Abordagem

As modalidades e os objetivos do tratamento devem ser individualizados, com base na fase da trombocitopenia imune (PTI), nos sintomas e riscos de sangramento e nas preferências do paciente.

Os pacientes assintomáticos podem não necessitar de tratamento e muitas vezes são tratados com observação estrita. Para os pacientes recém-diagnosticados com sintomas de sangramento, os corticosteroides são o tratamento inicial padrão; a imunoglobulina intravenosa (IGIV) e a imunoglobulina anti-D intravenosa também são opções de primeira linha. As opções de tratamento subsequentes para a PTI persistente ou crônica podem incluir um agonista do receptor de trombopoetina, rituximabe ou fostamatinibe (somente adultos). A esplenectomia pode ser uma opção a partir de 12 meses após o diagnóstico. Os pacientes que apresentam sangramento grave, com risco à vida ou a órgãos, necessitam de tratamento de emergência com corticosteroides, IGIV e transfusão de plaquetas.

Os pacientes devem ter níveis de plaquetas suficientes antes de serem submetidos a qualquer tipo de procedimento ou cirurgia. As diretrizes fornecem recomendações para metas de níveis de plaquetas para procedimentos odontológicos e cirurgias em adultos (por exemplo, pequenas cirurgias ≥50 × 10⁹/L [≥50 × 10³/microlitro], cirurgias de grande porte ≥80 × 10⁹/L [≥80 × 10³/microlitro]).[15]​ Consulte Critérios.

Tratamento de emergência para adultos e crianças

Todos os adultos e crianças com sangramento com risco à vida ou a órgãos, independentemente da contagem plaquetária, necessitam de tratamento de emergência com uma combinação de transfusão de plaquetas, um corticosteroide (por exemplo, prednisolona, metilprednisolona ou dexametasona) e IGIV. Um sangramento decorrente da PTI com risco à vida ou a órgãos pode ocorrer em um sítio anatômico (por exemplo, intracraniano, intraespinhal, intraocular, retroperitoneal, pericárdico ou intramuscular com síndrome compartimental) ou ser um sangramento que resulte em instabilidade hemodinâmica ou comprometimento respiratório.[29]

O tratamento de emergência pode demorar 1-5 dias para surtir efeito, e geralmente dura 2-4 semanas, independente de o paciente ter tido ou não uma esplenectomia prévia.

Embora as plaquetas provavelmente sejam rapidamente destruídas durante a transfusão, há evidências que sugerem que pacientes com sangramento ativo respondem transitoriamente à transfusão.[30] A IGIV pode prolongar a sobrevida das plaquetas; portanto, a transfusão de plaquetas pode ser mais eficaz se administrada após a infusão de IGIV.[31]​ Os pacientes podem responder a doses repetidas, mas essa resposta pode diminuir ao longo do tempo.

Os agentes antifibrinolíticos ácido aminocaproico e ácido tranexâmico inibem a fibrinólise e podem ajudar a estabilizar os coágulos que já tiverem se formado. Esses agentes podem ser usados como tratamento adjuvante, pois não afetam a contagem plaquetária. No entanto, eles são contraindicados nos pacientes com hematúria porque os coágulos presentes no sistema coletor renal podem ocasionar obstrução da via de saída.

Os agonistas do receptor de trombopoetina não agem com rapidez suficiente para desempenhar um papel no tratamento de emergência inicial, mas podem ser considerados como uma opção de tratamento subsequente se a resposta ao tratamento de emergência for inadequada, ou podem ser considerados como um tratamento concomitante para fornecer um benefício mais duradouro e prevenir recidivas.[15][32][33]​​​​

Tratamento inicial em adultos recém-diagnosticados

A decisão de tratamento deve ser individualizada, levando em consideração a gravidade dos sintomas de sangramento, o risco de sangramento, o risco de efeitos colaterais do tratamento, a idade, as comorbidades, o uso de medicamentos antitrombóticos, o estilo de vida e a preferência do paciente.[15][34]​​​ Os pacientes assintomáticos geralmente não necessitam de tratamento imediato.[34] No entanto, alguns pacientes com contagem plaquetária muito baixa podem apresentar sintomas mínimos. O risco de sangramento aumenta a níveis plaquetários <20 × 10⁹/L (<20 × 10³/microlitro), portanto, uma contagem plaquetária de 20-30 × 10⁹/L (20-30 × 10³/microlitro) é geralmente escolhida como limite para tratamento nos adultos.[15][34]​​​ Para os pacientes com contagem plaquetária >30 × 10⁹/L (>30 × 10³/microlitro), os riscos de morbidade do tratamento devem ser cuidadosamente avaliados em relação aos benefícios potenciais.[35]

Adultos com contagem plaquetária ≥30 × 10⁹/L (≥30 × 10³/microlitro):

  • Os adultos assintomáticos (ou aqueles com apenas sangramento mucocutâneo leve) que não têm fatores de risco adicionais não necessitam de tratamento imediato; aconselha-se observação estrita. Acompanhamento clínico e contagem plaquetária são necessários caso surjam sintomas de sangramento, ou antes de uma cirurgia ou tratamento odontológico.

  • Os adultos com sintomas de sangramento e/ou fatores de risco adicionais podem receber tratamento de primeira linha com corticosteroide, IGIV ou imunoglobulina anti-D, assim como os adultos com contagem plaquetária <30 × 10⁹/L (<30 × 10³/microlitro).

  • Os fatores de risco podem incluir tratamento antitrombótico, necessidade de intervenção que pode causar sangramento, idade >60 anos, ou ocupação ou atividades com alto risco de lesões.

Adultos com contagem plaquetária <30 × 10⁹/L (<30 × 10³/microlitro):

  • Os pacientes geralmente necessitam de tratamento devido a sintomas de sangramento ou a um aumento do risco de sangramento. Os corticosteroides, a IGIV e a imunoglobulina anti-D intravenosa são considerados tratamentos de primeira linha.

  • Os corticosteroides atuam contra a destruição imunologicamente mediada das plaquetas na PTI, e são normalmente o tratamento inicial padrão. As diretrizes recomendam um ciclo curto (≤6 semanas incluindo tratamento e redução gradual) de prednisolona ou dexametasona.[15][34]​​ Geralmente, os pacientes mostrarão uma resposta nas 2-3 primeiras semanas da corticoterapia. Interromper ou reduzir o tratamento com corticosteroides muito rapidamente pode resultar em recidiva. O prolongamento da dose total após 4 semanas não aumenta a taxa de resposta e pode causar complicações relacionadas aos corticosteroides.

  • A IGIV pode ser usada se os corticosteroides forem contraindicados ou não tolerados. Se for necessário um rápido aumento na contagem plaquetária, a IGIV pode ser administrada em combinação com um corticosteroide.

  • Os pacientes Rh positivos e não esplenectomizados podem se beneficiar de imunoglobulina anti-D intravenosa.[36]​ A imunoglobulina anti-D intravenosa pode ser usada como primeira linha nesses pacientes, mas a resposta ao tratamento pode ser transitória.[36] Os pacientes desenvolvem hemólise leve e autolimitada com esse agente, e há um pequeno risco de complicações hemolíticas graves, mas elas são raras.[37][38] Reações anafiláticas imediatas e reações de hipersensibilidade também ocorrem raramente; calafrios, febre e cefaleias são mais comuns. A pré-medicação com um corticosteroide pode reduzir os efeitos colaterais.[15]

O objetivo do tratamento inicial é obter rapidamente uma contagem plaquetária segura para prevenir ou interromper hemorragias e garantir uma qualidade de vida aceitável com o mínimo de toxicidade relacionada ao tratamento. Cerca de 20% a 30% dos pacientes que recebem tratamento inicial não necessitarão de terapia adicional.

Tratamento em adultos com doença persistente ou crônica

Geralmente, a PTI em adultos é uma doença crônica. Ocorre remissão espontânea em aproximadamente 5% a 10% dos casos.[39] A PTI (ou seja, contagem plaquetária ≤100 × 10⁹/L [≤100 × 10³/microlitro]) que não apresenta resolução espontânea ou não responde ao tratamento de primeira linha é definida como:[1]

  • PTI persistente, se a duração for de 3 a 12 meses após o diagnóstico.

  • PTI crônica, se a duração for superior a 12 meses após o diagnóstico.

Contudo, a relevância clínica dessas definições é controversa e o tratamento subsequente deve ser individualizado.

Alguns pacientes com doença persistente ou crônica respondem aos tratamentos de primeira linha (por exemplo, corticosteroides e/ou IGIV), mas necessitam de tratamento contínuo para atingir uma contagem plaquetária que seja segura. Contudo, não se recomendam ciclos prolongados dos corticosteroides (>6 semanas).[15][34]​​​​​

Os pacientes que não respondem ao tratamento de primeira linha ou apresentam recidiva quando os corticosteroides são reduzidos ou interrompidos podem receber um agonista do receptor de trombopoetina, rituximabe ou fostamatinibe, como opções de tratamento de segunda linha.

Agonistas do receptor de trombopoetina:

  • O romiplostim, o eltrombopague e o avatrombopague estão aprovados para uso de segunda linha na PTI crônica. Nenhum desses agentes partilha homologia de sequência com a trombopoetina endógena.

  • Ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo demonstraram que cada um desses agentes é efetivo no aumento da contagem plaquetária (>50 × 10⁹/L [>50 × 10³/microlitro]) em pacientes com PTI crônica sem resposta clínica ou que apresentaram recidiva após um ou mais tratamentos, incluindo esplenectomia (taxas de resposta em 1 mês >65% para cada agente).[34][40][41][42][43][44]​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​​​ Também foram relatadas redução ou descontinuação do tratamento concomitante para a PTI, redução dos sangramento e melhoras na qualidade de vida relacionada à saúde. Foram demonstradas segurança e eficácia em longo prazo para o romiplostim e o eltrombopague.[45][46][47]​

  • As preocupações iniciais sobre o risco trombótico, o aumento da reticulina na medula óssea e o potencial de promoção de neoplasia diminuíram.[48]​ No entanto, a trombocitopenia rebote pode ser um problema significativo com o romiplostim se não forem administradas todas as doses.

  • Nos casos de fracasso do tratamento ou intolerância a um agente, a troca para um agonista do receptor de trombopoetina diferente pode ser efetiva.[49]​ Um estudo retrospectivo mostrou que a troca para o avatrombopague foi efetiva após um tratamento inadequado ou pouco tolerado com romiplostim ou eltrombopague (taxa de resposta de 93%).[50]

  • Os agonistas do receptor de trombopoetina geralmente requerem administração contínua indefinida, pois a contagem plaquetária tende a retornar aos níveis basais após a interrupção do tratamento; no entanto, dados limitados sugerem que uma resposta pode ser sustentada em 20% a 30% dos pacientes.[49] Um esquema de redução da dose e possível descontinuação pode ser considerado nos pacientes que atingem contagens plaquetárias >100 × 10⁹/L (>100 × 10³/microlitro) sustentadas e sem sangramento por pelo menos 12 meses; no entanto, as evidências para apoiar essa abordagem ainda não estão bem desenvolvidas.[51]

  • Diferenças na administração, interações alimentares e efeitos colaterais podem afetar a escolha do agonista do receptor de trombopoetina. O romiplostim é administrado semanalmente por injeção subcutânea. Eltrombopague e avatrombopague são tratamentos orais diários (embora o avatrombopague possa ser administrado com menos frequência em certos pacientes como parte do ajuste da dose). O eltrombopague deve ser administrado pelo menos 2 horas antes ou 4 horas depois do consumo de produtos que contenham cátions polivalentes (por exemplo, antiácidos e laticínios). O tratamento com eltrombopague resulta em hepatotoxicidade em aproximadamente 10% dos pacientes, portanto são necessários testes mensais de função hepática. O eltrombopague é um quelante de ferro, portanto o monitoramento da saturação de ferritina e transferrina pode ser necessário para pacientes com fatores de risco para deficiência de ferro (incluindo menstruação).[51]

Rituximabe:

  • Rituximabe é um anticorpo monoclonal que tem como alvo o CD20 (um marcador de células B). Tem uma taxa de resposta de aproximadamente 60% em pacientes adultos com PTI.[34]​​[52][53][54]​ As taxas de resposta duradoura são mais baixas para o rituximabe (39.4%) do que para os agonistas dos receptores de trombopoetina (63.2%) a 6 meses.[34]

  • Tem havido preocupações sobre o aumento do risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva com o tratamento com rituximabe.[55]​ No entanto, isso parece ser extremamente raro.[56]​ Estudos subsequentes relataram um perfil de segurança aceitável quando usado para PTI.[57]​ O risco de infecção é aumentado e recomenda-se a pré-medicação com um corticosteroide para prevenir reações agudas à infusão. O uso repetido do rituximabe pode causar hipogamaglobulinemia.[15]

  • O rituximabe é contraindicado nos pacientes com infecção ativa por hepatite B devido ao aumento do risco de reativação do vírus da hepatite B. Os pacientes devem ser testados para infecção por hepatite B antes do uso. São necessários medicação antiviral profilática e monitoramento do DNA nos pacientes que recebem rituximabe e que apresentam evidência de infecção prévia por hepatite B. A vacinação pode ser inefetiva nos pacientes tratados com rituximabe; idealmente, as vacinas devem ser administradas antes do tratamento com rituximabe, ou pelo menos 6 meses após a dose final.[15][58]​

  • O rituximabe é usado off-label para a PTI.

Fostamatinibe:

  • O fostamatinibe é um inibidor da tirosina quinase do baço (Syk) aprovado para uso de segunda linha na PTI crônica.

  • Em dois ensaios clínicos randomizados e controlados paralelos de 24 semanas envolvendo pacientes adultos com PTI persistente ou crônica sem resposta clínica a tratamentos anteriores, uma resposta estável (definida como contagem plaquetária ≥50 × 10⁹/L [≥50 × 10³/microlitro] por ≥4 de 6 visitas a cada 2 semanas, semanas 14-24, sem terapia de resgate) foi alcançada em 18% dos pacientes que receberam fostamatinibe em comparação com 2% que receberam placebo.[59]​ A maioria desses pacientes tinha recebido 3 ou mais terapias anteriores e 80% dos participantes apresentavam uma duração da PTI >2 anos (mediana de 8.4 anos). Uma análise post hoc comparando subgrupos de pacientes por linha de terapia mostrou uma taxa de resposta de 78% quando o fostamatinibe foi usado como terapia de segunda linha, e de 48% quando usado como tratamento de terceira linha ou posterior.[60]

O objetivo do tratamento para pacientes com doença crônica ou persistente é aumentar a contagem plaquetária para controlar sangramentos clinicamente relevantes ou minimizar o risco de sangramento importante com toxicidade mínima, enquanto se aguarda a melhora ou remissão espontânea. No entanto, após 12 meses do diagnóstico, as melhoras são muito menos prováveis.

Nos casos de fracasso do tratamento ou intolerância a um medicamento de segunda linha, pode-se considerar a troca para outro medicamento de segunda linha ou a esplenectomia (caso ocorra 12 meses ou mais após o diagnóstico). Se o tratamento com múltiplos medicamentos de segunda linha fracassar, as seguintes abordagens para terapia de resgate podem ser consideradas:

  • Medicamentos imunossupressores e imunomoduladores: podem ser tentados como tratamentos off-label para a PTI. Eles incluem azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, danazol, dapsona e micofenolato. No entanto, faltam evidências que apoiem a sua utilização.[15][33]​​ A resposta ao micofenolato pode demorar várias semanas, mas parece ser duradoura.[61][62][63]​​ Os alcaloides da vinca podem ser administrados apenas nas situações agudas. Apesar de uma elevada taxa de resposta (com uma resposta geralmente rápida), o uso de alcaloides da vinca é limitado pelos efeitos colaterais graves, incluindo neuropatia periférica que pode ser irreversível.[15][64]​

  • Corticosteroide em dose baixa: pode ser raramente considerado nos pacientes com resposta clínica se eles puderem tolerar corticosteroides e não tiverem contraindicações (por exemplo, diabetes, hipertensão, osteoporose, úlcera péptica). Deve ser usada a posologia efetiva mínima durante o menor tempo possível.[15]

  • Infusões repetidas de IGIV: o tratamento sob demanda pode ser usado para pacientes responsivos, se tolerado. A maioria dos pacientes responde inicialmente; entretanto, o aumento das plaquetas é geralmente transitório. É necessário estar alerta a potenciais toxicidades associadas a infusões repetidas de IGIV, como insuficiência renal e trombose. É necessário acompanhamento ambulatorial.

Esplenectomia em adultos

A esplenectomia é considerada um tratamento de segunda linha, mas geralmente é adiada até pelo menos 12 a 24 meses após o diagnóstico para permitir a remissão ou estabilização da contagem plaquetária.[15][34]

O objetivo da esplenectomia é a cura ou a remissão duradoura. Uma revisão sistemática mostrou uma resposta completa (ou seja, contagem plaquetária ≥100 × 10⁹/L [≥100 × 10³/microlitro] por 30 dias ou mais sem nenhum tratamento adicional para a PTI) com a esplenectomia em aproximadamente 66% dos casos.[65] A esplenectomia pode ser considerada se os tratamentos de primeira linha falharem e o paciente for considerado adequado para a cirurgia. No entanto, os potenciais riscos e benefícios da esplenectomia e das outras opções de tratamento de segunda linha (por exemplo, rituximabe, agonistas do receptor de trombopoetina e fostamatinibe) devem ser discutidos e uma decisão compartilhada deve ser tomada com o paciente. A esplenectomia tornou-se menos comum com a introdução de opções efetivas de medicamentos de segunda linha.

Os pacientes com contagem plaquetária pré-operatória >20 × 10⁹/L (>20 × 10³/microlitro) podem ser submetidos à esplenectomia com segurança. Um corticosteroide, IGIV ou agonista do receptor de trombopoetina pode ser usado para aumentar a contagem plaquetária para um nível mais seguro (por exemplo, >50 × 10⁹/L [>50 × 10³/microlitro]) antes da cirurgia. Nos pacientes com doença refratária que requerem tratamento imediato, a esplenectomia pode ser realizada se a contagem plaquetária for ≤20 × 10⁹/L (≤20 × 10³/microlitro), e até mesmo se for tão baixa como 5 × 10⁹/L (5 × 10³/microlitro), pois a contagem plaquetária pode aumentar com rapidez após o clampeamento da artéria esplênica.

Pelo menos 2 semanas antes da esplenectomia, os pacientes devem ser imunizados com vacinas contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b e Neisseria meningitidis.[66][67]​​​ As orientações locais sobre vacinação pré e pós-esplenectomia devem ser seguidas.[68] A vacinação pode ser inefetiva por até 6 meses nos pacientes previamente tratados com rituximabe; idealmente, as vacinações devem ser administradas >6 meses antes do tratamento com rituximabe ou pelo menos 6 meses após a dose final.[15][58]​​ Antibióticos profiláticos devem ser administrados durante pelo menos 3 anos após a esplenectomia; alguns recomendam profilaxia antibiótica vitalícia.[66][69][70]

Os pacientes que não respondem à esplenectomia devem ser avaliados quanto à presença de um baço acessório (supranumerário) por meio de exame com radionuclídeos ou ressonância nuclear magnética, sobretudo se o esfregaço de sangue periférico não mostrar evidências de esplenectomia (isto é, corpos de Howell-Jolly).

Nos casos de fracasso do tratamento ou recidiva após a esplenectomia, um medicamento de segunda linha pode ser considerado, caso ainda não tenha sido experimentado.

Tratamento em crianças

A PTI é uma condição benigna para a maioria das crianças afetadas, e os sangramentos importantes (mesmo com uma trombocitopenia grave e prolongada) parecem ser raros. A maioria das manifestações está limitada à pele.[22] As crianças, muitas vezes, apresentam recuperação espontânea dentro de semanas ou meses, com taxas mais elevadas de remissão espontânea associadas à idade mais jovem.[71]​ Estudos relatam uma remissão completa em 6 meses em aproximadamente 70% das crianças com PTI.[72][73]​​​​

A observação é recomendada para as crianças assintomáticas ou com sintomas hemorrágicos leves (por exemplo, hematomas, petéquias, púrpura), pois a maioria atingirá uma contagem plaquetária segura em poucos dias.[15]​ É importante reduzir o risco de trauma nesses pacientes e evitar qualquer medicamento antiagregante plaquetário (por exemplo, aspirina e anti-inflamatórios não esteroidais). A frequência do monitoramento deve ser individualizada, com base nos sintomas de sangramento, na contagem plaquetária e nas preferências do paciente.[15] O acompanhamento clínico e a contagem plaquetária são necessários caso apareçam sintomas de sangramento ou antes de cirurgia ou tratamento odontológico.

O tratamento para crianças com PTI recém-diagnosticada só é recomendado na presença de sintomas de sangramento importante (por exemplo, sangramento de mucosa):[15][22]​​[34]​​​

  • Um corticosteroide é o tratamento de primeira linha habitual. As diretrizes recomendam um ciclo curto de prednisolona (não superior a 7 dias, incluindo redução gradual). A metilprednisolona ou a dexametasona são opções alternativas.[34]

  • A IGIV ou a imunoglobulina anti-D intravenosa podem ser usadas como primeira linha se os corticosteroides forem contraindicados. A imunoglobulina anti-D só deve ser usada em pacientes Rh positivos e não esplenectomizados.[34][36]​​ A IGIV ou a imunoglobulina anti-D intravenosa podem ser consideradas em preferência a um corticosteroide se for necessária uma resposta rápida para sintomas de sangramento.[15]

O rituximabe ou um agonista do receptor de trombopoetina (eltrombopague ou romiplostim) devem ser considerados se houver falha no tratamento ou intolerância aos tratamentos de primeira linha. O eltrombopague e o romiplostim estão licenciados para uso em crianças >1 ano de idade com PTI crônica refratária a outros tratamentos; o rituximabe é usado off-label para a PTI.

Em uma revisão sistemática que avaliou o rituximabe para crianças com PTI, foi relatada contagem plaquetária >100 × 10⁹/L (>100 × 10³/microlitro; resposta completa) em cerca de 39% das crianças com PTI, e uma contagem plaquetária >30 × 10⁹ /L (>30 × 10³/microlitro; resposta) foi relatada em cerca de 68%, com uma duração mediana da resposta de 12.8 meses.[74] Em um estudo de acompanhamento em longo prazo, apenas 26% das crianças com resposta inicial ao rituximabe mantiveram uma resposta sem tratamento após 5 anos.[75]

Em ensaios clínicos controlados e randomizados, ficou comprovado que o eltrombopague e o romiplostim são seguros e eficazes para crianças de 1-17 anos com PTI crônica ou persistente.[76][77][78]​​​​​ Nesses ensaios, foram relatadas taxas de resposta (contagem plaquetária ≥50 × 10⁹/L [≥50 × 10³/microlitro]) de 62% e 40% para o eltrombopague, e de 52% para o romiplostim.[76][77][78]

Uma revisão sistemática e metanálise que comparou agonistas dos receptores de trombopoetina com rituximabe em crianças sugeriu uma taxa de resposta plaquetária semelhante para cada agente. No entanto, mais pacientes mantiveram uma resposta sustentável com o romiplostim, e o tempo de resposta foi menor para o eltrombopague e o romiplostim (4.75 semanas) do que para o rituximabe (6.75 semanas).[79]

A esplenectomia raramente é indicada na PTI infantil. As crianças com doença persistente ou crônica podem ser candidatas à esplenectomia se não responderem ou forem intolerantes às intervenções farmacológicas e apresentarem sangramento com risco à vida ou uma qualidade de vida relacionada à saúde substancialmente prejudicada.[15]​ A esplenectomia deve ser adiada por pelo menos 12 meses a partir do diagnóstico, a menos que seja necessário tratamento imediato (por exemplo, para melhorar a qualidade de vida).

Em crianças submetidas à esplenectomia, a profilaxia pré-operatória com IGIV ou corticosteroides orais pode ser considerada para aumentar a contagem plaquetária para um nível seguro e reduzir o risco de sangramento intraoperatório. Pelo menos 2 semanas antes da esplenectomia, os pacientes devem ser imunizados com vacinas contra S pneumoniae, H influenzae tipo b e N meningitidis. As orientações locais sobre vacinação pré e pós-esplenectomia devem ser seguidas.[80]​ A vacinação pode ser inefetiva por até 6 meses nos pacientes previamente tratados com rituximabe; idealmente, as vacinações devem ser administradas >6 meses antes do tratamento com rituximabe ou pelo menos 6 meses após a dose final.[15][58]​​ Antibióticos profiláticos devem ser administrados durante pelo menos 3 anos após a esplenectomia; alguns recomendam profilaxia antibiótica vitalícia.[66][69][70]

PTI na gestação

Uma vez feito o diagnóstico de PTI primária, os critérios para iniciar o tratamento na gestação são os mesmos que para pacientes não gestantes.[20]​ Alguns tratamentos utilizados para a PTI devem ser evitados durante a gravidez (por exemplo, fostamatinibe, alcaloides da vinca e micofenolato), enquanto outros têm segurança incerta (por exemplo, o rituximabe e os agonistas do receptor de trombopoetina). As pacientes gestantes devem ser encaminhadas para uma equipe especializada, incluindo um hematologista e um ginecologista.

Uma contagem plaquetária estável de 20-30 × 10⁹/L (20-30 × 10³/microlitro) é considerada segura durante a gravidez até o final do terceiro trimestre, quando níveis mais elevados são necessários para o parto. A observação deve ser considerada, a menos que a paciente apresente sintomas de sangramento ou um procedimento esteja planejado.[15][81]​

Tratamento inicial na gestação

Se for necessário tratamento durante a gestação, os corticosteroides e a IGIV são considerados tratamentos de primeira linha seguros:[15][81]​

  • A prednisolona é geralmente administrada como terapia inicial (reduzida gradualmente até a mínima dose efetiva). A dexametasona não é recomendada durante a gravidez.[81][82]​

  • A IGIV pode ser usada se os corticosteroides forem contraindicados ou não tolerados. A IGIV pode ser administrada em combinação com prednisolona se a resposta à prednisolona for inadequada, se for necessária uma resposta rápida, ou como preparação para o parto.

A imunoglobulina anti-D intravenosa pode ser segura para uso durante a gravidez nas mulheres Rh positivas e não esplenectomizadas, mas faltam evidências. Um estudo pequeno mostrou que a imunoglobulina anti-D foi segura e efetiva tanto para a mãe como para o feto no segundo e no terceiro trimestres.[83]​ No entanto, existe um aumento do risco de hemólise tanto na mãe como no bebê.

Tratamento da doença persistente ou crônica na gravidez

​As pacientes gestantes com PTI sem resposta clínica à prednisolon ou IGIV inicial devem ser tratadas com doses altas de metilprednisolona, geralmente em combinação com IGIV e/ou azatioprina.[15][84]​​​​ A azatioprina tem sido utilizada com segurança na gestação para outras indicações (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico ou transplante renal).

Existem poucos dados sobre o uso seguro do rituximabe durante a gestação, e existem algumas preocupações sobre os desfechos da gestação após a exposição materna ao rituximabe.[85]​ No entanto, as diretrizes sugerem que o rituximabe pode ser considerado durante a gestação para os casos muito graves que não tiverem respondido a outros tratamentos.[15]​ É necessário monitoramento para a imunossupressão e a infecção. O rituximabe é usado off-label para a PTI.

Outros agentes imunossupressores, incluindo alcaloides da vinca, ciclofosfamida, danazol e micofenolato, foram associados a teratogenicidade e não devem ser utilizados.

Atualmente os agonistas do receptor de trombopoetina não são recomendados na gestação.

Esplenectomia na gestação

A esplenectomia raramente é realizada nas gestantes; no entanto, caso ela seja necessária (por exemplo, para a doença refratária grave) e a paciente concorde com o procedimento, o ideal é realizá-la precocemente no segundo trimestre, podendo ser feita por laparoscopia.[15][20]​​

Os pacientes com contagem plaquetária pré-operatória >20 × 10⁹/L (>20 × 10³/microlitro) podem ser submetidos à esplenectomia com segurança. Pode ser feita uma transfusão de plaquetas para aumentar a contagem plaquetária se esta for <20 × 10⁹/L (<20 × 10³/microlitro); no entanto, as infusões devem ser realizadas com precaução, pois pode ocorrer trombocitose após a esplenectomia.

Pelo menos 2 semanas antes da esplenectomia, os pacientes devem ser imunizados com vacinas contra S pneumoniae, H influenzae tipo b e N meningitidis.[66][67]​ As orientações locais sobre vacinação pré e pós-esplenectomia devem ser seguidas.[68] A vacinação pode ser inefetiva por até 6 meses nas pacientes previamente tratadas com rituximabe; idealmente as vacinações devem ser administradas >6 meses antes do tratamento com rituximabe, ou pelo menos 6 meses após a dose final.[15][58]​​ Antibióticos profiláticos devem ser administrados durante pelo menos 3 anos após a esplenectomia; alguns recomendam profilaxia antibiótica vitalícia.[66][69][70]

Preparação para o parto

Uma meta de contagem plaquetária de ≥50 × 10⁹/L (≥50 × 10³/microlitro) é geralmente recomendada para o parto vaginal ou cesáreo, o que pode ser alcançado com a prednisolona e/ou a IGIV. Se a resposta a outros tratamentos for inadequada, um agonista do receptor de trombopoetina pode ser considerado, embora faltem evidências.[15]​ Consulte Novos tratamentos.

Para a anestesia peridural recomenda-se uma meta de contagem plaquetária de ≥80 × 10⁹/L (≥80 × 10⁹/microlitro), embora o risco seja provavelmente baixo nas pacientes com uma contagem plaquetária >70 × 10⁹/L (>70 × 10³/microlitro).[86]​ Se uma contagem plaquetária adequada não for alcançada e o parto for iminente, a transfusão de plaquetas em conjunto com IGIV pode ser considerada.[20]

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