Abordagem
Inicie o tratamento depois de estabelecer o diagnóstico da porfiria cutânea tardia e descartar outros tipos de porfiria. A meta do tratamento é reduzir os níveis de porfirina para o normal e atingir a remissão dos sinais e sintomas cutâneos. A escolha do tratamento dependerá das contraindicações e comorbidades. As opções incluem flebotomia e hidroxicloroquina ou cloroquina de dose baixa. O manejo de todos os pacientes deve basear-se na identificação dos fatores de risco de suscetibilidade à porfiria cutânea tardia (isto é, ingestão excessiva de bebidas alcoólicas, tabagismo, terapia com estrogênio, hepatite C, HIV, mutações do gene da hemocromatose hereditária e outras causas de sobrecarga de ferro e deficiência parcial hereditária da uroporfirinogênio descarboxilase [UROD] decorrente de mutações do gene para essa enzima). Quando possível, esses fatores de suscetibilidade devem ser removidos. Interromper o consumo de bebidas alcoólicas, o tabagismo e o tratamento com estrogênio pode acelerar a remissão, mas isso, geralmente, não é suficiente por si só. A terapia com estrogênio pode ser retomada, caso seja clinicamente indicada depois que a porfiria cutânea tardia estiver em remissão. A hepatite C deve ser tratada com agentes antivirais de ação direta eficazes.
Pacientes sem contraindicações à flebotomia
Flebotomia repetida
A porfiria cutânea tardia decorre da redução da atividade (<20% do normal) da UROD no fígado. Isso ocorre quando o uroporfirinogênio é parcialmente oxidado para formar o uroporfometeno, que é um inibidor competitivo da UROD hepática. Por sua vez, isso resulta em um acúmulo de uroporfirina e outras porfirinas altamente carboxiladas, os substratos oxidados de UROD, no fígado. Estas circulam no plasma e são excretadas por via renal.[3] Como a porfiria cutânea tardia é uma doença relacionada ao ferro, a redução dos depósitos de ferro pela flebotomia repetida é eficaz, sendo o tratamento padrão na maioria dos centros.
A flebotomia também é a preferência de alguns pacientes, porque não envolve os potenciais efeitos adversos da administração de medicamentos. Entretanto, a flebotomia é cara, inconveniente e, às vezes, pouco tolerada. Ela é contraindicada em pacientes com anemia devido ao quadro clínico concomitante, pessoas com doença cardiopulmonar que podem ser comprometidas por uma queda modesta na hemoglobina, pessoas com acesso venoso insatisfatório ou pacientes com pré-síncope frequente após flebotomias.
O grau de sobrecarga de ferro é avaliado pela ferritina sérica e a biópsia hepática é frequentemente realizada quando clinicamente indicada como parte da avaliação da sobrecarga de ferro e/ou doença hepática crônica. A ferritina sérica pode estar elevada nos pacientes com doença hepática (resposta da fase aguda), porém a ferritina ainda é um alvo útil para a flebotomia terapêutica.
A flebotomia de aproximadamente 450 mL a cada 2 semanas é em geral realizada até se atingir a meta desejada de ferritina sérica de 34-45 picomoles/L (15-20 nanogramas/mL); depois, a flebotomia é interrompida. As porfirinas plasmáticas (e urinárias) caem com menos rapidez. Portanto, o tratamento é em geral concluído antes de que as porfirinas se tornem normais e as lesões cutâneas estejam completamente resolvidas.
Monitore a ferritina, o total de porfirinas plasmáticas e os hematócritos ou hemoglobinas enquanto o paciente estiver fazendo a flebotomia repetida.[16] Se os hematócritos ou a hemoglobina estiverem muito baixos e a meta da ferritina ainda não tiver sido atingida, interrompa as flebotomias por cerca de 2 semanas para permitir o aumento dos hematócritos ou da hemoglobina à medida que a eritropoese continua.
Nos pacientes com insuficiência renal crônica/insuficiência renal em estágio terminal fazendo hemodiálise, a redução do ferro é realizada pela administração de eritropoetina (para corrigir a deficiência da mesma e restaurar a produção de eritrócitos pela medula óssea). Isso dá suporte às flebotomias de volume pequeno (aproximadamente 100 mL), administradas se possível em cada sessão de hemodiálise. Este tratamento se baseia na concentração da ferritina sérica.
Os cuidados de suporte incluem a remoção de fatores de risco de suscetibilidade.
Pacientes nos quais a flebotomia é contraindicada ou mal tolerada
Hidroxicloroquina ou cloroquina de baixa dose
Esses medicamentos são recomendados para pacientes nos quais a flebotomia é contraindicada, difícil ou mal tolerada.[22][23][24][25][26] A hidroxicloroquina tem um perfil de segurança melhor que a cloroquina.
Com esse tratamento, as porfirinas são mobilizadas para saírem do fígado por um mecanismo mal compreendido, sendo excretadas na urina.
As doses habituais desses medicamentos não são usadas, porque eles podem causar danos hepáticos transitórios, porém às vezes graves, e o agravamento da fotossensibilidade nos pacientes com porfiria cutânea tardia.
Esse tratamento é contraindicado em pacientes com elevações significativas da ferritina sérica (>1100 picomoles/L [500 nanogramas/mL]), doença hepática avançada, uso excessivo continuado de bebidas alcoólicas, doença renal em estágio terminal, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) ou intolerância a esses medicamentos. A avaliação oftalmológica é recomendada antes e em intervalos de 12 meses durante o tratamento.
O esquema de baixa dose é continuado até que as porfirinas plasmáticas fiquem normais por cerca de 3 meses; depois desse período, ele pode ser descontinuado.
A hidroxicloroquina de baixa dose geralmente é tão eficaz quanto a flebotomia para tratamento da porfiria cutânea tardia, mas estudos mais longos são necessários para comparar taxas de recidiva.[22][27]
Os cuidados de suporte incluem a remoção de fatores de risco de suscetibilidade.
Pacientes com hepatite C comórbida
Os antivirais de ação direta são altamente eficazes para o tratamento da hepatite C, e evidências limitadas sugerem que esse tratamento deve ser iniciado em pacientes com porfiria cutânea tardia com hepatite C sem primeiro tratamento com flebotomias ou hidroxicloroquina em baixa dose.[28] Há estudos atualmente em curso com o objetivo de comparar os tempos até a remissão e a durabilidade deste tratamento com a flebotomia ou a hidroxicloroquina de baixa dose.[29]
Consulte Hepatite C (Abordagem de Manejo).
Pacientes com HIV comórbido
A infecção por HIV envolve potencialmente o risco de vida, principalmente se o tratamento for interrompido. Portanto, é importante continuar o tratamento para HIV concomitantemente ao tratamento da porfiria cutânea tardia. No entanto, se o paciente foi recém-diagnosticado com porfiria cutânea tardia e também HIV, a orientação deve ser solicitada a especialistas em doenças infecciosas sobre a decisão e a calendarização para iniciar a terapia antirretroviral.
Consulte Infecção por HIV (Abordagem de Manejo).
Pacientes que sofreram recidiva após remissão
O manejo inclui identificação e, quando possível, remoção dos fatores de risco de suscetibilidade para a porfiria cutânea tardia (ingestão excessiva de bebidas alcoólicas, tabagismo e terapia com estrogênio). De acordo com sensibilidades prévias do paciente ao tratamento, as recidivas da porfiria cutânea tardia devem ser tratadas com flebotomias ou baixa dose de hidroxicloroquina.
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