaco baixo apesar de ressuscitação fluídica adequada, pode-se adicionar inotrópicos (por exemplo, dobutamina). A suspeita de débito cardíaco baixo no exame clínico (tempo de enchimento capilar prolongado, baixo débito urinário, baixa perfusão periférica) pode ser confirmada pelo monitoramento do débito cardíaco ou pela amostragem de sangue arterial pulmonar ou venoso central para medir a saturação de oxigênio. A frequência cardíaca deve ser mantida <100 bpm para minimizar a demanda de oxigênio miocárdico.[172]

As evidências em prol da administração de corticosteroides em pacientes com sepse ou choque séptico são mistas, e as recomendações das diretrizes variam.[3][70]​​[173][174][175][176]​​

Uma diretriz de prática clínica, informada por uma metanálise, relatou que os corticosteroides podem reduzir a mortalidade (em aproximadamente 2%) e aumentar o risco de fraqueza neuromuscular, mas as evidências não são definitivas.[177][178] Esse efeito foi observado na sepse, com e sem choque; no entanto, o maior benefício dos corticosteroides foi entre aqueles com choque séptico. As diretrizes de prática clínica concluíram que tanto as abordagens de tratamento com corticosteroide como as abordagens sem corticosteroide são adequadas, e sugeriram que os valores e preferências do paciente podem orientar a decisão.[177] Os pacientes que priorizam o tempo de vida em vez da qualidade de vida provavelmente optariam pelo tratamento com corticosteroides; enquanto aqueles que valorizam mais a prevenção da deterioração funcional e a maximização da qualidade de vida do que evitar a morte, podem ser mais propensos a optar por não receber corticosteroides.[177][178] A diretriz da SSC de 2021 inclui uma recomendação fraca para administrar corticosteroides intravenosos em adultos com choque séptico e necessidade contínua de terapia com vasopressores.[3]

BMJ Rapid Recommendations: corticosteroid therapy for sepsis - a clinical practice guideline Opens in new window​​

Banhar os pacientes com clorexidina pode reduzir o risco de infecções hospitalares.[179] Ficou comprovado que a acetilcisteína intravenosa como terapia adjuvante na SRIS e na sepse é ineficaz, e seu uso não é recomendado.[180]

Cuidados de suporte padrão na UTI

Todos os pacientes com sepse devem ser considerados para internação na unidade de alta dependência de cuidados ou na unidade de terapia intensiva (UTI).[65][165]

As medidas gerais de cuidados intensivos incluem a profilaxia para úlcera de estresse fisiológico com antagonistas H2 ou inibidores da bomba de prótons (em pacientes em risco de hemorragia gastrointestinal), profilaxia de trombose venosa profunda (com heparina e meias de compressão), nutrição enteral ou parenteral e controle glicêmico.[3][181][182][183]

Pode ser necessária a transfusão de concentrados de hemácias; recomenda-se uma estratégia de transfusão restritiva usando uma concentração de hemoglobina de 70 g/L (7 g/dL).[3][164][184][185]​​ Pode ser necessário um nível de hemoglobina mais alto em algumas circunstâncias (isquemia miocárdica, hipoxemia grave ou hemorragia aguda).[3][185]​ Na fase ressuscitativa inicial, pode ser apropriado um nível de hematócrito mais alto ≥30%.[65]

Pacientes que requerem suporte ventilatório prolongado devem receber ventilação pulmonar protetora usando as menores pressões inspiratórias máximas (<30 cmH₂O) e hipercapnia permissiva para limitar especificamente o comprometimento pulmonar.[186] A fração de oxigênio inspirado (FiO₂) deve ser ajustada aos níveis mais baixos que sejam eficazes para evitar a toxicidade do oxigênio e manter a tensão de oxigênio venosa central. Uma revisão sistemática de pacientes adultos agudamente enfermos, inclusive pacientes com sepse, relatou aumento da mortalidade entre aqueles que receberam suplementação de oxigênio liberada, em comparação com aqueles que receberam suplementação conservadora de oxigênio. Foi sugerido um intervalo alvo de saturação capilar de oxigênio (SpO₂) de 94% a 96% para todos os pacientes com doença crítica.[127]

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
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Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração
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Inserção de cateter venoso central – Vídeo de demonstração
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Inserção guiada por ultrassom de um cateter venoso central (CVC) não tunelizado na veia jugular interna direita, usando a técnica de inserção de Seldinger.

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Cateterismo uretral feminino - Vídeo de demonstração
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Cateterismo uretral masculino - Vídeo de demonstração
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Como inserir um cateter uretral em um paciente do sexo masculino usando técnica estéril.

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Para os pacientes gravemente doentes com febre, o uso rotineiro de medicamentos antipiréticos deve ser evitado para o fim específico de reduzir a temperatura.[82]​ No entanto, embora a redução da febre seja necessária para o conforto do paciente, recomenda-se o uso de antipiréticos em vez de métodos não farmacológicos para reduzir a temperatura corporal.[82]

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