მიდგომა
ენდეთ მითითებებს
ebpracticenet პრიორიტეტი მიანიჭეთ ჩამოთვლილ ადგილობრივ გაიდლაინებს:
Acute Keelpijnავტორი: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)ბოლო გამოქვეყნება: 2017Mal de gorge aiguავტორი: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneბოლო გამოქვეყნება: 2017დიაგნოსტიკა ეფუძნება ანამნეზითა და გასინჯვით მიღებულ მონაცემებს.[4]მკაფიოდ გამოხატული ვირუსული სიმპტომების მქონე პაციენტებს არ ესაჭიროებათ A ჯგუფის სტრეპტოკოკური [GAS] ტესტირება.[4] ვირუსული სიმპტომების არარსებობის შემთხვევაში, საჭიროა ანტიგენის სწრაფი გამოვლენის ტესტი და/ან ხახის კულტურა სპეციფიკური მიკრობიოლოგიური ტესტირებით A ჯგუფის სტრეპტოკოკის (GAS) ინფექციის დასადასტურებლად.[4][25][17]
A ჯგუფის სტრეპტოკოკის მტარებლებს აქვთ დადებითი ყელის კულტურა ან დადებითი სწრაფი ანტიგენის ტესტის შედეგი, მაგრამ არ აქვთ კლინიკური სიმპტომები ან იმუნოლოგიური პასუხი A ჯგუფის სტრეპტოკოკის ანტიგენებზე ლაბორატორიული ტესტირებისას. ბავშვებში სწრაფი ანტიგენის ტესტის უარყოფითი შედეგი უნდა დასტურდეს ყელის კულტურით.[17][26] ასიმპტომურ პირებში,როგორც წესი, მკურნალობა საჭირო არ არის.[4]
ანამნეზი.
გამომწვევი ორგანიზმის ამოცნობაში კლინიკური გამოვლინების რამდენიმე ძირითადი ელემენტი გვეხმარება.
A ჯგუფის სტრეპტოკოკური მწვავე ფარინგიტი ხშირია 5-15 წლის ბავშვებსა და მოზარდებში.[4][26] A ჯგუფის სტრეპტოკოკული (GAS) მწვავე ფარინგიტი ყველაზე ხშირია ზამთარში (ან ადრეულ გაზაფხულზე), ზომიერი კლიმატის პირობებში.[1] ენტეროვირუსული ინფექცია კი ყველაზე ხშირად ზაფხულსა და შემოდგომაზე გვხვდება.[1][2] A ჯგუფის სტრეპტოკოკული ფარინგიტის დიაგნოსტიკური კვლევები არ არის ნაჩვენები 3 წლამდე ასაკის ბავშვებში, რადგან მწვავე რევმატიული ცხელება და სტრეპტოკოკური ფარინგიტის სიხშირე იშვიათია ამ ასაკობრივ ჯგუფში.[4] თუმცა, თუ მათ ჰყავთ და-ძმა, A ჯგუფის სტრეპტოკოკური ინფექციით , ტესტირების ჩატარება შესაძლოა ღირებული იყოს.[1]
თუ ანამნეზში არსებობს გარეული ცხოველის თერმულად არასათანადოდ დამუშავებული ხორცის მიღების შემთხვევა, საფიქრებელია ტულარემია.[9][13][7] აგრეთვე შეიძლება ანამნეზში იყოს ანპენიცილინით უშედეგო მკურნალობის ისტორია.[8]
იმუნიტეტის დაქვეითება შესაძლოა მოჰყვეს ქსოვილის ადგილობრივ დაზიანებას (მაგ.[10]
პირ-ხახის სიმსივნის დასხივება) ან სისტემურ პროცესს (მაგ. ქიმიოთერაპია, ტრანსპლანტაციის შემდგომი იმუნოსუპრესია, შიდსი). სოკოვანი (Candida) ფარინგიტი (მაგ. რძიანა, პირის ღრუს ინფექცია Candida albicans)შეიძლება მივათვალოთ ამ კლინიკურ კონტექსტს. საეჭვო ორგანიზმის კულტურა ხშირ შემთხვევაში არის დიაგნოსტიკური.
იმუნიზაციის არარსებობა ხშირია დიფტერიის ან წითელას დროს.
სიმპტომები:
ხშირი სიმპტომია ყელის ტკივილი.[4]
ტკივილი ყლაპვის დროს.[4]
ცხელება ფარინგიტის შემთხვევაში ხშირი, თუმცა არასპეციფიკური ნიშანია.
ბავშვებში შეიძლება გამოვლინდეს თავის ტკივილი, გულისრევა, ღებინება და მუცლის ტკივილი.[1][4]
რინორეა, ცხვირის გაჭედვა, ხმის ჩახლეჩვა, პირის ღრუს წყლულები, კონიუნქტივიტი და ხველა შეიძლება იყოს გამოხატული ვირუსული ფარინგიტის დროს, მაგრამ ბაქტერიული ფარინგიტის შემთხვევაში ძირითადად არ გვხვდება. [4]
ფიზიკური გამოკვლევა
მწვავე ფარინგიტის შეფასებისთვის ფანრისა და შპადელის გამოყენება არაა საკმარისი.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: A ჯგუფის სტრეპტოკოკური ფარინგიტის მქონე პაციენტის ინტრაორალური დათვალიერება.CDC/Heinz F. Eichenwald, MD; საჯარო დომენი [Citation ends].
სხვა მნიშვნელოვანი გასათვალისწინებელი ფაქტორები:
კისრის ადენოპათია ხველის გარეშე სტრეპტოკოკური ინფექციის დიაგნოსტირებისთვის ყველაზე სპეციფიკური სიმპტომია.[27]
ვირუსული ინფექციები სხვა ფორმებისგან შეგვიძლია განვასხვაოთ დამახასიათებელი სიმპტომებით:[4]
ხახაში ან ნესტოებში ნაცრისფერი აპკის არსებობის შემთხვევაში, ეჭვი უნდა მივიტანოთ დიფტერიაზე. საეჭვო ორგანიზმის კულტურა, ხშირ შემთხვევაში, არის დიაგნოსტიკური.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: დიფტერიის ფარინგიტისთვის დამახასიათებელი ტიპური ფსევდომემბრანის არსებობაპედიატრიული და მოზრდილთა მედიცინის საავტორო უფლებათა განყოფილება, პრინცესა მარგარეტის საავადმყოფო, ჰონკ კონგი; გამოყენებულია თანხმობით [Citation ends].
ტულარემიის დიაგნოზზე მეტყველებს წყლულები, ექსუდატი და ანამნეზში გარეული ცხოველის თერმულად არასათანადოდ დამუშავებული ხორცის მიღებისშემთხვევები.[9][13][7] პენიცილით უშედეგო მკურნალობის ანამნეზი კიდევ უფრო ამყარებს ეჭვს ამ დაავადების არსებობაზე. ხშირად დიაგნოსტიკურია საეჭვო გამომწვევი ორგანიზმის კულტურა
შეიძლება განვითარდეს ქუნთრუშასებრი გამონაყარი, განსაკუთრებით ბავშვებში, რაც GAS-ზე მიუთითებს.[1][4][Figure caption and citation for the preceding image starts]: A ჯგუფის სტრეპტოკოკით გამოწვეული ქუნთრუშასებრი გამონაყარი წინამხარზე.CDC საზოგადოებრივი ჯანდაცვის გამოსახულების საავტორო ბიბლიოთეკა [Citation ends].
კოპლიკის ლაქები (მოლურჯო-მოთეთრო ფერის, ლოყის გაწითლებულ ლორწოვანზე შემაღლებული დაზიანებები) წითელას პათოგნომური ნიშანია.[6] შესაძლოა გამოვლინდეს წითელასთვის დამახასიათებელი მაკულოპაპულური გამონაყარი ან კონიუნქტივიტი.
3 წელზე ნაკლები ასაკის ბავშვებში მწვავე ფარინგიტის გამომწვევად იშვიათად გვევლინება A ჯგუფის სტრეპტოკოკური ინფექცია. ლორწოვან-ჩირქოვანი რინიტის გარდა შეიძლება გამოვლინდეს ცხელება, გაღიზიანება და ანორექსია. ეს პრეზენტაცია მცირეწლოვან ბავშვებში ქვემწვავეა და მაღალი ცხელება იშვიათია.[4]
ლაბორატორიული კვლევები
A ჯგუფის სტრეპტოკოკული ანტიგენის სწრაფი ტესტი და ყელის ნაცხის კულტურა პირველად ჯანდაცვაში ძალიან მნიშვნელოვანია და თავიდან გვაცილებს ანტიბიოტიკების არამიზნობრივ გამოყენებას.[28][14] ყელის კულტურა განიხილება ოქროს სტანდარტად და შეიძლება იყოს დასაყრდენი, თუ GAS-ზე კლინიკური ეჭვი მაღალია ან დაავადება გამოწვეულია სხვა სტრეპტოკოკებით ან სხვა ბაქტერიული პათოგენებით, როგორიცაა Achanobacter hemolyticum.[4][25] თუმცა, არსებობს გარკვეული შეზღუდვები მათ გამოყენებასთან დაკავშირებით:[29]
GAS ანტიგენის სწრაფი დეტექციის ტესტი იძლევა მდგომარეობის დაუყოვნებლივ ადგილზე შეფასების საშუალებას.
ტესტის დადებითი შედეგები დამახასიათებელი სიმპტომების გარეშე (ცხელება, ხველა, ტოზილების ექსუდატი და კისრის ადენოპათია) სავარაუდოდ ასახავს კლინიკურად არასათანადო კოლონიზაციას; შესაბამისად, ტესტი უნდა გამოვიყენოთ მხოლოდ მაშინ, როცა კლინიკური სიმპტომები შესაბამისობაშია GAS დაავადებასთან.
ყელის ნაცხის კულტურასთან შედარებით, GAS ანტიგენის სწრაფი დეტექციის ტესტის მგრძნობელობა - 70-90%-ს, სპეციფიკურობა კი 95%-ს შეადგენს.[1][30][31] A ჯგუფის სტრეპტოკოკული ინფექციის, სწრაფი ანტიგენის გამოვლენის ტესტებს შეიძლება ჰქონდეთ უფრო დაბალი სპეციფიურობა ბავშვებში, რომლებიც ახლო წარსულში მკურნალობდნენ A ჯგუფის სტრეპტოკოკული ინფექციის გამო.[32]
როდესაც არსებობს ბაქტერიული ფარინგიტის ეჭვის მაღალი მაჩვენებელი, A ჯგუფის სტრეპტოკის სწრაფი ანტიგენის ტესტის უარყოფითი შედეგის შემდეგ უნდა დაითესოს ყელის ნაცხის კულტურა, განსაკუთრებით ბავშვებში, რევმატიული ცხელების გაზრდილი რისკის გათვალისწინებით.[4][33][17][26]
გაერთიანებული სამეფოს ჯანდაცვისა და ექიმთა დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი მხარს არ უჭერს GAS ინფექციების დროს ანტიგენის სწრაფი ტესტის გამოყენებას ყელის ტკივილის მქონე 5 და მეტი წლის პაციენტებში. მიზეზი არის მხოლოდ კლინიკური შეფასების ქულებთან შედარებით, კლინიკური ეფექტიიანობა გამოსავალსა და მიკრობულ კონტროლზე ზემოქმედებით.[34]
A ჯგუფის სრეპტოკოკული ინფექციის გამოსავლენად, ნუკლეინის მჟავას ამპლიფიკაცია(პოლიმერაეზას ჯაჭვური რეაქციის საშუალებით) ყელის კულტურის კვლევას მგრძნობელობითა და სპეციფიკურობით შეედრება და უფრო სწრაფიცაა. გარდა ამისა, ჯანდაცვის პირველად რგოლში A ჯგუფის სტრეპტოკოკული ინფექციისთვის პოლიმერეაზული ჯაჭვური რეაქციის გამოყენება უზრუნველყოფს ანტიბიოტიკების უფრო შესაფერის შერჩევას.[35] თუმცა, სწრაფი PCR(პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის ტესტი) არ არის ყოველთვის ხელმისაწვდომი.[35][36][37][38]
ყელის კულტურა განსაკუთრებით სასარგებლოა, როცა სწრაფი ანტიგენის ტესტები GAS-ზე უარყოფითია, მაგრამ კლინიკური სინდრომი GAS-ს შეესაბამება. სწრაფი ანტიგენის ტესტები ვერ გამოავლენს სხვა სტერპტოკოკებს ან Arcanobacterium haemolyticum-ს, რომელიც კლინიკურად არ განსხვავდება GAS ფარინგიტისგან.
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis და Streptococcus pneumoniae არ არიან მწვავე ფარინგიტის ეტიოლოგიური აგენტები და არ უნდა იყოს იდენტიფიცირებული ან მითითებული ყელის კულტურებში.[17]
დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრები გვირჩევენ, რომ არ გამოვიყენოთ ჰეტეროფილური ანტისხეულების გამოვლენის ტესტი. ამ ტესტით გამოვლენილი ანტისხეულების მიზეზი შეიძლება იყოს სხვა მდგომარეობა გარდა ინფექციური მონონუკლეოზისა და არ ადასტურებს ეპშტეინ-ბარის ინფექციის არსებობას.[39]
კვლევები ინფექციისგან განკურნების დასადასტურებლად (განმეორებითი ყელის ნაცხის კულტურა ან A ჯგუფის სტრეპტოკოკის ანტიგენის სწრაფი დეტექციის ტესტი) რუტინულად არ ტარდება. გამონაკლისია პაციენტები, რომელთაც აღენიშნებათ თირკმელების მწვავე უკმარისობის მაღალი რისკი ან A ჯგუფის სტრეპტოკოკით გამოწვეული ინფექციის რეციდივი.[1] გონოკოკური ფარინგიტის მქონე პაციენტებში კი განკურნების დასადასტურებლად, აუცილებელია აღნიშნული კვლევების ჩატარება.
ფარინგიტის სიმპტომების მქონე ზრდასრულებში ლაბორატორიული ტესტირება ყოველთვის ნაჩვენები არ არის.[25] ამის ნაცვლად, ფარინგიტის სიმპტომების მქონე ყველა ზრდასრული პაციენტი უნდა შემოწმდეს პროგნოზირების წესების გამოყენებით (მაგ., Centor კრიტერიუმები, McISssaac ან FeverPain).
ცენტორის კრიტერიუმები:[40]
ცხელების ანამნეზი
ხველის არარსებობა
ნუშისებრ ჯირკვლებზე ექსუდატი
გადიდებული და მტკივნეული კისრის წინა ლიმფური კვანძები
იმ შემთხვევაში, თუ მოზრდილ პაციენტს მსგავსი ჩივილები არ აღენიშნება ან ჩამოთვლილთაგან გამოხატულია მხოლოდ ერთი, A ჯგუფის სტრეპტოკოკზე გამოკვლევა ან მკურნალობა არ უნდა ჩატარდეს. პირებს, რომლებიც აკმაყოფილებენ ორ ან მეტ ცენტორის კრიტერიუმს, უნდა ჩაუტარდეთ ანტიგენის სწრაფი ტესტი.[25]
ლაბორატორიულად დაუდასტურებელი A ჯგუფის სტრეპტოკოკური ინფექციის უშედეგო მკურნალობის შემთხვევაში აუცილებელია, ჩატარდეს სხვა შესაძლო ბაქტერიული აგენტების კულტურის კვლევა და, ამავდროულად, შეფასდეს ვირუსული დაავადების დამახასიათებელი სიმპტომების არსებობაც.
მაკისააკის ქულათა სისტემა
McIssaac-ის ქულების სისტემა მოდიფიკაციას უკეთებს Centor-ის ალგორითმს, ბავშვებში GAS-ის გაზრდილი პრევალენტობის შესაბამისად.[41]
ნუშისებრი ჯირკვლების (ტონზილები) შეშუპება ან ექსუდატი (დაამატეთ 1 ქულა)
საშვილოსნოს ყელის წინა მტკივნეული ადენოპათია (დაამატეთ 1 ქულა)
ხველის გარეშე (დაამატეთ 1 ქულა)
ტემპერატურა > 38°C (დაამატეთ 1 ქულა)
ასაკი 3–-14 წელი (დაამატეთ 1 ქულა)
ასაკი 15–-44 წელი (ქულების გარეშე)
ასაკი ≥ 45 წელი (მინუს 1 ქულა).
Centor ალგორითმის მსგავსად, McIsaac-ის უფრო მაღალი კომპოზიციური ქულა ნიშნავს GAS-ის ინფექციის უფრო დიდ რისკს.
ცხელება და ტკივილი:[42]
ცხელება (წინა 24 საათის განმავლობაში)
ჩირქი (ჩირქი ნუშურა ჯირკვლებზე)
სასწრაფოდ ჩარევა (სიმპტომების დაწყებიდან 3 დღის განმავლობაში)
ნუშურების მძიმე ანთება
არ არის ხველა ან კორიზა (ცხვირის ლორწოვანი გარსის ანთება).
FeverPAIN-ის თითოეულ კრიტერიუმს შეესაბამება 1 ქულა (მაქსიმალური ქულა 5). უფრო მაღალი ქულა მიუთითებს უფრო მძიმე სიმპტომებზე და სავარაუდო ბაქტერიულ (სტრეპტოკოკულ) მიზეზზე. მიიჩნევა, რომ 0 ან 1 ქულა ასოცირდება სტრეპტოკოკის გამოყოფის 13-დან 18%-მდე ალბათობასთან. მიიჩნევა, რომ 2 ან 3 ქულა დაკავშირებულია სტრეპტოკოკის გამოყოფის 34-დან 40%-მდე ალბათობასთან. მიიჩნევა, რომ 4 ან 5 ქულა ასოცირდება სტრეპტოკოკის გამოყოფის 62-დან 65%-მდე ალბათობასთან.
დიდ ბრიტანეთში, Centor და Feverpain ქულები არის პროგნოზირების ორი წესი, რომლებიც რეკომენდებულია დიდი ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტის (NICE) მიერ.[43] მიუხედავად იმისა, რომ ქულების ეს სისტემები არ არის გადამწყვეტი, შეიძლება გამოიყენოთ ტესტის ჩატარებამდე დიაგნოზის ალბათობის გასაზრდელად და ფარინგიტის დროს A ჯგუფის სტრეპტოკოკების მატარებლობის გამოვლენის შეზღუდვის მიზნით სხვა ეტიოლოგიური ფაქტორების არსებობის გამო.[44]
GAS-ის გამოვლენის მიზნით ინ ვიტრო დიაგნოსტიკური ტესტების დანერგვის შემდეგ, NHS ინგლისის დიაგნოსტიკის საბჭომ და გაერთიანებული სამეფოს ჯანმრთელობის უსაფრთხოების სააგენტომ დიდ ბრიტანეთში ჩამოაყალიბეს საუკეთესო პრაქტიკის პრინციპები კლინიცისტებისთვის, რათა უზრუნველყონ ფრთხილი მიდგომა ასეთი ტესტების შედეგების ინტერპრეტაციისას და მხოლოდ იმ პირთა ტესტირება, რომლებსაც აქვთ GAS დაავადებაზე მაღალი ინდექსის ეჭვი (ე.ი. მათ, ვისაც აქვს Centor ან FeverPAIN ქულები).[45] ბრიტანეთის ინფექციების ასოციაცია და ზოგად პრაქტიკოსთა სამეფო კოლეჯი მხარს უჭერს ამ ინიციატივას.
რადიოლოგიური გამოკვლევები
მწვავე ფარინგიტი ჩვეულებრივ არ საჭიროებს რადიოგრაფიულ დიაგნოსტირებას. თუ კლინიკური სიმპტომები მიუთითებს რეტროფარინგეულ აბსცესზე (ტოქსიკური შესახედაობა, კისრის რიგიდობა/შესიება ან ხმის შეცვლა), უნდა ჩატარდეს კისრის კომპიუტერული ტომოგრაფია ინრავენური კონტრასტით.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას