Abordagem
Deve-se manter um alto índice de suspeita a fim de diagnosticar o descolamento da placenta. Deve-se suspeitar do diagnóstico em qualquer gestante que apresentar sangramento vaginal e/ou dor abdominal na segunda metade da gestação.[46] Se houver morte fetal e presença de sinais clínicos clássicos de descolamento, o diagnóstico é relativamente fácil. O diagnóstico pode ser mais difícil em mulheres com descolamento oculto.[46] Em tais mulheres, a ultrassonografia pode ser particularmente útil. Em alguns casos, o descolamento pode ser observado na ultrassonografia como um coágulo atrás da placenta, como um coágulo dentro da cavidade amniótica, ou como uma placenta espessa e heterogênea.[46] Em outros casos, o descolamento da placenta pode ser totalmente assintomático. Ocasionalmente, o descolamento pode ser descoberto acidentalmente em ultrassonografias realizadas por outras razões.
Anamnese e exame físico
Se possível, deve-se obter uma história detalhada para tentar determinar se a gestante tem algum fator de risco associado ao descolamento da placenta. As perguntas devem incluir se a mãe é fumante ou usuária de cocaína, se ela esteve sujeita a algum trauma (por exemplo, se esteve envolvida em um acidente com veículo automotor ou se foi vítima de violência doméstica), ou se ela tem hipertensão.
Deve ser colhida uma história obstétrica detalhada, incluindo perguntas sobre partos cesáreos prévios, ruptura prematura de membranas fetais pré-termo, descolamentos da placenta prévios, gestações multifetais, multiparidade e miomas uterinos ou malformações uterinas conhecidas.
Os sintomas comuns são dor abdominal, contrações uterinas e sensibilidade uterina. O sangramento vaginal também é considerado um sintoma clássico; porém, é importante notar que ele pode não estar presente nos casos de descolamento oculto, particularmente se a placenta estiver localizada posteriormente dentro do útero. Nestas mulheres, a lombalgia pode ser o único sintoma manifesto.[47] A morte fetal é comum se mais de 50% da placenta tiver se descolado.[48]
Monitorização fetal
Nos casos de suspeita de descolamento da placenta, a frequência cardíaca fetal deve ser monitorada continuamente, pelo menos inicialmente. As anormalidades no traçado que sugerem um descolamento incluem desacelerações tardias, perda de variabilidade, desacelerações variáveis, traçado sinusoidal da frequência cardíaca fetal e bradicardia fetal, esta definida como uma persistente frequência cardíaca fetal abaixo de 110 batimentos por minuto.[18][49] Dependendo da estabilidade da mãe e do feto, assim como da idade gestacional na apresentação, a monitorização pode, posteriormente, ser realizada de forma intermitente e caso a caso.
Exames laboratoriais
Estudos de hemoglobina (Hb), hematócrito (Hct) e coagulação (tempo de protrombina [TP], tempo de tromboplastina parcial [TTP], fibrinogênio e produtos de metabolização de fibrinogênio) devem ser solicitados imediatamente em todas as gestantes com sangramento nas quais houver suspeita de descolamento prematuro. Pouco após o descolamento, os resultados desse teste podem voltar ao normal.' Se ocorrer sangramento intenso por um período de tempo, os níveis de Hb e do Hct podem estar baixos (<10 mg/dL e <30%, respectivamente).
A coagulação intravascular disseminada (CIVD) ocorre geralmente na presença de descolamentos grandes o suficiente para causar a morte fetal, e deve-se suspeitar se houver sangramento persistente sem coagulação. Um teste simples para confirmar a CIVD é coletar sangue em um tubo simples (sem anticoagulação) e depois inverter o tubo a intervalos de 1 minuto. O sangue deve coagular dentro de 8 a 10 minutos; se isso não acontecer, pode ser interpretado como evidência de CIVD. Se a CIVD ocorrer, os níveis de fibrinogênio estarão baixos. Além disso, o TP estará prolongado.
Deve-se solicitar um teste de Kleihauer-Betke (K-B) em mulheres com Rh negativo para avaliar a necessidade de imunoglobulina anti-Rh adicional.[50] Ele raramente é positivo em casos de descolamento, podendo ser positivo em mulheres sem descolamento. Por esta razão, não é recomendado realizar um teste de Kleihauer-Betke para auxiliar no diagnóstico de descolamento.[51][52]
Ultrassonografia
A ultrassonografia pode ou não ser útil no diagnóstico de descolamento da placenta, mas é uma investigação inicial útil.[46][53][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de ultrassonografia de descolamento da placenta: a placenta normal está marcada com 'p'; área de descolamento indicada por setas brancasDo acervo de Dr Y Oyelese; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de ultrassonografia de descolamento da placenta: a placenta normal está marcada com 'p'; área de descolamento indicada por setas brancasDo acervo de Dr Y Oyelese; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de ultrassonografia de descolamento da placenta: a placenta normal está marcada com 'p'; área de descolamento indicada por setas brancasDo acervo de Dr Y Oyelese; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de ultrassonografia de descolamento da placenta: a placenta normal está marcada com 'p'; área de descolamento indicada por setas brancasDo acervo de Dr Y Oyelese; usado com permissão [Citation ends].
Índices de detecção de apenas 12% a 25% são geralmente relatados.[54] No entanto, em mãos habilidosas, foram relatados altos índices de diagnóstico.[55] Se houver evidência na ultrassonografia de descolamento da placenta, o valor preditivo positivo é alto.[56] Os hematomas retroplacentários estão associados ao prognóstico mais desfavorável. No entanto, na maioria das situações, a sensibilidade da ultrassonografia para o descolamento pode não ser alta o suficiente, e portanto o diagnóstico deve ser firmado clinicamente.[46] A ultrassonografia também é essencial para descartar outras causas de sangramento ou dor, como placenta prévia, vasa prévia ou ruptura uterina.[46]
A ultrassonografia pode ser realizada por abordagem transabdominal, transvaginal ou transperineal, embora a ultrassonografia transabdominal seja o procedimento inicial preferencial para avaliação da placenta.[46] A ultrassonografia transvaginal pode ser usada se o exame transabdominal for inconclusivo ou inadequado.[46] A ultrassonografia transperineal pode ser benéfica na presença de membranas abauladas ou rompidas.[46] A ausência de fluxo sanguíneo na ultrassonografia com dopplerfluxometria colorida pode ajudar a distinguir entre coágulos no útero (nesse caso, o fluxo sanguíneo não será demonstrável) e placenta normal (que demonstraria fluxo sanguíneo) e, portanto, é recomendado para dar suporte ao diagnóstico.[46]
Os sinais úteis da ultrassonografia incluem quaisquer dos seguintes:[57]
Hematoma retroplacentário (hiperecoico, isoecoico, hipoecoico)
Hematoma pré-placentário (aparência tipo geleia, com efeito de brilho na placa coriônica quando o feto se movimenta)
Aumento da espessura placentária e da ecogenicidade
Coleção subcoriônica
Coleção marginal.
Placenta no segmento uterino inferior alcançando o óstio interno sugere placenta prévia em vez de descolamento.[46] Embora a placenta prévia possa se separar prematuramente, isso geralmente não é considerado um descolamento. É necessário tomar cuidado para não confundir um coágulo subjacente no colo uterino com uma placenta prévia.
Patologia
A patologia placentária pode fornecer alguns esclarecimentos quanto à causa do descolamento. Descolamentos agudos podem não ser diagnosticados pela patologia, enquanto descolamentos que ocorrem em um processo de longa duração muitas vezes podem ter evidências do processo desencadeante no exame patológico. As lesões encontradas podem incluir coágulo retroplacentário, evidência de trombose ou infarto dentro da placenta, lesões inflamatórias da placenta ou deposição da fibrina perivilosa.
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