Abordagem
O diagnóstico baseia-se na obtenção de uma história precisa, exame físico e confirmação por exames apropriados. O diagnóstico deve ser considerado para pacientes com história de exposição recente a antibiótico e que apresentem diarreia. O teste deve ser limitado a pacientes com novo episódio de diarreia não explicado (definido como 3 ou mais fezes não formadas em 24 horas). Recomenda-se teste molecular isolado ou como parte de um algoritmo de várias etapas dependendo dos protocolos institucionais locais.
História
Os pacientes com idade avançada, história recente de uso de antibióticos, comorbidades clínicas (por exemplo, doença inflamatória intestinal, doença renal crônica, infecção por HIV), hospitalização prolongada, residência em uma instituição asilar, história de uso de medicamentos supressores de ácido, história de transplante de órgão sólido ou célula-tronco hematopoiética ou uma história de doença associada a Clostridioides difficile estão especialmente em risco.
Os antibióticos mais comuns envolvidos são a ampicilina, cefalosporina, clindamicina, carbapenema e fluoroquinolona, especialmente nos 3 meses precedentes.[21][22]
As cefalosporinas (terceira e quarta gerações) e os carbapenêmicos são mais fortemente relacionados com a infecção associada serviços de saúde; associações modestas também são observadas para as fluoroquinolonas, a clindamicina e combinações de penicilina/inibidor de betalactamase.[25]
Uma análise do sistema de relatórios de eventos adversos da Food and Drug Administration constatou que as lincosamidas (por exemplo, a clindamicina) tiveram a maior proporção de relatos de infecção por Clostridioides difficile, seguidas por monobactâmicos, combinações de inibidor de betalactamase/penicilina (por exemplo, piperacilina/tazobactam), carbapenêmicos, cefalosporinas, tetraciclinas, macrolídeos, fluoroquinolonas e sulfametoxazol/trimetoprima.[26]
No entanto, uma metanálise sugere que as tetraciclinas podem estar associadas à redução do risco de infecção, comparadas com outros antibióticos.[27]
Os pacientes comumente apresentam febre, diarreia, dor abdominal, náuseas ou vômitos.
Exame físico
Pode revelar qualquer coisa, desde pouco ou nenhum desconforto abdominal até sinais de abdome agudo.
Sintomas sistêmicos de choque, incluindo hipotensão e taquicardia, com intensa dor e desconforto abdominal, sugerem colite fulminante. A doença fulminante é definida como um caso complicado grave de infecção por C difficile com alto risco de morte.
Investigações iniciais
Hemograma completo com diferencial deve ser solicitado na avaliação inicial, o qual geralmente apresenta leucocitose. Se a contagem de leucócitos estiver muito elevada (30,000 a 50,000/mm³), o paciente está sob risco de colite fulminante.
Uma radiografia abdominal deve ser realizada em pacientes com distensão abdominal ou sinais e sintomas sugerindo infecção. Pode mostrar dilatação do cólon.[22]
Amostras de fezes não formadas devem ser coletadas na investigação primária e verificadas quanto à presença de sangue oculto. Os algoritmos de teste devem incluir modalidades altamente sensíveis e específicas para ajudar a distinguir colonização de infecção ativa.[58] Entretanto, a diferenciação entre a infecção por C difficile e a colonização apresenta um desafio diagnóstico, e não há consenso quanto ao melhor método diagnóstico.
Os testes detectam o próprio organismo (ou seja, testes de amplificação de ácidos nucleicos [NAATs], como reação em cadeia da polimerase das fezes, ensaio imunoenzimático para glutamato desidrogenase [GDH] ou cultura toxigênica) ou suas principais toxinas (ou seja, ensaios imunoenzimáticos das toxinas A e B, ensaio de neutralização da citotoxicidade de cultura celular) diretamente nas fezes. A testagem molecular, o método diagnóstico mais comum utilizado, não diferencia entre infecção e colonização. É altamente sensível com especificidade baixa/moderada.[2]
No interesse de uma boa administração diagnóstica, recomenda-se que os exames sejam limitados a pacientes com novo episódio de diarreia inexplicável (definida como 3 ou mais evacuações de fezes não formadas em 24 horas) que não tenham recebido laxantes nas últimas 48 horas; no entanto, essa recomendação é baseada em evidências de qualidade muito baixa.[2]
Se os profissionais do hospital e do laboratório concordarem quanto a esses critérios de envio de fezes, o NAAT isolado é recomendado, pois é o método diagnóstico mais sensível nas amostras de fezes dos pacientes que tiverem mais probabilidade de apresentar infecção por C difficile com base nos sintomas clínicos.
No entanto, se não houver critérios institucionais pré-acordados para o envio das fezes do paciente, um teste de toxina fecal como parte de um algoritmo de várias etapas é recomendado (por exemplo, GDH associado a toxina; GDH associado a toxina arbitrado por NAAT; ou NAAT associado a toxina) em vez do NAAT isolado.
A repetição do exame não deve ser realizada em até 7 dias durante o mesmo episódio de diarreia, e os pacientes assintomáticos não devem ser testados.
Diretrizes europeias recomendam um algoritmo de duas etapas, começando com um teste altamente sensível (por exemplo, NAAT ou ensaio imunoenzimático de GDH) e, se possível, confirmação com um teste altamente específico (ensaio imunoenzimático de toxina A/B). Como alternativa, amostras podem ser examinadas com um ensaio imunoenzimático de GDH e toxina A/B.[70]
As coproculturas são o exame mais sensível disponível, mas exigem muito trabalho, um ambiente de cultura apropriado e leva de 48 a 96 horas para que resultados sejam obtidos. Elas normalmente não são usadas na prática.[71]
Exames posteriores
A sigmoidoscopia ou a colonoscopia é indicada se a terapia não for bem-sucedida, ou em pacientes cujos ensaios imunoenzimáticos foram negativos, ou se houver suspeita de outras causas como a colite isquêmica.
Uma tomografia computadorizada do abdome é indicada em pacientes com distensão abdominal, agravamento da dor ou ruídos hidroaéreos ausentes.
Novos exames
Biomarcadores fecais, como calprotectina e lactoferrina, estão sendo cada vez mais utilizados para distinguir entre causas inflamatórias de diarreia e causas não inflamatórias. Atualmente, não há evidências suficientes para recomendar o uso desses biomarcadores no diagnóstico de infecção por C difficile.[2]
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