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Kanker van de mondholte: diagnose, behandeling en follow-upPublicada por: KCEÚltima publicação: 2015Cancers de la cavité buccale : diagnostic, traitement et suiviPublicada por: KCEÚltima publicação: 2015

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

Negativo para papilomavírus humano (HPV)

1ª linha – radioterapia isolada ou cirurgia isolada

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AGUDA
|
Negativo para papilomavírus humano (HPV)
|
T1/T2, N0, M0 (doença em estádio inicial)
1ª linha – 

radioterapia isolada ou cirurgia isolada

Os pacientes podem ser tratados com cirurgia inicial ou radioterapia.[2]​ Embora nenhum estudo randomizado tenha comparado as duas modalidades, estudos retrospectivos relataram controle local similar e taxas de sobrevida de 80% a 90%.[59][75][76] A escolha da modalidade de tratamento depende do tamanho do tumor primário e da localização na orofaringe. Tumores na linha média ou próximos a ela (ou seja, tumores na base da língua, parede posterior da faringe, palato mole e amígdala invadindo a base da língua) correm risco de metástase contralateral e justificam tratamento bilateral.[2]

Historicamente, a cirurgia para câncer orofaríngeo requeria a divisão da mandíbula ou uma faringotomia para fornecer acesso à fossa tonsilar (amigdaliana) inferior ou à base da língua.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Grande tumor na base da língua não passível de cirurgia robótica, requereu abordagem transhioide aberta na base da línguaDo acervo da Dr Linda X. Yin; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@750fc5fc[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Abordagem transhioide aberta para grande tumor na base da línguaDo acervo da Dr Linda X. Yin; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@a5063ce

A cirurgia robótica transoral (TORS) é uma técnica inovadora para câncer orofaríngeo em estádio inicial que permite poupar a mandíbula em comparação com a cirurgia convencional.[82][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tonsilectomia robótica de campo amplo usando robô Da Vinci SPDo acervo da Dr Linda X. Yin; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6e8c4d2[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressecção robótica da base da língua usando robô Da Vinci SPDo acervo da Dr Linda X. Yin; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@57a50974

Os resultados preliminares são promissores; no entanto, são necessários mais dados.[83][84]​ Acredita-se amplamente que a TORS esteja associada a desfechos funcionais pós-operatórios significativamente melhores, relacionados à fala, deglutição e necessidade de traqueostomia.

Ao usar radioterapia, a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomenda uma radioterapia de intensidade modulada para minimizar os danos a estruturas críticas.[2]

1ª linha – cirurgia + radioterapia pós-operatória ± quimioterapia

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AGUDA
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Negativo para papilomavírus humano (HPV)
|
T1-T2, N1-N3, M0; T3-T4a, N0-N3, M0 (localmente avançado e ressecável)
1ª linha – 

cirurgia + radioterapia pós-operatória ± quimioterapia

O câncer orofaríngeo localmente avançado ressecável pode ser tratado com cirurgia, seguida por radioterapia pós-operatória com ou sem quimioterapia, ou com quimiorradioterapia concomitante, com desfecho igual. Um estudo randomizado com neoplasias de cabeça e pescoço localmente avançadas demonstrou controle local e sobrevida similares nas duas modalidades.[77] Embora o número de pacientes com câncer orofaríngeo fosse pequeno, o estudo corroborou com a igual efetividade de ambas as modalidades relatada em estudos retrospectivos.[85][86][87]​ A sobrevida varia de 50% a 60% em 3-5 anos pela alta taxa de metástases à distância (de 20% a 40%).[77][85][86][87]​[88]

Ao usar radioterapia, a NCCN recomenda uma radioterapia de intensidade modulada para minimizar os danos a estruturas críticas.[2]

Cisplatina é o esquema de quimioterapia pós-operatória nesses pacientes.[2]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – quimiorradioterapia

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AGUDA
|
Negativo para papilomavírus humano (HPV)
|
T1-T2, N1-N3, M0; T3-T4a, N0-N3, M0 (localmente avançado e ressecável)
1ª linha – 

quimiorradioterapia

O câncer orofaríngeo localmente avançado ressecável pode ser tratado com cirurgia, seguida por radioterapia pós-operatória com ou sem quimioterapia, ou com quimiorradioterapia concomitante. Um estudo randomizado com neoplasias de cabeça e pescoço localmente avançadas demonstrou controle local e sobrevida similares nas duas modalidades.[77] Embora o número de pacientes com câncer orofaríngeo fosse pequeno, o estudo corroborou com a igual efetividade de ambas as modalidades relatada em estudos retrospectivos.[85][86][87] A sobrevida varia de 50% a 60% em 3 a 5 anos pela alta taxa de metástases à distância (de 20% a 40%).[77][85][86][87]​​[88]​​​ O benefício de adicionar quimioterapia à radioterapia em todos os locais anatômicos de neoplasias de cabeça e pescoço foi demonstrado por uma metanálise recente. Pacientes com câncer orofaríngeo tiveram uma melhora de sobrevida de 8.1% em 5 anos.[89]​ A cisplatina é o agente de quimioterapia de primeira linha preferido, administrado em conjunto com a radioterapia.[2][90]

Ao usar radioterapia, a NCCN recomenda uma radioterapia de intensidade modulada para minimizar os danos a estruturas críticas.[2]

A quimiorradioterapia concomitante pode ser administrada sem ou após a quimioterapia de indução, dependendo da preferência do oncologista.[2]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – quimiorradioterapia

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AGUDA
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Negativo para papilomavírus humano (HPV)
|
T4b, qualquer N, M0 (localmente avançado e irressecável)
1ª linha – 

quimiorradioterapia

Estudos randomizados demonstram melhora na sobrevida e no controle local com terapia concomitante em vez de radioterapia isoladamente.[2][91][92][93][94][95][96][97][98]

O padrão geral de cuidados baseia-se em quimioterapia baseada em platina concomitante com radioterapia ± quimioterapia adjuvante, em que a quimioterapia adjuvante seria administrada após o ciclo de quimiorradioterapia.

O esquema padrão de quimiorradioterapia é uma dose alta de cisplatina a cada 21 dias concomitante com radioterapia, embora pacientes com capacidade funcional insatisfatória possam necessitar de uma dose baixa de cisplatina ou carboplatina semanalmente.[100] Ainda se desconhece o esquema quimiorradioterápico ideal, pois esses esquemas não foram diretamente comparados. Médicos dos EUA tendem a usar a cisplatina, e médicos europeus tendem a usar a carboplatina.

Ao usar radioterapia, a NCCN recomenda uma radioterapia de intensidade modulada para minimizar os danos a estruturas críticas.[2]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – quimioterapia de indução + radioterapia ou quimiorradioterapia

Back
AGUDA
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Negativo para papilomavírus humano (HPV)
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T4b, qualquer N, M0 (localmente avançado e irressecável)
1ª linha – 

quimioterapia de indução + radioterapia ou quimiorradioterapia

Outra opção é a quimioterapia de indução medicamentosa tripla, com docetaxel, cisplatina e fluoruracila, seguida por quimiorradioterapia concomitante com cisplatina ou carboplatina semanal.[2][99] A adição de docetaxel à quimioterapia de indução de cisplatina e fluoruracila resultou em uma sobrevida mediana de 71 meses, em comparação com os 30 meses para a quimioterapia de indução de cisplatina e fluoruracila seguida por quimiorradioterapia concomitante. O controle local também foi superior na modalidade de indução medicamentosa tripla, embora tenha sido relatada maior toxicidade hematológica. Uma metanálise confirmou a superioridade do esquema de indução tripla.[101] Entretanto, ainda se desconhece o esquema quimiorradioterápico ideal, pois esses esquemas não foram diretamente comparados.

Ao usar radioterapia, a NCCN recomenda uma radioterapia de intensidade modulada para minimizar os danos a estruturas críticas.[2]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

docetaxel

e

fluorouracil

e

cisplatina

--E--

cisplatina

ou

carboplatina

1ª linha – imunoterapia ± quimioterapia

Back
AGUDA
|
Negativo para papilomavírus humano (HPV)
|
qualquer T, qualquer N, M1 (metástases à distância na apresentação)
1ª linha – 

imunoterapia ± quimioterapia

Devem ser tratados com terapia direcionada, se adequados, e quimioterapia se não adequados à terapia direcionada. Deve-se considerar a terapia combinada de imunoterapia com quimioterapia à base de platina no contexto de câncer de cabeça e pescoço metastático, pois foi demonstrado que isso proporciona um benefício de sobrevida.[78]

O inibidor de checkpoint imunológico pembrolizumabe está aprovado nos EUA como tratamento de primeira linha para carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço recorrente, metastático ou irressecável em adultos, em conjunto com quimioterapia baseada em platina e fluoruracila, ou como agente isolado em indivíduos cujos tumores expressam PD-L1 com um escore positivo combinado ≥1. Também está aprovado nos EUA como agente isolado para o tratamento de pacientes com carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço, recorrente ou metastático, com progressão da doença durante ou após quimioterapia com platina. A NCCN dá suporte a essas recomendações.[2]​ Na Europa, pembrolizumabe está aprovado como agente isolado ou em combinação com a quimioterapia baseada em platina e fluoruracila, como tratamento de primeira linha do carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço recorrente, metastático ou irressecável em adultos cujos tumores expressam PD-L1 com um escore positivo combinado ≥1. Também está aprovado na Europa como agente isolado para o tratamento do carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço recorrente ou metastático em adultos cujos tumores expressam PD-L1 com escore de proporção do tumor ≥50% e evolução durante ou após a quimioterapia baseada em platina. As aprovações se basearam nos resultados do ensaio clínico KEYNOTE-048.[102]​ O NICE também recomenda pembrolizumabe como uma opção para câncer de células escamosas de cabeça e pescoço recorrente metastático ou irressecável não tratado em adultos cujos tumores expressam PD‑L1 com escore positivo combinado ≥1 somente se pembrolizumabe for administrado em monoterapia, sendo interrompido após 2 anos de tratamento ininterrupto ou antes se a doença evoluir e a empresa fornecer pembrolizumabe conforme acordo comercial.[107]

A quimioterapia convencional geralmente é um derivado da platina com fluoruracila.

O NICE recomenda o nivolumabe como uma opção para o tratamento do carcinoma de células escamosas recorrente ou metastático de cabeça e pescoço em pacientes nos quais a doença evoluiu até 6 meses após receberem quimioterapia à base de platina.[108]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

pembrolizumabe

ou

pembrolizumabe

--E--

cisplatina

ou

carboplatina

--E--

fluorouracil

HPV-positivo

1ª linha – radioterapia isolada ou cirurgia isolada

Back
AGUDA
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HPV-positivo
|
T0-T2, N0 ou N1 (linfonodo <3 cm), M0 (doença em estádio inicial)
1ª linha – 

radioterapia isolada ou cirurgia isolada

O tratamento menos intenso pode ser adequado para cânceres orofaríngeos positivos para HPV.[2]​ Os pacientes podem ser tratados com radioterapia ou cirurgia inicial.[2] Embora nenhum estudo randomizado tenha comparado as duas modalidades, estudos retrospectivos relataram controle local similar e taxas de sobrevida de 80% a 90%.[59][75][76]​​​ A escolha da modalidade de tratamento depende do tamanho do tumor primário e da localização na orofaringe. Tumores na linha média ou próximos a ela (ou seja, tumores na base da língua, parede posterior da faringe, palato mole e amígdala invadindo a base da língua) correm risco de metástase contralateral e justificam tratamento bilateral.[2]

Historicamente, a cirurgia para câncer orofaríngeo requeria a divisão da mandíbula ou uma faringotomia para fornecer acesso à fossa tonsilar (amigdaliana) inferior ou à base da língua.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Grande tumor na base da língua não passível de cirurgia robótica, requereu abordagem transhioide aberta na base da línguaDo acervo da Dr Linda X. Yin; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@11f6273[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Abordagem transhioide aberta para grande tumor na base da línguaDo acervo da Dr Linda X. Yin; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5f0dbe0

A TORS é uma técnica inovadora para câncer orofaríngeo em estádio inicial que permite poupar a mandíbula em comparação com a cirurgia convencional.[82][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tonsilectomia robótica de campo amplo usando robô Da Vinci SPDo acervo da Dr Linda X. Yin; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@29f4e1cc[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressecção robótica da base da língua usando robô Da Vinci SPDo acervo da Dr Linda X. Yin; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5e7bc493

Os resultados preliminares são promissores; no entanto, são necessários mais dados.[83][84] ​Acredita-se amplamente que a TORS esteja associada a desfechos funcionais pós-operatórios significativamente melhores, relacionados à fala, deglutição e necessidade de traqueostomia. Além disso, com os pacientes HPV-positivos apresentando-se em estado funcional melhor e com melhor sobrevida, as abordagens cirúrgicas são frequentemente consideradas com a ideia de que a radioterapia, como modalidade de tratamento, pode ser reservada para uma recorrência futura. Além disso, esses pacientes podem viver mais com os efeitos tardios da radioterapia.

Ao usar radioterapia, a NCCN recomenda uma radioterapia de intensidade modulada para minimizar os danos a estruturas críticas.[2]

1ª linha – cirurgia + radioterapia pós-operatória ± quimioterapia

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AGUDA
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HPV-positivo
|
T3/T4 ou presença de doença nodal além do linfonodo único <3 cm (doença em estádio inicial ou localmente avançada e ressecável)
1ª linha – 

cirurgia + radioterapia pós-operatória ± quimioterapia

O câncer orofaríngeo localmente avançado ressecável pode ser tratado com cirurgia, seguida por radioterapia pós-operatória com ou sem quimioterapia, ou com quimiorradioterapia concomitante, com desfecho igual.

Ao usar radioterapia, a NCCN recomenda uma radioterapia de intensidade modulada para minimizar os danos a estruturas críticas.[2]

Cisplatina é o esquema de quimioterapia pós-operatória nesses pacientes.[2]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – quimiorradioterapia

Back
AGUDA
|
HPV-positivo
|
T3/T4 ou presença de doença nodal além do linfonodo único <3 cm (doença em estádio inicial ou localmente avançada e ressecável)
1ª linha – 

quimiorradioterapia

O câncer orofaríngeo localmente avançado ressecável pode ser tratado com cirurgia, seguida por radioterapia pós-operatória com ou sem quimioterapia, ou com quimiorradioterapia concomitante. O benefício de adicionar quimioterapia à radioterapia em todos os locais anatômicos de neoplasias de cabeça e pescoço foi demonstrado por uma metanálise recente. Pacientes com câncer orofaríngeo tiveram uma melhora de sobrevida de 8.1% em 5 anos.[89]​ A cisplatina é o agente de quimioterapia de primeira linha, administrado em conjunto com a radioterapia.[2][90]

Ao usar radioterapia, a NCCN recomenda uma radioterapia de intensidade modulada para minimizar os danos a estruturas críticas.[2]

A quimiorradioterapia concomitante pode ser administrada sem ou após a quimioterapia de indução, dependendo da preferência do oncologista.[2]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – imunoterapia ± quimioterapia

Back
AGUDA
|
HPV-positivo
|
qualquer T, qualquer N, M1 (metástases à distância na apresentação)
1ª linha – 

imunoterapia ± quimioterapia

Devem ser tratados com terapia direcionada, se adequados, e quimioterapia se não adequados à terapia direcionada.​ Deve-se considerar a terapia combinada de imunoterapia com quimioterapia à base de platina no cenário de um câncer de cabeça e pescoço metastático, pois foi demonstrado que isso proporciona um benefício de sobrevida.[78]

O inibidor de checkpoint imunológico pembrolizumabe está aprovado nos EUA como tratamento de primeira linha para carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço recorrente, metastático ou irressecável em adultos, em conjunto com quimioterapia baseada em platina e fluoruracila, ou como agente isolado em indivíduos cujos tumores expressam PD-L1 com um escore positivo combinado ≥1. Também está aprovado nos EUA como agente isolado para o tratamento de pacientes com carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço, recorrente ou metastático, com progressão da doença durante ou após quimioterapia com platina. A NCCN dá suporte a essas recomendações.[2] Na Europa, pembrolizumabe está aprovado como agente isolado ou em combinação com a quimioterapia baseada em platina e fluoruracila, como tratamento de primeira linha do carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço recorrente, metastático ou irressecável em adultos cujos tumores expressam PD-L1 com um escore positivo combinado ≥1. Também está aprovado na Europa como agente isolado para o tratamento do carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço recorrente ou metastático em adultos cujos tumores expressam PD-L1 com escore de proporção do tumor ≥50% e evolução durante ou após a quimioterapia baseada em platina. As aprovações se basearam nos resultados do ensaio clínico KEYNOTE-048.[102]​ O NICE também recomenda pembrolizumabe como uma opção para câncer de células escamosas de cabeça e pescoço recorrente metastático ou irressecável não tratado em adultos cujos tumores expressam PD‑L1 com escore positivo combinado ≥1 somente se pembrolizumabe for administrado em monoterapia, sendo interrompido após 2 anos de tratamento ininterrupto ou antes se a doença evoluir e a empresa fornecer pembrolizumabe conforme acordo comercial.[107]

A quimioterapia convencional geralmente é um derivado da platina com fluoruracila.

O NICE recomenda o nivolumabe como uma opção para o tratamento do carcinoma de células escamosas recorrente ou metastático de cabeça e pescoço em pacientes nos quais a doença evoluiu até 6 meses após receberem quimioterapia à base de platina.[108]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

pembrolizumabe

ou

pembrolizumabe

--E--

cisplatina

ou

carboplatina

--E--

fluorouracil

CONTÍNUA

doença recorrente

1ª linha – cirurgia, radioterapia ou quimiorradioterapia (dependendo da terapia inicial e da localização e extensão da doença recorrente)

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CONTÍNUA
|
doença recorrente
1ª linha – 

cirurgia, radioterapia ou quimiorradioterapia (dependendo da terapia inicial e da localização e extensão da doença recorrente)

Para doença recorrente após terapia local prévia sem evidências de metástases a distância, o resgate com cirurgia, radioterapia ou quimiorradioterapia pode ser considerado individualmente, tendo em conta a toxicidade do tratamento.[105][106]

Ao usar radioterapia, a NCCN recomenda uma radioterapia de intensidade modulada para minimizar os danos a estruturas críticas.[2]

1ª linha – imunoterapia ± quimioterapia

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CONTÍNUA
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doença recorrente
1ª linha – 

imunoterapia ± quimioterapia

Os pacientes com doença recorrente após o tratamento definitivo devem se submeter a tratamento de resgate com imunoterapia, caso não sejam candidatos para cirurgia ou quimiorradioterapia. Deve-se considerar a terapia combinada de imunoterapia com quimioterapia à base de platina no contexto de câncer de cabeça e pescoço recorrente, pois foi demonstrado que isso proporciona um benefício de sobrevida.[78]

O inibidor de checkpoint imunológico pembrolizumabe está aprovado nos EUA como tratamento de primeira linha para carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço recorrente, metastático ou irressecável em adultos, em conjunto com quimioterapia baseada em platina e fluoruracila, ou como agente isolado em indivíduos cujos tumores expressam PD-L1 com um escore positivo combinado ≥1. Também está aprovado nos EUA como agente isolado para o tratamento de pacientes com carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço, recorrente ou metastático, com progressão da doença durante ou após quimioterapia com platina. A NCCN dá suporte a essas recomendações.[2] Na Europa, pembrolizumabe está aprovado como agente isolado ou em combinação com a quimioterapia baseada em platina e fluoruracila, como tratamento de primeira linha do carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço recorrente, metastático ou irressecável em adultos cujos tumores expressam PD-L1 com um escore positivo combinado ≥1. Também está aprovado na Europa como agente isolado para o tratamento do carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço recorrente ou metastático em adultos cujos tumores expressam PD-L1 com escore de proporção do tumor ≥50% e evolução durante ou após a quimioterapia baseada em platina. As aprovações se basearam nos resultados do ensaio clínico KEYNOTE-048.[102] O NICE também recomenda pembrolizumabe como uma opção para câncer de células escamosas de cabeça e pescoço recorrente metastático ou irressecável não tratado em adultos cujos tumores expressam PD‑L1 com escore positivo combinado ≥1 somente se pembrolizumabe for administrado em monoterapia, sendo interrompido após 2 anos de tratamento ininterrupto ou antes se a doença evoluir e a empresa fornecer pembrolizumabe conforme acordo comercial.[107]

O NICE recomenda o nivolumabe como uma opção para o tratamento do carcinoma de células escamosas recorrente ou metastático de cabeça e pescoço em pacientes nos quais a doença evoluiu até 6 meses após receberem quimioterapia à base de platina.[108]

Os esquemas descritos acima são os esquemas de primeira escolha, mas há muitas outras opções recomendadas. Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

pembrolizumabe

ou

pembrolizumabe

--E--

cisplatina

ou

carboplatina

--E--

fluorouracil

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