Investigações
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Kleincellige en niet-kleincellige longkanker: diagnose, behandeling en opvolgingPublicada por: KCEÚltima publicação: 2013Cancer du poumon à petites cellules et non à petites cellules : diagnostic, traitement et suiviPublicada por: KCEÚltima publicação: 2013Primeiras investigações a serem solicitadas
radiografia torácica
Exame
Uma radiografia torácica posteroanterior padrão é uma etapa inicial simples para avaliar tosse, dor torácica e/ou hemoptise.
Em alguns centros, também pode ser realizada uma radiografia torácica lateral. Uma radiografia torácica normal não descarta um diagnóstico de câncer pulmonar.
Uma nova anormalidade na radiografia torácica precisa ser avaliada posteriormente por meio de uma TC com contraste.[59] Para sintomas como hemoptise persistente, é prática comum omitir a radiografia torácica e realizar a TC.
As radiografias torácicas podem ser usadas para rastrear derrames pleurais e avaliar a reexpansão de um pulmão colapsado após uma intervenção (por exemplo, terapia endobrônquica ou radioterapia).
Resultado
variável; pode detectar nódulos pulmonares solitários ou múltiplos, massa, derrame pleural, colapso pulmonar ou preenchimento mediastinal ou hilar
tomografia computadorizada (TC) com contraste da região cervical inferior, tórax e abdome superior
Exame
Padrão e ajuda a definir o tumor primário e avaliar a disseminação regional.[60]
Uma nova anormalidade na radiografia torácica precisa ser avaliada posteriormente por meio de uma TC com contraste.[59] Para sintomas como hemoptise persistente, é prática comum omitir a radiografia torácica e realizar a TC.
Uma TC de tórax deve ser obtida em pacientes, especialmente fumantes, com sintomas problemáticos e uma radiografia torácica normal. O contraste intravenoso ajuda a distinguir linfonodos de vasos, especialmente no hilo.[104]
No estadiamento mediastinal, a sensibilidade é de aproximadamente 60%, a especificidade é de cerca de 80%, o valor preditivo positivo está entre 50% e 55%, e o valor preditivo negativo é aproximadamente 85%.[105][106]
A TC é útil para avaliar derrames pleurais.[107]
Resultado
mostra o tamanho, a localização e a extensão do tumor primário; avalia linfadenopatia hilar e/ou mediastinal e metástases à distância
Investigações a serem consideradas
citologia do escarro
Exame
A especificidade é alta, mas a sensibilidade é baixa.[62][65]
A citologia apresenta maior probabilidade de confirmar o diagnóstico em lesões centrais que em lesões periféricas.[62][65]
A citologia do escarro não pode determinar com precisão a histologia ou informar a terapia apropriada.
O custo pode superar a utilidade em termos de manejo do paciente.
Resultado
células malignas no escarro
broncoscopia
Exame
Indicada quando a TC mostra uma lesão acessível por broncoscopia e uma biópsia fornecerá as informações necessárias para o diagnóstico e estadiamento.
A broncoscopia, geralmente realizada com um broncoscópio flexível, é um procedimento endoscópico no qual a árvore brônquica proximal pode ser visualizada diretamente e as áreas suspeitas podem ser submetidas a biópsia.[108] Escovações endobrônquicas, lavagens e lavagem alveolar aumentam o rendimento diagnóstico.
Biópsia por aspiração transbrônquica com agulha de lesões parenquimatosas acessíveis e linfonodos mediastinais pode ser realizada com ou sem orientação por ultrassonografia endobrônquica (EBUS). O uso do EBUS amplia o número e os níveis dos nódulos mediastinais que podem ser amostrados. A ultrassonografia endoscópica (USE) também pode ser usada para acessar outras glândulas mediastinais associadas à glândula adrenal esquerda, mas, em geral, a EBUS é um procedimento primário mais útil.[74]
A sensibilidade é alta para lesões centrais (em torno de 90%).[109][110] A sensibilidade para lesões periféricas é menor e depende do número de biópsias coletadas, do tamanho da massa e da proximidade com a árvore brônquica. Em geral, a biópsia endobrônquica é mais sensível que as escovações e lavagens endobrônquicas.
A ultrassonografia endobrônquica aumenta a detecção de lesões periféricas pequenas (<2 cm).[62][111]
A imagem de banda estreita ou autofluorescente pode melhorar a detecção de lesões endobrônquicas precoces e pode ser usada no momento da broncoscopia inicial ou de acompanhamento.[70][71][72]
Resultado
lesões endobrônquicas
biópsia
Exame
A confirmação patológica de malignidade é o único método amplamente aceito para fazer um diagnóstico definitivo de câncer pulmonar.
Quando possível, o tecido amostrado é obtido por broncoscopia. A biópsia por aspiração transtorácica com agulha, geralmente guiada por TC, é realizada para lesões pulmonares periféricas suspeitas inacessíveis por broncoscopia.
Biópsia por aspiração transbrônquica com agulha de lesões parenquimatosas acessíveis e linfonodos mediastinais pode ser realizada com ou sem orientação por ultrassonografia endobrônquica (EBUS). O uso do EBUS amplia o número e os níveis dos nódulos mediastinais que podem ser amostrados. A ultrassonografia endoscópica (USE) também pode ser usada para acessar outras glândulas mediastinais associadas à glândula adrenal esquerda, mas, em geral, a EBUS é um procedimento primário mais útil.[74]
A biópsia de linfonodos pode fornecer informação sobre o diagnóstico e o estádio da doença. A amostragem é realizada em linfonodos na fossa supraclavicular ou linfonodos mediastinais acessados por EBUS, USE ou cirurgicamente por mediastinoscopia, cirurgia toracoscópica videoassistida ou procedimento cirúrgico aberto.[66][67][68][69][79][112]
As amostras devem fornecer tecido suficiente para possibilitar a tipagem, a subtipagem e os testes de mutação. Múltiplas biópsias ou aspirações com agulha devem ser realizadas.
Resultado
amostra para diagnóstico patológico
toracocentese e/ou biópsia pleural diagnósticas
Exame
Para a avaliação de derrames pleurais na ausência de outras evidências de doença metastática.
A toracocentese envolve o posicionamento de uma agulha no tórax, entre as costelas, para recolher amostra do líquido acumulado no espaço pleural.
A toracocentese pode ser seguida por toracoscopia, caso o resultado da análise do líquido seja negativo.
A ultrassonografia é preferível em todos os procedimentos pleurais clínicos e é essencial quando se está obtendo amostra de pequenos derrames pleurais.
Vídeo demonstrando como realizar uma aspiração pleural
Resultado
presença de células malignas em número suficiente para permitir subtipagem completa e testes de mutação
TC com contraste e/ou PET com fluordesoxiglucose (FDG)
Exame
A FDG-PET/CT é realizada da base do crânio até o meio da coxa. Achados positivos de FDG-PET/CT para doença distante necessitam de confirmação patológica ou outra confirmação radiológica. Se a FDG-PET/CT for positiva no mediastino, o estado dos linfonodos necessita de confirmação patológica.[60]
A PET é frequentemente desnecessária em pacientes com doença metastática conhecida.
A precisão da PET no estadiamento mediastinal é a seguinte: sensibilidade entre 80% e 85%, a especificidade é aproximadamente 90%, o valor preditivo positivo está entre 80% e 90%, e o valor preditivo negativo é de cerca de 93%.[105][113]
Em uma revisão Cochrane, a precisão da PET em distinguir doenças N2/3 demonstrou ser variável e dependente da marca do aparelho, do subtipo de câncer pulmonar, da dose de FDG e do país de origem do estudo. Assim, é importante que os centros auditem a precisão da prática local.[114]
A precisão da PET no diagnóstico de câncer pulmonar em nódulos pulmonares mostra sensibilidade e especificidade de 89% e 77%, respectivamente, porém a última é reduzida a 61% em áreas com doença pulmonar infecciosa endêmica.[115]
Resultado
avalia a localização e a extensão do tumor primário; avalia a presença de linfadenopatia hilar e/ou mediastinal e de metástases à distância
amostragem dos linfonodos mediastinais: mediastinoscopia e ultrassonografia endobrônquica (EBUS)
Exame
Amostragem tecidual do mediastino por meio de mediastinoscopia ou ultrassonografia endobrônquica (EBUS) é o método mais preciso para estadiar o mediastino e é frequentemente indicado após FDG-PET/CT. A orientação europeia recomenda EBUS e USE combinadas para o estadiamento mediastinal do câncer pulmonar; é menos invasivo que a mediastinoscopia e pode evitar toracotomia desnecessária.[79][80]
A mediastinoscopia é um procedimento invasivo realizado sob anestesia geral. A EBUS está sendo cada vez mais utilizada em seu lugar.
Os linfonodos paratraqueais e subcarinais podem ser avaliados por mediastinoscopia cervical.
A sensibilidade global da mediastinoscopia cervical é de aproximadamente 80%, com um valor preditivo negativo de cerca de 90%.[106]
Resultado
disseminação para linfonodos mediastinais
cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA)
Exame
A CTVA pode ser usada para avaliar os linfonodos da janela aorticopulmonar.
A CTVA também permite acesso aos linfonodos paraesofágicos e do ligamento pulmonar.
Resultado
disseminação para outros linfonodos intratorácicos
toracoscopia
Exame
A visualização direta da pleura por meio de toracoscopia apresenta alto grau de especificidade para o diagnóstico de derrame pleural.
O procedimento pode ser realizado com anestesia local ou utilizando técnicas de toracoscopia assistida por vídeo sob anestesia geral.
Resultado
visualização direta da pleura; derrame pleural
ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio
Exame
Indicada para pacientes com CPCNP em estádio inicial, caso os sintomas gerem suspeita de metástases cerebrais.[60] Os pacientes com CPCNP localmente, em especial adenocarcinoma, apresentam maior risco de abrigar metástases cerebrais e devem ser estadiados por meio de uma RNM de crânio caso haja recomendação de tratamento potencialmente curativo.
A TC de crânio pode ser considerada caso a RNM seja contraindicada.
Resultado
as metástases cerebrais aparecem como massas parenquimatosas captantes de contraste com edema circundante
RNM do desfiladeiro torácico
Exame
Pode ser útil na avaliação da possibilidade de ressecção de tumores do sulco superior.[61]
Resultado
avalia o comprometimento do plexo braquial, a invasão dos vasos subclávios e/ou a invasão de corpos vertebrais adjacentes
cintilografia óssea
testes de função pulmonar (TFP)
Exame
Todos os pacientes com câncer pulmonar previstos para receberem radioterapia ou cirurgia torácica devem realizar testes de função pulmonar (TFPs), incluindo FEV₁ e capacidade de difusão do monóxido de carbono (esta última quando a espirometria estiver anormal ou houver dispneia).[93][94]
A função pulmonar pós-operatória predita deve ser calculada a partir dos valores basais e da perda estimada da função pulmonar resultante da cirurgia.
Há um debate sobre os critérios precisos para determinar a elegibilidade para a cirurgia (e também para quimiorradioterapia potencialmente curativa). Algumas diretrizes sugerem o uso de teste ergométrico.[94] Outros grupos de diretrizes sugerem o uso de escores de predição de risco (por exemplo, Thorascore), além da função pulmonar e do teste ergométrico.[61]
Resultado
espirometria e volumes pulmonares
Hemograma completo
Exame
É necessário fazer os exames de sangue iniciais antes do início do tratamento ou da realização de procedimentos invasivos.
A quimioterapia e, em menor grau, a radioterapia podem reduzir a hematopoiese, exigindo análise inicial e periódica das contagens sanguíneas.
Resultado
geralmente normal, mas pode revelar anemia
TFHs
Exame
Podem estar elevados se houver metástases hepáticas.
Isoladamente, o nível elevado de fosfatase alcalina pode indicar metástases ósseas.
Resultado
normal ou elevado
cálcio sérico
Exame
Elevado na hipercalcemia de malignidade, mais comumente em carcinomas de células escamosas.
Resultado
pode estar elevada
eletrólitos e função renal
Exame
Exame recomendado para determinação basal antes do início do tratamento.
A hiponatremia pode estar relacionada à síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD), embora isso seja mais comumente observado em câncer pulmonar de células pequenas.
Resultado
geralmente normal, embora a hiponatremia não seja incomum
teste de mutação do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR)
Exame
Pacientes com mutações sensibilizadoras do EGFR preferencialmente se beneficiam da terapia com inibidor de tirosina quinase do EGFR em relação à quimioterapia. O teste para detecção de mutações nos genes da tirosina quinase que codificam o EGFR em células tumorais permite que a terapia direcionada seja considerada em um subconjunto de pacientes (ex-fumantes leves ou não fumantes, e aqueles com histologia não escamosa, isto é, adenocarcinoma e carcinoma de grandes células).
Resultado
positivo em alguns tumores; mais prevalente em não fumantes, em pessoas com história de tabagismo leve e em pacientes com adenocarcinomas; mais comum em populações asiáticas
teste da quinase do linfoma anaplásico (ALK)
Exame
Pacientes positivos para ALK preferencialmente se beneficiam da terapia com inibidor de ALK em relação à quimioterapia. O teste para detecção de mutações nos genes da tirosina quinase que codificam a ALK em células tumorais permite que a terapia direcionada seja considerada em um subconjunto de pacientes (ex-fumantes leves ou não fumantes e aqueles com histologia não escamosa, isto é, adenocarcinoma e carcinoma de grandes células).
Fusões no gene ALK podem facilitar a proliferação das células cancerígenas.[116]
Resultado
positivo em alguns tumores; mais prevalente em pacientes que nunca fumaram, naqueles com história de tabagismo leve e em pacientes com adenocarcinomas
Teste para proto-oncogene ROS (ROS1)
Exame
Exames permitem a consideração da terapia direcionada para ROS1 com inibidores de tirosina quinase. As fusões do gene ROS1 são geralmente detectadas por hibridização in situ fluorescente (FISH). As fusões em ROS1 são mais prevalentes em pacientes jovens que nunca fumaram, naqueles com história de tabagismo leve e em pacientes com adenocarcinomas.[84]
Resultado
positivo em alguns tumores; mais prevalente em pacientes jovens que nunca fumaram, naqueles com história de tabagismo leve e em pacientes com adenocarcinomas
teste do ligante de morte celular programada 1 (PD-L1)
Exame
O teste da expressão de PD-L1 em pacientes com câncer pulmonar de células não pequenas metastático pode identificar candidatos à terapia com inibidor de PD-L1.
O estado de PD-L1 pode ser avaliado em amostras citológicas ou biópsias; o ensaio SP142 tem sensibilidade menor que os ensaios 22C3, 28-8 e SP263, que tiveram desempenho semelhante na avaliação da quantidade de expressão de PD-L1 em células tumorais.[91][92]
Resultado
positivo na maioria dos tumores
Teste para proto-oncogene B-Raf (BRAF)
Exame
A presença do genótipo BRAF V600E (encontrado em 1% a 2% dos adenocarcinomas) auxilia na tomada de decisão para a terapia direcionada com inibidor de BRAF.[85]
As mutações no gene BRAF em pacientes com CPCNP estão significativamente associadas ao adenocarcinoma, ao sexo feminino e a não fumantes.[86]
Resultado
positivo em alguns tumores
Teste para fusão do receptor de tirosina quinase neurotrofina (NTRK)
Exame
Os inibidores do receptor de quinase da tropomiosina são recomendados para fusões de NTRK.
Resultado
positivo em alguns tumores
Mutações descontínuas do fator de transição mesenquimal-epitelial (MET) exon 14 (METex14)
Exame
Devem ser consideradas. Inibidores de c-MET são recomendados.
Resultado
positivo em alguns tumores
testes de mutações genéticas rearranjadas durante a transfecção (RET)
Teste de mutações pontuais do proto-oncogene KRAS (KRAS)
Exame
Os inibidores de GTPases da família RAS são indicados para o tratamento do câncer pulmonar de células não pequenas com mutação KRAS G12C.
Resultado
positivo em alguns tumores
testes de mutação em ERBB2 (HER2)
Exame
O ERBB2 codifica o HER2, um receptor de tirosina quinase. A superexpressão de HER2 é definida como coloração 3+ das células tumorais com base na coloração imuno-histoquímica. A coloração imuno-histoquímica para HER2 é recomendada durante a progressão da doença, em um momento que permita preservar o tecido da biópsia. A terapia com inibidores de HER2 é recomendada.
Resultado
positivo em alguns tumores
teste de fusão de neuregulina 1 (NRG1)
Exame
NRG1 é um ativador de HER3 e pode induzir a heterodimerização com HER2. Um inibidor de HER2/HER3 é recomendado como terapia subsequente.[89]
Resultado
positivo em alguns tumores
Teste de superexpressão de c-MET (≥50% por imuno-histoquímica 3+) e EGFR selvagem (sem mutação no EGFR)
Exame
A coloração imuno-histoquímica para MET é recomendada durante a progressão da doença, em um momento que permita preservar o tecido da biópsia. Um conjugado anticorpo-medicamento direcionado ao c-MET é recomendado como terapia subsequente em pacientes não escamosos.[60][90]
Resultado
positivo em alguns tumores
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