Câncer pulmonar de células não pequenas

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Kleincellige en niet-kleincellige longkanker: diagnose, behandeling en opvolgingPublicada por: KCEÚltima publicação: 2013Cancer du poumon à petites cellules et non à petites cellules : diagnostic, traitement et suiviPublicada por: KCEÚltima publicação: 2013

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

estádio I e II

adequado para cirurgia

1ª linha – cirurgia

Back

1ª linha –

cirurgia

A cirurgia é o tratamento padrão para CPCNP em estádio inicial.[49][65][113]Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, et al.; European Respiratory Society; European Society of Thoracic Surgeons Joint Task Force on Fitness For Radical Therapy. The European Respiratory Society and European Society of Thoracic Surgeons clinical guidelines for evaluating fitness for radical treatment (surgery and chemoradiotherapy) in patients with lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Jul;36(1):181-4.[114] A elegibilidade para cirurgia deve ser avaliada por uma equipe multidisciplinar de especialistas. A cirurgia é idealmente realizada por um oncologista cirurgião torácico.[65][114]

Em pacientes com reserva pulmonar suficiente, prefere-se lobectomia (remoção de um lobo completo do pulmão) ou pneumonectomia (remoção de um pulmão completo).

Frequentemente, necessita-se de cirurgia mais limitada, como uma ressecção em cunha ou segmentectomia (remoção de um segmento de um lobo), em pacientes com idade avançada ou que apresentem comorbidades, porém isso está associado a uma taxa de recorrência mais alta.[115]

O acesso ao tórax é feito por meio de toracotomia ou técnicas minimamente invasivas (por exemplo, cirurgia toracoscópica videoassistida); esta última está associada a menor tempo de internação.[116][117] Recomenda-se coleta de amostra ou dissecção dos linfonodos mediastinais.

A cirurgia oferece a melhor chance de cura em estádios iniciais de CPCNP, mas pode estar associada a uma morbidade significativa.[49][114][118][119] Complicações intra e pós-operatórias incluem hemorragia, infecção, isquemia cardíaca, AVC, arritmia cardíaca, pneumonia, escape aéreo prolongado, quilotórax, edema pulmonar e fístula broncopleural.

A taxa de mortalidade em 30 dias é de aproximadamente 1% a 3% após lobectomia e 3% a 7% após pneumonectomia.[120][121] As mortalidades em 30 e 90 dias são fortemente influenciadas pela idade, capacidade funcional e tipo de operação.[121]

associado a – cuidados de suporte

Back

associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes recebem cuidados de suporte conforme suas necessidades. Isso variará dependendo da intenção do tratamento (curativo ou paliativo) e da progressão da doença.

Para pacientes submetidos a tratamento curativo, a reabilitação pulmonar pode ser adequada, bem como a otimização das comorbidades clínicas. Pacientes com aumento dos sintomas podem realizar uma variedade de intervenções voltadas para suas necessidades individuais, com base em uma avaliação abrangente das necessidades.

Uma combinação de intervenções físicas, como tratamento endobrônquico, tratamento de doenças pleurais e outras doenças, e intervenções e ajuda psicológica e espiritual, podem ser indicadas.[268]

Exercícios pré-operatórios podem reduzir potencialmente o tempo de internação hospitalar e o risco de complicações pós-operatórias.[129][130][131][132] [ ] Recomenda-se exercícios aeróbicos e de resistência durante o tratamento com intenção curativa para reduzir os efeitos adversos do tratamento.[129]

Considerar – quimioimunoterapia, quimioterapia ou quimiorradioterapia pré-operatória

Back

Considerar –

quimioimunoterapia, quimioterapia ou quimiorradioterapia pré-operatória

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com CPCNP ressecável devem ser avaliados para terapia pré-operatória. Um inibidor de checkpoint imunológico combinado com quimioterapia deve ser considerado em pacientes com tumores ≥4 cm ou CPCNP com linfonodos positivos (na ausência de contraindicações à terapia com inibidor de checkpoint imunológico).

Nivolumabe (anticorpo monoclonal antirreceptor de proteína de morte celular programada 1 [anti-PD-1]): recomendado, em combinação com quimioterapia combinada à base de platina, independente do estado do PD-L1.[65][77][122][123] Pacientes com CPCNP ressecável tratados com nivolumabe associado à quimioterapia antes da cirurgia apresentaram sobrevida livre de eventos significativamente mais longa e melhor resposta patológica completa em comparação com a quimioterapia isolada.[122]

Pembrolizumabe (anticorpo monoclonal anti-PD-1): recomendado, em combinação com terapia combinada à base de cisplatina.[65] Pacientes com CPCNP em estádio inicial tratados com pembrolizumabe pré-operatório associado à quimioterapia, seguido por ressecção cirúrgica, apresentaram melhora na sobrevida livre de eventos e a resposta patológica importante em comparação com a quimioterapia pré-operatória isolada seguida por cirurgia.[124]

Durvalumabe (anticorpo monoclonal anti-PD-L1): recomendado, em combinação com quimioterapia combinada à base de platina para pacientes adultos com CPCNP ressecável sem mutações do EGFR ou rearranjos de quinase do linfoma anaplásico (ALK).[65][125]

O teste para estado de PD-L1, mutações do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) e rearranjos de ALK pode orientar o uso da quimioterapia de indução combinada com um inibidor de checkpoint imunológico.

A quimioterapia pré-operatória ou esquemas de quimiorradiação são recomendados para pacientes não adequados a inibidores de checkpoint imunológico.[65] A quimioterapia pré-operatória melhora significativamente a sobrevida global, o tempo até a recorrência à distância e a sobrevida livre de recorrência em pacientes com CPCNP ressecável.[126] Esquemas de quimioterapia à base de cisplatina são recomendados. Os esquemas baseados em carboplatina podem ser considerados em alguns pacientes que não são candidatos à cisplatina. Em pacientes em estádio inicial, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na sobrevida livre de doença entre a quimioterapia seguida por cirurgia e a cirurgia associada à quimioterapia pós-operatória.[127]

Todos os esquemas quimioterápicos têm potencial para causar supressão da medula óssea, náuseas e vômitos, alopecia e fadiga. Os outros efeitos adversos são específicos de cada agente.

Para pacientes submetidos a quimiorradioterapia pré-operatória, a taxa de mortalidade é mais elevada que após a pneumonectomia isolada, especialmente do lado direito.[128] Os esquemas de quimiorradiação incluem carboplatina associada a pemetrexede ou paclitaxel, e cisplatina associada a pemetrexede ou etoposídeo.[65]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

nivolumabe

--E--

cisplatina

--E--

pemetrexede

gencitabina

paclitaxel

nivolumabe

--E--

carboplatina

--E--

pemetrexede

gencitabina

pembrolizumabe

--E--

cisplatina

--E--

gencitabina

pemetrexede

Durvalumabe

--E--

cisplatina

--E--

gencitabina

pemetrexede

Durvalumabe

--E--

carboplatina

--E--

paclitaxel

pemetrexede

gencitabina

Opções secundárias

cisplatina

--E--

pemetrexede

gencitabina

docetaxel

vinorelbina

etoposídeo

carboplatina

--E--

paclitaxel

gencitabina

pemetrexede

Considerar – quimioterapia, quimioimunoterapia ou imunoterapia pós-operatória

Back

Considerar –

quimioterapia, quimioimunoterapia ou imunoterapia pós-operatória

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com CPCNP completamente removido apresentam risco de evoluir para doença metastática. Foi demonstrado que a quimioterapia pós-operatória melhora a sobrevida em pacientes com a doença em estádio I a II (bem como doença em estádio III) e é oferecida rotineiramente a pacientes com a doença em estádio IB, quando o tumor é maior que 4 cm, até a doença em estádio IIIB.[133][134][135][136][137][138] [ ]

As diretrizes dos EUA recomendam quimioterapia baseada em cisplatina pós-operatória para todos os pacientes com CPCNP de estádio IIA e IIB completamente removido.[139] A quimioterapia pó-operatória à base de cisplatina não é recomendada rotineiramente para pacientes com doença em estádio IB; o efeito benéfico da quimioterapia pós-operatória parece aumentar com o estádio da doença.[139][140][141] A quimioterapia pós-operatória pode ser considerada para doença em estádio IB de alto risco. O esquema ideal baseia-se nas características individuais do paciente, que incluem estádio da doença, esquemas prévios e uso de radioterapia ou ressecção cirúrgica concomitante.

As opções de terapia direcionada pós-operatória incluem anticorpos monoclonais antirreceptor de ligante de morte programada 1 (anti-PD-L1), anticorpos monoclonais antirreceptor de morte celular programada 1 (anti-PD-1) ou terapia com inibidor de tirosina quinase (TKI).[65]

Atezolizumabe (anticorpo monoclonal anti-PD-L1): recomendado como monoterapia para tratamento pós-operatório após ressecção e quimioterapia à base de platina para pacientes adultos com CPCNP em estádio II a IIIA cujos tumores têm expressão de PD-L1 em ≥1% das células tumorais.[65][139][142][143] Atezolizumabe/hialuronidase (uma formulação subcutânea de hialuronidase) pode ser substituída por atezolizumabe.[65]

Durvalumabe (anticorpo monoclonal anti-PD-L1): recomendado como monoterapia para o tratamento pós-operatório de pacientes adultos com tumores removidos ≥4 cm e/ou CPCNP com linfonodos positivos e sem mutações de EGFR conhecidas ou rearranjos de ALK, que receberam durvalumabe associado a quimioterapia no pré-operatório.[65]

Pembrolizumabe (anticorpo monoclonal anti-PD-1): recomendado como monoterapia para tratamento pós-operatório após ressecção tumoral e quimioterapia à base de platina para pacientes adultos com CPCNP em estádio IB a IIIA.[65][77][144]

Nivolumabe (anticorpo monoclonal anti-PD-1): recomendado como tratamento pós-operatório após a ressecção do tumor em pacientes adultos com CPCNP em estádio II a IIIB e sem mutações de EGFR ou rearranjos de ALK conhecidos, que receberam nivolumabe associado a quimioterapia no pré-operatório.[65][123]

Alectinibe (TKI): inibe a tirosina quinase de ALK. Alectinibe é recomendado como terapia pós-operatória após ressecção tumoral em pacientes adultos com CPCNP em estádio II a IIIA ALK positivo.[65][145]

Osimertinibe (TKI): tem como alvo formas dos EGFRs que apresentam mutações. O osimertinibe é recomendado como terapia pós-operatória após ressecção tumoral em pacientes adultos com CPCNP em estádio IB a IIIA, cujos tumores apresentam deleções no exon 19 do EGFR ou mutações L858R no exon 21.[65][139][146][147][148][149]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

--E--

pemetrexede

gencitabina

docetaxel

vinorelbina

etoposídeo

Atezolizumabe

atezolizumabe/hialuronidase

Durvalumabe

pembrolizumabe

nivolumabe

alectinibe

osimertinibe

Opções secundárias

carboplatina

--E--

paclitaxel

gencitabina

pemetrexede

Considerar – radioterapia pós-operatória

Back

Considerar –

radioterapia pós-operatória

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A radioterapia pós-operatória está associada à toxicidade cardiopulmonar.[150] Pode ser considerada para pacientes de alto risco com doença em estádio II (aqueles com margens positivas ou próximas ou envolvimento linfonodal no mediastino e/ou extensão extracapsular).[150][151] [ ]

Os efeitos adversos dependem do tamanho do campo de radiação e da dose. Órgãos adjacentes (por exemplo, pulmões, esôfago) podem inevitavelmente receber alguma radiação. Os efeitos adversos mais comuns são fadiga, eritema/descamação da pele e esofagite. A maioria dos pacientes desenvolve algum grau de esofagite durante o tratamento. A complicação tardia mais comum é a pneumonite, caracterizada por dispneia, tosse seca e febre, ocorrendo de 1 a 6 meses após a conclusão do tratamento.

Extensões extranodais (por exemplo, metástases nodais) observadas em espécimes de ressecção do câncer pulmonar no CPCNP em estádio I-III podem ajudar os radioterapeutas a decidirem se devem ou não administrar radioterapia pós-operatória.[152]

Não há evidências de benefício da irradiação craniana profilática após terapias potencialmente curativas em CPCNPs.[153]

não adequado para cirurgia

1ª linha – radioterapia

Back

1ª linha –

radioterapia

Pacientes com CPCNP em estádio I a IIB sem doença linfonodal que sejam clinicamente inoperáveis, tenham alto risco cirúrgico ou que tenham recusado a cirurgia, devem receber radioterapia definitiva (preferencialmente radiação estereotáxica ablativa ([REA]).[65][154][155] Pacientes em estádio II de alto risco devem ser considerados para quimioterapia adjuvante.[65]

A REA é uma técnica bem estabelecida que usa menos frações (3 a 8) com doses de radiação mais altas por fração (12-20 Gy por dia, para um total de 48-60 Gy). Há boas evidências de sua segurança e eficácia em pacientes com doença em estádio inicial com comorbidade respiratória significativa que impede a cirurgia.[155][156][157]

A ablação térmica guiada por imagem (por exemplo, ablação por radiofrequência, crioablação, ablação por micro-ondas) pode ser considerada para pacientes selecionados que são clinicamente inoperáveis.[65][158][159][160]

associado a – cuidados de suporte

Back

associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes recebem cuidados de suporte conforme suas necessidades. Isso variará dependendo da intenção do tratamento (curativo ou paliativo) e da progressão da doença.

Considerar – quimioterapia adjuvante

Back

Considerar –

quimioterapia adjuvante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a quimioterapia e a radioterapia adjuvantes forem indicadas, a quimioterapia geralmente é aplicada primeiro, seguida pela radioterapia.

A escolha entre os muitos esquemas quimioterápicos é complexa e precisa ser feita em uma unidade especializada em oncologia.

Recomendam-se esquemas baseados em cisplatina. Esquemas baseados em carboplatina podem ser considerados em alguns pacientes que não pareçam ser candidatos adequados à cisplatina.

O esquema quimioterápico ideal baseia-se nas características individuais do paciente, incluindo o estádio da doença e o tratamento anterior.

Todos os esquemas quimioterápicos têm potencial para causar supressão da medula óssea, náuseas e vômitos, alopecia e fadiga. Os outros efeitos adversos são específicos de cada agente.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

--E--

pemetrexede

gencitabina

docetaxel

vinorelbina

etoposídeo

Opções secundárias

carboplatina

--E--

paclitaxel

gencitabina

pemetrexede

estádio IIIA

adequado para cirurgia

1ª linha – cirurgia

Back

1ª linha –

cirurgia

A elegibilidade para cirurgia deve ser avaliada por uma equipe especialista multidisciplinar. A cirurgia é idealmente realizada por um oncologista cirúrgico torácico.[65][114]

O papel da cirurgia, no contexto de tratamento multimodal, ainda é discutível na doença N2.[65] Vários ensaios randomizados que avaliaram opções de tratamento para pacientes com doença N2 não encontraram diferença na mortalidade global entre a quimiorradioterapia radical definitiva e a quimiorradioterapia definitiva com consolidação cirúrgica. As diretrizes recomendam a consideração da cirurgia em pacientes selecionados (por exemplo, aqueles com doença N2 não volumosa em apenas uma zona).[49][65][113]Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, et al.; European Respiratory Society; European Society of Thoracic Surgeons Joint Task Force on Fitness For Radical Therapy. The European Respiratory Society and European Society of Thoracic Surgeons clinical guidelines for evaluating fitness for radical treatment (surgery and chemoradiotherapy) in patients with lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Jul;36(1):181-4.[161][162][163]

Nos pacientes com reserva pulmonar suficiente, prefere-se a lobectomia ou a pneumonectomia. Frequentemente, necessita-se de cirurgia mais limitada, como uma ressecção em cunha ou segmentectomia (remoção de um segmento de um lobo), em pacientes com idade avançada ou que apresentem comorbidades, porém isso está associado a uma taxa de recorrência mais alta.[115]

Complicações intra e pós-operatórias incluem hemorragia, infecção, isquemia cardíaca, AVC, arritmia cardíaca, pneumonia, vazamento prolongado de ar, quilotórax, edema pulmonar e fístula broncopleural.

Pacientes com CPCNP em estádio III planejados para ressecção cirúrgica devem receber quimioterapia pré-operatória ou quimiorradiação.[149][164] O tratamento pré-operatório é particularmente importante em pacientes planejados para cirurgia no sulco N2 ou superior.[164]

associado a – cuidados de suporte

Back

associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes recebem cuidados de suporte conforme suas necessidades. Isso variará dependendo da intenção do tratamento (curativo ou paliativo) e da progressão da doença.

Considerar – quimioterapia, quimiorradioterapia ou quimioimunoterapia pré-operatória

Back

Considerar –

quimioterapia, quimiorradioterapia ou quimioimunoterapia pré-operatória

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com doença em estádio IIIA clinicamente elegíveis para cirurgia, deve-se considerar quimioterapia, quimiorradioterapia ou quimioimunoterapia pré-operatória.[65][133][134][135][149][164][165]

Os esquemas de quimioterapia pré-operatória são recomendados para pacientes não adequados a inibidores de checkpoint imunológico.[65] A quimioterapia pré-operatória melhora significativamente a sobrevida global, o tempo até a recorrência à distância e a sobrevida livre de recorrência em pacientes com CPCNP ressecável.[126] O pemetrexede associado à cisplatina é preferencial em pacientes com doença não escamosa; a cisplatina associada à gencitabina ou docetaxel é recomendada para doença escamosa.[65]

Todos os esquemas quimioterápicos têm potencial para causar supressão da medula óssea, náuseas e vômitos, alopecia e fadiga. Os outros efeitos adversos são específicos de cada agente.

A adição de radioterapia à quimioterapia pré-operatória (quimiorradioterapia) não parece melhorar os desfechos de sobrevida em comparação com a quimioterapia pré-operatória isolada.[164][166] Um estudo relatou melhora na redução do estádio e na resposta patológica em pacientes com CPCNP em estádio IIIA-IIIB que foram randomizados para quimiorradiação pré-operatória seguida por radioterapia associada a quimioterapia.[167]

Para pacientes submetidos a quimiorradioterapia pré-operatória, a taxa de mortalidade é mais elevada que após a pneumonectomia isolada, especialmente do lado direito.[128]

Deve-se considerar nivolumabe pré-operatório, pembrolizumabe ou durvalumabe associado à quimioterapia para pacientes com doença em estádio III potencialmente ressecável.[65]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

--E--

pemetrexede

gencitabina

docetaxel

vinorelbina

etoposídeo

nivolumabe

--E--

cisplatina

--E--

pemetrexede

gencitabina

paclitaxel

nivolumabe

--E--

carboplatina

--E--

pemetrexede

gencitabina

pembrolizumabe

--E--

cisplatina

--E--

gencitabina

pemetrexede

Durvalumabe

--E--

cisplatina

--E--

gencitabina

pemetrexede

Durvalumabe

--E--

carboplatina

--E--

paclitaxel

pemetrexede

gencitabina

Opções secundárias

carboplatina

--E--

paclitaxel

gencitabina

pemetrexede

Considerar – quimioterapia, quimioimunoterapia, imunoterapia, radioterapia ou quimiorradioterapia pós-operatória

Back

Considerar –

quimioterapia, quimioimunoterapia, imunoterapia, radioterapia ou quimiorradioterapia pós-operatória

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimioterapia, quimioimunoterapia, imunoterapia, radioterapia ou quimiorradioterapia pós-operatória deve ser considerada, mas não é necessária se administrada de maneira pré-operatória. Deve-se procurar o aconselhamento de especialistas.

Pacientes com CPCNP em estádio III removido que não receberam terapia sistêmica pré-operatória devem receber quimioterapia à base de platina no pós-operatório.[162]

As opções de terapia direcionada pós-operatória para CPCNP em estádio IIIA removido incluem as seguintes opções.

Anticorpos monoclonais anti-PD-1 (pembrolizumabe, nivolumabe); como monoterapia pós-operatória após ressecção tumoral e quimioterapia à base de platina para pacientes adultos com CPCNP em estádio IIIA.[65][77][123][144]

Anticorpos monoclonais antirreceptor do ligante de morte celular programada 1 (anti-PD-L1) (atezolizumabe, durvalumabe); como monoterapia pós-operatória após ressecção tumoral e quimioterapia à base de platina para pacientes adultos com CPCNP em estádio IIIA.[65][139][142][143] Atezolizumabe/hialuronidase (uma formulação subcutânea de hialuronidase) pode ser substituída por atezolizumabe.[65]

Terapia com inibidor de tirosina quinase; osimertinibe como terapia pós-operatória após ressecção tumoral em pacientes com CPCNP em estádio IIIA cujos tumores apresentam deleções no exon 19 do EGFR ou mutações L858R no exon 21, ou alectinibe como terapia pós operatória após a ressecção do tumor em pacientes adultos com CPCNP de estádio IIIA ALK positivo.[65][139][145][146][147][148][149]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

--E--

pemetrexede

gencitabina

docetaxel

vinorelbina

etoposídeo

pembrolizumabe

nivolumabe

atezolizumabe/hialuronidase

Durvalumabe

osimertinibe

alectinibe

Opções secundárias

carboplatina

--E--

paclitaxel

gencitabina

pemetrexede

não adequado para cirurgia: candidato a tratamento com objetivo de cura

1ª linha – radioterapia ou quimiorradioterapia

Back

1ª linha –

radioterapia ou quimiorradioterapia

Pacientes com boa capacidade funcional, mas que são inoperáveis do ponto de vista clínico ou cirúrgico, devem receber quimiorradioterapia concomitante em vez de quimioterapia e radioterapia sequenciais.[164] A quimiorradioterapia concomitante é modestamente mais eficaz que a quimiorradioterapia sequencial, mas é mais tóxica.[168][169] A radioterapia por feixe externo deve ser administrada em conjunto com a quimioterapia combinada à base de platina em uma dose radical, onde a aptidão do paciente e o volume e distribuição do tumor permitirem.[162][170]

O esquema ideal baseia-se nas características individuais do paciente, que incluem estádio da doença, esquemas prévios e uso de radioterapia ou ressecção cirúrgica concomitante.

Todos os esquemas quimioterápicos têm potencial para causar supressão da medula óssea, náuseas e vômitos, alopecia e fadiga. Os outros efeitos adversos são específicos de cada agente.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

--E--

pemetrexede

etoposídeo

carboplatina

--E--

pemetrexede

paclitaxel

associado a – cuidados de suporte

Back

associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes recebem cuidados de suporte conforme suas necessidades. Isso variará dependendo da intenção do tratamento (curativo ou paliativo) e da progressão da doença.

Considerar – durvalumabe ou osimertinibe

Back

Considerar –

durvalumabe ou osimertinibe

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O durvalumabe, um anticorpo monoclonal anti-PD-L1, é recomendado como terapia de consolidação por 1 ano para pacientes com CPCNP irressecável em estádio III, cuja doença não progrediu após quimioterapia à base de platina e radioterapia radical concomitantes.[65][164][171][172] Na Europa, o uso de durvalumabe está restrito apenas aos pacientes positivos para PD-L1 (pois não houve benefício de sobrevida em pacientes negativos para PD-L1 em uma análise post hoc não planejada).[173]

O durvalumabe pode causar eventos adversos relacionados ao sistema imunológico, incluindo pneumonite e colite.

Osimertinibe, um inibidor de tirosina quinase, é recomendado como terapia de consolidação até a progressão da doença para pacientes com CPCNP irressecável em estádio III e EGFR com deleção do exon 19 ou mutação L858R do exon 21, cuja doença não progrediu após quimioterapia à base de platina e radioterapia radical concomitantes.[65][174][175]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

Durvalumabe

osimertinibe

estádio IIIB e IIIC

ressecável sem adenopatia mediastinal contralateral

1ª linha – quimioterapia pré-operatória e/ou radioterapia pré-operatória

Back

1ª linha –

quimioterapia pré-operatória e/ou radioterapia pré-operatória

A maioria desses pacientes (CPCNP em estádio IIIB e IIIC) nunca será candidata à ressecção cirúrgica ou quimiorradioterapia combinada.

Uma pequena proporção de pacientes com CPCNP em estádio IIIB sem envolvimento de linfonodos contralaterais (T4N2M0) pode ter tumores ressecáveis se conseguirem uma redução no estadiamento. Para pacientes suficientemente aptos, deve ser oferecida quimioterapia e radioterapia definitivas (60-66 Gy). A escolha do esquema quimioterápico é complexa e deve ser conduzida por uma unidade especializada em oncologia.

A terapia pré-operatória deve ser seguida por cirurgia. Em pacientes com reserva pulmonar suficiente, prefere-se lobectomia ou pneumonectomia.[115]

A quimioterapia pós-operatória é recomendada se não recebida no pré-operatório.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

--E--

pemetrexede

gencitabina

docetaxel

vinorelbina

etoposídeo

Opções secundárias

carboplatina

--E--

paclitaxel

gencitabina

pemetrexede

associado a – cirurgia

Back

associado a –

cirurgia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma pequena proporção de pacientes com CPCNP em estádio IIIB sem envolvimento de linfonodos contralaterais (T4N2M0) pode ter tumores ressecáveis se conseguirem uma redução no estadiamento. Pacientes com CPCNP em estádio III planejados para ressecção cirúrgica devem receber quimioterapia pré-operatória ou quimiorradioterapia.[149][164]

A cirurgia é idealmente realizada por um oncologista cirúrgico torácico.[65][114] Nos pacientes com reserva pulmonar suficiente, prefere-se a lobectomia ou a pneumonectomia.[115]

O acesso ao tórax é feito por meio de toracotomia ou técnicas minimamente invasivas (por exemplo, cirurgia toracoscópica videoassistida); esta última está associada a menor tempo de internação.[116][117] Recomenda-se a coleta de amostra ou a dissecção dos linfonodos mediastinais.

associado a – cuidados de suporte

Back

associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes recebem cuidados de suporte conforme suas necessidades. Isso variará dependendo da intenção do tratamento (curativo ou paliativo) e da progressão da doença.

Considerar – quimioterapia pós-operatória

Back

Considerar –

quimioterapia pós-operatória

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimioterapia pós-operatória é recomendada se não recebida no pré-operatório. Não é necessária quimioterapia pós-operatória se administrada no pré-operatório.

A escolha entre os muitos esquemas quimioterápicos é complexa e precisa ser feita em uma unidade especializada em oncologia.

Pacientes com CPCNP em estádio III removido que não receberam terapia sistêmica pré-operatória devem receber quimioterapia à base de platina no pós-operatório.[162] Deve-se procurar o aconselhamento de especialistas.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

--E--

pemetrexede

gencitabina

docetaxel

vinorelbina

etoposídeo

Opções secundárias

carboplatina

--E--

paclitaxel

gencitabina

pemetrexede

irressecável ou adenopatia mediastinal contralateral, mas adequado para tratamento radical

1ª linha – quimiorradioterapia

Back

1ª linha –

quimiorradioterapia

Para pacientes suficientemente adequados, considere a quimiorradioterapia radical concomitante seguida por consolidação com durvalumab ou consolidação com osimertinibe se houver presença de EGFR com deleção do exon 19 ou mutação L858R do exon 21.[65][171]

Pacientes com boa capacidade funcional devem receber quimiorradioterapia concomitante em vez de quimioterapia e radioterapia sequenciais.[164] A quimiorradioterapia concomitante é modestamente mais eficaz que a quimiorradioterapia sequencial, mas é mais tóxica.[168][169] A radioterapia por feixe externo deve ser administrada em conjunto com a quimioterapia combinada à base de platina em uma dose radical, onde a aptidão do paciente e o volume e distribuição do tumor permitirem.[162][170]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

--E--

pemetrexede

etoposídeo

carboplatina

--E--

pemetrexede

paclitaxel

associado a – cuidados de suporte

Back

associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes recebem cuidados de suporte conforme suas necessidades. Isso variará dependendo da intenção do tratamento (curativo ou paliativo) e da progressão da doença.

Considerar – durvalumabe ou osimertinibe

Back

Considerar –

durvalumabe ou osimertinibe

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O durvalumabe, um anticorpo monoclonal anti-PD-L1, é recomendado como terapia de consolidação por 1 ano para pacientes com CPCNP irressecável em estádio III, cuja doença não progrediu após quimioterapia à base de platina e radioterapia radical concomitantes.[65][164][171][172] Na Europa, o uso de durvalumabe está restrito apenas aos pacientes positivos para PD-L1, pois não houve benefício de sobrevida em pacientes negativos para PD-L1 em uma análise post hoc não planejada.[171][173]

O durvalumabe pode causar eventos adversos relacionados ao sistema imunológico, incluindo pneumonite e colite.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

Durvalumabe

osimertinibe

estádio III com tumores muito extensos para quimiorradioterapia combinada ou estádio IV e adequado para imunoterapia ou terapia direcionada

1ª linha – cuidados de suporte

Back

1ª linha –

cuidados de suporte

Todos os pacientes recebem cuidados de suporte conforme suas necessidades. Isso variará dependendo da intenção do tratamento (curativo ou paliativo) e da progressão da doença.

Um estudo demonstrou que cuidados paliativos de alta qualidade, iniciados logo após o diagnóstico junto com padrão de cuidados, podem gerar melhora na qualidade de vida e sobrevida de pacientes com doença avançada.[111] [ ]

Pacientes com capacidade funcional do ECOG 3 a 4 (no leito >50% do tempo) são tratados com os melhores cuidados de suporte, a menos que se saiba que eles abrigam mutações do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) ativadoras, fusões de ALK, fusões de proto-oncogene 1 ROS (ROS1) ou mutação de proto-oncogene B-Raf (BRAF) V600E, nesse caso pode ser considerada terapia adequada.[179]

Considerar – tratamento de metástases cerebrais

Back

Considerar –

tratamento de metástases cerebrais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma grande proporção de pacientes com CPCNP apresenta metástase cerebral (30% a 50%). As opções de tratamento para metástases cerebrais limitadas incluem radiocirurgia estereotáxica (RE) isolada, ou, para pacientes selecionados, ressecção cirúrgica seguida por RE ou radioterapia de cérebro total.[65][177]

Evidências acumuladas dão suporte ao uso de agentes direcionados para pacientes com CPCNP com metástase cerebral que apresentam alterações no fator oncogênico de EGFR, ALK, ROS1, MET exon 14 ou RET, além do uso de imunoterapia em pacientes com expressão de PD-L1.[47][178]

Considerar – radioterapia paliativa

Back

Considerar –

radioterapia paliativa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Geralmente eficaz na redução dos sintomas da doença intratorácica avançada (isto é, hemoptise, dor torácica, dispneia), e em locais metastáticos sintomáticos (por exemplo, metástases ósseas e cerebrais difusas).

Mutação do EGFR positiva

associado a – inibidor de tirosina quinase de EGFR

Back

associado a –

inibidor de tirosina quinase de EGFR

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com mutações sensibilizantes de receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) comuns (deleção do exon 19 ou mutação L858R positiva) são tratados de maneira ideal com um inibidor de tirosina quinase (TKI) de EGFR. A terapia com TKI de EGFR está associada a melhores taxas de resposta, melhor qualidade de vida, melhor sobrevida livre de progressão e sobrevida global.[70][180][181][182]

As opções de primeira linha para doença com deleção do exon 19 ou positiva para mutação L858R são osimertinibe, osimertinibe associado a pemetrexede associado a cisplatina ou carboplatina (pacientes não escamosos) ou amivantamabe associado a lazertinibe.[65][70][183][184][185][186][187][188] Erlotinibe (com ou sem bevacizumabe ou ramucirumabe), afatinibe, gefitinibe ou dacomitinibe são úteis em determinadas circunstâncias.[65][70][189][190][191] [ ]

Uma revisão sistemática relatou sobrevida livre de progressão significativamente prolongada entre pacientes com CPCNP positivos para mutação em EGFR que foram tratados com erlotinibe associado a bevacizumabe em comparação com erlotinibe isolado.[192]

Os pacientes que não podem esperar pelos resultados das análises moleculares de EGFR podem ter que começar a quimioterapia, mas devem mudar para um TKI de EGFR como terapia de manutenção de primeira linha (ou antes, se o benefício da quimioterapia for baixo), ou se houver recidiva no cenário de segunda linha.[180][193][194]

Para pacientes com mutações de EGFR menos comuns, como S768I, L861Q e G719X, o afatinibe e o osimertinibe são as opções de primeira linha preferíveis.[65][195][196]

Opções primárias

osimertinibe

--E--

pemetrexede

--E--

carboplatina

cisplatina

amivantamabe

lazertinibe

afatinibe

erlotinibe

dacomitinibe

gefitinibe

erlotinibe

ramucirumab

erlotinibe

bevacizumabe

Rearranjo de ALK positivo

associado a – inibidor de ALK

Back

associado a –

inibidor de ALK

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com tumores positivos para ALK ou que apresentam fusões de ALK, os seguintes inibidores de tirosina quinase (TKI) são recomendados como opções de tratamento inicial: alectinibe, brigatinibe ou lorlatinibe.[65][70][197][198][199] O ceritinibe é uma opção alternativa, enquanto o crizotinibe pode ser útil em algumas situações.[65][188]

Opções primárias

alectinibe

brigatinibe

lorlatinibe

ceritinibe

Opções secundárias

crizotinibe

Rearranjo de ROS1 positivo

associado a – Inibidor de ROS1

Back

associado a –

Inibidor de ROS1

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes portadores de fusão do proto-oncogene ROS 1 (ROS1), crizotinibe, entrectinibe ou repotrectinibe são recomendados como tratamento de primeira linha.[65][70][188][200][201][202][203] Ceritinibe é uma opção de primeira linha alternativa para rearranjos de ROS1.[65]

Opções primárias

crizotinibe

entrectinibe

Repotrectinibe

ceritinibe

Mutação BRAF V600E positiva

associado a – Inibidor de BRAF

Back

associado a –

Inibidor de BRAF

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O dabrafenibe e o encorafenibe são potentes inibidores da quinase associada ao BRAF que é constitucionalmente ativada através da mutação somática BRAF V600E. Pacientes com tumores positivos para mutação BRAF V600E devem ser tratados com combinações sinérgicas de dabrafenibe associado a trametinibe ou encorafenibe associado a binimetinibe.[65][70][188][204][205]

Trametinibe e binimetinibe são potentes TKIs da via da proteína quinase ativada por mitógeno (MAP), inibindo as quinases MEK1 e MEK2, que são ativadas como um mecanismo de resistência para a inibição da quinase BRAF.

O agente único vemurafenibe (um inibidor da quinase BRAF) ou dabrafenibe são opções se dabrafenibe associado a trametinibe ou encorafenibe associado a binimetinibe não forem tolerados.[65][206]

Opções primárias

dabrafenibe

trametinibe

encorafenibe

binimetinibe

vemurafenibe

dabrafenibe

Positivo para mutação descontínua MET exon 14

associado a – Inibidor de c-MET

Back

associado a –

Inibidor de c-MET

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Capmatinibe, crizotinibe e tepotinibe são TKIs que têm como alvo o fator de transição mesenquimal-epitelial (MET).[65][70][207][208][209][210]

Na Europa, o capmatinibe é recomendado para pacientes com CPCNP avançado que apresentam mutação descontínua MET exon 14 e que já fizeram tratamento prévio com imunoterapia e/ou quimioterapia baseada em platina.

Opções primárias

capmatinibe

tepotinibe

crizotinibe

Rearranjo de RET positivo

associado a – inibidor de quinase RET

Back

associado a –

inibidor de quinase RET

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com arranjo em RET positivo são tratados com inibidores da RET quinase, selpercatinibe ou pralsetinibe.[65][188] Outro inibidor da RET quinase, o cabozantinibe, pode ser útil em determinadas circunstâncias.[65][70][212][213][214][215][216]

Em um ensaio clínico de fase 3 em andamento, pralsetinibe elevou consideravelmente o risco de infecções graves e fatais, inclusive infecções oportunistas.[217]

Uma revisão pós-comercialização de pralsetinibe relatou vários casos de tuberculose (principalmente extrapulmonar), a maioria em regiões endêmicas para TB.[218] Os pacientes devem ser avaliados para TB ativa ou latente e tratados antes de iniciar o pralsetinibe, e devem ser monitorados para sinais de infecção durante o tratamento.[217][218]

Opções primárias

selpercatinibe

pralsetinibe

Opções secundárias

cabozantinibe

Positivo para mutação KRAS G12C

associado a – inibidor de KRAS G12C

Back

associado a –

inibidor de KRAS G12C

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Adagrasibe e sotorasibe são recomendados para pacientes que receberam pelo menos uma terapia sistêmica anterior, mas nenhuma terapia anterior direcionada ao KRAS G12C.[65][188][219][220][221][222]

Opções primárias

sotorasibe

adagrasibe

Fusão gênica de NTRK positiva

associado a – inibidor de TRK

Back

associado a –

inibidor de TRK

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A opção de primeira linha é larotrectinibe, entrectinibe ou repotrectinibe.[65][188][202][223][224]

Opções primárias

larotrectinibe

entrectinibe

Repotrectinibe

positivo para mutação em ERBB2 (HER2)

associado a – Inibidor de HER2

Back

associado a –

Inibidor de HER2

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O teste para a mutação em ERBB2 (HER2) é recomendado para todos os pacientes com CPCNP metastático não escamoso. O teste pode ser considerado nos pacientes com carcinoma de células escamosas metastático.[65]

O trastuzumabe deruxtecano (um anticorpo monoclonal direcionado a ERBB2 [HER2]) é indicado como monoterapia preferida para pacientes com CPCNP metastático e mutações em ERBB2 (HER2) que receberam pelo menos uma terapia sistêmica anterior.[65][188][225]

Trastuzumabe-entansina (um conjugado anticorpo-medicamento monoclonal direcionado a HER2) é recomendada como opção alternativa.[65][226]

A quimioterapia à base de platina com ou sem imunoterapia é a terapia de primeira linha para CPCNP metastático em pacientes com mutações de inserção no exon 20 de ERBB2 (HER2).[65]

O tratamento subsequente para pacientes que apresentam progressão na terapia de primeira linha é complexo e depende de muitos fatores. Consulte os protocolos locais para obter mais orientações e informações sobre dosagem. O trastuzumabe deruxtecano e trastuzumabe-entansina não devem ser substituídos por outros produtos à base de trastuzumabe.

Opções primárias

trastuzumabe deruxtecan

trastuzumabe-entansina

nenhuma mutação/fusão, mas adequado para inibidor do checkpoint imunológico

associado a – inibidor de checkpoint imunológico ± quimioterapia

Back

associado a –

inibidor de checkpoint imunológico ± quimioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes negativos para as mutações genéticas de fator oncogênico (por exemplo, ALK, BRAF, V600E, EGFR), o estado do ligante de morte celular programada 1 (PD-L1) auxilia na tomada de decisão para o tratamento com inibidores de checkpoints imunológicos. O nível de expressão de PD-L1 nas células tumorais geralmente é classificado como baixo (PD-L1 <1%), intermediário (PD-L1 ≥1% a 49%) ou alto (PD-L1 ≥50%). Quanto mais alta a expressão de PD-L1 nas células cancerosas, maior a probabilidade do paciente apresentar resposta à terapia com inibidores de checkpoint imunológico.[227]

Os inibidores do checkpoint imunológico para CPCNP incluem: inibidores anti-PD-1 (cemiplimabe, nivolumabe, pembrolizumabe); inibidores anti-PD-L1 (atezolizumabe, durvalumabe); e inibidores anti-CTLA (ipilimumabe, tremelimumabe).

Os efeitos adversos da imunoterapia diferem daqueles da quimioterapia citotóxica. As diretrizes podem auxiliar com o reconhecimento e o manejo das toxicidades mediadas imunologicamente.[228][229] A American Heart Association publicou uma exposição cientifica sobre potenciais interações medicamentosas cardio-oncológicas, inclusive aquelas que envolvem agentes imunomoduladores.[230][231]

O teste de imuno-histoquímica para expressão de PD-L1 é recomendado idealmente antes do tratamento de primeira linha em todos os pacientes com CPCNP metastático.[65] O teste de PD-L1 não é necessário para determinadas opções de terapia de primeira linha com inibidor de checkpoint imunológico, pois são recomendados independente da expressão de PD-L1 (por exemplo, monoterapia com cemiplimabe, atezolizumabe com ou sem quimioterapia).[65]

A terapia com agente único, pembrolizumabe, atezolizumabe ou cemiplimabe, é recomendada como opçãode terapia de primeira linha preferível para pacientes com CPCNP metastático independente da histologia, com PD-L1 ≥50%, e resultados de testes negativos para mutações genéticas condutoras oncogênicas.[65][232][233][234][235][236][237][238]

Atezolizumabe/hialuronidase (uma formulação subcutânea de hialuronidase) pode ser substituída por atezolizumabe.[65] Revisões sistemáticas e metanálises relatam que os inibidores de checkpoint imunológico melhoraram a sobrevida global e reduziram a incidência de efeitos adversos relacionados ao tratamento em comparação com a quimioterapia à base de platina.[239][240][241]

Uma alternativa para pacientes com CPCNP não escamoso (qualquer estado de PD-L1) é a terapia quádrupla combinada de carboplatina associada a paclitaxel, bevacizumabe e atezolizumabe.[65][242] No entanto, isso apresenta desafios de toxicidade. Este esquema é aprovado pela EMA para CPCNP do subtipo não escamoso e pela FDA na mesma população, mas excluindo pacientes com mutações sensibilizantes de EGFR e fusões em ALK.[243]

Atezolizumabe associado a carboplatina associada a nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina é recomendado como terapia de primeira linha alternativa, independente dos níveis de PD-L1, em pacientes com CPCNP não escamoso metastático sem mutações de EGFR ou rearranjos de ALK.[65]

Para qualquer estado de PD-L1 ou histologia, cemiplimabe associado a quimioterapia à base de platina é recomendado como opção alternativa.[65][238][244]

Nivolumabe associado a ipilimumabe é recomendado como terapia de primeira linha para pacientes com expressão de PD-L1 ≥50% em determinadas circunstâncias (por exemplo, comprometimento renal e como opção alternativa para PD-L1 <50%). Nivolumabe associado a ipilimumabe pode ser considerado, com ou sem quimioterapia à base de platina, para pacientes escamosos ou não escamosos.[65][77][245]

A monoterapia com pembrolizumabe é recomendada como terapia de primeira linha para pacientes com expressão de PD-L1 ≥1% a 49% quando há contraindicação à terapia combinada. Pembrolizumabe associado a quimioterapia é recomendado, se tolerado pelo paciente. Os esquemas de quimioterapia com pembrolizumabe são as terapias de primeira linha preferidas para pacientes escamosos e qualquer estado de PD-L1.[65]

Tremelimumabe associado a durvalumabe associado a esquemas de quimioterapia à base de platina são recomendados como terapia de primeira linha, independente da histologia ou dos níveis de PD-L1.[65][77][238] Tremelimumabe está aprovado em combinação com durvalumabe e quimioterapia baseada em platina para o tratamento de pacientes adultos com CPCNP metastático sem mutações sensibilizantes em EGFR ou aberrações genômicas tumorais em ALK.[238][246]

Opções primárias

pembrolizumabe

Atezolizumabe

atezolizumabe/hialuronidase

cemiplimabe

carboplatina

cisplatina

--E--

pemetrexede

--E--

pembrolizumabe

carboplatina

--E--

paclitaxel

--E--

bevacizumabe

--E--

Atezolizumabe

atezolizumabe/hialuronidase

carboplatina

--E--

nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina

--E--

Atezolizumabe

atezolizumabe/hialuronidase

cemiplimabe

--E--

paclitaxel

pemetrexede

--E--

carboplatina

cisplatina

tremelimumabe

Durvalumabe

carboplatina

nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina

tremelimumabe

--E--

Durvalumabe

--E--

carboplatina

cisplatina

--E--

pemetrexede

gencitabina

carboplatina

--E--

paclitaxel

nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina

--E--

pembrolizumabe

nivolumabe

ipilimumabe

nivolumabe

--E--

ipilimumabe

--E--

pemetrexede

--E--

cisplatina

carboplatina

nivolumabe

ipilimumabe

paclitaxel

carboplatina

estádio III com tumores muito extensos para quimiorradioterapia combinada ou estádio IV e inadequados para imunoterapia ou terapia direcionada (capacidade funcional ECOG 0-2)

1ª linha – quimioterapia combinada com platina específica para histologia

Back

1ª linha –

quimioterapia combinada com platina específica para histologia

A quimioterapia específica para histologia é recomendada como primeira linha para pacientes (capacidade funcional do ECOG de 0-2) com CPCNP de subtipos escamoso e não escamoso em estádio IV e pacientes que são negativos para mutações genéticas condutoras oncogênicas. Terapia à base de platina, como tratamento de primeira linha para pacientes com CPCNP avançado com capacidade funcional de 2, resposta melhorada, sobrevida livre de progressão e taxas de sobrevida global.[247]

A quimioterapia específica para histologia (para pacientes não adequados para terapia com inibidores do checkpoint imunológico) deve ser considerada para aqueles com:[65][70][180][248][249][250][251][252][253][254][255]

contraindicações para inibidores de checkpoint imunológico (por exemplo, transplante de órgãos sólidos, necessidade contínua de corticosteroides, metástases não controladas no SNC ou doença autoimune ativa que requer terapia modificadora da doença)

CPCNP escamoso; geralmente uma combinação de um agente de platina (por exemplo, cisplatina, carboplatina) com um agente citotóxico de terceira geração (por exemplo, gencitabina, paclitaxel, docetaxel, vinorelbina). Uma alternativa é combinar carboplatina com nanopartículas ligadas à albumina (nab)-paclitaxel. Em geral, recomenda-se entre 4 a 6 ciclos de um esquema baseado em platina normalmente consistindo em dois agentes. Uma metanálise não constatou nenhum benefício de sobrevida com 6 ciclos em comparação com 3 ou 4 ciclos. Os esquemas que contêm pemetrexede ou bevacizumabe não são recomendados para carcinoma de células escamosas

CPCNPs não escamosos; a quimioterapia geralmente consiste em uma combinação de um agente de platina (por exemplo, cisplatina, carboplatina) com outro agente citotóxico (por exemplo, pemetrexede, gencitabina, paclitaxel, docetaxel). Para tumores não escamosos (predominantemente adenocarcinomas), a quimioterapia combinada de pemetrexede associado à cisplatina por até 6 ciclos demonstrou uma sobrevida superior em relação a uma combinação de platina sem pemetrexede (por exemplo, cisplatina associada à gencitabina). A quimioterapia de manutenção com pemetrexede após 4 ciclos de quimioterapia combinada à base de platina pode ser preferencial para os pacientes devido à melhora na sobrevida global e na qualidade de vida. Pacientes que não receberam pemetrexede como parte de um esquema de quimioterapia combinada à base de platina podem mudar para pemetrexede de manutenção após 4 ciclos de quimioterapia combinada à base de platina. Uma alternativa é associar a quimioterapia combinada à base de platina, com ou sem quimioterapia de manutenção, com o bevacizumabe, um anticorpo monoclonal antiangiogênico.

Opções primárias

bevacizumabe

--E--

carboplatina

--E--

pemetrexede

paclitaxel

bevacizumabe

cisplatina

pemetrexede

carboplatina

--E--

nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina

docetaxel

etoposídeo

gencitabina

paclitaxel

pemetrexede

cisplatina

--E--

docetaxel

etoposídeo

gencitabina

paclitaxel

pemetrexede

gencitabina

--E--

docetaxel

vinorelbina

associado a – cuidados de suporte

Back

associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes recebem cuidados de suporte conforme suas necessidades. Isso variará dependendo da intenção do tratamento (curativo ou paliativo) e da progressão da doença. Para pacientes submetidos a tratamento curativo, a reabilitação pulmonar pode ser adequada, bem como a otimização das comorbidades clínicas. Pacientes com aumento dos sintomas podem realizar uma variedade de intervenções voltadas para suas necessidades individuais, com base em uma avaliação abrangente das necessidades.

Considerar – tratamento de metástases cerebrais

Back

Considerar –

tratamento de metástases cerebrais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Evidências acumuladas dão suporte ao uso de agentes direcionados para pacientes com CPCNP com metástase cerebral que apresentam alterações condutoras oncogênicas em EGFR, ALK, ROS1, MET exon 14 ou RET, e o uso de imunoterapia em pacientes com expressão de PD-L1.[47][178]

Considerar – radioterapia paliativa

Back

Considerar –

radioterapia paliativa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

estádio III com tumores muito extensos para quimiorradioterapia combinada ou estádio IV e inadequados para imunoterapia ou terapia direcionada (capacidade funcional ECOG 3-4)

1ª linha – cuidados de suporte

Back

1ª linha –

cuidados de suporte

Todos os pacientes recebem cuidados de suporte conforme suas necessidades. Isso variará dependendo da intenção do tratamento (curativo ou paliativo) e da progressão da doença.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Câncer pulmonar de células não pequenas

Algoritmo de tratamento

Diretriz confiável

estádio I e II

cirurgia

cuidados de suporte

quimioimunoterapia, quimioterapia ou quimiorradioterapia pré-operatória

Opções primárias

Opções secundárias

quimioterapia, quimioimunoterapia ou imunoterapia pós-operatória

Opções primárias

Opções secundárias

radioterapia pós-operatória

radioterapia

cuidados de suporte

quimioterapia adjuvante

Opções primárias

Opções secundárias

estádio IIIA

cirurgia

cuidados de suporte

quimioterapia, quimiorradioterapia ou quimioimunoterapia pré-operatória

Opções primárias

Opções secundárias

quimioterapia, quimioimunoterapia, imunoterapia, radioterapia ou quimiorradioterapia pós-operatória

Opções primárias

Opções secundárias

radioterapia ou quimiorradioterapia

Opções primárias

cuidados de suporte

durvalumabe ou osimertinibe

Opções primárias

estádio IIIB e IIIC

quimioterapia pré-operatória e/ou radioterapia pré-operatória

Opções primárias

Opções secundárias

cirurgia

cuidados de suporte

quimioterapia pós-operatória

Opções primárias

Opções secundárias

quimiorradioterapia

Opções primárias

cuidados de suporte

durvalumabe ou osimertinibe

Opções primárias

estádio III com tumores muito extensos para quimiorradioterapia combinada ou estádio IV e adequado para imunoterapia ou terapia direcionada

cuidados de suporte

tratamento de metástases cerebrais

radioterapia paliativa

inibidor de tirosina quinase de EGFR

Opções primárias

inibidor de ALK

Opções primárias

Opções secundárias

Inibidor de ROS1

Opções primárias

Inibidor de BRAF

Opções primárias

Inibidor de c-MET

Opções primárias

inibidor de quinase RET

Opções primárias

Opções secundárias

inibidor de KRAS G12C

Opções primárias

inibidor de TRK

Opções primárias

Inibidor de HER2

Opções primárias

inibidor de checkpoint imunológico ± quimioterapia

Opções primárias

estádio III com tumores muito extensos para quimiorradioterapia combinada ou estádio IV e inadequados para imunoterapia ou terapia direcionada (capacidade funcional ECOG 0-2)

quimioterapia combinada com platina específica para histologia

Opções primárias

cuidados de suporte

tratamento de metástases cerebrais

radioterapia paliativa

estádio III com tumores muito extensos para quimiorradioterapia combinada ou estádio IV e inadequados para imunoterapia ou terapia direcionada (capacidade funcional ECOG 3-4)

cuidados de suporte