Abordaje
El sangrado vaginal en el embarazo se debe considerar como un proceso clínico continuo, ya que muchas mujeres que experimentan sangrado vaginal espontáneo en la primera mitad del embarazo continúan con la gestación sin más complicaciones. Los objetivos principales del tratamiento son ayudar a la mujer (o a la pareja) a comprender el problema, aconsejar en cuanto su manejo y ofrecer un seguimiento independientemente del desenlace. Es necesario un manejo sintomático.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Curso natural del aborto espontáneoDe: Ankum WM, Wieringa-de Ward M, Bindels PJE. BMJ 2001 Jun 2;322(7298):1343-6. [Citation ends].
Una mujer que ha sufrido múltiples abortos involuntarios habla con un médico de cabecera sobre la mejor manera de aconsejar a las pacientes que presentan sangrados y dolores durante el embarazo, incluyendo el manejo de las expectativas.
Tratamiento inicial
El manejo se realiza mejor en una unidad con experiencia en el manejo de complicaciones durante la etapa temprana del embarazo.[9][83] En mujeres con sangrado vaginal abundante, los cuidados inmediatos incluyen el establecimiento de un acceso venoso y la monitorización de los signos vitales y el equilibrio hidroelectrolítico. Se deben enviar muestras de sangre para determinar el grupo sanguíneo y realizar pruebas cruzadas, incluida la identificación de las madres con un grupo sanguíneo Rh negativo. Si la paciente tiene fiebre, hay que considerar la solicitud de un hemocultivo. Las que presenten sangrado vaginal grave o hipotensión pueden necesitar una sonda urinaria para monitorizar la diuresis. También pueden presentar anemia, que requeriría una corrección y monitorización continuada. En caso de enfermedades comórbidas, estas se deben identificar y es preciso un tratamiento adecuado. La analgesia es imperativa cuando se presentan dolor y molestias, aunque es preferible evitar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Amenaza de aborto espontáneo
Las pacientes con amenaza de aborto son tratadas de forma conservadora con un tratamiento sintomático del dolor, con la esperanza de que no haya un avance hacia el aborto inevitable. Los embarazos que continúan requieren un seguimiento más estrecho y la vigilancia específica del feto.[84] Se debe tranquilizar a las pacientes explicándoles que muchos embarazos tienen un desenlace satisfactorio después de una amenaza de aborto espontáneo. Se les debe informar que si el sangrado empeora o persiste más allá de los 14 días, deben regresar para una evaluación adicional.[3] Si el sangrado se detiene, las pacientes deben iniciar o continuar la atención prenatal rutinaria.[65]
La progesterona vaginal puede recomendarse en algunos países. En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda ofrecer progesterona micronizada vaginal a las mujeres con un embarazo intrauterino confirmado por una exploración, si presentan un sangrado vaginal y han tenido previamente un aborto.[65] Si se confirma el latido del corazón del feto, la progesterona debe continuar hasta las 16 semanas completas de embarazo.[65]
La recomendación del NICE para la progesterona se basa en las evidencias de un metanálisis de la red Cochrane, que incluyó el ensayo PRogesterone In Spontaneous Miscarriage (PRISM). Los resultados de PRISM mostraron que, aunque la progesterona no redujo la tasa de abortos espontáneos en las mujeres sin abortos previos, hubo una pequeña reducción de abortos entre las que tenían 1-2 abortos previos, y una reducción mucho mayor entre las que tenían ≥3 abortos previos.[85] El metanálisis de la red Cochrane concluyó que la progesterona micronizada vaginal puede aumentar la tasa de nacidos vivos en mujeres con antecedentes de 1 o más abortos espontáneos y sangrados tempranos en el embarazo, sin que probablemente haya diferencias en los eventos adversos.[86]
La opinión clínica sobre la utilidad de la progesterona y otros progestágenos para la amenaza de aborto sigue siendo mixta, y actualmente no se recomienda en la práctica de Estados Unidos.[87] Se necesitan más investigaciones para comprender mejor el potencial de los progestágenos para prevenir el aborto espontáneo en mujeres con sangrados tempranos pero sin abortos previos, y en mujeres con abortos previos pero sin sangrados tempranos.[65][86]
Aborto inevitable/incompleto/retenido
Tejido embrionario o placentario visualizado en la vagina o el orificio del cuello uterino:
La presencia de tejido embrionario o placentario dentro del conducto cervicouterino dilatado puede desencadenar un reflejo vasovagal. Dicho reflejo puede ir acompañado de un sangrado vaginal significativo, dolor o molestia pélvica, debilidad o sensación de masa ocupante en la vagina.
Si se observa tejido embrionario o placentario en el área superior de la vagina o en el conducto cervicouterino, se debe proceder a la extracción rápida del, digitalmente o con un fórceps esterilizado de óvulo o esponja. Se producirá un sangrado leve una vez que la cavidad uterina queda vacía y la paciente se recupera.
Las mujeres con sangrado vaginal grave o que continúen sangrando tras el vaciamiento manual deben recibir tratamiento con misoprostol, un análogo de las prostaglandinas, incluso si el tejido embrionario o placentario se extrae de la zona superior de la vagina o el conducto cervicouterino. De esta forma se ayuda a vaciar por completo la cavidad uterina.[88]
Tejido embrionario o placentario no visualizado en la vagina ni el orificio del cuello uterino:
Se prefiere el ultrasonido para confirmar la pérdida precoz del embarazo.[87]
La intensidad del sangrado y el grosor de la sombra dentro de la cavidad uterina en el ultrasonido influyen en la elección del tipo de tratamiento: conservador, médico (con un análogo de prostaglandina, misoprostol), o el vaciamiento quirúrgico del resto del tejido gestacional.[89][90] El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda que no se necesita intervención quirúrgica en mujeres asintomáticas que tienen una raya endometrial engrosada después de someterse a un tratamiento para la pérdida del embarazo.[87]
Cuando el diámetro anteroposterior de la sombra heterogénea dentro de la cavidad endometrial es inferior a 15 mm, es poco probable que el vaciamiento quirúrgico sea muy eficaz.[91][92] Incluso este valor de corte es poco sensible para excluir tejido embrionario o placentario retenido.[93] Sin embargo, hasta que se realicen estudios de mayor envergadura, en la actualidad está generalizado el uso de un punto de corte de 15 mm. Las opciones de tratamiento también dependen de la experiencia del médico, la eficacia de la opción, los efectos adversos y las complicaciones.[94] Es posible que las pacientes/parejas tengan sus propias opciones, y los médicos deben apoyar su decisión después de haberles presentado detalladamente los riesgos que conlleva.[95] En un estudio realizado con 1128 mujeres que habían sido sometidas a manejo expectante, médico o quirúrgico de abortos espontáneos en el primer trimestre, no se observaron diferencias en las tasas de concepción en el plazo de los 5 años posteriores al aborto espontáneo inicial, aunque las mujeres de edad más avanzada y las que sufrieron otros abortos en el pasado presentan tasas inferiores.[96] Se debe explicar a las pacientes con abortos retenidos que el manejo médico puede aumentar la intensidad y la duración de los cólicos en la parte inferior del abdomen y la pérdida de sangre genital.[94][97] A las pacientes con un grosor endometrial de entre 15 y 50 mm en el ultrasonido se les debe ofrecer tratamiento médico o un tratamiento conservador. A las mujeres que presenten un grosor endometrial >50 mm en el ultrasonido se les puede ofrecer un vaciamiento quirúrgico. También se puede dejar que la paciente o la pareja tome una decisión con respecto a las tres opciones de tratamiento después de un aborto espontáneo retenido.
Manejo conservador:
Una proporción significativa de mujeres prefiere un manejo conservador (o expectante), en el que los procesos naturales conducen a la expulsión espontánea del tejido embrionario o placentario.
Puede continuar siempre y cuando la paciente esté dispuesta y no se den signos de infección, como secreción vaginal, sensación de malestar, sangrado excesivo, pirexia o dolor en la parte inferior del abdomen.
Las guías de práctica clínica del NICE recomiendan el tratamiento expectante (durante 7-14 días) como la estrategia de tratamiento de primera línea preferida para las mujeres con un diagnóstico confirmado de aborto espontáneo, con una revisión de su estado tras un mínimo de 14 días si optan por continuar con el tratamiento expectante. Las excepciones incluyen lo siguiente:[65]
mujeres con un mayor riesgo de hemorragia
mujeres con un mayor riesgo de sufrir los efectos de las hemorragias
una anamnesis de experiencias previas adversas y/o traumáticas con el embarazo; o
evidencia de infección.
En los EE.UU., el boletín de práctica del ACOG afirma que con el tiempo adecuado (hasta 8 semanas), el manejo expectante es satisfactorio en alrededor del 80% de las mujeres, pero se debe limitar al primer trimestre debido a la falta de estudios de seguridad. Se puede utilizar una ecografía para confirmar el resultado, con ausencia del saco gestacional y un grosor endometrial de <30mm. No existe una guía específica sobre cuándo o con qué frecuencia se debe evaluar.[87]
El manejo conservador no es una opción segura si se sospecha o existe un diagnóstico de infección del tracto genital. Los ultrasonidos de seguimiento pueden programarse en intervalos de 2 veces a la semana, hasta que se llegue a un diagnóstico de aborto espontáneo completo. Un estudio recomienda un proceso de espera de 2 semanas, que puede ofrecerse a mujeres con aborto retenido, embarazo anembrionario o aborto espontáneo incompleto, cuando inicialmente las pacientes optan por un manejo conservador.[98] Los ultrasonidos transvaginales se realizaron semanalmente para monitorizar a las pacientes. Al final de las 2 semanas se resolvieron el 71% de los abortos espontáneos incompletos, el 53% de los embarazos anembrionarios y el 35% de los abortos retenidos.
Manejo quirúrgico de un aborto espontáneo:
Se trata de un procedimiento rápido que se realiza una sola vez en presencia de sangrado vaginal de moderado a grave. No obstante, implica riesgos en cuanto a la anestesia general, sangrado abundante, infección, adherencias intrauterinas, traumatismo cervical o perforación uterina. RCOG: surgical management of miscarriage and removal of persistent placental or fetal remains Opens in new window La decisión en cuanto al manejo quirúrgico también depende del estado clínico y cardiovascular de la paciente, la edad gestacional, el equipo clínico disponible y las habilidades clínicas.
El vaciamiento del útero por succión es preferible al legrado con raspado uterino.[99] El sangrado vaginal se detiene poco después y la paciente recupera el estado menstrual previo al aborto espontáneo con más rapidez.
La técnica de aspiración manual es una técnica versátil de vaciamiento uterino para abortos retenidos o incompletos.[100] El atractivo de esta técnica consiste en que puede realizarse sin necesidad de ocupar espacio y tiempo en un quirófano o de aplicar anestesia general. Las pacientes también pueden considerarla una opción aceptable porque convierte el vaciamiento uterino en un "procedimiento clínico".[87]
Una revisión sugirió que la indicación del vaciamiento por succión es preferible si el sangrado continúa siendo intenso, si en el ultrasonido se demuestra la presencia de tejido embrionario o placentario retenido, o si se dan signos de infección del tejido embrionario o placentario o endometritis.[101]
Puede utilizarse un oxitócico para facilitar o efectuar el vaciamiento uterino en pacientes sometidas a vaciamiento quirúrgico y prevenir el sangrado posterior al procedimiento.
Vaciamiento médico:
Los fármacos utilizados para facilitar o efectuar el vaciamiento uterino pueden cumplir un papel cuando el sangrado vaginal es razonablemente leve.[102][103][104] El fármaco principal para el vaciamiento uterino de tipo médico es el misoprostol.[87] Un ensayo aleatorizado controlado de 2018 encontró que el tratamiento previo con mifeprostona seguido de una dosis única de misoprostol dio lugar a una mayor probabilidad de un manejo satisfactorio de una pérdida de embarazo en el primer trimestre en comparación con el misoprostol solo (expulsión completa en el 83.8% versus el 67.1%); riesgo relativo, 1.25; IC del 95%, 1.09 a 1.43). Sin embargo, este estudio resaltó que las barreras administrativas hacen que este tratamiento no esté ampliamente disponible para esta indicación.[105]
En el Reino Unido, el NICE desaconseja el uso de mifepristona para un aborto espontáneo retenido o incompleto.[65][Evidencia B]
La paciente debe ser informada de que la opción quirúrgica puede seguir siendo necesaria si el sangrado empeora o si persiste más allá de un límite razonable de tiempo.
Se debe proporcionar a las pacientes una prueba de embarazo en orina para que la realicen en casa 3 semanas después del tratamiento médico.[65] Se debe aconsejar a los pacientes que vuelvan al profesional de salud responsable de su tratamiento médico si experimentan un empeoramiento de los síntomas.[65]
Tras el vaciamiento completo del útero puede producirse un sangrado intenso. La primera maniobra es comprimir el útero con las dos manos. En ocasiones es necesario administrar análogos de la oxitocina o la prostaglandina para reducir la probabilidad de que se produzca un sangrado después del aborto espontáneo.
Un estudio que comparó el manejo expectante, médico y quirúrgico del aborto espontáneo incompleto o la muerte fetal precoz en edades gestacionales inferiores a las 13 semanas demostró que la cantidad de ingresos hospitalarios imprevistos era significativamente mayor en el grupo expectante (49%) en comparación con los grupos médicos (18%) o quirúrgicos (8%). Poco más de un tercio de las mujeres (36%) a las que se asignó un tratamiento médico, y el 44% de las sometidas a manejo expectante, necesitaron un legrado por succión que no estaba previsto.[103]
El uso de profilaxis antibiótica rutinaria en mujeres con aborto espontáneo incompleto y sin signos de infección es tema de controversia.[106] Las mujeres con un aborto espontáneo incompleto que presentan una o más de las siguientes características: una secreción vaginal de olor fétido, fiebre, escalofríos, dolor en la parte inferior del abdomen o sensación de malestar, se pueden beneficiar de un esquema de antibióticos preoperatorio, administrado al menos 1 hora antes del vaciamiento uterino.[107] Los antibióticos orales pueden prescribirse durante un mínimo de 3 días tras la cirugía. En un estudio, la administración de antibióticos intravenosos antes de la operación demostró que los antibióticos orales pueden ser innecesarios tras 48 horas de mejoría clínica.[108]
La Human Tissue Authority especifica que las mujeres deben conocer las opciones de eliminación disponibles. Es importante comentar las opciones de eliminación con las mujeres cuando dan su consentimiento para el tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo y obtener un consentimiento informado sobre lo que debe suceder con los restos del embarazo.[3]
Aborto espontáneo completo
El tratamiento de estas pacientes es sintomático. Deben recibir analgésicos cuando sea necesario y asesoramiento en cuanto a la pérdida del embarazo.
Aborto espontáneo recurrente
Aunque 1 de cada 5 mujeres con antecedentes de aborto espontáneo recurrente puede sufrir la pérdida de un embarazo en el futuro, la proporción restante evoluciona bien aunque no se someta a ninguna intervención. Por ejemplo, tras 3 abortos espontáneos consecutivos y sin explicación, hasta el 75% de las mujeres tiene probabilidades de terminar un embarazo favorablemente.[109] Asimismo, las causas del aborto espontáneo recurrente que en la actualidad carecen de explicación pueden llegar a esclarecerse en el futuro, ya que un mejor entendimiento de los tipos de aborto espontáneo recurrente puede conducir a derivaciones, investigaciones y tratamientos más precisos.[110]
La European Society for Human Reproduction and Gynaecology proporcionó recomendaciones para el tratamiento del aborto espontáneo recurrente.[111]
No se recomienda ninguna intervención en mujeres con abortos inexplicables:
Suplementos multivitamínicos y de ácido fólico: no está confirmado su efecto beneficioso y no se recomiendan como tratamiento. Sin embargo, si las pacientes preguntan sobre el uso de suplementos, hay que aconsejarles cuáles son seguros durante el embarazo, ya que algunos suplementos están asociados con posibles daños.
Debe recordarse que la evaluación clínica de los tratamientos potenciales para el aborto espontáneo recurrente se realiza mejor en el contexto de los ensayos clínicos controlados. Si un médico ofrece un tratamiento empírico, debe aclararse a la paciente que este supone un distanciamiento de la práctica clínica óptima.[3]
Pacientes con causa identificable:
El cerclaje cervical puede ser beneficioso para pacientes con abortos espontáneos recurrentes en el segundo trimestre, que pueden explicarse por incontinencia, insuficiencia o debilidad del cuello del útero. Es posible que uno o varios embarazos consecutivos tuvieran un parto muy prematuro.
No se ha demostrado que los anticoagulantes, ni el ácido acetilsalicílico, ayuden a prevenir la pérdida temprana del embarazo en mujeres con pérdida inexplicable del embarazo o con trombofilias (excluyendo a aquellas que padecen el síndrome antifosfolípido).[87][111][112][113][114][Evidencia C]
Las pacientes que presentan síndrome antifosfolípido o múltiples trombofilias hereditarias han sido tratadas con aspirina en dosis bajas iniciada antes de la concepción. Estas pacientes también pueden necesitar tratamiento de heparina después de una prueba de embarazo positiva, hasta el parto. La adición de heparina no fraccionada es más eficaz para reducir la pérdida del embarazo, en comparación con la adición de heparina de bajo peso molecular.[115]
Existen evidencias contradictorias en cuanto al tratamiento con metformina en algunas mujeres con poliquistosis ovárica para reducir las tasas de aborto espontáneo.[111] Es posible que actúe inhibiendo el activador del plasminógeno, reduciendo los niveles de andrógenos y mejorando la calidad de los ovocitos.
En relación a la inmunoterapia en el tratamiento de aborto espontáneo inexplicable, la inmunización de las células paternas, los leucocitos de terceros donantes, las membranas trofoblásticas y la inmunoglobulina intravenosa no proporcionan un efecto beneficioso significativo frente al placebo respecto a la mejora de la tasa de natalidad.[116] [
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Las parejas con riesgo o antecedentes de aborto espontáneo recurrente representan un reto emocional y profesional para el médico. Muchas harán todo lo posible para mantener el embarazo. Normalmente se aprecia la derivación a una unidad regional de investigación, incluso si finalmente no se consigue un desenlace positivo para el embarazo.
Inmunoglobulina anti-D
En los Estados Unidos, el American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda que las mujeres con factor Rh negativo que no están sensibilizadas deben recibir inmunoglobulina anti-D en un plazo de 72 horas después de un evento potencialmente sensibilizador en el primer o segundo trimestre. Sin embargo, la cuestión de si se debe administrar inmunoglobulina anti-D a una paciente con amenaza de pérdida de embarazo y un embrión o feto vivo en las 12 semanas de gestación o antes de ellas es controvertida, y no se puede hacer ninguna recomendación basada en evidencias. Debido al mayor riesgo de aloinmunización, las mujeres con factor Rh negativo que reciben tratamiento quirúrgico de su aborto espontáneo deben recibir profilaxis anti-D con anticuerpos contra el antígeno D(Rh).[87][117]
El asesoramiento en el Reino Unido difiere, y el NICE recomienda que se ofrezca inmunoglobulina anti-D a todas las mujeres Rh negativas que se sometan a un procedimiento quirúrgico para tratar un aborto espontáneo. No es necesario ofrecerlo a mujeres que han recibido únicamente tratamiento médico, que tienen una amenaza de aborto espontáneo o un aborto espontáneo completo, o un embarazo en un lugar desconocido.[65]
Asesoramiento
Todos los pacientes deben recibir información sobre los servicios de asesoramiento. Los médicos y los centros sanitarios deben estar preparados para prestar apoyo a las madres (o parejas) que sufran un aborto espontáneo. Los folletos de información para el paciente son de utilidad. Algunas mujeres pueden necesitar apoyo psicológico o psiquiátrico.
Las parejas que acaban de perder un embarazo en etapa temprana también pueden estar preocupadas por las explicaciones que darán a sus amigos y parientes. La pérdida de un embarazo en etapa temprana puede afectar a la pareja tanto como una muerte neonatal y es especialmente dura para las personas sometidas anteriormente a un tratamiento para subfertilidad. La paciente puede experimentar un sentimiento de culpa, además de aflicción. El apoyo social, familiar o espiritual puede ser de gran valor en tales circunstancias. Las probabilidades extremadamente bajas de repetir un aborto espontáneo deben mencionarse si se expresa preocupación por el futuro. Cuando se diagnostica un aborto retenido, la mujer (o la pareja) puede querer solicitar una segunda opinión o ultrasonido para estar segura. El médico debe esforzarse en aceptarlo y mostrarse comprensivo.
Está demostrado que el uso de vídeos, cuadernos didácticos y las sesiones de asesoramiento con personal de enfermería tienen cabida en las intervenciones para parejas durante los primeros meses tras el aborto espontáneo.[118] El patrón y el contexto de las consecuencias psicológicas de la pérdida precoz del embarazo varían en función de la pareja y el contexto social. Las medidas de ayuda para facilitar la superación del dolor a la paciente y su pareja deben adaptarse a las expectativas, sistemas de apoyo y mecanismos de adaptación previos al evento. El médico de familia, ginecólogo o enfermero de la paciente puede ofrecer un entendimiento y apoyo de gran valor. En el Reino Unido, las guías de práctica clínica de la Sands (Stillbirth and Neonatal Death Charity) son ampliamente reconocidas como un punto de referencia esencial para las buenas prácticas para la atención de los padres que sufren una pérdida de embarazo. Stillbirth and Neonatal Death Charity Opens in new window
Una circunstancia clínica que no se suele tener en cuenta es la pérdida del embarazo en una mujer no heterosexual. Un artículo muy instructivo en ese aspecto aconseja a los profesionales de salud (1) que identifiquen el sexo de las parejas, (2) que reconozcan e incluyan de forma activa a las parejas del mismo sexo y (3) que demuestren entendimiento y sensibilidad en cuanto a la posibilidad de que el embarazo de una mujer no heterosexual requiera una planificación a largo plazo y muchos recursos.[119]
En función de la normativa del hospital o centro sanitario, el tejido embrionario o placentario extraído puede enviarse para realizar un examen histopatológico, después de obtener el consentimiento de los padres y ofrecer asesoramiento.
Una mujer que ha sufrido varios abortos y un médico de cabecera exploran los beneficios de las redes de soporte profesional y personal tras un aborto, así como consejos prácticos sobre cómo manejar la ansiedad inducida por un aborto.
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