მიდგომა
როგორც სტრეპტოკოკური ისე სტაფილოკოკური TSS-ის მკურნალობის ძირითადი საშუალებაა დამხმარე მკურნალობა და ორიენტირებულია მძიმე სეფსისთან დაკავშირებული გართულებების და ნარჩენი მოვლენების და მულტიორგანული უკმარისობის სპეციფიკურ მართვაზე.
დამხმარე თერაპია
ადრეული და დაუყოვნებელი მკურნალობა უნდა მოიცავდეს ენერგიულ რეჰიდრატაციას, ემპირიულ ანტიბიოტიკურ თერაპიას, რეფრაქტორული ჰიპოტენზიის ვაზოპრესორულ მხარდაჭერას, ჰემოდინამიკის ოპტიმიზაციას, წყაროს კონტროლს და ქირურგიულ დამუშავებას. მასიური რეჰიდრატაცია ხშირად საჭიროა დიფუზური კაპილარული გაჟონვის ფენომენის და რეფრაქტორული ჰიპოტენზიის გამო. ვაზოპრესორი დოპამინის გამოყენება ასოცირებულია უფრო მაღალ სიკვდილიანობასთან და მეტ არითმიულ მოვლენებთან, ნორადრენალინის დანიშვნასთან შედარებით.[90] ინტრავენური კორტიკოსტეროიდები უნდა შეიყვანონ პაციენტებში ვაზოპრესორების მუდმივი მოთხოვნით ან ვაზოპრესორული რეფრაქტერული სეპტიური შოკით.[83]
ზოგადი ინტენსიური თერაპიის პრევენციული ღონისძიებები მოიცავს სტრესული წყლულის პროფილაქტიკას H2 ანტაგონისტებით ან პროტონ-ტუმბოს ინჰიბიტორებით, ღრმა ვენების თრომბოზის პროფილაქტიკას ჰეპარინით ან დაბალმოლეკულარული ჰეპარინით, კომპრესიული წინდები და ენტერალური კვება.[83][91][92] ამერიკის დიაბეტის ასოციაცია რეკომენდაციას უწევს გლუკოზის ზოგად მიზანს 7,8-დან 10,0 მმოლ/ლ-მდე (140-180 მგ/დლ) დიაბეტით კრიტიკულად დაავადებულ პაციენტებში, სასურველია ინსულინის ინფუზიის პროტოკოლის გამოყენებით.[93] Surviving Sepsis Campaign რეკომენდაციას უწევს ინსულინის ინფუზიის დადასტურებული პროტოკოლების გამოყენებას, რომლებიც მიზნად ისახავს სისხლში გლუკოზის დონეს <10 მმოლ/ლ (<180 მგ/დლ).[83]
მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის მტკიცებულების მქონე პაციენტებმა უნდა მიიღონ ფილტვის დამცავი ვენტილაცია მაქსიმალური პლატოს წნევის <30 სმ H₂O და დასაშვები ჰიპერკაპნიის გამოყენებით ფილტვის დაზიანების შესაზღუდად.[94]
პაციენტი დაუყოვნებლივ უნდა გადაიყვანონ სამკურნალოდ ინტენსიური თერაპიის ბლოკში.
ქირურგიული დამუშავება
სტრეპტოკოკური TSS-ის მქონე პაციენტთა უმეტესობაში გათვალისწინებული უნდა იყოს ადრეული და დაუყოვნებელი ქირურგიული დებრიდმენტი(ანუ მათ, ვისაც აღენიშნება ცხელება, ტკივილი, რბილი ქსოვილების შეშუპება და/ან ვეზიკულების და ბულების წარმოქმნა)ინფექციის შესაბამისი ქირურგიული კერით. ინფიცირებული ქსოვილის აგრესიული ქირურგიული მოცილება ფასციის ჩათვლით აუცილებელი და სავალდებულოა თუ პოტენციური ინფექციის ადგილი გამოვლენილია. ხშირად საჭიროა ინფიცირებული ქსოვილის განმეორებითი და თანმიმდევრული ოპერაციული და საწოლთან დამუშავება, განსაკუთრებით, თუ ადგილი აქვს მანეკროზებელ ფასციიტს სტრეპტოკოკური დაავადების დროს.[63]
წყაროს კონტროლი სავალდებულოა, მათ შორის, რაიმე არსებული აბსცესების დრენაჟი და ტამპონის ამოღება, არსებობის შემთხვევაში.
ოპერაციის გადადება სანამ პაციენტს განუვითარდება სისტემური ტოქსიკურობისა და მანეკროზებელი ფასციიტის ან მიოზიტის საბოლოო მტკიცებულება ზრდის სიკვდილიანობას. ქირურგიული დამუშავების გარდა, დაავადების პროგრესირების შეწყვეტისთვის შეიძლება საჭირო გახდეს ფასციოტომია ან ამპუტაცია.
ანტიბიოტიკებით მკურნალობა
სტრეპტოკოკური და სტაფილოკოკური TSS-ის ანტიბიოტიკოთერაპიის განსაზღვრული რანდომიზებული, კონტროლირებული კვლევები არ არის ხელმისაწვდომი. თუმცა, ანტიბიოტიკები რჩება თერაპიის ძირითად კომპონენტად.
სავარაუდო TSS
ანტიბიოტიკები უნდა დაიწყონ ემპირიულად, კულტურის შესახებ ანგარიშების მიღებამდე.
რეკომენდებულია ემპირიული თერაპია არის კლინდამიცინი პლუს 1 შემდეგიდან: კარბაპენემი (მაგ., იმიპენემი/ცილასტატინი ან მეროპენემი); პენიცილინი ბეტა-ლაქტამაზას ინჰიბიტორთან ერთად (მაგ., ტიკარცილინი/კლავულანატი ან პიპერაცილინი/ტაზობაქტამი); ან ვანკომიცინი (პენიცილინის მიმართ ალერგიის მქონე პაციენტებში). სავარაუდო სტაფილოკოკური TSS-ის მქონე პაციენტებში რეკომენდებულია კლინდამიცინის და ვანკომიცინის გამოყენება.
დადასტურებული სტრეპტოკოკური TSS
ცხოველთა კვლევების საფუძველზე, ექსპერტების უმეტესობა ბენზილპენიცილინით და კლინდამინცინით კომბინირებული თერაპიის რეკომენდაციას იძლევა.[95][96] ბეტა-ლაქტამური ანტიბიოტიკები ეფექტურია A ჯგუფის სტრეპტოკოკული (Streptococcus pyogenes) ინფექციის სამკურნალოდ. პაციენტებში, რომლებიც ალერგიულები არიან პენიცილინის მიმართ, ბენზილპენიცილინის ნაცვლად შეიძლება ვანკომიცინის გამოყენება.
პენიცილინით მკურნალობის წარუმატებლობა დაფიქსირდა, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც მიკროორგანიზმები დიდი რაოდენობითაა.[97] ასევე, A ჯგუფის უფრო აგრესიული სტრეპტოკოკური ინფექციები (მაგ., მანეკროზებელი ფასციიტი, ემპიემა, დამწვრობის ჭრილობის სეფსისი, კანქვეშა განგრენა და მიოზიტი) პენიცილინზე უარესად რეაგირებს.[41][98][99]
კლინდამიცინს, როგორც პენიცილინის ალტერნატივას, გარკვეული უპირატესობები აქვს, განსაკუთრებით იმიტომ, რომ მის ეფექტურობაზე გავლენას არ ახდენს ინოკულუმის ზომა. იგი ასევე ახდენს ცილის სინთეზის და როგორც M პროტეინის, ისე სტრეპტოკოკური პიროგენული ექზოტოქსინების სინთეზის ინჰიბირებას. თუმცა, მხოლოდ კლინდამიცინი არ უნდა იქნას გამოყენებული, იმიტომ, რომ A ჯგუფის სტრეპტოკოკის ზოგიერთი შტამები კლინდამიცინის მიმართ რეზისტენტულია.[100] A ჯგუფის სტრეპტოკოკური ინფექციების კლინდამიცინის მიმართ მზარდი წინააღმდეგობა დაფიქსირდა ევროპაში, მაგრამ აშშ-ში რეზისტენტობა დაფიქსირდა შემთხვევების <1%-ში.[101][102]
დადასტურებული სტრეპტოკოკული TSS: დამატებითი თერაპია
ინტრავენური იმუნოგლობულინის (IVIG) დამატება შეიძლება ასეევე ვიქონიოთ მხედველობაში, მაგრამ მისი ეფექტურობის შესახებ მონაცემები წინააღმდეგობრივია. ზოგიერთი ობსერვაციული კვლევის მონაცემებით, სარგებელი ზომიერია. თუმცა, ერთი მცირერიცხოვანი ორმაგად ბრმა პლაცებო-კონტროლირებადი კვლევის (რომელიც ნაადრევად დასრულდა პაციენტების ჩართვის გაჭიანურების გამო) და ერთი დიდი რეტროსპექტული ანალიზის (მანეკროზებელი ფასციიტის ქირურგიული ნეკრექტომიის, A ჯგუფის სტრეპტოკოკით ან Staphylococcus aureus გამოწვეული შოკის მქონე პაციენტებში) მიხედვით, IVIG დამატებით გამოყენება არ უკავშირდებოდა გადარჩენის გაუმჯობესებას.[103][104][105][106][107] ერთმა მეტაანალიზმა, ხუთი კვლევის ჩათვლით, აღმოაჩინა IVIG-ით სიკვდილიანობის პოტენციური შემცირება იმ ადამიანებში, რომლებიც იღებენ კლინდამიცინს, მაგრამ შედეგები საკამათოა რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევასა და ობსერვაციული კვლევის ჩართვის გამო.[108]
ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოების (IDSA) გაიდლაინები არ მოიცავს რეკომენდაციებს მანეკროზული ფასციიტის ფონზე სტრეპტოკოკური ტოქსიური შოკის სინდრომის მქონე პაციენტებში IVIG გამოყენების შესახებ, აღნიშნავს რა ეფექტურობის შესახებ დამატებითი კვლევების ჩატარების საჭიროებას.[109]
გადაუდებელი ქირურგიის მსოფლიო საზოგადოების და ქირურგიული ინფექციების ევროპის საზოგადოების შეთანხმებული რეკომენდაციები მხარს უჭერს IVIG მხედველობაში მიღებას A ჯგუფის სტრეპტოკოკით გამოწვეული მანეკროზებელი ფასციიტის მქონე პაციენტებში. ამავე დროს, აღნიშნავს, რომ IVIG გამოყენება რბილი ქსოვილების მანეკროზებელი ინფექციების მკურნალობისთვის საკამათო რჩება.[110][111]
დადასტურებული სტაფილოკოკური TSS
ანტი-სტაფილოკოკური ანტიბიოტიკები საჭიროა მიკროორგანიზმის აღმოსაფხვრელად და რეციდივების პრევენციისთვის.[12]
თუ მიკროორგანიზმი იდენტიფიცირებულია, როგორც მეტიცილინ-მგრძნობიარე Staphylococcus aureus, რეკომენდებულია კლინდაამიცინი პლუს ოქსიაცილინი ან ნაფცილინი. პაციენტებში, რომლებიც ალერგიულები არიან პენიცილინის მიმართ, ოქსაცილინის ან ნაფცილინის ნაცვლად შეიძლება ვანკომიცინის გამოყენება
თუ მეტიცილინ-რეზისტენტული S aureus არის იდენტიფიცირებული, უნდა დაინიშნოს კომბინირებული თერაპია კლინდამიცინით და ვანკომიცინით ან ლინეზოლიდით. არსებობს ინ ვიტრო მტკიცებულება, რომ ლინეზოლიდს შეუძლია ტოქსინის წარმოების ინჰიბირება, ხოლო ზოგიერთ შემთხვევაში სტიმულაცია, მიკროორგანიზმების მიერ, რომლებიც ჩართულია სტრეპტოკოკური ან სტაფილოკოკური ტოქსიკური შოკის სინდრომში. თუმცა, მეტი კვლევაა საჭირო ამ დასკვნების კლინიკური რელევანტურობის დასადგენად.[112]
მუპიროცინით ადგილობრივად მკურნალობა შემოთავაზებულია ცხვირის სტაფილოკოკზე დადებითი კულტურის აღმოსაფხვრელად, მაგრამ არ არსებობს მონაცემები ამ პრაქტიკის მხადასაჭერად.
დადასტურებული კულტურების გარეშე კლინიკური TSS მქონე პაციენტებმა უნდა გააგრძელონ ემპირიული თერაპია. შეიძლება საჭირო გახდეს დამატებითი ანტიბიოტიკები სუპერინფექციების სამკურნალოდ, რომლიც შეიძლება გამოვლინდეს.
მკურნალობის ხანგრძლივობა ინდივიდუალური უნდა იყოს, განსაკუთრებით, თუ ღრმა ინფექციაა. თუ ადგილი აქვს ბაქტერიემიას, პაციენტს უნდა უმკურნალონ 14 დღის განმავლობაში. ჩვეულებრივ, მკურნალობა გრძელდება 14 დღის განმავლობაში ბოლო დადებითი კულტურის მიღებიდან ქირურგიული ჩარევის დროს.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას