Abordaje

El enfoque de gestión descrito en este tema se centra en los adultos con LH.

La quimioterapia y la radioterapia se utilizan normalmente para tratar el LH en estadio temprano. Se recomienda la quimioterapia sola o combinada con inmunoterapia para el LH avanzado. El objetivo del tratamiento de todos los pacientes con LH es la curación minimizando el riesgo de toxicidad y las complicaciones a largo plazo.

El LH en pacientes de edad avanzada (>60 años) se asocia con desenlaces más desfavorables y mayor toxicidad y mortalidad relacionadas con el tratamiento en comparación con los pacientes más jóvenes.[45][46][47]​​​​​​ Se pueden considerar regímenes de tratamiento alternativos para pacientes de >60 años, o con un estado funcional deficiente o comorbilidades importantes. La bleomicina debe usarse con precaución; los regímenes estándar pueden adaptarse para eliminar la bleomicina o restringir su uso a solo dos ciclos.[32]​ Nivolumab más AVD (doxorubicina más vinblastina más dacarbazina) puede ser una opción para pacientes de edad avanzada (mayores de 60 años) con enfermedad avanzada.[32]

Linfoma de Hodgkin (LH) clásico en etapa inicial (etapas I y II)

La ausencia o presencia de criterios pronósticos específicos determina si el paciente presenta una enfermedad en etapa inicial favorable o desfavorable. Los criterios de pronóstico favorable del German Hodgkin Study Group (GHSG) (Véase Criterios diagnósticos1) son los más utilizados en EE.UU.:[42][48]

  • Relación de masa mediastínica (RMM) <0.33

  • Velocidad de eritrosedimentación (VSG) <50 mm/hora si no hay síntomas B; VSG <30 mm/hora si hay síntomas B

  • Afectación de los sitios nodales ≤2

  • Sin enfermedad extraganglionar

El tratamiento más eficaz para la enfermedad en etapa inicial (favorable o desfavorable) es la terapia de modalidad combinada, que comprende quimioterapia combinada (normalmente ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina]) seguida de radioterapia.[49][50]​​​​[51][52][53][54][55][56][57][58][59]​​​​

Se puede considerar un enfoque de quimioterapia en solitario si se prefiere evitar la radioterapia (p. ej., debido a la edad del paciente, sexo, antecedentes familiares de cáncer o enfermedad cardiaca, comorbilidades, sitios de afectación).[32][60][61][62][63][64]​​ La decisión de omitir la radioterapia debe ser tomada por un equipo multidisciplinar experto y debatida con el paciente sobre los riesgos y beneficios.

La quimioterapia en solitario se asocia a una tasa ligeramente inferior de control tumoral y a una mayor tasa de recidiva en comparación con la modalidad de tratamiento combinado. Se han informado tasas de supervivencia similares, pero faltan datos a largo plazo para la supervivencia global y los eventos adversos.[49][50]​​​​​[55][57][59][62][64][65][66][67]​​​​​​​

Radioterapia para el LH en fase inicial

La radioterapia in situ (ISRT) es preferible a la radioterapia tradicional de campo comprometido (IFRT) debido a su menor riesgo de efectos adversos.[68][69][70][71]​​ La radioterapia ISRT concentra la radiación únicamente en los ganglios linfáticos afectados y en las zonas cercanas, minimizando la exposición a la radiación de las estructuras no afectadas.

Los efectos adversos agudos de la radioterapia dependen de la región tratada y de la dosis empleada.

Los pacientes que reciben tratamiento en el mediastino pueden desarrollar esofagitis, clínicamente aparente como odinofagia que a veces requiere analgésicos opioides para mantener la ingesta oral. La radioterapia infradiafragmática puede provocar náuseas o diarrea.

La fatiga es frecuente en todos los pacientes que reciben radioterapia. Los posibles efectos adversos a largo plazo de la radioterapia incluyen neoplasias malignas secundarias, enfermedades cardiovasculares y disminución de la función pulmonar.

Tratamiento adaptado a la TEP para el LH en fase inicial

Se recomienda un enfoque terapéutico adaptado a la TEP para todos los pacientes con enfermedad en etapa temprana (favorable o desfavorable), ya que ofrece la oportunidad de equilibrar la eficacia y la toxicidad del tratamiento.​[32][51][63][64][72][73]​​ Este enfoque suele implicar la realización de una exploración por TEP/TC provisional tras dos ciclos iniciales de quimioterapia (p. ej., ABVD) para evaluar la respuesta metabólica al tratamiento y para informar sobre el tratamiento posterior (p. ej., quimioterapia y/o radioterapia adicionales).

La respuesta metabólica se determina mediante los criterios de Deauville, que asignan una puntuación de 1 a 5 en función de la captación de fluorodesoxiglucosa (FDG) en las zonas afectadas.[39]​​​ Se considera que los pacientes con una puntuación Deauville de 1 a 3 (es decir, TEP/TC negativo) tienen una respuesta metabólica completa. Se considera que los pacientes con una puntuación Deauville de 4 o 5 (es decir, TEP/TC positiva) presentan una respuesta metabólica parcial (véase Criterios diagnósticos).

Tratamiento del LH en etapa inicial favorable

Los pacientes con enfermedad en etapa inicial favorable suelen recibir dos ciclos iniciales de ABVD seguidos de una TEP/TC intermedia.[32]

Aquellos destinados a la modalidad de tratamiento combinado con una puntuación de Deauville de 1 a 3 en TEP/TC provisional pueden recibir los siguientes tratamientos posteriores:

  • Puntuación de Deauville 1 o 2: radioterapia de 20 Gy (enfermedad favorable al reestadificar), o un ciclo adicional de ABVD seguido de radioterapia de 30 Gy (enfermedad desfavorable al reestadificar).[57][58][63][65]

  • Puntuación de Deauville 3: radioterapia de 20 Gy (enfermedad favorable al reestadificar), o dos ciclos adicionales de ABVD seguido de radioterapia de 30 Gy (enfermedad desfavorable al reestadificar).[58][63]

Aquellos destinados a quimioterapia sola con una puntuación de Deauville de 1 a 3 en TEP/TC provisional pueden recibir los siguientes tratamientos posteriores:

  • ​Puntuación Deauville 1 a 3: dos ciclos adicionales de ABVD o cuatro ciclos adicionales de AVD.[57][62][64][65][66][74]​ Se prefiere AVD (cuatro ciclos) para la puntuación 3 de Deauville tratada con quimioterapia sola.[32][74]

Aquellos con una puntuación de Deauville de 4 o 5 en TEP/TC provisional destinados a modalidad de tratamiento combinado o quimioterapia sola pueden recibir los siguientes tratamientos posteriores:

  • Puntuación Deauville 4: dos ciclos adicionales de ABVD seguidos de una TEP/TC de reestadificación para evaluar la respuesta metabólica e informar sobre el tratamiento posterior.[57][62][63]​​[64][65]​ Si la TEP/TC de reestadificación es negativa (puntuación de Deauville: 1 a 3), se puede administrar radioterapia de 30 Gy a los pacientes que reciben tratamiento combinado y se debe considerar para los destinados a quimioterapia sola. Si la reestadificación TEP/TC es positiva (puntuación Deauville 4 o 5), se recomienda una biopsia para informar sobre el tratamiento posterior (p. ej., terapia de rescate).[32]

  • Puntuación Deauville 5: se recomienda una biopsia para informar sobre el tratamiento posterior (p. ej., terapia de rescate).[32]

Tratamiento del LH inicial desfavorable

Los pacientes con enfermedad en etapa inicial desfavorable suelen recibir dos ciclos iniciales de ABVD seguidos de una TEP/TC intermedia para evaluar la respuesta metabólica e informar sobre el tratamiento posterior.

Aquellos con puntuación de Deauville de 1 a 3, enfermedad no voluminosa o voluminosa, que están destinados a la modalidad de tratamiento combinado pueden recibir dos ciclos adicionales de ABVD seguidos de radioterapia de 30 Gy.[51][57][65]

Aquellos con puntaje de Deauville 1 a 3 destinados a quimioterapia sola pueden recibir los siguientes tratamientos posteriores:

  • Puntuación de Deauville de 1 a 3, no voluminosa: dos ciclos adicionales de ABVD o cuatro ciclos adicionales de AVD.

  • Puntuación de Deauville de 1 a 3, voluminosa: cuatro ciclos adicionales de AVD.

Aquellos con puntaje de Deauville 4 o 5 pueden recibir los siguientes tratamientos posteriores:

  • ​Puntuación de Deauville 4 o 5: dos ciclos adicionales de ABVD o dos ciclos de BrECADD (brentuximab vedotina, etopósido, ciclofosfamida, doxorubicina, dacarbazina, dexametasona) con soporte del factor de crecimiento, seguidos de una exploración por TEP/TC de reestadificación.[32][51][57][62][64][65][75] Si la puntuación de Deauville de reestadificación es de 1 a 4, se puede administrar radioterapia de 30 Gy a los pacientes que reciben tratamiento combinado y se debe considerar para los que reciben quimioterapia sola. Si la puntuación de Deauville de reestadificación es de 5, se recomienda una biopsia para informar el tratamiento posterior (p. ej., terapia de rescate).[32]

BrECADD se recomienda para quimioterapia intensiva debido a su perfil de seguridad y eficacia mejorados en comparación con BEACOPP escalonado (bleomicina, etopósido, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisolona); sin embargo, la evidencia es limitada en la enfermedad en estadio temprano.[32][75]

Las guías de práctica clínica de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sugieren considerar los siguientes regímenes de tratamiento inicial alternativos (quimioinmunoterapia o quimioterapia intensiva sin ciclos iniciales de ABVD) para determinados pacientes con LH desfavorable en estadio temprano, aunque faltan pruebas en este grupo de pacientes:[32]

  • Nivolumab (un anticuerpo monoclonal anti-PD-1 [muerte programada-1]) junto con AVD durante cuatro ciclos, seguido de radioterapia de 30 Gy, puede considerarse para pacientes con síntomas B y/o enfermedad voluminosa.[76][77]

  • Se puede considerar el brentuximab vedotina (un anticuerpo monoclonal anti-CD30 conjugado con monometil auristatina E) más AVD con soporte del factor de crecimiento durante cuatro ciclos, seguido de radioterapia de 30 Gy, para pacientes con síntomas B y enfermedad voluminosa.[78]

  • Se puede considerar BrECADD con soporte del factor de crecimiento para pacientes con enfermedad voluminosa con síntomas B o enfermedad extraganglionar, de 18 a 61 años, utilizando un enfoque de tratamiento adaptado a la TEP.[75] El tratamiento inicial con dos ciclos es seguido por una exploración por TEP/TC provisional para evaluar la respuesta metabólica e informar el manejo posterior (ciclos adicionales de BrECADD hasta un total de seis ciclos).

Se requiere el apoyo del factor de crecimiento con un factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) para los pacientes tratados con brentuximab vedotina más AVD o BrECADD debido al alto riesgo de neutropenia febril (>20%).[32][75][79][80]

Linfoma de Hodgkin (LH) clásico avanzado (etapas III y IV)

Las opciones de tratamiento inicial para la enfermedad en etapa avanzada incluyen:[32][75][81][82][83][84][85][86][87]​​​​​​​[88]​​​​​​​

  • BrECADD

  • Nivolumab más AVD

  • Brentuximab vedotina más AVD

  • ABVD

BrECADD o nivolumab más AVD son los tratamientos iniciales preferidos para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado.[32]​[75][88]

Se requiere soporte de factores de crecimiento con un G-CSF para los pacientes tratados con brentuximab vedotina más AVD o BrECADD debido al alto riesgo de neutropenia febril (>20%).[32][75][79]​​​[80]​

Quimioterapia intensiva para el LH avanzado

BrECADD es un régimen intensivo de quimioterapia que ofrece una morbilidad menor relacionada con el tratamiento y una mejor supervivencia libre de progresión en comparación con BEACOPP escalonado en pacientes con enfermedad en estadio avanzado.[75] BrECADD no se recomienda para pacientes mayores (≥61 años).

Se utiliza un enfoque terapéutico adaptado a la TEP en pacientes que reciben BrECADD para la enfermedad en etapa avanzada para guiar las decisiones terapéuticas relativas a la intensificación o reducción de la quimioterapia.[32][33][75]​​[89]​​ Los pacientes generalmente reciben dos ciclos iniciales de BrECADD con soporte de factores de crecimiento, seguidos de una exploración por TEP/TC provisional para evaluar la respuesta metabólica e informar el tratamiento posterior, de la siguiente manera:[32][75]

  • Puntuación de Deauville de 1 a 3: dos ciclos adicionales de BrECADD con apoyo del factor de crecimiento seguidos de reestadificación por PET/CT

  • Puntuación de Deauville 4 o 5: biopsia para informar el tratamiento posterior. Los pacientes con una biopsia negativa pueden recibir cuatro ciclos adicionales de BrECADD con soporte de factor de crecimiento seguido de una tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada de reestadificación. Los pacientes con una biopsia positiva pueden requerir terapia de rescate.

  • La radioterapia de consolidación puede considerarse para pacientes con enfermedad residual positiva para TEP tras la finalización del tratamiento inicial con quimioterapia.

​Quimioinmunoterapia para el LH avanzado

Nivolumab más AVD parece ser bien tolerado y puede ser una opción para pacientes mayores (>60 años) aptos para quimioterapia multifarmacológica con enfermedad avanzada.[32] Los pacientes generalmente reciben seis ciclos de nivolumab más AVD, seguidos de una exploración por TEP/TC de reestadificación para evaluar la respuesta metabólica e informar el tratamiento posterior.[32]

En un ensayo aleatorizado de fase 3 se demostró una mejora de la supervivencia libre de progresión (92 frente al 83%; mediana de seguimiento 2.1 años) y tasas más bajas de neuropatía periférica e interrupción del tratamiento con nivolumab más AVD en comparación con brentuximab vedotina más AVD.[88] El apoyo de factores de crecimiento fue opcional en los ensayos clínicos.

Brentuximab vedotin más AVD ofrece una ventaja de supervivencia, en comparación con ABVD en pacientes con enfermedad en etapa avanzada.[32][90][91][92]​​ Por lo general, los pacientes reciben seis ciclos de brentuximab vedotina más AVD con apoyo del factor de crecimiento, seguidos de una exploración por TEP/TC de reestadificación para evaluar la respuesta metabólica e informar el tratamiento posterior (por ejemplo, terapia de rescate). Se requiere precaución cuando se utiliza en pacientes de edad avanzada (edad >60 años) y en personas con neuropatía de base. Para los pacientes de más edad, la opción preferida puede ser brentuximab vedotina más AVD secuencial.[87] Esto implica la administración de dos ciclos de brentuximab vedotin seguidos de 6 ciclos de AVD seguidos de cuatro ciclos de brentuximab vedotin.[87]

Quimioterapia estándar para el LH avanzado

ABVD puede ser una opción si otras opciones de tratamiento no están disponibles o están contraindicadas.[32] Se utiliza un enfoque terapéutico adaptado a la TEP en pacientes que reciben ABVD para la enfermedad en etapa avanzada para guiar las decisiones terapéuticas relativas a la intensificación o reducción de la quimioterapia.[32][66]​​​​[89]

Los pacientes generalmente reciben dos ciclos iniciales de ABVD, seguidos de una exploración por TEP/TC provisional para evaluar la respuesta metabólica e informar el tratamiento posterior. Los pacientes pueden recibir los siguientes tratamientos posteriores, en función de su puntuación Deauville en la TEP/TC provisional:[32][66]

  • Puntuación Deauville de 1 a 3: cuatro ciclos adicionales de AVD.​

  • Puntuación de Deauville de 4 o 5: tres ciclos adicionales de BrECADD con apoyo de factores de crecimiento seguidos de reestadificación por TEP/TC. Si la reestadificación por TEP/TC es negativa (puntuación de Deauville de 1 a 3), se puede administrar un ciclo adicional de BrECADD con apoyo de factores de crecimiento. Si la reestadificación por TEP/TC es positiva (puntuación Deauville 4 o 5), se recomienda una biopsia para informar sobre el tratamiento posterior (p. ej., terapia de rescate). Se puede considerar la radioterapia de consolidación (es decir, después de la quimioterapia inicial) para los pacientes después de completar el tratamiento inicial con quimioterapia.

LH clásico refractario o recidivante

El LH refractario o recidivante debe confirmarse mediante biopsia.

El tratamiento del LH refractario o en recidiva debe individualizarse, teniendo en cuenta factores como el tratamiento previo de primera línea, la edad del paciente, las comorbilidades médicas, la duración de la primera remisión y la etapa en el momento de la recidiva. El objetivo del tratamiento, al menos inicialmente, es la curación. Se recomienda la derivación a un centro con experiencia; se deben considerar ensayos clínicos, siempre que sea posible.[32]

La terapia de rescate, seguida de quimioterapia a dosis altas (para acondicionamiento) y trasplante autólogo de células madre (ATCM), es el abordaje estándar para la mayoría de los pacientes que presentan recidiva tras el tratamiento de primera línea.[32][93][94][95][96][97][98]​​​ La radioterapia puede utilizarse junto con la quimioterapia a dosis altas (como parte del acondicionamiento) en pacientes elegibles. En pacientes seleccionados, la radioterapia en solitario o la quimioterapia en solitario, son adecuadas tras la terapia de rescate.[99][100]

El trasplante alogénico de células madre (ALLOSCT) se puede considerar en pacientes seleccionados que recaen después de un TCMA, lo que ofrece una opción potencialmente curativa.[101][102][103][104][105]

​Terapia de rescatepara el LH clásico refractario o recidivante

La función del tratamiento de rescate es reducir la carga tumoral y movilizar las células madre antes del acondicionamiento y el ATCM.[32]​ Se pueden usar regímenes de quimioterapia combinada o quimioinmunoterapia para la terapia de rescate.[32]​ El régimen de rescate óptimo no está claro debido a la falta de ensayos aleatorizados directos.

Se prefieren los siguientes regímenes de quimioinmunoterapia, incluido un inhibidor de puntos de control (nivolumab o pembrolizumab) para pacientes sin exposición previa a estos fármacos:[32][106][107][108][109]

  • Nivolumab más ICE (ifosfamida, carboplatino, etopósido)

  • Nivolumab más brentuximab vedotina

  • Pembrolizumab más GVD (gemcitabina, vinorelbina, doxorrubicina liposomal pegilada)

  • Pembrolizumab más ICE

Los siguientes regímenes (sin un inhibidor de puntos de control) se usan comúnmente para la terapia de rescate:[96][97][110][111][112][113][114][115][116]​​

  • BeGEV (bendamustina, gemcitabina, vinorelbina)

  • Brentuximab vedotin

  • Brentuximab vedotin más bendamustina

  • Brentuximab vedotina más ICE

  • DHAP (dexametasona, citarabina, cisplatino)

  • GVD

  • ICE

  • IGEV (ifosfamida, gemcitabina, vinorelbina)

Tratamiento adaptado a la TEP para el LH refractario o recidivante

En el LH refractario o recidivante se utiliza un enfoque terapéutico adaptado a la TEP para optimizar los resultados tras el trasplante de células madre. Una TEP/TC negativa previa al trasplante (puntuación de Deauville de 1 a 3) se asocia a unos resultados óptimos tras el trasplante y, por lo tanto, debería ser el objetivo del tratamiento de rescate previo al ATCM.[117][118]​​ Se puede considerar a los pacientes con una TEP/TC positiva (puntuación de Deauville 4 o 5) después de la terapia de rescate para un régimen de rescate diferente para lograr una TEP/TC negativa.[119][120][121]

Tratamiento de mantenimiento tras un trasplante autólogo de células madre (TACM)

Brentuximab vedotina se recomienda como tratamiento de consolidación/mantenimiento después del TCMA en pacientes con alto riesgo de recaída (p. ej., refractarios al tratamiento inicial; con recaída en los 12 meses posteriores al tratamiento inicial; con síntomas B; TEP/TC positivo en el momento del trasplante; y/o con enfermedad extraganglionar) sin tratamiento previo con brentuximab vedotina.[32][122][123][124] Se recomienda brentuximab vedotina de mantenimiento durante 16 ciclos o hasta toxicidad inaceptable o recidiva (lo que ocurra primero).[123]

LH nodular con predominio linfocítico (NLPHL) temprano (etapa I a etapa II)

El NLPHL es un subtipo poco frecuente de LH. La mayoría de los pacientes con NLPHL presentan una enfermedad en etapa temprana que afecta a regiones ganglionares periféricas (p. ej., ingle, axila, cuello). El objetivo del tratamiento es la curación minimizando el riesgo de efectos tardíos. El pronóstico global de los pacientes con NLPHL en etapa temprana es excelente.

NLPHL asintomático temprano (etapa IA e IIA) no voluminoso

La radioterapia en solitario a una dosis de 30 a 36 Gy se recomienda para la mayoría de los pacientes con enfermedad no voluminosa en etapas IA e IIA.[32][68][125] La radioterapia in situ (ISRT) es el enfoque preferido (aunque la mayoría de los datos disponibles corresponden a la radioterapia dirigida al campo afectado IFRT).[68]

Estudios retrospectivos han informado excelentes resultados de remisión y supervivencia con radioterapia en solitario para el NLPHL en etapa temprana.[126][127][128][129] Se carece de ensayos aleatorizados de tratamientos para el NLPHL debido a la infrecuencia de presentación de este subtipo de enfermedad.

La observación puede ser adecuada en pacientes con enfermedad asintomática no voluminosa en las etapas iniciales, especialmente si existe preocupación por la toxicidad relacionada con la radioterapia.[130] La observación también es una opción para pacientes seleccionados con enfermedad no voluminosa en etapa IA que presentan un ganglio linfático solitario completamente extirpado.[32]

NLPHL voluminoso asintomático temprano (etapas IA e IIA) y NLPHL sintomático temprano (etapas IB e IIB)

Tratamiento sistémico con rituximab más quimioterapia combinada (p. ej, R-ABVD [rituximab, doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina], R-CHOP [rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisolona], o R-CVbP [rituximab, ciclofosfamida, vinblastina y prednisolona]) seguida de radioterapia (30 a 36 Gy) se recomienda para los pacientes con enfermedad voluminosa en etapa IA o IIA, y personas con enfermedad en etapa IB o IIB.[32][125][131]

El antígeno CD20 está presente en la mayoría de las células del NLPHL; por lo tanto, el tratamiento anti-CD20 con rituximab es un componente fundamental del tratamiento sistémico del NLPHL.

La observación puede ser adecuada para pacientes con enfermedad voluminosa asintomática en etapas iniciales, especialmente si existe preocupación por la toxicidad relacionada con el tratamiento sistémico y la radioterapia.[130]

NLPHL avanzado (etapa III a etapa IV)

La observación puede ser adecuada para pacientes con enfermedad asintomática en etapa avanzada.[32][125] Se recomienda el tratamiento sistémico con rituximab más quimioterapia combinada (p. ej., R-ABVD, R-CHOP o R-CVbP) con o sin radioterapia para pacientes con enfermedad sintomática en etapa avanzada o avance rápido.[32][132][133]

El rituximab solo o la radioterapia local pueden ser opciones de paliación en pacientes seleccionados.[32]

NLPHL refractario o recidivante

El NLPHL refractaria o recidivante debe confirmarse mediante biopsia para descartar la transformación a linfoma no Hodgkin agresivo.

El tratamiento del NLPHL refractario o recidivante debe individualizarse, teniendo en cuenta factores como el tratamiento previo de primera línea (p. ej., R-ABVD con radioterapia), la edad del paciente, las comorbilidades médicas, la duración de la primera remisión y la etapa en el momento de la recidiva.[125]

La terapia de rescate con un régimen de quimioterapia basado en rituximab o rituximab en solitario es el enfoque de elección para la mayoría de los pacientes con NLPHL refractario o recidivante. Puede considerarse la posibilidad de observación en pacientes asintomáticos como enfoque inicial.[32] Puede considerarse la posibilidad de realizar un ATCM en pacientes con enfermedad agresiva.

El régimen óptimo para la quimioterapia de rescate no está claro, pero se pueden considerar los siguientes regímenes basados en rituximab si no se han utilizado previamente:[32]

  • R-ABVD

  • R-CHOP

  • R-CVbP

  • R-DHAP (rituximab, dexametasona, citarabina y cisplatino)

  • R-ICE (rituximab, ifosfamida, carboplatino y etopósido)

  • R-IGEV (rituximab, ifosfamida, gemcitabina y vinorelbina)

  • Rituximab más bendamustina.

El uso de rituximab en solitario puede considerarse para pacientes que presentan recidiva con enfermedad en etapa limitada y bajo volumen tumoral.[32][134]

La radioterapia puede considerarse en combinación con la terapia sistémica para pacientes sintomáticos o con enfermedad de alta carga tumoral.[32]

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