Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

episódio inicial: não grave

1ª linha – fidaxomicina ou vancomicina ou metronidazol oral

Back
AGUDA
|
episódio inicial: não grave
1ª linha – 

fidaxomicina ou vancomicina ou metronidazol oral

Dados clínicos de suporte: leucocitose com contagem leucocitária de ≤15,000 células/mL e creatinina sérica <0.13 mmol/L (<1.5 mg/dL).

A antibioticoterapia deverá ser iniciada de forma empírica se houver probabilidade de um atraso substancial (>48 horas) na confirmação laboratorial. No caso dos outros pacientes, a antibioticoterapia pode ser iniciada após o diagnóstico de modo a limitar o uso excessivo de antibióticos.

A Infectious Diseases Society of America/Society for Healthcare Epidemiology of America (IDSA/SHEA) recomenda a fidaxomicina oral como agente de primeira linha para um episódio inicial de infecção por Clostridioides difficile, pois ela é mais efetiva que a vancomicina no que diz respeito a uma resposta clínica sustentada. Essa recomendação se baseia em evidências de certeza moderada. A fidaxomicina pode não estar amplamente disponível e é mais cara; portanto, a vancomicina continua sendo uma alternativa aceitável.[2]​​​[74] O ACG recomenda vancomicina ou fidaxomicina para o tratamento de um episódio inicial de doença não grave.[58] Agora o metronidazol só é recomendado em situações nas quais o acesso a agentes de primeira linha é limitado.[2]​​​

As diretrizes internacionais podem recomendar tratamentos diferentes e a orientação local deve ser consultada. No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda vancomicina para o episódio inicial, independente da gravidade da doença, com base na custo-efetividade. Fidaxomicina é considerada um agente de segunda linha.[78] Na Europa, a European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases recomenda a fidaxomicina como o padrão de tratamento preferencial para um episódio inicial, sendo a vancomicina considerada uma opção alternativa. A fidaxomicina é o agente preferencial naqueles com alto risco de recorrência. O metronidazol só é recomendado se as opções preferenciais não estiverem disponíveis.[79]

Evidências da mais alta qualidade indicam que a fidaxomicina é significativamente melhor do que a vancomicina na obtenção de cura sintomática sustentada em adultos com infecções recorrentes não múltiplas. Ela é, portanto, considerada uma opção de tratamento melhor que a vancomicina em todos os pacientes, exceto aqueles com infecções graves. As taxas de cura com metronidazol foram significativamente menores em comparação com a vancomicina e a fidaxomicina. Além disso, a fidaxomicina é mais efetiva em prevenir a recorrência, em comparação com a vancomicina.[80][81][82][83]​​

Embora o monitoramento terapêutico dos medicamentos não costume ser recomendado com o uso de vancomicina oral, pode ser considerado de acordo com o caso, particularmente em situações de alto risco, em que há previsão de altos níveis de sangue (por exemplo, comprometimento renal, doença inflamatória intestinal).[87]

Os esquemas terapêuticos recomendados detalhados aqui são baseados na orientação da IDSA/SHEA.[2]​​[74]

Opções primárias

fidaxomicina: 200 mg por via oral duas vezes ao dia por 10 dias

Opções secundárias

vancomicina: 125 mg por via oral quatro vezes ao dia por 10 dias

Mais

Opções terciárias

metronidazol: 500 mg por via oral três vezes ao dia por 10-14 dias

associado a – interrupção do agente causador

Back
AGUDA
|
episódio inicial: não grave
associado a – 

interrupção do agente causador

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na primeira sugestão de diagnóstico, o(s) antibiótico(s) deve(m) ser descontinuado(s) o mais rápido possível.[2]​​

Se os antibióticos não puderem ser suspensos, um agente com menor probabilidade de causar infecção por C difficile deverá substituí-los. Especificamente, devem ser evitadas a ampicilina, cefalosporina, clindamicina, carbapenema e fluoroquinolona.

associado a – cuidados de suporte

Back
AGUDA
|
episódio inicial: não grave
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem ter seu status de fluido avaliado inicialmente, se eles estiverem hospitalizados. Quando houver necessidade, hidratação e reposição eletrolítica devem ser instituídas.

Deve-se evitar o uso de agentes antimotilidade, incluindo opioides e loperamida, embora não haja evidências que deem suporte a essa recomendação.

associado a – medidas de controle da infecção

Back
AGUDA
|
episódio inicial: não grave
associado a – 

medidas de controle da infecção

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem ser isolados em um quarto privado com um banheiro exclusivo. A prioridade deve ser atender os pacientes com incontinência fecal. Deve-se adotar precauções de contato em relação aos pacientes com suspeita de infecção antes de os resultados de exame tornarem-se disponíveis. As precauções de contato devem ser continuadas por pelo menos 48 horas após a resolução da diarreia e até a alta hospitalar se as taxas de infecção por C difficile permanecerem altas.[2]​​[64]

Profissionais de saúde devem usar aventais e luvas ao entrar em um quarto. A higiene das mãos deve ser realizada antes e depois do contato com o paciente e após a remoção das luvas. Deve-se usar água e sabão ou um produto à base de álcool. Os pacientes devem ser encorajados a lavar as mãos e a tomar banho para reduzir a carga de esporos na pele. Equipamentos descartáveis para o paciente são preferíveis (termômetros retais não são recomendados).[2]​​

A Organização Mundial da Saúde fornece diretrizes sobre a técnica correta de lavar as mãos.[63] WHO: guidelines on hand hygiene Opens in new window

episódio inicial: grave

1ª linha – fidaxomicina ou vancomicina oral

Back
AGUDA
|
episódio inicial: grave
1ª linha – 

fidaxomicina ou vancomicina oral

Dados clínicos de suporte: leucocitose com contagem leucocitária de ≥15,000 células/mL e creatinina sérica >0.13 mmol/L (>1.5 mg/dL).

A antibioticoterapia deve ser iniciada de forma empírica se houver probabilidade de um atraso substancial (>48 horas) na confirmação laboratorial.[2]​​

A IDSA/SHEA recomenda a fidaxomicina como agente de primeira linha para um episódio inicial de infecção por C difficile, pois é mais eficaz que a vancomicina no que diz respeito a uma resposta clínica sustentada. Essa recomendação se baseia em evidências de certeza moderada. A fidaxomicina pode não estar amplamente disponível e é mais cara; portanto, a vancomicina continua sendo uma alternativa aceitável.[2]​​​[74] O ACG recomenda vancomicina ou fidaxomicina para o tratamento de um episódio inicial de doença grave.[58]

As diretrizes internacionais podem recomendar tratamentos diferentes e a orientação local deve ser consultada. No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda vancomicina para o episódio inicial, independente da gravidade da doença, com base na custo-efetividade. Fidaxomicina é considerada um agente de segunda linha.[78] Na Europa, a European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases recomenda fidaxomicina ou vancomicina para infecções graves.[79]

Embora o monitoramento terapêutico dos medicamentos não costume ser recomendado com o uso de vancomicina oral, pode ser considerado de acordo com o caso, particularmente em situações de alto risco, em que há previsão de altos níveis de sangue (por exemplo, comprometimento renal, doença grave, doença inflamatória intestinal).[87]

Os esquemas terapêuticos recomendados detalhados aqui são baseados na orientação da IDSA/SHEA.[2]​​[74]

Opções primárias

fidaxomicina: 200 mg por via oral duas vezes ao dia por 10 dias

Opções secundárias

vancomicina: 125 mg por via oral quatro vezes ao dia por 10 dias

Mais

associado a – interrupção do agente causador

Back
AGUDA
|
episódio inicial: grave
associado a – 

interrupção do agente causador

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na primeira sugestão de diagnóstico, o(s) antibiótico(s) deve(m) ser descontinuado(s) o mais rápido possível.[2]​​

Se os antibióticos não puderem ser suspensos, um agente com menor probabilidade de causar infecção por C difficile deverá substituí-los. Especificamente, devem ser evitadas a ampicilina, cefalosporina, clindamicina, carbapenema e fluoroquinolona.

associado a – cuidados de suporte

Back
AGUDA
|
episódio inicial: grave
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem ter seu status de fluido avaliado inicialmente, se eles estiverem hospitalizados. Quando houver necessidade, hidratação e reposição eletrolítica devem ser instituídas.

Deve-se evitar o uso de agentes antimotilidade, incluindo opioides e loperamida, embora não haja evidências que deem suporte a essa recomendação.

associado a – medidas de controle da infecção

Back
AGUDA
|
episódio inicial: grave
associado a – 

medidas de controle da infecção

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem ser isolados em um quarto privado com um banheiro exclusivo. A prioridade deve ser atender os pacientes com incontinência fecal. Deve-se adotar precauções de contato em relação aos pacientes com suspeita de infecção antes de os resultados de exame tornarem-se disponíveis. As precauções de contato devem ser continuadas por pelo menos 48 horas após a resolução da diarreia e até a alta hospitalar se as taxas de infecção por C difficile permanecerem altas.[2]​​[64]

Profissionais de saúde devem usar aventais e luvas ao entrar em um quarto. A higiene das mãos deve ser realizada antes e depois do contato com o paciente e após a remoção das luvas. Deve-se usar água e sabão ou um produto à base de álcool. Os pacientes devem ser encorajados a lavar as mãos e a tomar banho para reduzir a carga de esporos na pele. Equipamentos descartáveis para o paciente são preferíveis (termômetros retais não são recomendados).[2]​​

A Organização Mundial da Saúde fornece diretrizes sobre a técnica correta de lavar as mãos.[63] WHO: guidelines on hand hygiene Opens in new window

2ª linha – terapia baseada na microbiota fecal

Back
AGUDA
|
episódio inicial: grave
2ª linha – 

terapia baseada na microbiota fecal

As terapias baseadas na microbiota fecal incluem o transplante de microbiota fecal (TMF) convencional e produtos bioterapêuticos vivos.

As recomendações das diretrizes dos EUA sobre TMF convencional para doenças graves e fulminantes variam. O ACG recomenda considerar o TMF convencional em pacientes com doença grave e fulminante refratários à antibioticoterapia, em particular pacientes considerados maus candidatos à cirurgia.[58] A American Gastroenterological Association (AGA) recomenda o TMF convencional para pacientes hospitalizados com doença grave ou fulminante que são refratários à antibioticoterapia.[77]​ No entanto, a IDSA/SHEA não recomenda atualmente o transplante de microbiota fecal nesses pacientes.[2]​​ As diretrizes internacionais podem recomendar tratamentos diferentes, e a orientação local deve ser consultada.

Embora as diretrizes atualmente recomendem o TMF convencional como uma opção, na prática há uma mudança em direção ao uso de produtos bioterapêuticos vivos (quando disponíveis) no lugar do TMF convencional. Entretanto, as diretrizes atualmente não recomendam produtos bioterapêuticos vivos para pacientes com doença grave e fulminante, e eles não são aprovados para essa indicação.

episódio inicial: fulminante

1ª linha – vancomicina associada a metronidazol, ou tigeciclina, ou imunoglobulina intravenosa (IGIV)

Back
AGUDA
|
episódio inicial: fulminante
1ª linha – 

vancomicina associada a metronidazol, ou tigeciclina, ou imunoglobulina intravenosa (IGIV)

Dados clínicos de suporte: hipotensão, choque, íleo paralítico ou megacólon. Também conhecido como infecção grave e complicado.

A antibioticoterapia deve ser iniciada de forma empírica se houver probabilidade de um atraso substancial (>48 horas) na confirmação laboratorial.

A vancomicina oral (em uma dose maior que aquela para infecção não fulminante) é o tratamento de primeira linha recomendado. Se íleo paralítico estiver presente, a instalação retal da vancomicina pode ser considerada. O metronidazol intravenoso deve ser administrado com vancomicina oral ou retal, especialmente se houver íleo paralítico, pois isso pode comprometer a administração da vancomicina oral no cólon.[2]​​

Em pacientes que não estão respondendo à terapia de primeira linha, tigeciclina ou IGIV foi usada; porém, nenhum ensaio controlado foi realizado.[2]​​ A IGIV foi efetiva em um pequeno número de pacientes com doença fulminante, provavelmente por fornecer anticorpos neutralizantes contra as toxinas A e B.[21][22] A IGIV pode ser considerada em doença fulminante em pacientes que apresentam alto risco de cirurgia; no entanto, não há dados ou diretrizes definitivos que deem suporte a essa recomendação.

As diretrizes internacionais podem recomendar tratamentos diferentes e a orientação local deve ser consultada. No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda procurar orientação urgente de um especialista nas infecções com risco à vida, o que pode incluir cirurgia. Os antibióticos que podem ser oferecidos inicialmente pelos especialistas incluem a vancomicina por via oral (em dose mais alta que a usada para infecções não fulminantes) com metronidazol por via intravenosa.[78] Na Europa, a European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases recomenda fidaxomicina ou vancomicina para infecções graves, complicadas ou refratárias (com ou sem administração intravenosa de metronidazol ou tigeciclina).[79]

Embora o monitoramento terapêutico dos medicamentos não costume ser recomendado com o uso de vancomicina oral, pode ser considerado de acordo com o caso, particularmente em situações de alto risco, em que há previsão de altos níveis de sangue (por exemplo, comprometimento renal, combinação de terapia oral e enteral, doença grave, doença inflamatória intestinal).[87]

Os esquemas terapêuticos recomendados detalhados aqui são baseados na orientação da IDSA/SHEA.[2]​​[74]

Opções primárias

vancomicina: 500 mg por via oral (ou por sonda nasogástrica) quatro vezes ao dia; ou 500 mg em 100 mL de solução salina por via retal (como um enema de retenção) a cada 6 horas

Mais

e

metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

Opções secundárias

tigeciclina: 100 mg por via intravenosa inicialmente como uma dose de ataque, seguidos por 50 mg a cada 12 horas

ou

imunoglobulina humana normal: 150-400 mg/kg por via intravenosa em dose única

associado a – interrupção do agente causador

Back
AGUDA
|
episódio inicial: fulminante
associado a – 

interrupção do agente causador

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na primeira sugestão de diagnóstico, o(s) antibiótico(s) deve(m) ser descontinuado(s) o mais rápido possível.[2]​​

Se os antibióticos não puderem ser suspensos, um agente com menor probabilidade de causar infecção por C difficile deverá substituí-los. Especificamente, devem ser evitadas a ampicilina, cefalosporina, clindamicina, carbapenema e fluoroquinolona.

associado a – cuidados de suporte

Back
AGUDA
|
episódio inicial: fulminante
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem ter seu status de fluido avaliado inicialmente, se eles estiverem hospitalizados. Quando houver necessidade, hidratação e reposição eletrolítica devem ser instituídas.

Deve-se evitar o uso de agentes antimotilidade, incluindo opioides e loperamida, embora não haja evidências que deem suporte a essa recomendação.

associado a – medidas de controle da infecção

Back
AGUDA
|
episódio inicial: fulminante
associado a – 

medidas de controle da infecção

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem ser isolados em um quarto privado com um banheiro exclusivo. A prioridade deve ser atender os pacientes com incontinência fecal. Deve-se adotar precauções de contato em relação aos pacientes com suspeita de infecção antes de os resultados de exame tornarem-se disponíveis. As precauções de contato devem ser continuadas por pelo menos 48 horas após a resolução da diarreia e até a alta hospitalar se as taxas de infecção por C difficile permanecerem altas.[2]​​[64]

Profissionais de saúde devem usar aventais e luvas ao entrar em um quarto. A higiene das mãos deve ser realizada antes e depois do contato com o paciente e após a remoção das luvas. Deve-se usar água e sabão ou um produto à base de álcool. Os pacientes devem ser encorajados a lavar as mãos e a tomar banho para reduzir a carga de esporos na pele. Equipamentos descartáveis para o paciente são preferíveis (termômetros retais não são recomendados).[2]​​

A Organização Mundial da Saúde fornece diretrizes sobre a técnica correta de lavar as mãos.[63] WHO: guidelines on hand hygiene Opens in new window

Considerar – cirurgia

Back
AGUDA
|
episódio inicial: fulminante
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Diagnóstico e tratamento precoces são essenciais para um bom desfecho, e a intervenção cirúrgica precoce deve ser considerada em pacientes que não respondem à terapia medicamentosa ou que apresentam aumento de contagem leucocitária ou nível de lactato.

O procedimento cirúrgico de preferência é a colectomia subtotal com preservação do reto. A ileostomia em alça para derivação (com lavagem cólica seguida por jatos de vancomicina anterógrados) é uma abordagem alternativa.[2]​​​[92] Ambos os procedimentos têm taxas de sobrevida similares; no entanto, a ileostomia em alça está associada com um nível mais baixo de infecções no sítio cirúrgico e uma taxa mais elevada de preservação colônica. As evidências são limitadas.[93][94]​​ ​

2ª linha – terapia baseada na microbiota fecal

Back
AGUDA
|
episódio inicial: fulminante
2ª linha – 

terapia baseada na microbiota fecal

As terapias baseadas na microbiota fecal incluem o transplante de microbiota fecal (TMF) convencional e produtos bioterapêuticos vivos.

As recomendações das diretrizes dos EUA sobre TMF convencional para doenças graves e fulminantes variam. O ACG recomenda considerar o TMF convencional em pacientes com doença grave e fulminante refratários à antibioticoterapia, em particular pacientes considerados maus candidatos à cirurgia.[58] A American Gastroenterological Association (AGA) recomenda o TMF convencional para pacientes hospitalizados com doença grave ou fulminante que são refratários à antibioticoterapia.[77]​ No entanto, a IDSA/SHEA não recomenda atualmente o transplante de microbiota fecal nesses pacientes.[2]​​ As diretrizes internacionais podem recomendar tratamentos diferentes, e a orientação local deve ser consultada.

Embora as diretrizes atualmente recomendem o TMF convencional como uma opção, na prática há uma mudança em direção ao uso de produtos bioterapêuticos vivos (quando disponíveis) no lugar do TMF convencional. Entretanto, as diretrizes atualmente não recomendam produtos bioterapêuticos vivos para pacientes com doença grave e fulminante, e eles não são aprovados para essa indicação.

CONTÍNUA

primeira recorrência

1ª linha – ciclo repetido de antibioticoterapia

Back
CONTÍNUA
|
primeira recorrência
1ª linha – 

ciclo repetido de antibioticoterapia

A IDSA/SHEA recomenda que a primeira recorrência deve ser tratada com um ciclo de 10 ou 20 dias de fidaxomicina como agente de primeira linha. Um esquema prolongado de dose em pulsos de vancomicina oral, ou um ciclo padrão de 10 dias de vancomicina oral (se metronidazol foi usado no episódio inicial) são opções alternativas.[2]​​​[74] O ACG recomenda um esquema de dose em pulsos e reduzido gradualmente com vancomicina oral (após o ciclo inicial com fidaxomicina, vancomicina ou metronidazol) ou fidaxomicina (após o ciclo inicial com vancomicina ou metronidazol) para a primeira recorrência.[58]

Esquemas de suspensão gradual e doses em pulsos da vancomicina foram superiores ao esquema de suspensão gradual isolado e ao esquema de doses em pulsos isolado (taxas de resolução de 83% versus 68% e 54%, respectivamente) para a infecção recorrente. No entanto, as evidências são limitadas.[98]

As diretrizes internacionais podem recomendar tratamentos diferentes e a orientação local deve ser consultada. No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda fidaxomicina como tratamento de primeira escolha para um novo episódio de infecção até 12 semanas após a resolução dos sintomas, ou vancomicina ou fidaxomicina se o novo episódio ocorrer mais de 12 semanas após a resolução dos sintomas.[78] Na Europa, a European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases recomenda a fidaxomicina para uma primeira recorrência. A redução gradual e o pulso de vancomicina é uma opção alternativa.[79]

Embora o monitoramento terapêutico dos medicamentos não costume ser recomendado com o uso de vancomicina oral, pode ser considerado de acordo com o caso, particularmente em situações de alto risco, em que há previsão de altos níveis de sangue (por exemplo, comprometimento renal, doença grave, doença inflamatória intestinal).[87]

Os esquemas terapêuticos recomendados detalhados aqui são baseados na orientação da IDSA/SHEA.[2]​​[74]

Opções primárias

fidaxomicina: 200 mg por via oral duas vezes ao dia por 10 dias; ou 200 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias, seguidos por 200 mg em dias alternados por 20 dias

Opções secundárias

vancomicina: esquema padrão: 125 mg por via oral quatro vezes ao dia por 10 dias; esquema em pulsos e reduzido gradualmente: 125 mg por via oral quatro vezes ao dia por 10-14 dias, seguidos por 125 mg duas vezes ao dia por 7 dias, depois 125 mg uma vez ao dia por 7 dias, depois 125 mg a cada 2-3 dias por 2-8 semanas

Mais

Considerar – bezlotoxumabe

Back
CONTÍNUA
|
primeira recorrência
Considerar – 

bezlotoxumabe

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O bezlotoxumabe, um anticorpo monoclonal humano que se liga à toxina B do Clostridioides difficile, foi aprovado para redução da recorrência da infecção por C difficile em adultos que estiverem recebendo tratamento antibacteriano para infecção por C difficile e que apresentarem um alto risco de recorrência. Além de não ser indicado para o tratamento de infecção por C difficile, ele não é um medicamento antibacteriano, então deve ser usado em combinação com uma terapia antibiótica. O bezlotoxumabe deve ser usado sob orientação de um especialista.

A IDSA/SHEA recomenda o uso de bezlotoxumabe juntamente com os antibióticos padrão para a prevenção da recorrência em pacientes que tiverem tido um episódio recorrente nos 6 meses anteriores, particularmente aqueles que estiverem em alto risco de recorrência (por exemplo, idade ≥65 anos, imunocomprometidos, doença grave à apresentação) e contanto que a logística para a administração intravenosa não seja um problema. Esta recomendação é baseada em evidências de certeza muito baixa.[74] O ACG também recomenda considerar o bezlotoxumabe para prevenir a recorrência nos pacientes com alto risco de recorrência.[58]

As diretrizes internacionais podem recomendar tratamentos diferentes e a orientação local deve ser consultada. No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence não recomenda administrar bezlotoxumabe para evitar infecção recorrente, pois não é custo-efetivo.[78] Na Europa, a European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases recomenda bezlotoxumabe (além dos antibióticos padrão de cuidados) para o tratamento de um episódio inicial naqueles com alto risco de recorrência, como opção de primeira linha para uma primeira recorrência, e uma opção de segunda linha para uma recorrência subsequente.[79]

Em 2 ensaios clínicos de fase III, demonstrou-se que uma dose intravenosa de bezlotoxumabe (administrada em combinação com o tratamento com antibióticos padrão) para infecção primária ou recorrente por C difficile foi associada a uma taxa menor de 38% de recorrência da infecção em comparação ao tratamento com antibióticos administrados isoladamente. A cura sustentada (sem recorrência da infecção em 12 semanas) foi alcançada por 64% dos pacientes em comparação a 54% dos pacientes no grupo do placebo. Os efeitos adversos mais comuns foram náuseas e diarreia, e o medicamento apresentou um perfil de efeitos adversos semelhante ao placebo.[99] O bezlotoxumabe não foi melhor para resolver a infecção recorrente, em comparação com o transplante de microbiota fecal.[101] Os dados sobre o uso do bezlotoxumabe quando fidaxomicina é usada como antibiótico padrão da assistência são limitados.[74]

Em pacientes com história de insuficiência cardíaca congestiva, o bezlotoxumabe deve ser reservado para ser usado quando os benefícios superarem os riscos. A insuficiência cardíaca foi relatada mais comumente com o bezlotoxumabe, em comparação com placebo em ensaios clínicos, principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva subjacente.[74]

Opções primárias

bezlotoxumabe: 10 mg/kg por via intravenosa em dose única

recorrência subsequente

1ª linha – ciclo repetido de antibioticoterapia

Back
CONTÍNUA
|
recorrência subsequente
1ª linha – 

ciclo repetido de antibioticoterapia

A IDSA/SHEA recomenda que as recorrências subsequentes podem ser tratadas com os seguintes esquemas de antibióticos: um ciclo padrão de 10 ou 20 dias de fidaxomicina; um esquema prolongado de dose em pulsos e reduzido gradualmente com vancomicina oral; um ciclo padrão de 10 dias com vancomicina oral seguida por rifaximina por 20 dias.[2]​​​[74] O ACG recomenda que a vancomicina oral pode ser considerada para as recorrências subsequentes.[58]

Esquemas de suspensão gradual e doses em pulsos da vancomicina foram superiores ao esquema de suspensão gradual isolado e ao esquema de doses em pulsos isolado (taxas de resolução de 83% versus 68% e 54%, respectivamente) para a infecção recorrente. No entanto, as evidências são limitadas.[98]

As diretrizes internacionais podem recomendar tratamentos diferentes e a orientação local deve ser consultada. No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda fidaxomicina como tratamento de primeira escolha para um novo episódio de infecção até 12 semanas após a resolução dos sintomas, ou vancomicina ou fidaxomicina se o novo episódio ocorrer mais de 12 semanas após a resolução dos sintomas.[78] Na Europa, a European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases recomenda a redução gradual e pulso de vancomicina para uma recorrência subsequente.[79]

Embora o monitoramento terapêutico dos medicamentos não costume ser recomendado com o uso de vancomicina oral, pode ser considerado de acordo com o caso, particularmente em situações de alto risco, em que há previsão de altos níveis de sangue (por exemplo, comprometimento renal, doença grave, doença inflamatória intestinal).[87]

Os esquemas terapêuticos recomendados detalhados aqui são baseados na orientação da IDSA/SHEA.[2]​​[74]

Opções primárias

fidaxomicina: 200 mg por via oral duas vezes ao dia por 10 dias; ou 200 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias, seguidos por 200 mg em dias alternados por 20 dias

Opções secundárias

vancomicina: esquema em pulsos e reduzido gradualmente: 125 mg por via oral quatro vezes ao dia por 10-14 dias, seguidos por 125 mg duas vezes ao dia por 7 dias, depois 125 mg uma vez ao dia por 7 dias, depois 125 mg a cada 2-3 dias por 2-8 semanas

Mais

ou

vancomicina: esquema padrão: 125 mg por via oral quatro vezes ao dia por 10 dias

Mais

e

rifaximina: 400 mg por via oral três vezes ao dia por 20 dias; iniciar após a conclusão do ciclo de 10 dias com vancomicina

Considerar – bezlotoxumabe

Back
CONTÍNUA
|
recorrência subsequente
Considerar – 

bezlotoxumabe

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O bezlotoxumabe, um anticorpo monoclonal humano que se liga à toxina B do Clostridioides difficile, foi aprovado para redução da recorrência da infecção por C difficile em adultos que estiverem recebendo tratamento antibacteriano para infecção por C difficile e que apresentarem um alto risco de recorrência. Além de não ser indicado para o tratamento de infecção por C difficile, ele não é um medicamento antibacteriano, então deve ser usado em combinação com uma terapia antibiótica. O bezlotoxumabe deve ser usado sob orientação de um especialista.

A IDSA/SHEA recomenda o uso de bezlotoxumabe juntamente com os antibióticos padrão para a prevenção da recorrência em pacientes que tiverem tido um episódio recorrente nos 6 meses anteriores, particularmente aqueles que estiverem em alto risco de recorrência (por exemplo, idade ≥65 anos, imunocomprometidos, doença grave à apresentação) e contanto que a logística para a administração intravenosa não seja um problema. Esta recomendação é baseada em evidências de certeza muito baixa.[74] O ACG também recomenda considerar o bezlotoxumabe para prevenir a recorrência nos pacientes com alto risco de recorrência.[58]

As diretrizes internacionais podem recomendar tratamentos diferentes e a orientação local deve ser consultada. No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence não recomenda administrar bezlotoxumabe para evitar infecção recorrente, pois não é custo-efetivo.[78] Na Europa, a European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases recomenda bezlotoxumabe (além dos antibióticos padrão de cuidados) para o tratamento de um episódio inicial naqueles com alto risco de recorrência, como opção de primeira linha para uma primeira recorrência, e uma opção de segunda linha para uma recorrência subsequente.[79]

Em 2 ensaios clínicos de fase III, demonstrou-se que uma dose intravenosa de bezlotoxumabe (administrada em combinação com o tratamento com antibióticos padrão) para infecção primária ou recorrente por C difficile foi associada a uma taxa menor de 38% de recorrência da infecção em comparação ao tratamento com antibióticos administrados isoladamente. A cura sustentada (sem recorrência da infecção em 12 semanas) foi alcançada por 64% dos pacientes em comparação a 54% dos pacientes no grupo do placebo. Os efeitos adversos mais comuns foram náuseas e diarreia, e o medicamento apresentou um perfil de efeitos adversos semelhante ao placebo.[99] O bezlotoxumabe não foi melhor para resolver a infecção recorrente, em comparação com o transplante de microbiota fecal.[101] Os dados sobre o uso do bezlotoxumabe quando a fidaxomicinas é usada como antibiótico padrão de assistência são limitados.[74]

​Em pacientes com história de insuficiência cardíaca congestiva, o bezlotoxumabe deve ser reservado para ser usado quando os benefícios superarem os riscos. A insuficiência cardíaca foi relatada mais comumente com o bezlotoxumabe, em comparação com placebo em ensaios clínicos, principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva subjacente.[74]

Opções primárias

bezlotoxumabe: 10 mg/kg por via intravenosa em dose única

1ª linha – terapia baseada na microbiota fecal

Back
CONTÍNUA
|
recorrência subsequente
1ª linha – 

terapia baseada na microbiota fecal

As terapias baseadas na microbiota fecal incluem o transplante de microbiota fecal (TMF) convencional e produtos bioterapêuticos vivos.

As recomendações das diretrizes dos EUA sobre terapias baseadas na microbiota fecal para infecções recorrentes variam. IDSA/SHEA recomenda o TMF convencional como uma opção em pacientes com pelo menos duas recorrências e onde a antibioticoterapia falhou.[2]​​ No entanto, o ACG recomenda considerar o TMF convencional como opção de primeira linha em pacientes que passam pela segunda recorrência ou mais da doença, para prevenir outras recorrências no futuro.[58] O ACG recomenda que o TMF convencional seja considerado para a infecção recorrente em pacientes com doença inflamatória intestinal.[58]​

A American Gastroenterological Association (AGA) recomenda terapias baseadas na microbiota fecal (TMF convencional ou produtos bioterapêuticos vivos) para pacientes imunocompetentes com infecção recorrente após a conclusão da antibioticoterapia padrão de cuidados. A AGA recomenda o TMF convencional especificamente para pacientes com imunocomprometimento leve a moderado e recomenda não usar nenhuma terapia baseada na microbiota fecal em pacientes com imunocomprometimento grave. Não há evidências suficientes para recomendar produtos bioterapêuticos vivos em pacientes imunocomprometidos.[77] Produtos bioterapêuticos vivos ainda não estão incluídos nas diretrizes da IDSA/SHEA ou do ACG, pois essas diretrizes foram publicadas antes da disponibilidade desses produtos.

As diretrizes internacionais podem recomendar tratamentos diferentes e a orientação local deve ser consultada. No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda considerar o TMF convencional para um episódio recorrente de infecção em adultos que já tiverem tido dois ou mais episódios confirmados anteriores.[102] Na Europa, a European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases também recomenda considerar o TMF convencional como primeira linha para um episódio recorrente naqueles que apresentaram dois ou mais episódios anteriores.[79]

O TMF convencional envolve a implantação de fezes processadas, coletadas de um doador saudável, no trato intestinal de pacientes infectados para corrigir a disbiose intestinal. Um curto ciclo de indução com vancomicina oral pode ser usado antes do TMF convencional para reduzir a carga de C difficile nos pacientes que não tiverem recebido antibioticoterapia antes de um TMF planejado.[2] Em geral, o TMF convencional é bem tolerado, mas pode haver efeitos adversos como febre, desconforto abdominal, flatulência, náuseas/vômitos, diarreia/constipação e infecções.[121] O TMF convencional pode transmitir organismos resistentes a múltiplos medicamentos, causando infecções graves ou com risco de vida, principalmente em pacientes imunocomprometidos.[128][129]​ O uso clínico do TMF tem o potencial de transmitir o vírus SARS-CoV-2 e o vírus da varíola símia.[130][131] Produtos fecais também podem conter alérgenos alimentares. Preocupações com a segurança e a falta de disponibilidade em larga escala são barreiras ao uso disseminado do TMF convencional, e seu uso diminuiu nos últimos anos, em parte devido à disponibilidade de produtos bioterapêuticos vivos aprovados.

Produtos bioterapêuticos vivos tornaram-se comercialmente disponíveis nos últimos anos e estão sendo usados no lugar do TMF convencional em alguns centros (onde estão disponíveis). Esses produtos têm dados de segurança e eficácia mais padronizados em comparação com o TMF convencional, são fabricados sob um processo padronizado, apresentam menos risco de conter patógenos infecciosos conhecidos, podem ser prescritos por qualquer profissional da saúde e oferecem modos de administração mais simples.[134][135] A Food and Drug Administration (FDA) aprovou dois produtos derivados de doadores para a prevenção da recorrência da infecção por C difficile em pacientes com idade ≥18 anos: microbiota fecal viva (conhecido comercialmente como Rebyota® nos EUA); esporos de microbiota fecal viva (conhecido comercialmente como Vowst® nos EUA). Outros produtos exclusivos podem estar disponíveis em outros países. As evidências são limitadas. Os efeitos adversos mais comuns foram efeitos adversos gastrointestinais leves a moderados.​[134][136][137]

Opções primárias

microbiota fecal (viva) retal: 150 mL por via retal em dose única 24-72 horas após a última dose de antibiótico

Mais

ou

esporos da microbiota fecal (vivos): 4 cápsulas por via oral uma vez ao dia por 3 dias, começando 2-4 dias após a última dose de antibiótico

Mais
back arrow

Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal