Lombalgia discogênica

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Klinische richtlijn rond lage rugpijn en radiculaire pijnPublicada por: KCEÚltima publicação: 2018Guide de pratique clinique pour les douleurs lombaires et radiculairesPublicada por: KCEÚltima publicação: 2018

Dorsalgia discogênica é um problema multifatorial extremamente complexo que apresenta um desafio diagnóstico e terapêutico para o clínico. Desde o início do processo, deve ser formulado um claro entendimento da patologia, das expectativas do paciente e dos objetivos do tratamento.

Os pacientes que estão nos estágios iniciais de doença discal degenerativa (ou seja, com alterações precoces ou não degenerativas) geralmente respondem bem a um tratamento conservador (analgesia, fisioterapia, opções de agulhamento terapêutico) com uma abordagem multidisciplinar. A maioria dos pacientes com exacerbações agudas de dorsalgia discogênica melhorará em até 4 semanas.[96] Aproximadamente 90% dos pacientes apresentarão resolução dos sintomas em até 3 meses depois do início da dor, com ou sem tratamento.[4] Apenas uma pequena proporção (5%) de indivíduos com um episódio agudo de lombalgia desenvolverá lombalgia crônica e incapacidade relacionada.[97]

É recomendado o encaminhamento a um cirurgião quando as modalidades não cirúrgicas comprovadamente tiverem sido ineficazes. Um tratamento cirúrgico bem-sucedido é amplamente dependente da identificação da patologia cirúrgica e dos fatores específicos geradores de dor que podem ser passíveis de tratamento cirúrgico.

Em um evento de exacerbação aguda de uma dorsalgia crônica preexistente, o médico deve pesquisar a causa dos sintomas agudos. É obrigatório excluir outras causas de sintomas agudos, como discite.

Emergência neurológica

Um diagnóstico presumido de síndrome da cauda equina (SCE) necessita de urgente encaminhamento ao hospital. A SCE consiste em anestesia em sela (perineal), disfunção esfincteriana, retenção urinária e fraqueza nas pernas. É necessária a descompressão de emergência do canal vertebral em até 48 horas depois do início dos sintomas.

Um deficit doloroso da raiz nervosa (deficit motor com dor no mesmo dermátomo) na presença de compressão discal identificável é passível de cirurgia. Ele deve ser diferenciado de um deficit de nervo indolor (por exemplo, pé caído indolor) e de uma lesão nos nervos periféricos.

Tratamentos farmacológicos

A analgesia tópica ou oral pode ser considerada para o controle farmacológico da dorsalgia.

Alívio tópico da dor

Sintomas agudos podem ser tratados com analgesia tópica.[98] A capsaicina esgota os recursos locais da substância P, que está envolvida na mediação de estímulos nocivos.[99] Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) tópicos são úteis na dor que pode ser mediada por causas musculares. [ ] A absorção local limitada ajuda a tratar os sintomas provenientes das estruturas periarticulares e a absorção sistêmica fornece o agente terapêutico para as estruturas intracapsulares.[100] A concentração plasmática de AINEs após a administração tópica é tipicamente <5% daquela após a administração oral de AINEs e é, portanto, menos eficaz. No entanto, o uso de AINEs tópicos pode potencialmente limitar eventos adversos sistêmicos.[100]

Alívio da dor por via oral

Paracetamol é frequentemente usado em dor leve a moderada, pois pode oferecer um perfil de segurança mais favorável que AINEs.[101] No entanto, as diretrizes do Reino Unido não recomendam paracetamol isolado como agente de primeira linha para o controle da dorsalgia.[65]

AINEs orais são usados frequentemente, e são eficazes para o alívio sintomático em pacientes com dor lombar aguda.[102] [ ] Nenhum AINE específico se mostrou mais eficaz que qualquer outro.[103] AINEs só devem ser usados por um tempo limitado (não mais que 3 meses). Deve-se considerar o uso de proteção gástrica, como um inibidor da bomba de prótons, nos pacientes que estiverem em terapia prolongada com AINE, principalmente se eles apresentarem um risco mais elevado de sangramento gastrointestinal (por exemplo, idosos).[65]

Analgésicos opioides podem ser usados criteriosamente em pacientes com dor aguda, intensa e incapacitante não controlada (ou que tem pouca probabilidade de ser controlada) por paracetamol e/ou AINEs.[65] Um opioide fraco também pode ser considerado (com ou sem paracetamol) para dorsalgia aguda, caso os AINEs sejam contraindicados ou não sejam tolerados.[65]

Medicamentos opioides não devem ser usados para tratar lombalgia crônica.[65][104]

Relaxantes musculares

Relaxantes musculares, como o diazepam, constituem uma opção para alívio de dor lombar aguda em curto prazo; no entanto, esses medicamentos devem ser usados com cautela devido ao risco de efeitos adversos (principalmente sedação) e dependência.[105]

Antidepressivos

Os antidepressivos são mais comumente usados para a dor lombar crônica. Estudos demonstraram que antidepressivos tricíclicos produziram redução de sintomas, o que não ocorreu com inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs).[106] A amitriptilina é útil na melhora da qualidade do sono e no manejo do elemento neuropático da dor. Devido à falta de evidências, a orientação dos EUA não recomenda o uso de amitriptilina para o tratamento da hérnia de disco lombar com radiculopatia.[64]

ISRSs, inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina ou antidepressivos tricíclicos não são recomendados para o controle da dorsalgia no Reino Unido.[65]

Gabapentina ou pregabalina

Há evidências que sugerem que gabapentina e pregabalina podem aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida em pacientes com dor radicular crônica, mas há controvérsias.[107][108][109] A pregabalina parece ter melhor adesão e biodisponibilidade que a gabapentina.

Gabapentina ou anticonvulsivantes não são recomendados para o controle da dorsalgia no Reino Unido.[65] A orientação dos EUA não faz nenhuma recomendação a favor ou contra o uso da gabapentina para o tratamento de hérnia de disco lombar com radiculopatia devido a evidências insuficientes.[64]

Fisioterapia

Permanecer ativo é recomendado para o tratamento de dor lombar aguda, em vez de repouso no leito.[110][111] A orientação aos pacientes, como se emprega em escolas de postura, a respeito de posições de bem-estar, exercícios e técnicas corretas para levantar objetos, apresentou resultados melhores para os pacientes em curto e médio prazo.[64][112][113]

Os sintomas axiais provavelmente são musculares e, portanto, influenciados por fisioterapia. A terapia com exercícios de fortalecimento (tanto para a parede abdominal quanto para a musculatura lombar) tem demonstrado efeitos positivos em pacientes com dor axial.[114] No entanto, é discutida a calendarização do exercício, sendo demonstrado que programas de exercício são mais eficazes em doença subaguda (depois de 2-6 semanas) e crônica. Vários regimes de exercício têm sido usados. O método de McKenzie é um sistema conduzido pelo terapeuta para avaliar e categorizar pacientes e, depois, prescrever exercícios específicos.[115] O método de McKenzie produziu resultados melhores, em curto prazo, do que diretrizes genéricas inespecíficas e obteve resultados iguais aos dos de protocolos de fortalecimento e estabilização.[115][116]

Foi mostrado que a manipulação vertebral é equivalente à fisioterapia no tratamento de dor lombar aguda.[117][118]

O uso de uma variedade de sistemas e estimuladores interferenciais pode proporcionar benefícios para sintomas de dor radicular aguda e crônica; no entanto, seu uso é controverso.[119][120]

O uso de bandagens como prevenção ou tratamento de dor lombar tem se mostrado ineficaz.[121] No passado, usou-se tração para o tratamento de dor lombar. Contudo, estudos mais recentes não mostraram evidências de seu valor com relação a tratamento inativo (repouso no leito).[122][123]

Terapia alternativa

Podem ser usadas várias terapias no âmbito dos sistemas de saúde convencionais e como terapias alternativas.

O uso de terapias não farmacológicas (por exemplo, acupuntura, acupressão e ioga) pode ser considerado.[119][124]

Opções de agulhamento terapêutico

Bloqueios seletivos de raízes nervosas

Inflamação, como causa de sintomas radiculares com compressão leve ou moderada, pode ser tratada por um bloqueio seletivo da raiz nervosa.
Isso é realizado com orientação radiológica para a colocação de uma agulha na coluna, próxima à raiz nervosa. Um anestésico local de ação prolongada, com ou sem corticosteroides de ação local, é então infiltrado.

Injeção epidural

Dor radicular causada por patologia bilateral de múltiplos níveis pode ser eficientemente tratada pela infiltração de anestésico local de ação prolongada, com ou sem corticosteroide de ação local.
Evidências sugerem que injeções epidurais (usando as vias interlaminar caudal, transforaminal e lombar) melhoram o alívio da dor crônica secundária à hérnia de disco e à radiculite em curto e/ou longo prazos.[64][125][126][127][128][129][130] As complicações relatadas incluem, raramente, paraplegia relacionada à via foraminal e à lesão associada de uma artéria radiculomedular.[127][131] As evidências de alívio da dor secundária à estenose da coluna vertebral, dor axial sem hérnia de disco e síndrome pós-cirúrgica também foram moderadas.
Uma revisão Cochrane constatou que injeções epidurais de corticosteroide reduziram a dor nas pernas e a incapacidade de pacientes com dor radicular lombossacral.[132] No entanto, os efeitos do tratamento foram pequenos, evidentes principalmente no acompanhamento de curto prazo, e podem não ser considerados clinicamente importantes por pacientes e médicos.[132]
A American Academy of Neurology avaliou o uso de injeções peridurais de corticosteroides para tratar pacientes com dor radicular lombossacral, eles sugerem que a dor pode melhorar em curto prazo (2-6 semanas após a injeção), mas não foi demonstrada impacto sobre o comprometimento médio da função, a necessidade de cirurgia, ou o alívio da dor em longo prazo além de 3 meses. O uso rotineiro não é recomendado para os pacientes com dor radicular lombossacral.[133]
Podem ser aplicadas no forame ou no canal vertebral. A infiltração no canal vertebral pode ser feita pelas vias lombar (através dos ligamentos posteriores), transforaminal (através do espaço epidural visando uma raiz nervosa específica) ou caudal (através do hiato sacral).[64]
Embora injeções epidurais de esteroide possam oferecer maiores benefícios que a gabapentina para algumas medidas de desfecho, as diferenças são poucas e transitórias na maioria dos casos.[134]
Em 2012, nos EUA, um surto de infecções fúngicas do sistema nervoso central foi relatado em pacientes que receberam injeções epidurais ou paraespinhais do glicocorticoide acetato de metilprednisolona sem conservantes, preparadas por uma única farmácia de manipulação.[135] Embora tais casos sejam extremamente raros, destacam a necessidade dos padrões mais elevados na preparação e injeção de medicamentos, caso essas vias de administração sejam usadas.

Bloqueios das facetas articulares

A dor facetogênica é uma entidade clínica bem definida. Os sintomas incluem dorsalgia axial e dor na parte posterior da coxa (tipicamente na direção do joelho). A infiltração de um agente anestésico local de ação prolongada, com ou sem corticosteroides de ação local, pode proporcionar uma avaliação da origem da dor proveniente das facetas articulares.
A infiltração pode ser em torno do ramo medial onde ele passa pela face superomedial do processo transverso ou pode ser intra-articular. A primeira é uma intervenção mais precisa. As facetas articulares possuem inervação em dois níveis; portanto, o nível superior também deve receber injeção.
As injeções na coluna vertebral não são recomendadas para o controle da lombalgia no Reino Unido ou nos EUA.[65][136]
O relatório de serviços de coluna vertebral Getting it Right First Time (GIRFT) recomenda que as injeções de alívio da dor de curto prazo devem ser substituídas por programas de reabilitação física e psicológica de longo prazo para ajudar os pacientes a lidar com a dorsalgia.[137]

Rizólise facetária

Se a dorsalgia axial persistir por mais de 3 meses e o paciente apresentar uma resposta positiva a um bloqueio facetário para dor aguda, a ablação por radiofrequência pode proporcionar um efeito em prazo mais longo sobre a dor facetogênica, embora sua eficácia não esteja clara.[138][139]

Tratamento cirúrgico

Descompressão neural

A descompressão das raízes nervosas e das estruturas neurais é uma importante consideração como parte da intervenção cirúrgica em pacientes com dor radicular aguda e crônica.[64]
A remoção de parte do processo articular inferior, corte da parte inferior do processo inferior, ou a remoção de todas as facetas articulares degeneradas permite uma melhor descompressão subarticular e a remoção de uma das potenciais fontes de dor.
Pode ser obtida uma descompressão indireta por meio da colocação de enxertos intersomáticos para aumentar a altura do disco e alargar o forame.

Fusão espinhal

As indicações clínicas para a fusão vertebral incluem: falha do tratamento conservador, dor crônica prolongada, incapacidade por mais de 1 ano e degeneração discal avançada, conforme identificada à ressonância magnética limitada a 1 ou 2 níveis discais.[140][141] No entanto, em virtude da natureza multifactorial da dor lombar e do sucesso limitado e inconsistente da fusão espinhal, as indicações para cirurgia variam entre países e entre cirurgiões.[142] Na presença de uma clara patologia com instabilidade evidente (espondilose, espondilolistese ístmica com instabilidade, artropatia facetária com espondilolistese degenerativa), a resposta à fisioterapia pode ser observada por um período de tempo mais curto (6 meses) antes de se considerar a realização de cirurgia.
Em casos de radiculopatia, a presença de sintomas por mais de 6 meses tem sido associada a resultados clínicos mais desfavoráveis.[143] Foram observados achados semelhantes em pacientes tratados para estenose da coluna vertebral, estando o tratamento no período inferior a 12 meses de duração dos sintomas correlacionado a melhores resultados clínicos.[144] Uma revisão sistemática de técnicas cirúrgicas para o tratamento de espondilólise sintomática em atletas mostrou que 84% dos atletas investigados retornaram as suas atividades esportivas em até 5 a 12 meses após a cirurgia.[145]
Um completo entendimento dos problemas, expectativas e estilo de vida do paciente, e quaisquer sobreposições funcionais pode ser realizado por meio de diversos escores validados (Oswestry Disability Index [ODI], Roland Morris, Short Form-36 [SF-36], Nottingham Health Profile, escores de dor, diagramas de dor, Zung/Medicare Secondary Payer Questionnaire [MSPQ]). Uma avaliação cínica dos sinais de Waddell de comportamento inadequado é uma ferramenta útil antes de qualquer consideração cirúrgica.[146][147] Esses sinais devem ser analisados juntamente com os achados nos exames de imagem e com a presumida patologia causadora dos sintomas. A capacidade do clínico em compor essas variáveis para a tomada de decisão quanto à fusão espinhal é vital para um bom desfecho cirúrgico.
O objetivo básico da fusão espinhal é evitar movimento segmentar adicional em um segmento móvel lombar doloroso. Portanto, esse procedimento é mais adequado para pacientes com evidências de instabilidade vertebral (trauma, tumor, infecção, deformidade e doença de disco intervertebral). Na presença de doença discal degenerativa sem instabilidade significativa, a aplicação de fusões espinhais se baseia na percepção de que evitar qualquer movimento através de um disco doloroso ou remover totalmente esse disco e executar a fusão do segmento móvel interromperá a evolução da doença e aliviará a dor.[148][149]
A fusão espinhal envolve mais comumente o uso de enxerto para conectar os segmentos fundidos. O enxerto é colocado nas ranhuras posterolaterais ou entre os corpos vertebrais após a excisão do espaço e a preparação das placas terminais (com ou sem suportes estruturais). Proteínas morfogenéticas ósseas têm sido usadas com o objetivo de melhorar a taxa de fusão.
Têm sido desenvolvidas e defendidas diversas técnicas para a obtenção da fusão da coluna lombar, incluindo: fusão posterolateral (com ou sem parafusos pediculares), fusão intersomática lombar posterior, fusão intersomática lombar transforaminal e fusão intersomática lombar anterior. Na maioria dos casos, mostrou-se que o uso de instrumentação aumenta as taxas de fusão, mas à custa de índices mais altos de complicações, sangramento e tempo de cirurgia.[142][150] Todas as técnicas de fusão reduzem a dor e a incapacidade, sem que se identifique uma desvantagem pelo uso das técnicas cirúrgicas menos complexas.[150][151][152][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Espondilolistese: imagens de flexão/extensãoDo acervo do Dr. N. Quiraishi [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sequência de ressonância nuclear magnética (RNM) pré-operatória sagital em T2Do acervo do Dr. N. Quiraishi [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagens intraoperatórias mostrando uma redução gradual da deformidade: fusão instrumentada de L4 a S1, fusão transforaminal de L5S1 e descompressão bilateral de L5Do acervo do Dr. N. Quiraishi [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografias pós-operatóriasDo acervo do Dr. N. Quiraishi [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagens pré e pós-cirúrgicas: um paciente se apresenta com dorsalgia e claudicação neurogênica com estenose e deslizamento degenerativo em L4-5 e degeneração discal em L5S1 (à esquerda, ressonância nuclear magnética [RNM] sagital ponderada em T2); descompressão e fusão instrumentada de L4-S1 e uma fusão intersomática lombar transforaminal em 2 níveis foram realizadas (radiografia anteroposterior [AP], acima; lateral, abaixo)Do acervo do Dr. N. Quiraishi [Citation ends].

Substituição de disco intervertebral (SDIV)

A SDIV é outra técnica cirúrgica, não em prática clínica rotineira, que envolve a remoção completa do material do disco lesionado ou degenerado e a substituição por um disco artificial. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Substituição do disco: o paciente se apresenta com dorsalgia intensa, tendo previamente se submetido à discectomia de L5S1 à direita para uma radiculopatia de S1 à direita. Embora inicialmente recuperada, a dor em S1 à direita apresentou recorrência depois de 10 meses, com dorsalgia. Uma imagem de ressonância nuclear magnética (RNM) mostra degeneração do disco L5S1 (à esquerda, imagem sagital ponderada em T2). O paciente submeteu-se subsequentemente a uma substituição de disco (anteroposterior, acima, à direita, lateral, abaixo, à direita). A dor nas costas e na perna direita remitiu por completoDo acervo do Dr. N. Quiraishi [Citation ends]. A finalidade desse dispositivo é restaurar a cinemática normal do disco, aliviando a dor, enquanto evita instabilidade e protege as facetas adjacentes de degeneração indevida. O princípio da substituição total do disco se baseia no sucesso de outras próteses similares projetadas e usadas em outras articulações (artroplastia de quadril e de joelho). Portanto, os materiais usados também são similares (polietileno, cromo, cobalto, titânio).
As indicações para o uso de SDIV incluem: falha no tratamento conservador; e dor lombar incapacitante atribuída à doença discal degenerativa afetando não mais de 2 discos.[153] Essas indicações são similares às indicações para fusões espinhais, com algumas ressalvas (comprometimento relativamente precoce das facetas articulares, falta de instabilidade macroscópica, ou seja, espondilolistese). As contraindicações para o uso de SDIV incluem estenose, artrite das facetas, espondilose ou espondilolistese, radiculopatia secundária à hérnia de disco, esclerose, osteoporose, gravidez, obesidade, infecção e fratura.[154] A eficácia e segurança da SDIV em comparação com a cirurgia de fusão têm sido extensivamente relatadas na literatura. Embora os resultados iniciais tenham sido encorajadores para o uso de SDIV, estudos mais recentes, com acompanhamento por um período maior, mostraram que o benefício inicial na mobilidade aparentemente foi menor em 12 meses e, 17 anos após a cirurgia, a mobilidade estava completamente ausente, resultando em anquilose.[155][156][157] Esses achados geraram alguma cautela sobre os benefícios e complicações em longo prazo da RAM, especialmente em termos de prevenção da anquilose, e sua popularidade como técnica de tratamento diminuiu.[158][159][160]

Terapia multidisciplinar

As tendências de tratamento conservador de dor lombar incentivam uma abordagem multidisciplinar.[161][162] As disciplinas geralmente contêm um elemento físico e também uma combinação de componentes sociais, ocupacionais e psicológicos. Constatou-se que a reabilitação multidisciplinar é mais eficaz que programas de reabilitação simples.[161]

Clínica de dor

Uma clínica multidisciplinar incluindo um especialista em dor (tipicamente, um anestesista com interesse especial no manejo da dor), com o fornecimento de opiniões adicionais de especialistas em enfermagem, fisioterapeutas, psicólogos e farmacêuticos.
O objetivo é simplificar os medicamentos, fornecer informações sobre questões ergonômicas e lidar com problemas psicológicos, se houver.
O médico especialista em dor pode realizar procedimentos, como infiltrações epidurais e na raiz nervosa e rizólise facetária.

Reabilitação funcional / vocacional

Definido como tudo o que ajude alguém com um problema de saúde a permanecer no, retornar ao e manter seu trabalho. Consiste em uma abordagem, intervenção e serviço direcionados aos cuidados de saúde no trabalho e à acomodação dos locais de trabalho para adultos em idade ativa. Diversos programas de retorno ao trabalho foram testados, com a devida atenção a aconselhamento sobre transporte manual de cargas (TMC) e dispositivos auxiliares, embora uma revisão Cochrane tenha encontrado evidências de qualidade moderada de que essas intervenções não reduziram a dorsalgia, a incapacidade relacionada à dorsalgia ou a ausência do trabalho quando comparadas com intervenções alternativas ou nenhuma intervenção.[163][164] Também não houve evidências, de ensaios clínicos randomizados controlados, que possam dar suporte à eficácia do aconselhamento sobre a TMC ou sobre dispositivos auxiliares para TMC para o tratamento da dorsalgia.

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