Abordaje
El tratamiento de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) depende de si el paciente tiene la enfermedad primaria o secundaria y se recomienda que lo inicie un nefrólogo. Los pacientes sin síndrome nefrótico tienen una probabilidad mayor de remisión espontánea o de tener una enfermedad progresiva más lenta y, por tanto, no requieren tratamiento inmunosupresor. Los pacientes con proteinuria en rango nefrótico (3 g o más/24 horas) o edemas deben recibir tratamiento inmunosupresor, debido a que, en esta población, el riesgo de insuficiencia renal terminal es elevado. El manejo de la causa subyacente es el pilar del tratamiento en la enfermedad secundaria. También es posible que se necesiten tratamientos complementarios para reducir la proteinuria, tratar la hipertensión y los edemas, retrasar la progresión de la enfermedad y prevenir complicaciones cardiovasculares.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) primaria
Las recomendaciones para el tratamiento inicial de la GEFS primaria se basan principalmente en estudios retrospectivos, pero existen pocos ensayos aleatorizados controlados.[4][34] Los pacientes sin síndrome nefrótico (proteinuria <3 g/24 horas) tienen una probabilidad mayor de remisión espontánea o de tener una enfermedad con progresión más lenta. Por ende, no se suele recomendar el tratamiento inmunosupresor en estos pacientes. Los pacientes con proteinuria en rango nefrótico (3 g o más/24 horas) o síndrome nefrótico deben recibir terapia inmunosupresora, debido a que, en esta población, el riesgo de insuficiencia renal terminal es elevado.
Tratamiento inicial con corticosteroides
Según las guías de práctica clínica de KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), los corticosteroides en altas dosis son los inmunosupresores de elección. El tratamiento se debe iniciar con prednisolona oral, durante un mínimo de 4 semanas y hasta lograr la remisión completa (o hasta un máximo de 16 semanas, lo que ocurra primero). Después de lograr la remisión completa, la dosis se debe disminuir gradualmente durante un periodo de 6 meses.[35]
La remisión es completa (reducción de la proteinuria hasta <300 mg/día) en el 20% al 50% de los pacientes. Otros experimentan remisión parcial (reducción de la proteinuria en un 50% o más).[36][37][38][39]
GEFS dependiente de corticosteroides
La mayoría de los pacientes serán dependientes de los corticosteroides y necesitarán terapia repetida o a largo plazo con corticosteroides en dosis bajas para mantener la remisión. La recaída en estos pacientes se produce durante o dentro de las 2 semanas posteriores a la finalización de la terapia con corticosteroides.
Sólo algunos pacientes con GEFS nefrótica sensible a los corticosteroides no requieren ningún tratamiento a largo plazo y logran una remisión estable una vez que se ha disminuido gradualmente la administración de corticosteroides hasta su retirada.[40]
Si preocupa la toxicidad a largo plazo, se puede agregar un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus) como fármaco ahorrador de corticosteroides, en combinación con prednisolona en dosis bajas, para mantener la remisión.
Si los inhibidores de la calcineurina están contraindicados o son mal tolerados, es posible que los fármacos alquilantes citotóxicos, ciclofosfamida y clorambucilo, tengan un papel limitado en el manejo de la GEFS dependiente de corticosteroides y en la GEFS multi-recidivante. Se ha demostrado que la remisión alcanzada por estos fármacos es prolongada. Estos fármacos no son adecuados para el tratamiento de la enfermedad resistente a los corticosteroides, que es altamente predictiva de resistencia a estos agentes alquilantes.[40]
GEFS resistente a los corticosteroides
Si después de 4 meses de tratamiento con corticosteroides no se logra la remisión, la enfermedad se define como resistente a los corticosteroides.[40]
Según las directrices KDIGO, estos pacientes deben tratarse con un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus) durante al menos de 4 a 6 meses. Si hay una remisión parcial o completa, el tratamiento debe continuarse durante al menos 12 meses, seguido de una disminución lenta durante 6 a 12 meses según lo tolere.[35]
Varios estudios han demostrado que la ciclosporina puede inducir la remisión y mantener la función renal, aunque el 60% de los pacientes han tenido recidivas cuando sólo se usa la ciclosporina.[41][42]
La ciclosporina más prednisolona en dosis bajas en pacientes resistentes a los corticosteroides puede ser más eficaz que la ciclosporina sola.[40][41][43][44]
Hay una falta de ensayos aleatorizados controlados que evalúen el tacrolimus en el tratamiento de la GEFS; sin embargo, varios ensayos no controlados han demostrado su idoneidad como alternativa a la ciclosporina.[45][46] Un ensayo aleatorizado controlado que comparó tacrolimus con ciclosporina en GEFS resistente a corticosteroides y dependiente de corticosteroides encontró que ambos mostraron tasas similares de eficacia.[47]
El uso prolongado de inhibidores de la calcineurina se asocia con un aumento significativo de la fibrosis tubulointersticial.[48]
Si los inhibidores de la calcineurina están contraindicados debido al aclaramiento de creatinina, o son mal tolerados, se pueden considerar fármacos como el micofenolato. No obstante, no hay muchos estudios aleatorizados adecuados que respalden este enfoque.[49] Si se considera administrar micofenolato, los inhibidores de la calcineurina deben suspenderse.
Las guías de práctica clínica del KDIGO sugieren que los pacientes con GEFS resistente a los corticosteroides que no responden o no toleran los inhibidores de la calcineurina deben ser considerados para otros agentes, por ejemplo, una combinación de micofenolato y dosis altas de dexametasona.[35] También se ha notificado tratamiento con rituximab; sin embargo, estas guías de práctica clínica reconocen la falta de pruebas de calidad para estos fármacos alternativos. También deben considerarse a estos pacientes para la inscripción en ensayos clínicos y la derivación a centros especializados para una posible rebiopsia.[35]
Toxicidad por corticosteroides
A los pacientes que desarrollen toxicidades significativas por corticosteroides se les debe disminuir el tratamiento con corticosteroides rápidamente según lo toleren.[35]
Se debe considerar el tratamiento con un inhibidor de la calcineurina para este grupo.
Manejo de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) secundaria
El pilar del manejo de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) secundaria es tratar la causa subyacente. La mayoría de los pacientes con GEFS secundaria padece obesidad, infección por VIH o GEFS inducida por fármacos. La pérdida de peso puede inducir una disminución significativa de la proteinuria en pacientes obesos.[50] Se ha demostrado que la terapia antirretroviral mejora la supervivencia renal en pacientes con GEFS asociada al VIH.[51][52] La GEFS inducida por fármacos se debería resolver cuando se suspende el suministro del agente causal. Los pacientes con adicción a la heroína requieren desintoxicación seguida de tratamiento de mantenimiento con agonistas opiáceos e intervenciones psicosociales; la GEFS inducida por heroína sólo comenzará a resolverse cuando la desintoxicación sea exitosa.
Es posible que se requieran inmunosupresores como parte del tratamiento primario para algunas de las causas subyacentes. Estas incluyen: la GEFS que aparece en un riñón trasplantado; casos de GEFS inducida por fármacos que no se resuelven al suspender el fármaco causal; y casos que se deben a una respuesta inadaptada a una masa renal reducida. El tratamiento con corticosteroides también se puede utilizar en pacientes con GEFS avanzada inducida por el VIH para mejorar la función renal y reducir o retardar la necesidad de diálisis. Debido a que estos pacientes ya están inmunosuprimidos, se deben sopesar cuidadosamente los riesgos y los beneficios del tratamiento con corticosteroides.
Tratamiento complementario
Bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Todos los pacientes requieren fármacos que bloqueen el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Estos fármacos reducen la proteinuria y la presión hidráulica capilar glomerular y, a su vez, desaceleran el avance de la enfermedad renal crónica asociada con la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS). También son los fármacos antihipertensivos de elección. Sin embargo, no revierten el proceso patológico subyacente.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son los fármacos iniciales de elección. La proteinuria debe reducirse hasta <0.5 g/24 horas. Se pueden usar los antagonistas de los receptores de la angiotensina II si la respuesta a los inhibidores de la ECA es subóptima.
La presión arterial debe reducirse hasta 125/75 mmHg o menos en todos los pacientes. En el estudio de Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal (MDRD, Modification of Diet in Renal Disease), los pacientes con proteinuria >1 g/24 horas tuvieron un pronóstico significativamente mejor cuando se redujo su presión arterial hasta 125/75 mmHg o menos.
Estatinas
La elevación sérica del colesterol y de la lipoproteína de baja densidad (LDL) producida por el síndrome nefrótico contribuye al alto riesgo vascular asociado con la proteinuria. Se debe normalizar los niveles de lípidos en cualquier paciente con alteraciones en los lípidos. Se puede administrar cualquier tratamiento hipolipemiante, pero las estatinas son los fármacos de elección.
Además de controlar la hiperlipidemia, las estatinas pueden tener un pequeño efecto sinérgico antiproteinúrico cuando se combinan con inhibidores de la ECA. No obstante, este efecto se observa sobre todo en pacientes con proteinuria subnefrótica (proteinuria <3 g/24 horas).
El uso concomitante de una estatina con ciclosporina puede causar un mayor riesgo de efectos adversos, que incluyen miopatía y rabdomiólisis, y, por lo tanto, está contraindicado.
Diuréticos
Los pacientes sintomáticos requieren manejo de los edemas con una dieta restringida en sodio y tratamiento diurético. La furosemida es el fármaco de elección. Si la respuesta a la furosemida es inadecuada, se puede administrar un tratamiento combinado con un diurético tiazídico.
Modificaciones en la dieta
Los pacientes deben seguir una dieta hiposódica debido a que una ingesta elevada puede comprometer, de manera significativa, los efectos beneficiosos del bloqueo de la angiotensina II. Se indica también en pacientes con edema significativo.
Además, se recomienda una dieta de bajo contenido en grasas y actividad física para controlar la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia.
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