Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

suspeita ou confirmação de doença inflamatória pélvica (DIP) leve ou moderada na manifestação inicial

1ª linha – cefalosporina parenteral associada a doxiciclina oral e a metronidazol oral

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AGUDA
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suspeita ou confirmação de doença inflamatória pélvica (DIP) leve ou moderada na manifestação inicial
1ª linha – 

cefalosporina parenteral associada a doxiciclina oral e a metronidazol oral

A consideração para a seleção do esquema de tratamento inclui custo, disponibilidade, aceitação da paciente, padrões locais de sensibilidade antimicrobiana, epidemiologia local de infecções específicas e gravidade da doença.[22]

As pacientes com doença leve a moderada que puderem tolerar fluidos orais, não apresentarem abscesso tubo-ovariano, nem outros fatores para internação (por exemplo, emergências cirúrgicas não podem ser descartadas; a paciente está grávida; doença grave que impede manejo ambulatorial; a paciente não é capaz de seguir ou tolerar um esquema oral ambulatorial; a paciente não respondeu à terapia ambulatorial) devem ser tratadas com uma combinação de uma cefalosporina por via intramuscular (por exemplo, ceftriaxona, cefoxitina) associada a doxiciclina e a metronidazol por via oral. A probenecida deve ser usada com a cefoxitina. O metronidazol deve ser usado em combinação com a doxiciclina para fornecer cobertura estendida contra bactérias anaeróbias. O metronidazol também trata com eficácia a vaginose bacteriana, uma coinfecção comum nas mulheres com DIP. Outras cefalosporinas parenterais de terceira geração também podem ser usadas.[1]

Taxas de cura microbiológica e clínica de 88% a 100% foram relatadas com antibióticos orais.[9] Entretanto, se a paciente não responder à antibioticoterapia ambulatorial em até 72 horas, indica-se internação e antibióticos intravenosos.[1]

As gestantes com DIP apresentam alto risco de morbidade materna e parto prematuro e devem ser internadas e tratadas com antibióticos intravenosos em consulta com um especialista em doenças infecciosas.[1]

Atualmente, não há dados que sugiram que as mulheres com infecção por HIV e coinfecção por DIP necessitam de um manejo clínico mais agressivo (por exemplo, internação ou esquemas de antibioticoterapia intravenosa).[1]

Opções primárias

ceftriaxona: peso corporal <150 kg: 500 mg por via intramuscular em dose única; peso corporal ≥150 kg: 1000 mg por via intramuscular em dose única

e

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 14 dias

e

metronidazol: 500 mg por via oral duas vezes ao dia por 14 dias

ou

cefoxitina: 2 g por via intramuscular em dose única

e

probenecida: 1 g por via oral em dose única

e

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 14 dias

e

metronidazol: 500 mg por via oral duas vezes ao dia por 14 dias

associado a – tratamento dos contatos sexuais

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suspeita ou confirmação de doença inflamatória pélvica (DIP) leve ou moderada na manifestação inicial
associado a – 

tratamento dos contatos sexuais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Homens que tiverem tido contato sexual com uma mulher diagnosticada com DIP durante os 60 dias anteriores ao início dos sintomas devem ser avaliados e tratados com esquemas efetivos contra clamídia e gonorreia. Se a última relação sexual da paciente tiver sido >60 dias antes do início dos sintomas ou do diagnóstico, o parceiro sexual mais recente da paciente deve ser tratado. [ Cochrane Clinical Answers logo ] As mulheres devem ser orientadas a evitarem relações sexuais até que elas e seus parceiros tenham concluído o ciclo do tratamento. Se não for possível o rastreamento adequado para gonorreia e clamídia no(s) parceiro(s) sexual(is), deverá ser prescrita uma terapia empírica para gonorreia e clamídia.[1]

Considerar – considerar remoção do dispositivo intrauterino (DIU)

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suspeita ou confirmação de doença inflamatória pélvica (DIP) leve ou moderada na manifestação inicial
Considerar – 

considerar remoção do dispositivo intrauterino (DIU)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As evidências são insuficientes para recomendar a remoção de DIUs nas mulheres diagnosticadas com DIP aguda. No entanto, deve-se ter cuidado sobre se o DIU permanece no lugar; um acompanhamento clínico rigoroso é obrigatório e deve-se considerar a remoção se os sintomas não tiverem remitido em 48 a 72 horas.[1][30][43]

2ª linha – fluoroquinolona ou azitromicina com ou sem metronidazol

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suspeita ou confirmação de doença inflamatória pélvica (DIP) leve ou moderada na manifestação inicial
2ª linha – 

fluoroquinolona ou azitromicina com ou sem metronidazol

Em consequência da resistência disseminada e cada vez maior, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) não recomendam mais o uso rotineiro de antibióticos do grupo das fluoroquinolonas para o tratamento da DIP. No entanto, se uma alergia impedir o uso de cefalosporinas, se a prevalência na comunidade e o risco individual de gonorreia forem baixos e o acompanhamento for provável, o uso de uma fluoroquinolona ou da azitromicina, com ou sem metronidazol, pode ser considerado.[1] O metronidazol oferece cobertura estendida contra bactérias anaeróbias e trata com eficácia a vaginose bacteriana, uma coinfecção comum nas mulheres com DIP.[1]

No Reino Unido, as fluoroquinolonas devem ser evitadas como tratamento empírico de primeira linha para DIP em pacientes com alto risco de DIP gonocócica (por exemplo, doença clinicamente grave, parceiro com gonorreia, história de contato sexual no exterior).[30][41] No entanto, como a Neisseria gonorrhoeae é uma causa incomum de DIP no Reino Unido, elas podem ser usadas como tratamento empírico de segunda linha entre as pessoas que não apresentarem alto risco de gonorreia.[22]

O tratamento deve ser iniciado após o teste de gonorreia e basear-se na sensibilidade antimicrobiana.[1][22]

Se a testagem para Mycoplasma genitalium estiver disponível e a M genitalium for detectada, as diretrizes recomendam tratamento com moxifloxacino.[1][22][26]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[42]​ Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas em infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento e indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Opções primárias

levofloxacino: 500 mg por via oral uma vez ao dia por 14 dias

e

metronidazol: 500 mg por via oral duas vezes ao dia por 14 dias

ou

moxifloxacino: 400 mg por via oral uma vez ao dia por 14 dias

ou

azitromicina: 500 mg por via intravenosa uma vez ao dia por 1-2 dias, seguidos por 250 mg por via oral uma vez ao dia por 7 dias

ou

azitromicina: 500 mg por via intravenosa uma vez ao dia por 1-2 dias, seguidos por 250 mg por via oral uma vez ao dia por 12-14 dias

e

metronidazol: 500 mg por via oral três vezes ao dia por 12-14 dias

associado a – tratamento dos contatos sexuais

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suspeita ou confirmação de doença inflamatória pélvica (DIP) leve ou moderada na manifestação inicial
associado a – 

tratamento dos contatos sexuais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Homens que tiverem tido contato sexual com uma mulher diagnosticada com DIP durante os 60 dias anteriores ao início dos sintomas devem ser avaliados e tratados com esquemas efetivos contra clamídia e gonorreia. Se a última relação sexual da paciente tiver sido >60 dias antes do início dos sintomas ou do diagnóstico, o parceiro sexual mais recente da paciente deve ser tratado. [ Cochrane Clinical Answers logo ] As mulheres devem ser orientadas a evitarem relações sexuais até que elas e seus parceiros tenham concluído o ciclo do tratamento. Se não for possível o rastreamento adequado para gonorreia e clamídia no(s) parceiro(s) sexual(is), deverá ser prescrita uma terapia empírica para gonorreia e clamídia.[1]

Considerar – considerar remoção do dispositivo intrauterino (DIU)

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suspeita ou confirmação de doença inflamatória pélvica (DIP) leve ou moderada na manifestação inicial
Considerar – 

considerar remoção do dispositivo intrauterino (DIU)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As evidências são insuficientes para recomendar a remoção de DIUs nas mulheres diagnosticadas com DIP aguda. No entanto, deve-se ter cuidado sobre se o DIU permanece no lugar; um acompanhamento clínico rigoroso é obrigatório e deve-se considerar a remoção se os sintomas não tiverem remitido em 48 a 72 horas.[1][30][43]

DIP grave, complicações ou ausência de resposta à terapia intramuscular/oral

1ª linha – hospitalização associada à antibioticoterapia por via intravenosa

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DIP grave, complicações ou ausência de resposta à terapia intramuscular/oral
1ª linha – 

hospitalização associada à antibioticoterapia por via intravenosa

A consideração para a seleção do esquema de tratamento inclui custo, disponibilidade, aceitação da paciente, padrões locais de sensibilidade antimicrobiana, epidemiologia local de infecções específicas e gravidade da doença.[22]

As pacientes com DIP grave incluem aquelas com um abscesso tubo-ovariano, que não conseguem tolerar fluidos por via oral e aquelas com outros fatores para internação (por exemplo, emergências cirúrgicas não podem ser excluídas; paciente gestante; doença grave que impede o manejo ambulatorial; paciente não consegue seguir nem tolerar um esquema terapêutico ambulatorial; paciente não respondeu à terapia ambulatorial).[1]

Nos EUA, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam antibioticoterapia parenteral com uma cefalosporina (ceftriaxona, cefotetana ou cefoxitina) associada a doxiciclina para as pacientes com DIP grave.[1] O metronidazol deve ser usado com a ceftriaxona, pois a ceftriaxona é menos ativa contra bactérias anaeróbias que a cefotetana ou a cefoxitina.[1] Os esquemas parenterais alternativos incluem ampicilina/sulbactam associada a doxiciclina ou clindamicina associada a gentamicina. As mulheres recebendo um esquema parenteral de clindamicina associada a gentamicina que mostram melhora clínica em 24-48 horas podem ser trocadas para um esquema oral apropriado ou doxiciclina oral para completar os 14 dias de terapia.[1] Existem dados limitados para dar suporte ao uso de outras cefalosporinas parenterais de segunda ou terceira geração.[1]

Por conta da dor associada à infusão intravenosa, a doxiciclina deve ser administrada por via oral, se possível. As administrações oral e intravenosa da doxiciclina e do metronidazol proporcionam biodisponibilidades semelhantes. O metronidazol oral é bem absorvido e deve ser considerado em vez da infusão intravenosa na ausência de doença grave ou de abscesso tubo-ovariano. Se o tratamento for iniciado com um agente parenteral, a paciente pode fazer a troca para a terapia oral dentro de 24-48 horas após a melhora clínica.[1]

Opções primárias

ceftriaxona: 1 g por via intravenosa a cada 24 horas

e

doxiciclina: 100 mg por via oral/intravenosa a cada 12 horas

e

metronidazol: 500 mg por via oral/intravenosa a cada 12 horas

ou

cefotetana: 2 g por via intravenosa a cada 12 horas

e

doxiciclina: 100 mg por via oral/intravenosa a cada 12 horas

ou

cefoxitina: 2 g por via intravenosa a cada 6 horas

e

doxiciclina: 100 mg por via oral/intravenosa a cada 12 horas

Opções secundárias

ampicilina/sulbactam: 3 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

e

doxiciclina: 100 mg por via oral/intravenosa a cada 12 horas

ou

clindamicina: 900 mg por via intravenosa a cada 8 horas

e

gentamicina: 2 mg/kg por via intravenosa/intramuscular como dose de ataque, seguidos por 1.5 mg/kg a cada 8 horas; ou 3-5 mg/kg por via intravenosa/intramuscular uma vez ao dia

Mais

associado a – trocar para antibioticoterapia oral após a melhora clínica

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DIP grave, complicações ou ausência de resposta à terapia intramuscular/oral
associado a – 

trocar para antibioticoterapia oral após a melhora clínica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As pacientes devem ser reavaliadas 24 a 48 horas após o início do tratamento, e a decisão sobre a mudança da terapia parenteral para a oral, se adequada, pode se basear na melhora clínica.[1]

A terapia parenteral pode ser interrompida 24-48 horas após a melhora clínica; a terapia oral continuada após o esquema de cefalosporina parenteral deve consistir em doxiciclina associada a metronidazol para completar um total de 14 dias de terapia.

A clindamicina oral ou a doxiciclina oral podem ser usadas após o esquema parenteral alternativo de clindamicina/gentamicina.[1] Se houver abscesso tubo-ovariano, deve-se usar clindamicina ou metronidazol oral com doxiciclina, pois isso fornece melhor cobertura anaeróbia.[1]

Opções primárias

Após esquema com cefalosporina parenteral

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia para completar ciclo de 14 dias

e

metronidazol: 500 mg por via oral duas vezes ao dia para completar ciclo de 14 dias

ou

Após esquema parenteral de clindamicina/gentamicina

clindamicina: 450 mg por via oral quatro vezes ao dia para completar ciclo de 14 dias

ou

Após esquema parenteral de clindamicina/gentamicina

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia para completar ciclo de 14 dias

ou

Após esquema parenteral de clindamicina/gentamicina com abscesso tubo-ovariano

clindamicina: 450 mg por via oral quatro vezes ao dia para completar ciclo de 14 dias

ou

metronidazol: 500 mg por via oral duas vezes ao dia para completar ciclo de 14 dias

--E--

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia para completar ciclo de 14 dias

associado a – tratamento dos contatos sexuais

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DIP grave, complicações ou ausência de resposta à terapia intramuscular/oral
associado a – 

tratamento dos contatos sexuais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Homens que tiverem tido contato sexual com uma mulher diagnosticada com DIP durante os 60 dias anteriores ao início dos sintomas devem ser avaliados e tratados com esquemas efetivos contra clamídia e gonorreia. Se a última relação sexual da paciente tiver sido >60 dias antes do início dos sintomas ou do diagnóstico, o parceiro sexual mais recente da paciente deve ser tratado. [ Cochrane Clinical Answers logo ] As mulheres devem ser orientadas a evitarem relações sexuais até que elas e seus parceiros tenham concluído o ciclo do tratamento. Se não for possível o rastreamento adequado para gonorreia e clamídia no(s) parceiro(s) sexual(is), deverá ser prescrita uma terapia empírica para gonorreia e clamídia.[1]

Considerar – considerar remoção do dispositivo intrauterino (DIU)

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DIP grave, complicações ou ausência de resposta à terapia intramuscular/oral
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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As evidências são insuficientes para recomendar a remoção de DIUs nas mulheres diagnosticadas com DIP aguda. No entanto, deve-se ter cuidado sobre se o DIU permanece no lugar; um acompanhamento clínico rigoroso é obrigatório e deve-se considerar a remoção se os sintomas não tiverem remitido em 48 a 72 horas.[1][30][43]

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