Abordagem
O tratamento depende da idade gestacional e das condições da mãe e do feto. Se houver morte fetal, o objetivo é minimizar a morbidade para a mãe. Nos casos de feto vivo a termo, o parto imediato é indicado. Se houver evidência de comprometimento fetal, o parto cesáreo geralmente é indicado. Nas gestações de 34 semanas ou menos, pode-se tentar o manejo conservador se tanto a mãe quanto o feto estiverem estáveis.
Manejo inicial
Para todas as mulheres com descolamento da placenta, o tratamento inicial deve consistir em estabilização e monitorização do feto e da mãe. Isso inclui:
Acesso intravenoso com cânulas de calibre largo.
Hemograma completo para evidência de anemia. Os níveis de hematócrito e hemoglobina (Hb) podem estar baixos.
Perfil de coagulação procurando evidências de seu comprometimento. Níveis baixos de fibrinogênio e um TP prolongado sugerem coagulação comprometida devido à coagulopatia intravascular disseminada (CIVD).
Monitoramento do estado hemodinâmico da mãe por monitoramento da PA, pulso, ingestão de líquidos e débito urinário.
Monitorização fetal contínua.
Imunoglobulina anti-D em mulheres Rh-negativas.
Reposição de fluidos, antifibrinolíticos, sangue ou hemoderivados, conforme indicado.
Exame sonográfico da localização placentária e evidência de descolamento. A placenta prévia encontrada na sonografia torna o descolamento da placenta improvável.
Os objetivos são impedir a hipovolemia, a anemia e a CIVD. A necessidade de reposição de sangue e fluidos pode ser determinada pela estimativa do sangramento e pelos sinais vitais (PA, pulso e débito urinário). O objetivo deve ser manter o nível de Hb acima de 100 g/L (10 g/dL) e o de Hct acima de 30%. O débito urinário deve ser de pelo menos 30 mL/hora.
Na hemorragia intensa aguda, o uso de antifibrinolíticos (como o acido tranexâmico) pode ser considerado, pois demonstrou-se que eles têm um benefício de sobrevida se administrados precocemente (em até 3 horas).[59] As transfusões devem ser fornecidas conforme necessário. É importante ser proativo na transfusão sanguínea. O plasma fresco congelado deve ser administrado precocemente se houver qualquer sinal de CIVD, porque ele irá repor os fatores de coagulação. É essencial repor o volume, o sangue e os hemoderivados de maneira agressiva.
Não é incomum a mulher que tiver se envolvido em um trauma, como um acidente com veículo automotor, ser avaliada quanto a descolamento. No entanto, o descolamento pode ocorrer na ausência de trauma abdominal direto. Além disso, o descolamento pode assumir forma clínica evidente somente horas ou dias após o trauma. A Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada recomenda que as mulheres envolvidas em um trauma sejam submetidas à monitorização fetal por um mínimo de 4 horas.[60] Se houver contrações uterinas, traçados de frequência cardíaca fetal anormal, trauma materno grave, sangramento vaginal, sensibilidade uterina ou ruptura das membranas, indica-se uma avaliação adicional e/ou que se realize o parto, conforme determinado pela idade gestacional e circunstâncias individuais.[60] Não há ensaios clínicos para orientar o melhor momento do parto para mulheres com descolamento pré-termo. Na opinião de especialistas, o parto em mulheres estáveis com grande suspeita de descolamento da placenta deve ser no fim do pré-termo ou início do termo.[61]
Feto vivo: > 34 semanas de gestação
O objetivo, nessas circunstâncias, é o parto rápido. Se a mãe estiver em uma condição estável e o traçado cardíaco fetal for tranquilizador, pode-se tentar um parto vaginal.[61] Muitas vezes a mãe apresenta contrações fortes, mas se não estiver em trabalho de parto ativo, a amniotomia e a indução com oxitocina geralmente resultarão em parto. Os produtos da coagulação sanguínea devem estar prontamente disponíveis e serem repostos de forma agressiva, se necessário.
Se a condição materna estiver se agravando com hemorragia intensa, pode ser indicado um parto cesáreo urgente (embora seja raro). A protelação desnecessária deve ser evitada. Um estudo demonstrou que neonatos de mulheres com descolamento da placenta e bradicardia apresentaram melhores desfechos perinatais quando o intervalo de decisão em relação ao tipo de parto, para parto cesáreo, foi <20 minutos.[62] É importante que tanto o sangue quanto os hemoderivados sejam repostos antes e durante a cirurgia.
Em casos de descolamento da placenta, após o parto, o útero pode não se contrair adequadamente e, dessa forma, pode ser difícil controlar a hemorragia. Podem-se administrar agentes uterotônicos, como oxitocina, metilergometrina e análogos da prostaglandina. Em casos graves, nos quais o sangramento não responde ao parto e à administração dos agentes uterotônicos, a ligadura cirúrgica das artérias uterinas ou das artérias hipogástricas pode salvar a vida. Em centros com radiologista intervencionista adequadamente treinado, a embolização seletiva desses vasos pode interromper essa hemorragia com risco de vida. Nos casos em que não houver resposta a esses métodos conservadores, poderá existir necessidade de uma histerectomia. O distúrbio da coagulação deve ser corrigido ativamente durante a realização desses procedimentos.
Feto vivo: ≤34 semanas de gestação
Se o parto for planejado ou esperado antes de 34 semanas de gestação, recomenda-se sulfato de magnésio intravenoso (para neuroproteção do bebê) e corticosteroides pré-natais (para maturar os pulmões do feto).[63][64] Os médicos que optarem por usar sulfato de magnésio para neuroproteção fetal devem desenvolver diretrizes específicas sobre os critérios de inclusão, esquemas de tratamento, e tocólise concomitante.[64] Não há evidências de que o sulfato de magnésio tenha algum valor como agente tocolítico, e seu uso deve ser destinado apenas à neuroproteção em grupos apropriados de mulheres.[65]
Se o feto e a mãe estiverem estáveis e não houver evidências de coagulopatia materna, hipotensão ou sangramento intenso continuado, o manejo conservador com o objetivo de se fazer o parto de um feto mais maduro é o principal objetivo da terapia.
Os tocolíticos devem ser usados com extremo cuidado em casos nos quais haja contrações uterinas nas gestações >24 semanas. Isso é controverso, mas pequenos estudos confirmaram que o uso cuidadoso dos tocolíticos pode ser seguro nessas circunstâncias.[66][67][68] A FDA emitiu um alerta contra o uso off-label de terbutalina injetável para o tratamento em longo prazo (ou seja, >72 horas) ou para a prevenção de parto prematuro, devido a um aumento do risco de efeitos cardiovasculares adversos na mãe. Agora a terbutalina oral é contraindicada para esse fim. Logo, a terbutalina não deve ser usada para esse fim nas gestantes com suspeita de descolamento.
O estado do feto e da mãe requer monitorização rigorosa. Isso inclui uma combinação de ultrassonografias regulares, monitorização da frequência cardíaca fetal e perfis biofísicos. O programa de monitorização particular deve ser individualizado. Ocasionalmente, a mãe pode ser manejada ambulatorialmente, mas deve ser instruída a informar imediatamente caso apresente sangramento, dor abdominal intensa, contrações ou redução das movimentações fetais.
Como existe um risco maior de parto de natimortos, recomenda-se que seja considerado um parto às 37 a 38 semanas.
Se o feto ou a mãe não estão estáveis, o parto deve ocorrer imediatamente, com estabilização concomitante do feto e da mãe. Isso geralmente é feito por meio de um parto cesáreo, a menos que o trabalho de parto esteja iminente e possa ser feito com segurança. É importante que tanto o sangue quanto os hemoderivados sejam repostos antes e durante a cirurgia.
Agentes uterotônicos ou intervenções hemostáticas podem ser administrados após a expulsão da placenta, a fim de controlar a hemorragia.
Morte fetal
A abordagem do manejo é semelhante a quando o feto está vivo (ou seja, parto rápido, preferencialmente por via vaginal). Se a mãe não estiver em trabalho de parto ativo, ela pode ser induzida por amniotomia e oxitocina. As mulheres que tiverem tido um descolamento suficiente para causar morte fetal têm uma alta probabilidade de terem CIVD.
Se a condição materna estiver se agravando com hemorragia intensa, pode ser indicado um parto cesáreo (embora seja raro). É importante que tanto o sangue quanto os hemoderivados sejam repostos antes e durante a cirurgia.
Nesses casos, o útero pode não se contrair adequadamente e, dessa forma, pode ser difícil controlar a hemorragia. Agentes uterotônicos ou intervenções hemostáticas podem ser administrados após a expulsão da placenta, a fim de controlar a hemorragia.
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