Abordaje
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) primaria y secundaria generalmente se presentan como síndrome nefrótico, pero también pueden detectarse en una etapa más temprana si se observa proteinuria en un análisis de orina de rutina.[22][33] No existen características clínicas específicas; se deben considerar y excluir otras causas del síndrome nefrótico. Los pacientes deben derivarse a un nefrólogo debido a que se necesita una biopsia renal para establecer el diagnóstico definitivo. Se requieren pruebas diagnósticas adicionales para descartar las causas secundarias de la GEFS antes de que la enfermedad pueda clasificarse como GEFS primaria.
Antecedentes
La mayoría de los pacientes presentan síntomas de edema y orina espumosa. El edema generalmente comienza en las piernas y se extiende hasta afectar al cuerpo entero. Dado que la GEFS primaria produce una lesión más grave de los podocitos que la GEFS secundaria, es más probable que se presente con síndrome nefrótico. La GEFS secundaria es más probable que se presente con proteinuria subnefrótica asintomática detectada de manera incidental.
El objetivo de la anamnesis es buscar indicios acerca de la etiología subyacente. Las personas de raza negra tienen un riesgo de 4 a 7 veces mayor que las de raza blanca o asiática de desarrollar insuficiencia renal terminal inducida por GEFS.[16][19] Los hombres tienen un riesgo de 1.5 a 2 veces mayor que las mujeres.[16] Los puntos clave de la anamnesis incluyen:[4]
Edad del paciente: la GEFS se produce predominantemente en adultos. El síndrome nefrótico en niños es causado, en casi todos los casos, por la enfermedad con cambios mínimos.[33]
Antecedentes de uso de heroína, lo cual es una causa conocida.
Medicamentos: interferón alfa, litio, sirolimús y pamidronato son causas conocidas.
Historia clínica: las causas de GEFS secundaria que deben buscarse en los antecedentes incluyen VIH y otras infecciones crónicas relevantes, nefrectomía previa (o, menos frecuente, agenesia renal), obesidad y nefropatía por reflujo. Si el paciente padece diabetes mellitus, la nefropatía diabética es más probable que la GEFS.
Antecedentes familiares: los antecedentes familiares positivos pueden identificar casos raros de GEFS familiar.
Exploración física
Generalmente, los pacientes presentan edemas leves en las piernas o edema grave que afecta todo el cuerpo (anasarca). El edema facial es más frecuente en el síndrome nefrótico que en la insuficiencia cardíaca o hepatopatía. Los pacientes pueden desarrollar bandas o líneas blancas en las uñas debido a la hipoalbuminemia (líneas de Muehrcke) y depósitos de colesterol en la piel (xantomas o xantelasmas) a causa de la hipercolesterolemia. La hipertensión es frecuente. Estas características sugieren el diagnóstico de síndrome nefrótico, pero no son útiles para dilucidar la causa.
La exploración puede revelar características de la causa subyacente y apuntar a la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) secundaria.
La obesidad se puede confirmar al determinar el índice de masa corporal (IMC) y se define como un IMC en el percentil 95 o superior.
Los pacientes con VIH pueden presentar erupciones o cicatrices post-infecciosas (especialmente herpes zóster), lesiones bucales (úlceras, queilitis angular, candidiasis bucal, leucoplasia pilosa oral o sarcoma de Kaposi oral), pérdida grave de peso, síndrome de emaciación o linfadenopatía generalizada.
En la exploración abdominal se podría observar una cicatriz de la nefrectomía.
También es importante estar alerta a posibles signos que sugieran otras afecciones clínicas, además de la GEFS. Estas incluyen diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico (LES), amiloidosis y mieloma múltiple.
Un eritema fotosensible puede indicar LES.
La tendencia a la formación de hematomas y la neuropatía sugieren amiloidosis.
La retinopatía diabética en un paciente con diabetes mellitus debe hacer que se considere una nefropatía diabética.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Edema facial en un niño con síndrome nefróticoDe la colección de Dr M. Dixit, Medical Director, Florida Children's Kidney Centre; Dr R. Mathias, Chief, Pediatric Nephrology, Nemours Children's Clinic, Orlando, FL [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Líneas de Muehrcke en un paciente con hipoalbuminemia secundaria a síndrome nefróticoDe Muehrcke RC. The finger-nails in chronic hypoalbuminaemia: a new physical sign. Br Med J. 1956 Jun 9;1(4979):1327-8 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Xantomas en un paciente con hiperlipidemia graveDe Watkins PJ. Cardiovascular disease, hypertension, and lipids. BMJ. 2003 Apr 19;326(7394):874-6 [Citation ends].
Análisis clínicos
El objetivo principal de los análisis clínicos es evaluar la gravedad de la enfermedad e identificar las causas de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) secundaria.
La función renal debe evaluarse con urea y creatinina séricas, junto con una estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG).
Generalmente, el análisis de orina y el análisis microscópico de orina revelan cuerpos ovales grasos y cilindros grasos. Puede haber hematuria microscópica pero no se encuentran cilindros de eritrocitos. Se debe medir la gravedad de la proteinuria, ya sea mediante la relación proteína/creatinina en orina o por la recolección de orina de 24 horas. El rango de proteinuria varía de <1 g/24 horas en pacientes asintomáticos a >3 g/24 horas en pacientes con síndrome nefrótico.
Se requieren mediciones de albúmina y colesterol séricos para evaluar la gravedad de la hipoalbuminemia y de la hipercolesterolemia.
Los análisis clínicos adicionales se utilizan para identificar las causas conocidas de la GEFS secundaria y descartar las causas del síndrome nefrótico que no se asocian a la GEFS. No se requiere pruebas de cribado de rutina para detectar causas genéticas de la GEFS primaria y solo se deben considerar en casos infrecuentes en los que los antecedentes familiares sugieren de manera importante GEFS familiar. Se deben excluir las causas secundarias antes de diagnosticar la GEFS primaria.
Los estudios de ADN por reacción en cadena de la polimerasa son útiles para identificar infección crónica por parvovirus e infección por citomegalovirus. Si el paciente está infectado por el VIH, o si hay una fuerte sospecha de que esté infectado por el VIH, después de la evaluación de los factores de riesgo y/o de las características clínicas, se requieren pruebas de anticuerpos del VIH, recuento de CD4 y estudios de carga viral. También es útil la serología de hepatitis B y C para descartar la infección crónica.
Las siguientes pruebas son útiles para descartar las causas del síndrome nefrótico que no se asocian a la GEFS:
Títulos de anticuerpos antinucleares o anti-ADN bicatenario si las características clínicas sugieren LES.
Electroforesis de proteínas en suero y orina si se sospecha amiloidosis.
Estudios por imágenes
El ultrasonido renal bilateral es útil para evaluar el tamaño de los riñones pero no es diagnóstico. En las etapas tempranas, el examen por ultrasonido revela riñones normales o grandes con ecogenicidad aumentada, lo cual sugiere enfermedad renal intrínseca difusa. En pacientes con insuficiencia renal avanzada, los riñones están pequeños y reducidos, lo cual indica cicatrización glomerular grave y fibrosis intersticial.
Biopsia renal
Debe ser un nefrólogo quien tome la decisión de realizar una biopsia. Sólo se puede hacer un diagnóstico definitivo de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) en función de los hallazgos obtenidos de la biopsia renal.
La microscopía óptica de la muestra de la biopsia revela el patrón característico de la esclerosis focal y segmentaria de los glomérulos que da nombre a la enfermedad. La enfermedad se clasifica morfológicamente como variante perihiliar, variante celular, variante colapsante, variante del segmento apical o variante no especificada.[2][3] Algunas variantes están asociadas a causas específicas, como el VIH, el cual causa la variante colapsante. Los tipos morfológicos no se utilizan para guiar el tratamiento pero ofrecen información útil para el pronóstico.
La microscopía por inmunofluorescencia no muestra hallazgos relevantes en la GEFS. Generalmente, hay ausencia de depósitos inmunes, exceptuando el marcaje inespecífico de depósitos de IgM y C3 en las lesiones escleróticas. También se puede observar un depósito mesangial de IgM muy débil.
Se puede usar la microscopía electrónica para distinguir la GEFS primaria y secundaria. En la GEFS primaria, la fusión de las prolongaciones primarias es difusa y ocurre en todo el glomérulo. En la GEFS secundaria, la fusión de las prolongaciones primarias se limita principalmente a las áreas escleróticas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Microscopía óptica de biopsia renal que muestra lesiones típicas de la glomeruloesclerosis focal y segmentariaAdaptado de Nagi AH, Alexander F, Lannigan R. Light and electron microscopical studies of focal glomerular sclerosis. J Clin Pathol. 1971 Dec;24(9):846-50 [Citation ends].
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad