Abordaje
La presentación del dolor de ingle según la actividad física puede llevar a diversos diagnósticos muy diferentes. La observación atenta de los antecedentes y los hallazgos del examen puede orientar al médico para que determine el diagnóstico correcto y/o los estudios posteriores, si están indicados. Es importante tener en cuenta que las diferentes entidades clínicas no son mutuamente excluyentes y, a menudo, coexisten.[1]
Antecedentes
Se debe describir el inicio y el avance del dolor, incluso si el dolor es agudo o crónico, su gravedad y cualquier radiación. Determinar el mecanismo de la lesión es útil, ya que los movimientos a alta velocidad a largas longitudes musculares (p. ej., cortar, patear, alcanzar, saltar) se asocian frecuentemente con lesiones agudas de la ingle. También se deben identificar los factores agravantes y aliviadores para ayudar a determinar los factores biomecánicos o relacionados con la actividad. Se deben revisar los antecedentes de traumatismo, junto con los detalles de las actividades ocupacionales y recreativas. Se deben evaluar los síntomas sistémicos, que incluyen pérdida de peso inexplicable, fatiga, fiebre, dolor al orinar y dolor nocturno, ya que pueden indicar una patología subyacente grave que requiere derivación a un especialista.[1]
Exploración física
La exploración física de los pacientes con dolor inguinal debe realizarse de forma sistemática e interpretarse junto con la historia clínica, los estudios por imágenes y las inyecciones diagnósticas cuando corresponda.[1] El paciente debe indicar la localización precisa del dolor (ingle, pubis, cresta ilíaca, trocánter mayor, muslo, glúteo, articulación sacroilíaca, abdomen, columna lumbar) sin la ayuda de la persona a cargo de la exploración física. El dolor que surge de múltiples fuentes es frecuente.[1]
Evaluación de la marcha
Se debe evaluar el patrón de marcha para identificar anomalías que puedan indicar la causa subyacente del dolor inguinal.[1] Los patrones que se deben evaluar incluyen:
Marcha de Trendelenburg: causada por la debilidad del glúteo medio, que provoca una caída pélvica en el lado contralateral.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Signo positivo de TrendelenburgDe la colección de Cedric J. Ortiguera, MD; utilizado con permiso [Citation ends].
Marcha coxálgica: se caracteriza por una descarga rápida de la pierna dolorosa durante la carga de peso.
Pruebas de palpación y resistencia[1]
Se deben realizar pruebas de palpación y resistencia en los aductores, el iliopsoas, el canal inguinal y la sínfisis púbica para identificar dolor o sensibilidad localizados.
Si la prueba de resistencia reproduce un dolor reconocible y hay sensibilidad a la palpación, es probable que se vean afectados músculos o tendones extraarticulares.
Evaluación de la articulación de la cadera[1]
El rango de movimiento (ROM) pasivo y activo de la cadera y la rodilla debe evaluarse y compararse con el lado contralateral para identificar cualquier dolor o limitación.
La prueba de ROM de cadera y la prueba FADIR (flexión, aducción y rotación interna) ayudan a determinar la afectación intraarticular.
Si estas pruebas son indoloras, es poco probable que se produzca una patología de la cadera.
Si hay dolor, la cadera debe considerarse como una fuente potencial de dolor inguinal.
Dado que las pruebas de inestabilidad de cadera tienen baja especificidad, también se deben evaluar las alteraciones rotacionales y de versión del fémur y la tibia, con la prueba de ROM de cadera en posición en decúbito prono.
Consideración del dolor referido y la patología grave[1]
En individuos jóvenes y activos, es importante considerar la posibilidad de una patología grave, especialmente si la presentación difiere de las entidades clínicas clave para el dolor inguinal (aductor, inguinal, iliopsoas, pubis o relacionado con la cadera).
Si se sospecha que el dolor se refiere a otras áreas, se debe realizar una exploración del abdomen, la zona lumbar y el sistema genitourinario a discreción del examinador.
Estudios por imágenes
Los estudios por imágenes de primera línea incluyen radiografías simples (pelvis anteroposterior y cadera anteroposterior/lateral). Se prefiere la ecografía para la sospecha de hernias inguinales y lesiones de tejidos blandos.[1][13]
Los estudios por imágenes de segunda línea incluyen imágenes por resonancia magnética (IRM) o artrografía por resonancia magnética (ARM) para evaluar el síndrome de pinzamiento femoroacetabular (FAIS), displasia acetabular, torsión femoral y dolor inguinal relacionado con los tejidos blandos (púbico, iliopsoas y aductor). La TC, aunque es útil para la obtención de imágenes de cadera en 3D y la planificación quirúrgica FAIS, debe utilizarse con precaución debido a la radiación ionizante y se prefieren protocolos de dosis bajas cuando sea necesario.[1]
Fractura por sobrecarga
La fractura por estrés del cuello femoral superior (lado de tensión) y la fractura por estrés del cuello femoral inferior (lado de compresión) son afecciones graves de la cadera que pueden presentarse con dolor inguinal. Los pacientes pueden tener antecedentes que despierten la sospecha de lesión por sobrecarga (p. ej., en un atleta de resistencia o un recluta militar).
La prueba de fulcro puede ayudar a descartar fracturas por estrés en el cuello femoral.[1] Las radiografías estándar pueden no mostrar fracturas. Es necesario realizar una resonancia magnética (IRM) cuando exista una alta sospecha clínica de fractura, incluso si no se detecta ninguna en las radiografías simples.
Subtipos de dolor inguinal
La clasificación de consenso de ESSKA-EHPA-ESMA de las lesiones inguinales en los atletas se sigue en principio en este tema.[1]
Dolor inguinal relacionado con el aductor
Antecedentes de lesión por traumatismo o sobrecarga en atletismo.
Se presenta con dolor localizado alrededor de la inserción del tendón del aductor largo en el hueso púbico, que puede irradiarse distalmente a lo largo de la parte medial del muslo.
Exploración física caracterizada por dolor a la palpación y dolor con la resistencia a la aducción en la cadera.
Generalmente, se detecta mediante el diagnóstico clínico, si bien un ultrasonido o una resonancia magnética (IRM) podrían ser útiles para mostrar una lesión en el tendón o la entesis.
Dolor de ingle relacionado con el psoas ilíaco
Antecedentes de lesión por traumatismo o sobrecarga en atletismo.
Se presenta con dolor en la parte anterior proximal del muslo, posicionado más lateralmente en comparación con el dolor inguinal relacionado con el aductor.
Exploración caracterizada por dolor a la palpación de la parte inferior y del tendón del iliopsoas, dolor en la prueba de flexión de cadera resistida y/o dolor en el estiramiento de los flexores de la cadera (prueba de Thomas modificada).
Generalmente, el diagnóstico clínico; un ultrasonido o una IRM pueden ser útiles para mostrar el ensanchamiento del tendón.
Dolor inguinal de origen inguinal
Está causado por el debilitamiento de la pared inguinal posterior.
Se presenta con dolor en la región inguinal que se intensifica con la actividad. En casos de dolor intenso, también pueden producirse molestias al toser, estornudar o al sentarse en la cama.
Dolor localizado en la zona del canal inguinal con dolor a la palpación. No se observa hernia inguinal palpable. El dolor se exacerba durante la prueba de resistencia de los músculos abdominales o con la maniobra de Valsalva, la tos o los estornudos.
El ultrasonido suele ser útil para mostrar el debilitamiento de la pared posterior; podría realizarse una IRM para descartar otras afecciones de presentación similar.
Dolor inguinal relacionado con el pubis[14]
Antecedentes de lesión por traumatismo o sobrecarga en atletismo. Es frecuente en los jugadores de fútbol americano.
Se presenta con dolor localizado en la articulación de la sínfisis y el hueso adyacente.
Exploración caracterizada por dolor local a la palpación sobre la sínfisis púbica y el hueso adyacente a la palpación. Ninguna prueba de resistencia específica además de la palpación provoca de forma fiable los síntomas asociados con el dolor inguinal relacionado con el pubis.
La IRM puede ser útil para identificar patologías.
Dolor inguinal relacionado con la cadera: FAIS y/o desgarro del labrum
Los pacientes pueden tener antecedentes familiares de enfermedad de la cadera. El desgarro del labrum se asocia con actividades de torsión o pivote, como el ballet, el fútbol americano o el fútbol.
Se presenta con dolor en la cadera, la espalda, los glúteos o el muslo, junto con chasquidos, atrapamientos, bloqueos, rigidez, rango de movimiento restringido o ceder.
La exploración se caracteriza por la provocación del dolor en la prueba FADIR (pinzamiento anterior), que es sensible para el FAIS y una posible patología del labrum.
Las pruebas de flexión, abducción y rotación externa (FABER, por sus siglas en inglés) y de elevación de la pierna recta también pueden ayudar a identificar la patología intraarticular de la cadera.
Las radiografías simples ayudan a identificar la morfología de la leva o pinza. La IRM o la ARM se recomiendan para evaluar los desgarros del labrum, la torsión femoral y los factores pronósticos para la cirugía de preservación de la cadera.
Dolor inguinal relacionado con la cadera: displasia acetabular y/o inestabilidad de la cadera
Se presenta con inestabilidad anterior, posterior o lateral/global o dolor debido a variaciones de la morfología acetabular. Los pacientes pueden tener antecedentes familiares de enfermedad de la cadera.
Dolor inguinal relacionado con la cadera: otras afecciones sin una morfología ósea distintiva[15]
Incluye afectación aislada o combinada del labrum, cartílago o ligamento redondo, incluyendo diversas patologías superpuestas como desgarros, quistes, erosiones o hipertrofia.
Por lo general, se sospecha en pacientes con dolor de cadera persistente a pesar de las radiografías normales.
Inyecciones diagnósticas
El alivio del dolor obtenido mediante inyecciones diagnósticas intraarticulares con anestésico y/o corticosteroides puede determinar de forma fiable la etiología como intraarticular (desgarro del labrum, lesión condral) o extraarticular (tendinitis/bursitis, muscular, intrabdominal, lumbar). La inyección intraarticular de cadera con anestésico local debe guiarse por ecografía o fluoroscopia.[1]
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