Abordagem
A alteração fibrocística refere-se a uma variedade de alterações benignas e trata-se de um diagnóstico de exclusão. Ela é considerada um fenômeno fisiológico exagerado, não uma doença. A história característica e os achados no exame físico geralmente são suficientes para diagnosticar a doença. Critérios clínicos comuns usados são mastalgia, nodularidade na palpação e exames de imagem que sugerem a presença de formação de cistos mamários ou fibrose.[1][2][13] Geralmente, a biópsia é reservada para casos em que o exame físico ou exames de imagem demonstram a presença de uma massa, para descartar o diagnóstico de câncer de mama.[1][2]
História
Geralmente, os sintomas surgem entre a terceira e a quarta décadas de vida.[4] É caracterizada com mais frequência pela mastalgia que, geralmente, é bilateral e está associada ao ciclo menstrual, precedendo a menstruação em alguns dias e cessando logo após esse período. A dor é descrita como constante e incômoda por natureza, embora possa ser pulsátil e causar uma sensação de queimação. Geralmente, ela é difusa e bilateral, mas pode se localizar em uma área da mama frequentemente associada a um cisto roto. Em 30% a 40% dos casos, a dor é constante por natureza e não está relacionada ao ciclo menstrual. Nesses casos, é importante diferenciar outras causas de dor, como dor decorrente das estruturas da parede torácica.[1][2][14] Embora a maioria das pacientes apresente melhora dos sintomas com o manejo inicial, a dor tende a ser recorrente, e é possível que as pacientes sofram recorrências por longos períodos (em média, 12 anos), exigindo sessões intermitentes de intervenção.[15]
As pacientes também podem apresentar descarga mamilar. A descarga mamilar não suspeita é escassa, leitosa, verde, cinza ou preta, é unilateral ou bilateral e pode ser secretada de vários ductos. A descarga mamilar suspeita é sanguinolenta ou aquosa, profusa e é secretada de um único ducto mamilar. Esse cenário clínico é causado com mais frequência por papiloma intraductal (70%), câncer de mama (5%) ou ectasia ductal (25%), que faz parte do espectro da doença fibrocística e é conhecida também como mastite não puerperal.
Exame físico
Nódulos simétricos difusos por toda a extensão das duas mamas são achados comuns e não devem ser considerados uma doença.[8][13] As pacientes também podem ter uma área focal de assimetria ou uma massa dominante na palpação. Geralmente, a massa é descoberta incidentalmente pela paciente ou durante o exame físico de rotina. Menos frequentemente, a paciente pode observar uma massa sensível que, em geral, se correlaciona com um cisto aumentado ou roto.[1][2][13] Pacientes com assimetria focal ou uma massa dominante precisam de avaliação adicional com exames de imagem ou uma biópsia a fim de descartar outra patologia, principalmente, câncer de mama.
Exames por imagem
O quadro clínico definirá a necessidade de exames de imagem. Não é indicada uma investigação extensa de pacientes que apresentem apenas mastalgia. Nesses casos, indica-se a mamografia de rastreamento apropriada para a idade. Pacientes com uma história de massa mamária persistente ou com suspeita de massa no exame físico das mamas devem ser submetidas a mamografia diagnóstica e ultrassonografia das mamas.[1][2][13] Em pacientes com suspeita de descarga mamilar, a avaliação com mamografia e ultrassonografia mamárias pode definir anormalidades como um alvo para a biópsia. Pode haver suspeita de cisto no exame físico ou na mamografia, mas ela precisa ser confirmada pela ultrassonografia mamária. A mastalgia isolada não é indicação para exame de imagem, na ausência de outros achados físicos que sugerem causa anatômica para a dor, como um cisto ou massa.[16][17][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrassonografia de um cisto mamário (observe as margens lisas e nítidas características da lesão anecoica com realce acústico posterior)Cortesia de Limin Yang, MD, e de Justin Boatsman, MD, Departamento de Radiologia, University of Iowa Hospital and Clinics; usada com permissão [Citation ends].
Aspiração do cisto
A aspiração de cistos é indicada para mulheres que têm cistos mamários sintomáticos. Cistos mamários pequenos ou assintomáticos não exigem intervenção. Se o fluido aspirado tiver cor de palha e o cisto for completamente aspirado, não haverá necessidade de exames citológicos. Caso o fluido aspirado seja sanguinolento, é recomendável realizar citologia do fluido ou biópsia do cisto.[1][2][13]
Biópsia
É desnecessária biópsia na maioria das pacientes; em geral, ela é reservada para casos em que o exame físico ou os exames de imagem demonstram a presença de massa e é usada para descartar câncer de mama.[1][2] Os achados histológicos que confirmam mamas fibrocísticas são metaplasia apócrina e hiperplasia, cistos macroscópicos e microscópicos e fibrose.[1][2] Outras alterações incluem determinadas modificações estromais, hiperplasia epitelial leve e graus leves de adenose.
A biópsia diagnóstica, para excluir câncer de mama ou papiloma intracístico, é indicada quando há cistos que demonstram características sonograficamente complexas, como um componente sólido, crescimento mural, espessamento das paredes ou septo espesso.
Pacientes com suspeita de descarga mamilar e mamografia e ultrassonografia das mamas normais ainda exigem um diagnóstico tecidual e uma biópsia excisional do ducto com secreção e do tecido mamário subjacente. O procedimento assume a forma de uma microductectomia (excisão seletiva do ducto com secreção) ou uma excisão do ducto central (excisão de todo o complexo ductal). A ductoscopia também pode exercer um papel importante na avaliação da descarga mamilar, mas não é amplamente realizada.[18]
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