Complicaciones
Se han informado anomalías tiroideas tras el tratamiento del LH (p. ej., hipotiroidismo, enfermedad de Graves, nodularidad benigna y cáncer de tiroides). El más frecuente es el hipotiroidismo, que se produce en aproximadamente el 50% de los pacientes en función de la dosis de radioterapia administrada.[174] Debe indagarse sobre síntomas de hipotiroidismo a los pacientes que han recibido radioterapia en el cuello y se deben efectuar estudios tiroideos de manera regular.
Es probable que el mayor riesgo de neoplasias malignas secundarias después del tratamiento para el linfoma de Hodgkin (LH) se deba a varios factores, con la contribución de una susceptibilidad genética subyacente, una vigilancia inmunitaria alterada y los efectos de la radioterapia y la quimioterapia. Los fármacos alquilantes aumentan el riesgo de padecer leucemia secundaria. Afortunadamente, esto es relativamente infrecuente con ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina).[160][161]
El riesgo de sufrir leucemia mieloide aguda secundaria y síndrome mielodisplásico es mayor con el régimen BEACOPP de dosis escalada (bleomicina, etopósido, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisolona) en comparación con el régimen ABVD.[89][90]
Una revisión de la Cochrane informó un mayor riesgo de leucemias agudas secundarias con la radioterapia de consolidación, en comparación con la quimioterapia en solitario.[89]
El riesgo de tumores sólidos secundarios (cáncer de mama y de pulmón en particular) está más relacionado con la radioterapia y sigue aumentando con el seguimiento continuado (a diferencia del riesgo de leucemia).[162][163][164] Los estudios sugieren que los campos de radiación de menor tamaño y las dosis más bajas pueden estar asociados a un menor riesgo, pero las evidencias actuales no son concluyentes.[89][165][166]
Se recomienda la reducción del riesgo (dejar de fumar) y el cribado mamario rutinario (mamografía y resonancia magnética de mama).[33][167]
La enfermedad cardíaca es una causa importante del aumento de la morbilidad y la mortalidad después del tratamiento del LH. El riesgo de desarrollar enfermedad pericárdica está relacionado con la dosis y el volumen del corazón irradiado y, actualmente, es una complicación que se presenta en casos raros con las dosis y los campos modernos.[168]
El riesgo de valvulopatía y arteriopatía coronaria es mayor en los pacientes tratados por LH, y se produce a una edad más temprana, en comparación con la población general.[169][170][171] El efecto de la quimioterapia, especialmente los regímenes de antraciclina, en la enfermedad cardíaca es poco claro, pero es probable que sea un factor contribuyente.[172]
En pacientes tratados con antraciclinas o radioterapia mediastínica, se justifica el manejo agresivo de los factores de riesgo cardíaco. El uso de dosis más bajas de radioterapia y la reducción del volumen de tratamiento (p. ej., mediante radioterapia in situ [ISRT]) en los regímenes terapéuticos modernos de modalidad combinada probablemente disminuirán el riesgo de estas complicaciones.
La toxicidad pulmonar está relacionada con la radioterapia y la quimioterapia mediastínicas, especialmente la bleomicina. Aproximadamente, 20% de los pacientes tratados con el régimen ABVD (doxorubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina) desarrolla toxicidad pulmonar por bleomicina y requiere un control minucioso de la capacidad de difusión para el monóxido de carbono durante el tratamiento.[173] Generalmente, la bleomicina se suspende si surge toxicidad pulmonar importante durante el tratamiento. La radioterapia mediastínica en volúmenes posteriores a la quimioterapia reduce el volumen del pulmón irradiado y es probable que disminuya el riesgo de que se manifiesten complicaciones pulmonares.
El riesgo de disfunción ovárica depende de la intensidad de la quimioterapia, la dosis de radioterapia y la edad de la paciente. La probabilidad de desarrollar disfunción ovárica (con radioterapia o quimioterapia) es menor en las pacientes más jóvenes (<30 años) que en las pacientes de edad avanzada. Se ha informado una recuperación reducida de la función ovárica en mujeres de edad avanzada (>35 años) que reciben quimioterapia para el LH avanzado.[175] Se debe asesorar a los pacientes sobre el riesgo de infertilidad y las opciones de preservación de la fertilidad.[176]
Un enfoque terapéutico adaptado a la TEP/TC (p. ej., reducir la intensidad de la quimioterapia posterior tras una TEP/TC provisional negativa) puede minimizar el riesgo de disfunción ovárica en pacientes con LH avanzado.[177]
Se debe asesorar a los pacientes sobre el riesgo de infertilidad y las opciones de preservación de la fertilidad.[176]
El riesgo de esterilización es menor con ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina) en comparación con BEACOPP a dosis escalonadas (bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisolona), aunque la azoospermia temporal es frecuente con ABVD.[178]
Un enfoque terapéutico adaptado a la TEP/TC (p. ej., reducir la intensidad de la quimioterapia posterior tras una TEP/TC provisional negativa) puede minimizar el riesgo de disfunción testicular en pacientes con LH avanzado.[177]
La radioterapia puede causar esterilización, incluso a dosis bajas (1-2 Gy). Se requiere que las dosis mucho más altas impacten las células de Leydig que producen la testosterona, de manera tal que con un bloqueo adecuado, los niveles de testosterona no deberían verse afectados. Se debe asesorar a los pacientes sobre el riesgo de infertilidad y las opciones de preservación de la fertilidad.[176]
Se sabe que los pacientes con linfoma de Hodgkin (LH) presentan deficiencias inmunitarias en el momento del diagnóstico, especialmente en lo que respeta a la inmunidad mediada por células. Después del tratamiento con quimioterapia o radioterapia, los pacientes presentan una respuesta contundente al anticuerpo ante la estimulación antigénica y se encuentran bajo mayor riesgo de desarrollar infecciones que normalmente se controlan con el sistema inmunitario mediado por células (varicela, pneumocystis, hongos). Se debe educar a los pacientes acerca de su susceptibilidad a las infecciones y sobre la necesidad de una evaluación inmediata si se manifiestan síntomas preocupantes.
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