Abordaje
El absceso pulmonar presenta, con mayor frecuencia una evolución subaguda o crónica con un inicio lento de síntomas inespecíficos y malestar general, aunque se puede presentar de forma aguda con infecciones agresivas. La duración de los síntomas antes del diagnóstico es extremadamente variable y va de varios días a 6 semanas.[17][18][25]
Los pacientes con sospecha de absceso pulmonar se deben derivar a un neumólogo para la realización de pruebas diagnósticas y controles adicionales.
Antecedentes clínicos
Síntomas de presentación
El absceso pulmonar puede presentarse con síntomas agudos (desde unos pocos días a <2 semanas), subagudos (≥2 semanas) o crónicos (>1 mes).
Los síntomas agudos incluyen fiebre alta (>38.5 °C [>101 °F]), tos productiva con esputo purulento y dolor torácico pleurítico. Los rigores son raros.[2]
Los síntomas subagudos que duran varias semanas incluyen pérdida profunda de peso, malestar general, febrícula, sudores nocturnos y tos productiva, que imitan enfermedades malignas hematológicas y de otro tipo.
El absceso pulmonar crónico puede presentarse con hemoptisis. Aunque suele ser menor, la hemoptisis puede ser masiva.[28]
Por lo general, se expectoran grandes cantidades de secreciones purulentas en las semanas 2-3. Aproximadamente el 50% de los pacientes presenta esputo pútrido y maloliente, lo que sugiere en gran medida una infección por anaerobios.[2]
Los abscesos pulmonares secundarios a embolia séptica de endocarditis bacteriana del lado derecho (p. ej., válvula tricúspide) o tromboflebitis séptica, se asocia a la bacteriemia, que provoca (fiebre alta, escalofríos moderados e intensos). Otras características clínicas de la endocarditis bacteriana incluyen debilidad, artralgias y lesiones hemorrágicas en la piel y la retina. Los abscesos pulmonares debidos a infección después de infartos pulmonares tienen antecedentes de dolor torácico, disnea y hemoptisis, seguidos de fiebre persistente.
Las características históricas que deberían hacer sospechar una neoplasia maligna que causa obstrucción bronquial y la posterior formación de abscesos incluyen febrícula, molestias sistémicas mínimas, ausencia de factores que predisponen a la aspiración y una evolución en deterioro.[29]
Puede haber un episodio anterior de pérdida del conocimiento debido al abuso de alcohol, sobredosis de drogas o convulsiones en el absceso pulmonar relacionado con la aspiración.
Historia clínica previa y factores de riesgo
Se deben realizar preguntas a los pacientes sobre la presencia de factores de riesgo que se sepa que están asociados a el desarrollo de un absceso pulmonar.
Puede haber antecedentes de enfermedad neurológica (p. ej., accidente cerebrovascular, disfunción bulbar) o enfermedad esofágica (estenosis, neoplasia maligna y reflujo) asociada con aspiración, mala higiene dental o gingivitis. También puede haber antecedentes recientes de neumonía, anestesia general, inserción de un tubo nasogástrico o endotraqueal o cirugía orofaríngea (incluida la extracción de dientes u otra cirugía dental).
Se deben investigar los factores de riesgo de embolia pulmonar cuando se sospechen.
También se deben observar las enfermedades crónicas subyacentes que predisponen al absceso pulmonar (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], bronquiectasia, diabetes mellitus, esclerodermia, divertículos esofágicos, enfermedad hepática y renal) o la inmunosupresión (p. ej., quimioterapia, trasplante de órganos, tratamiento con corticosteroides, infección por VIH).
Exploración física
Examen general
Puede haber fiebre (>38.5 °C [>101 °F]).
Caquexia por mal estado nutricional y palidez (piel y subconjuntival) por anemia por enfermedad crónica. Rara vez se observa acropaquia en los dedos.
Enfermedad gingival con halitosis asociada.
Ausencia del reflejo nauseoso en pacientes con un trastorno neurológico subyacente.
Características de la endocarditis bacteriana del lado derecho, como un soplo cardíaco nuevo o que empeora y lesiones hemorrágicas de la piel y la retina.
Examen respiratorio
La auscultación sobre el absceso pulmonar a menudo revela ruidos respiratorios anfóricos o cavernosos (es decir, como soplar sobre la boca de una botella).
Se pueden presentar hallazgos pulmonares coherentes con la consolidación parenquimatosa (p. ej., crepitantes inspiratorios, respiración bronquial) o empiema (p. ej., ruidos respiratorios reducidos).
Un roncus fijo limitado a un hemitórax indica una posible obstrucción de las vías respiratorias debida a un tumor o un cuerpo extraño.
Pruebas iniciales
La evaluación inicial de pacientes con sospecha de absceso pulmonar debe incluir un hemograma completo (HC) y una radiografía de tórax.
HC: a menudo revela leucocitosis pronunciada (generalmente >15,000 leucocitos/microlitro), pero puede mostrar anemia por enfermedad crónica.
Radiografía de tórax: puede revelar una consolidación segmentaria o lobular clásica con cavitación central, nivel hidroaéreo y paredes de la cavidad gruesas e irregulares.
Los abscesos pulmonares relacionados con la aspiración suelen encontrarse en el pulmón derecho y en las zonas del pulmón dependiente (es decir, segmento posterior del lóbulo superior derecho y segmentos superiores de ambos lóbulos inferiores).
La afectación multilobular con múltiples abscesos periféricos sugiere una diseminación hematógena a partir de una sepsis extrapulmonar (p. ej., embolia séptica).
La radiografía de tórax en posición supina o semiinclinada (p. ej., en la UCI o en el servicio de urgencias) a menudo no es sensible para diagnosticar un absceso pulmonar.[10][30]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax que muestra un absceso pulmonar en el lóbulo superior izquierdoDe la colección del Dr. Ioannis P. Kioumis [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax que muestra un absceso pulmonar del lado izquierdo con infiltración circundanteDe la colección del Dr. Ioannis P. Kioumis [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax que muestra una lesión cavitada del lado izquierdo con un nivel hidroaéreoDe la colección del Dr. Ioannis P. Kioumis [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax que muestra un absceso pulmonar del lado derecho con infiltración circundanteDe la colección del Dr. Ioannis P. Kioumis [Citation ends].
Examen bacteriológico
Esputo
Los cultivos de esputo expectorado tienen un valor limitado porque suelen estar contaminados por la flora normal de la boca y las vías respiratorias. Sin embargo, a pesar de su bajo rendimiento diagnóstico en el absceso pulmonar, el esputo expectorado debe teñirse y cultivarse en todos los pacientes.
Se debe realizar la tinción específica y el cultivo del esputo de pacientes inmunocomprometidos para bacterias aerobias, micobacterias, hongos y parásitos.
La tinción de Gram es una herramienta sencilla y útil para establecer un diagnóstico rápido. Por lo general, muestra una flora mixta (con muchos neutrófilos) en la infección por anaerobios o un organismo predominante grampositivo o negativo (con neutrófilos presentes) en la infección por aerobios. Los cultivos suelen desarrollar flora respiratoria normal en infecciones por anaerobios polimicrobianos o desarrollar el organismo infectante en infecciones por aerobios.
La terapia antibiótica empírica debe iniciarse mientras los cultivos están pendientes en casos con presentaciones clínicas y hallazgos radiológicos típicos.
Sangre
Todos los pacientes se deben someter a hemocultivos de rutina. Estos resultan positivos para el microorganismo infeccioso en infecciones por aerobios, bacteriemia y embolia séptica, aunque rara vez resultan positivos en infecciones por anaerobios.
Secreciones en las vías respiratorias inferiores
Se deben obtener muestras no contaminadas de las vías respiratorias inferiores para el cultivo de anaerobios, cuando la respuesta inicial al tratamiento es escasa.[14][17]Las técnicas incluyen aspiración con aguja transtraqueal, aspiración transtorácica y cepillado broncoscópico de muestras protegido o lavado broncoalveolar protegido. Los cultivos cuantitativos generalmente se consideran diagnósticos de infección si las muestras protegidas por cepillado crecen >1000 unidades formadoras de colonias/ml o si las muestras de lavado broncoalveolar protegido crecen >10,000 unidades formadoras de colonias/ml.[31] Sin embargo, estas técnicas rara vez son necesarias en la práctica clínica habitual.
La aspiración con aguja percutánea guiada por ultrasonido o tomografía computarizada (TC) tiene un rendimiento significativamente más alto que las muestras obtenidas de esputo, sangre o lavado broncoalveolar, y puede establecer un diagnóstico bacteriológico cuando los cultivos de otras muestras no son concluyentes.[32][33] Las complicaciones graves incluyen neumotórax y contaminación bacteriana, que pueden causar empiema. Además, la biopsia con aguja guiada por ultrasonido solo es posible cuando el absceso es subpleural sin un pulmón normal entre el absceso y la pared torácica. Dadas las complicaciones y limitaciones del método, siempre es necesario un análisis cuidadoso de riesgos y beneficios.
Líquido de empiema
La toracocentesis con cultivo del líquido del empiema se debe realizar en pacientes con un empiema. Los cultivos pueden ser negativos en la infección por anaerobios polimicrobianos, pero pueden hacer crecer el organismo infectante en la infección por aerobios.
Otras pruebas diagnósticas
exploración de tórax por tomografía computarizada (TC)
La tomografía computarizada con contraste (fase venosa "pleural") es una modalidad de laboratorio más sensible que la radiografía de tórax. Puede identificar una obstrucción endobronquial proximal (p. ej., un cuerpo extraño inhalado) y distinguir entre absceso pulmonar y empiema.[10][34][35] Un absceso pulmonar aparece como una cavidad de paredes gruesas, generalmente redonda, con márgenes irregulares que forma un ángulo agudo donde se hace contacto con la pared torácica, pero no comprime el pulmón circundante.[10] Por el contrario, el empiema tiene forma lenticular, tiene una pared delgada con márgenes luminales lisos y una pared exterior lisa, forma ángulos obtusos con la pared torácica y puede comprimir el pulmón no afectado. En el empiema también se pueden observar capas pleurales separadas (el signo de la pleura dividida).[10][34][Figure caption and citation for the preceding image starts]: TC en la que se observa un absceso pulmonarDe la colección del Dr. Ioannis P. Kioumis [Citation ends].
Broncoscopía
Indicado cuando se sospecha clínicamente un carcinoma subyacente u obstrucción por cuerpo extraño, la respuesta al tratamiento es deficiente o el análisis del esputo no es concluyente. Puede utilizarse para la recogida de muestras (cepillado protegido de muestras o lavado broncoalveolar protegido).[36][37]
Se sospecha clínicamente una neoplasia maligna subyacente en casos con febrícula, recuento de leucocitos <11,000/microlitro, molestias sistémicas mínimas, ausencia de factores que predisponen a la aspiración, falta de respuesta a los antibióticos al décimo día y evolución en deterioro.[29]
Citología del esputo
Puede mostrar células malignas. Indicado para descartar neoplasia maligna en pacientes que no responden a los antibióticos o presentan hemoptisis.
Ultrasonido de pulmón
Además de utilizarse como una técnica de laboratorio para guiar la aspiración con aguja percutánea, el ultrasonido de pulmón es una herramienta útil para el diagnóstico a pie de cama en pacientes en estado crítico.[32] Puede revelar una lesión hipoecoica con una pared externa irregular y una cavidad que se parece a un anillo hiperecoico.[32]
Ecocardiograma
Se realiza en pacientes con sospecha de absceso pulmonar secundario a embolia séptica de endocarditis bacteriana del lado derecho (p. ej., válvula tricúspide). Revela vegetaciones en la válvula afectada.
Prueba rápida de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) para el dímero D
Se realiza en pacientes con sospecha de absceso pulmonar secundario a infección de un infarto relacionado con embolia pulmonar. Está elevado en la embolia pulmonar. Se debe tener cuidado al interpretar el resultado, ya que varias enfermedades (incluida la infección) pueden elevar el dímero D.
Tomografía computarizada con detector múltiple (TCMD)
Se realiza en pacientes con sospecha de absceso pulmonar secundario a infección de un infarto relacionado con embolia pulmonar. La TCMD torácica muestra defectos de llenado intraluminal en la embolia pulmonar.
gammagrafía de ventilación y perfusión (VQ)
Se realiza en pacientes con sospecha de absceso pulmonar secundario a infección de un infarto relacionado con embolia pulmonar. Revela defectos de perfusión en áreas con ventilación normal.
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