Recomendaciones
Urgente
Solicite información quirúrgica inmediata y considere la posibilidad de incluir cuidados intensivos para cualquier paciente con sospecha de apendicitis y signos de shock o sepsis.
Si el paciente presenta signos de shock, administre un desafío de líquidos para corregir la hipotensión y / o taquicardia.[79] Ver Shock.
En adultos, administre de 250 a 500 ml de solución salina normal (cloruro de sodio al 0.9%) o solución de Hartmann (también conocida como solución de lactato de Ringer), por vía intravenosa durante 15 minutos.[79]
Para la rehidratación en niños, consulte Hipovolemia en niños.
Consulte las guías de práctica clínica locales para conocer el enfoque recomendado en su institución para una evaluación y manejo rápidos de pacientes con sospecha de sepsis o aquellos en riesgo.[26][80][81][82][83] Consulte Sepsis en adultos y Sepsis en niños.
La apendicitis complicada se presenta en el 4% al 6% de los adultos y en menos del 19% de los niños y se define como apendicitis con cualquiera de los siguientes casos:[7][13][19]
Apéndice gangrenoso con o sin perforación
Absceso intraabdominal
Flemón periapendicular
Líquido libre de purulentos.
Solicite apoyo obstétrico para cualquier mujer embarazada con apendicitis, ya que el manejo requiere un enfoque multidisciplinario.[84]
Derive a todos los niños con sospecha de apendicitis al equipo de cirugía pediátrica de guardia, si está disponible. Cuando no se dispone de un equipo de cirugía pediátrica, la atención conjunta debe manejarse entre los equipos pediátricos y quirúrgicos.
Mantenga al paciente en ayunas si se está considerando la cirugía.
Principales recomendaciones
Apendicitis sin complicaciones
La apendicectomía laparoscópica es la primera opción para la mayoría de los adultos (incluidas las pacientes embarazadas) siempre que se disponga de la asistencia de un cirujano debidamente capacitado.[7][27]
Asegúrese de que la apendicectomía no se retrase innecesariamente. Esto es para minimizar la incomodidad del paciente. La evidencia indica que retrasar la cirugía hasta 24 horas no aumenta el riesgo de perforación.[85]
Considere el manejo ambulatorio en pacientes que se encuentran sistémicamente estables.
Administre una dosis de antibióticos profilácticos antes de la cirugía[86].
Consulte los protocolos locales y solicite el consejo de colegas de la unidad de microbiología.
Mantenga un enfoque conservador (no quirúrgico) con antibióticos intravenosos solo para adultos seleccionados que tienen apendicitis no complicada (sospechada o confirmada en la tomografía computarizada) y no desean someterse a cirugía o no son aptos para la cirugía; asegúrese de que el paciente sea consciente del riesgo de recurrencia de la apendicitis.[2][87][88][89][90][91][92][93]
No utilice un enfoque conservador para pacientes embarazadas.[7]
No utilice un enfoque conservador en adultos si hay un apendicolito, porque el tratamiento no quirúrgico conlleva una tasa de fracaso significativa.[2][7][94]
Solicite una decisión de un cirujano pediátrico especialista sobre si proceder con el tratamiento no quirúrgico con antibióticos como alternativa a la cirugía en niños. El manejo no quirúrgico solo se recomienda en ausencia de un apendicolito.[2][7]
Retrase la cirugía hasta 24 horas no aumenta los riesgos de perforación para los niños con apendicitis aguda sin complicaciones.[7]
Advierta que existe la posibilidad de fracaso y diagnóstico erróneo de apendicitis complicada con tratamiento no quirúrgico.[7]
No utilice un enfoque conservador en niños con apendicolito porque el tratamiento no quirúrgico conlleva una tasa de fracaso significativa.[2][7][94]
Apendicitis complicada
Solicite una revisión quirúrgica inmediata para cualquier paciente (adultos y niños) con apendicitis complicada confirmada o sospechada.
Los pacientes con un apéndice perforado necesitarán una apendicectomía urgente.
Administre a todos los pacientes antibióticos profilácticos antes de la cirugía y continúe con estos posoperatorios si se confirma una apendicitis complicada durante la cirugía.[86] Consulte los protocolos locales y solicite el consejo de colegas de microbiología.
En los niños, se debe realizar una apendicectomía temprana dentro de las 8 horas para la apendicitis complicada confirmada o sospechada.[7]
Implique a la unidad de cuidados intensivos y solicite información quirúrgica inmediata para cualquier paciente con sospecha de apendicitis perforada y signos de shock o sepsis.[7][13]
En adultos con signos de shock, administre un desafío de líquidos para corregir la hipotensión y/o taquicardia.[79] Ver Shock.
En adultos, administre de 250 a 500 ml de solución salina normal (cloruro de sodio al 0.9%) o solución de Hartmann (también conocida como solución de lactato de Ringer), por vía intravenosa durante 15 minutos.[79]
Consulte las guías de práctica clínica locales para conocer el enfoque recomendado en su institución para una evaluación y manejo rápidos de pacientes con sospecha de sepsis o aquellos en riesgo.[26][80][81][82][83] Consulte Sepsis en adultos y Sepsis en niños.
Para la rehidratación en niños, consulte Hipovolemia en niños.
Administre a todos los pacientes antibióticos profilácticos antes de la cirugía para reducir el riesgo de complicaciones posoperatorias.[86] Consulte los protocolos locales y solicite el consejo de colegas de la unidad de microbiología.
Los pacientes con apendicitis complicada requieren un tratamiento postoperatorio de antibióticos además de esto, mientras que los pacientes con apendicitis no complicada sometidos a cirugía requieren solo una dosis preoperatoria.[7][86]
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Evidencia: antibióticos en la apendicitis aguda
En general, la evidencia apoya la administración de antibióticos preoperatorios para la apendicitis.
Solicite apoyo obstétrico para cualquier mujer embarazada con apendicitis, ya que el manejo requiere un enfoque multidisciplinario.[84]
En el entorno comunitario:
Establezca un umbral bajo para admitir urgentemente:
Pacientes de edad avanzada
Mujeres embarazadas.
Pacientes con signos de complicaciones.
Ultime los detalles para que los pacientes con síntomas de duración <24 horas y que se encuentran sistémicamente estables, sean atendidos en el hospital en un plazo de 24 horas.[85]
Administre una analgesia adecuada.[27][37]
Se puede usar paracetamol o administrar un opioide (p. ej., morfina) si es necesario.
Mantenga al paciente en ayunas si se está considerando la cirugía.
Administre líquidos de mantenimiento intravenosos para cualquier paciente que haya estado en ayunas.[27]
La apendicectomía es el tratamiento estándar para la apendicitis sin complicaciones.[13]
La apendicectomía puede ser abierta o laparoscópica.[7]
La apendicectomía laparoscópica es la primera opción para la mayoría de los adultos (incluidas las pacientes embarazadas) siempre que se disponga de un cirujano debidamente capacitado.[7][27][105][106]
Se ha demostrado que el alta hospitalaria el mismo día después de la apendicectomía laparoscópica es segura y sin mayor riesgo de complicaciones, y puede ser adecuada para ciertos pacientes.[7][107]
No administre antibióticos posoperatorios en adultos con apendicitis aguda sin complicaciones, porque no existe evidencia de que disminuyan la tasa de infección quirúrgica.[7]
Demuestra suturas interrumpidas, suturas de colchón verticales, suturas de colchón horizontales, suturas subcuticulares continuas y suturas continuas.
Evidencia: apendicectomía laparoscópica versus abierta en adultos
La evidencia muestra que la apendicectomía laparoscópica se compara favorablemente con la apendicectomía abierta y es la primera opción para la mayoría de los adultos.
[ 
]
[Evidencia B]
Las ventajas de la cirugía laparoscópica en comparación con la cirugía abierta son:[62][108][109][110]
Sin embargo, la apendicectomía laparoscópica es un procedimiento un poco más largo y costoso, y existe alguna evidencia de que puede estar asociada con un mayor riesgo de un absceso intraabdominal.[109][114]
En las mujeres embarazadas, actualmente se cree que la apendicectomía laparoscópica es segura en términos de pérdida fetal y parto prematuro.[105][106][115]
Una revisión sistemática (publicada en 2019, fecha de búsqueda incierta) incluyó 22 estudios (4694 mujeres; 905 apendicectomías laparoscópicas y 3789 apendicectomías abiertas) en un análisis agrupado.[116]
Si bien la pérdida fetal general fue más común con la apendicectomía laparoscópica (OR 1.72; IC del 95%: 1.22 a 2.42), esto fue impulsado por un estudio retrospectivo grande (n = 3133) que tuvo altas tasas de apendicitis complicada (30%). La eliminación de este estudio del análisis no dio lugar a diferencias significativas en la pérdida fetal (OR 1.16; IC del 95%: 0.68 a 1.99).
La apendicectomía laparoscópica tampoco se asoció con diferencias en el parto prematuro (OR 0.76; IC del 95%: 0.51 a 1.15) y una reducción tanto en la duración de la estancia hospitalaria como en la infección del sitio quirúrgico.
Los pacientes >65 años presentan mayores riesgos perioperatorios debido a la reducción de la reserva fisiológica.
Momento de la cirugía en la apendicitis no complicada
Derive a cualquier paciente con apendicitis sospechada o confirmada dentro de las 24 horas incluso si tiene apendicitis sin complicaciones y está estable.
Asegúrese de que la apendicectomía no se retrase innecesariamente. Esto es para minimizar la incomodidad del paciente. La evidencia indica que retrasar la cirugía hasta 24 horas no aumenta el riesgo de perforación.[85]
La cirugía puede retrasarse mientras espera los resultados de la prueba diagnóstica, el manejo conservador del ensayo o garantiza niveles adecuados de personal médico.[7]
Minimice el retraso quirúrgico para pacientes >65 años y aquellos con comorbilidades significativas; estos pacientes pueden presentar un mayor riesgo de perforación.[122]
Evidencia: momento más adecuado para la cirugía
Existe un debate en curso sobre el momento de la apendicectomía en la apendicitis no complicada.
La cirugía inmediata puede reducir el número de casos de apendicitis perforada/complicada.[123] Sin embargo, la estrategia de retrasar la cirugía mientras se prueba el tratamiento conservador puede reducir el número de operaciones innecesarias (apéndices negativos) en pacientes cuya apendicitis se resolvería sin cirugía.[7][124]
Un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico de 2510 pacientes encontró que:[85]
El riesgo de desarrollar apendicitis complicada no se relacionó con el momento de la apendicectomía para aquellos pacientes que presentaron una cirugía retrasada de 12 a 24 horas (odds ratio [OR] 0.98) o incluso >48 horas (OR 0.82)
La cirugía a las >48 horas se asoció con un mayor riesgo de infección del sitio quirúrgico y una tasa de eventos adversos a los 30 días (OR 2.24 y 1.71, respectivamente) que la cirugía a las <48 horas.
Actualmente, se acepta que la perforación es una patología independiente en lugar de un avance de la apendicitis.[7][13][125]
En la práctica, sin embargo, actualmente no es posible predecir qué pacientes tienen apendicitis no complicada (no perforante) y cuáles tienen apendicitis que avanzará a perforación.[13]
En ciertos grupos de pacientes (pacientes >65 años, aquellos que presentan comorbilidades y aquellos con una demora de más de 12 horas antes de la cirugía) existe alguna evidencia de mayor riesgo de perforación. Minimice el retraso quirúrgico en estos grupos.[122]
Manejo conservador con antibióticos
Considere el tratamiento conservador (no quirúrgico) con antibióticos para pacientes seleccionados, incluidos aquellos que tienen apendicitis no complicada (sospechada o confirmada en la tomografía computarizada) y no desean someterse a cirugía, o no son aptos para hacerlo; asegúrese de que el paciente sea consciente del riesgo de recurrencia de la apendicitis.[2][13][87][90][92][93]
No utilice un enfoque conservador para pacientes embarazadas.[7]
No utilice un enfoque conservador si hay un apendicolito, porque el manejo no quirúrgico conlleva una tasa de fracaso significativa.[2][7][126]
Comente los riesgos del manejo conservador y todas las demás opciones de tratamiento potenciales con el paciente para que pueda tomar una decisión informada.[127]
Consulte los protocolos locales y busque el consejo de colegas de microbiología cuando prescriba antibióticos como regímenes farmacológicos y la duración del tratamiento varía. Los ejemplos de regímenes incluyen ceftriaxona más metronidazol, cefotaxima más metronidazol o amoxicilina/clavulanato.
Evidencia: manejo conservador
No hay evidencias suficientes para respaldar el tratamiento conservador no quirúrgico, con antibióticos solamente, de la apendicitis aguda no complicada, a menos que el paciente no desee o no sea apto para la cirugía.[13][89][91]
Se necesita más investigación para establecer si un enfoque conservador tiene algún papel, en particular con respecto a la selección de pacientes, las tasas de recurrencia y el riesgo de pasar por alto un diagnóstico subyacente importante como la neoplasia maligna.[89]
La justificación de un abordaje conservador es que no todas las apendicitis conducirán a la perforación, y hay un grupo bien reconocido de pacientes con apendicitis no complicada que se resolverá espontáneamente.[88][128] La apendicectomía ha sido el tratamiento estándar de oro durante más de 100 años.[1] Sin embargo, la cirugía conlleva riesgos y complicaciones potenciales que podrían evitarse con un enfoque conservador no quirúrgico.[90]
El manejo conservador no se asocia con ningún aumento en el riesgo de desarrollar una complicación secundaria a la apendicitis.[90][129]
Un seguimiento observacional de 5 años de pacientes en el ensayo controlado aleatorizado multicéntrico Appendicitis Acuta (APPAC) comparó la apendicectomía con la antibioticoterapia. Los resultados mostraron que 100 de los 256 pacientes en el grupo de antibióticos (39.1%) finalmente se sometieron a apendicectomía durante 5 años de seguimiento. La mayoría de estos pacientes (70/100, 70%) presentaron su episodio de apendicitis recurrente dentro de 1 año de la presentación inicial. Ningún paciente tratado inicialmente con antibióticos que finalmente desarrolló apendicitis recurrente tuvo complicaciones directamente relacionadas con el retraso en la cirugía. Estos hallazgos demuestran la viabilidad de tratar la apendicitis con antibióticos solos, sin cirugía. Casi dos tercios de todos los pacientes que inicialmente presentaron apendicitis sin complicaciones fueron tratados con éxito solo con antibióticos; aquellos que finalmente desarrollaron apendicitis recurrente no experimentaron ningún resultado adverso relacionado con el retraso en la apendicectomía.[130]
El ensayo APPAC comparó la apendicectomía abierta con la antibioterapia solos para la apendicitis. Incluyó a 530 pacientes de 18 a 60 años, de los cuales 273 fueron asignados al azar a apendicectomía abierta y 257 a terapia con antibióticos.[130]
Mostró una tasa de recurrencia del 27% al año después del tratamiento con antibióticos solos. A los 5 años de seguimiento, la tasa de recurrencia había aumentado a 39.1 %.[130]
A los 5 años, la proporción de personas que presentaron complicaciones (infección del sitio quirúrgico, hernias incisionales, dolor abdominal o síntomas obstructivos) fue mucho mayor en el grupo de cirugía que en el grupo de antibióticos (24% en comparación con 6.5%). Esto puede haberse relacionado parcialmente con el uso de cirugía abierta en lugar de laparoscópica.[130]
Solicite la decisión de un cirujano pediátrico especialista sobre si proceder con el tratamiento no quirúrgico con antibióticos como alternativa a la cirugía en niños. Considere la opción de un tratamiento conservador (no quirúrgico) con antibióticos en niños, a menos que haya un apendicolito.[7]
El manejo no quirúrgico con antibióticos es un enfoque seguro y eficaz en ausencia de apendicolito.[7] El riesgo de perforación no aumenta si la cirugía se retrasa hasta 24 horas.[7]
Se debe informar a la familia que el manejo no quirúrgico puede no tener éxito y que puede producirse un diagnóstico erróneo.[7]
Consulte los protocolos locales y solicite el consejo de colegas de microbiología cuando prescriba antibióticos ya que los regímenes farmacológicos y la duración del tratamiento varían. La evidencia actual respalda los antibióticos intravenosos iniciales con la posterior conversión a antibióticos orales.[7] Los ejemplos de regímenes incluyen amoxicilina/clavulanato o ceftriaxona más metronidazol.
El fracaso del tratamiento médico puede estar indicado por fiebre persistente, síntomas incesantes o aumento de marcadores inflamatorios.
Derive al paciente a cirugía si hay un apendicolito, ya que la tasa de fracaso del manejo no quirúrgico aumenta en estos pacientes.[2][94]
Si se requiere de una cirugía:
Asegúrese de que la apendicectomía no se retrase para los niños con apendicitis aguda sin complicaciones después de las 24 horas[7]
No administre antibióticos postoperatorios en niños con apendicitis aguda sin complicaciones, porque no hay evidencia de que disminuyan la tasa de infección quirúrgica[7]
Se prefiere la apendicectomía laparoscópica a la apendicectomía abierta, siempre que se disponga de un cirujano debidamente capacitado.[131]
Evidencia: apendicectomía laparoscópica versus abierta en niños
Para los niños con apendicitis aguda, si se necesita cirugía, la evidencia muestra que la apendicectomía laparoscópica se compara favorablemente con la apendicectomía abierta siempre que se disponga de recursos y un cirujano debidamente capacitado.
La guía 2020 de la World Society of Emergency Surgery (WSES) recomienda la apendicectomía laparoscópica en lugar de la cirugía abierta para niños con apendicitis aguda.[7] Esto se basa en dos revisiones sistemáticas publicadas en 2017, una en niños y otra a partir de evidencia indirecta en adultos.
La primera revisión sistemática (fecha de búsqueda de enero de 2000 a abril de 2016) incluyó nueve estudios (un ensayo controlado aleatorizado [ECA], una cohorte prospectiva y siete estudios de cohortes retrospectivos) que compararon la cirugía laparoscópica y abierta en niños (de <18 años) con apendicitis aguda perforada.[132]
Los autores de la revisión encontraron que la cirugía laparoscópica se asoció con una menor incidencia de infección del sitio quirúrgico (riesgo relativo [RR] 0.88; IC del 95%: 0.77 a 1.00) y obstrucción intestinal (CR 0.79; IC del 95%: 0.64 a 0.98).
Sin embargo, el absceso intraabdominal fue mayor con la cirugía laparoscópica (CR 1.38; IC del 95%: 1.20 a 1.59).
La segunda revisión sistemática (fecha de búsqueda enero de 2016) incluyó dos EAC y 14 estudios de cohortes retrospectivos en adultos con apendicitis aguda complicada.[133]
La cirugía laparoscópica redujo la infección del sitio quirúrgico (odds ratio [OR] 0.28; IC del 95%: 0.25 a 0.31) sin aumentar la tasa de absceso intraabdominal posoperatorio (OR 0.79; IC del 95%: 0.45 a 1.34).
Los tiempos quirúrgicos con cirugía laparoscópica fueron más largos que con los grupos de cirugía abierta (diferencia de medias ponderada [DMP] 13.78 minutos, IC del 95%: 8.99 a 18.57), pero la duración de la estancia hospitalaria fue significativamente más corta con la cirugía laparoscópica (DMP -2.47 días, IC del 95%: -3.75 a -1.19), al igual que el tiempo hasta la ingesta oral (DMP -0.88 días, IC del 95%: -1.20 a -0.55).
Una revisión sistemática posterior (publicada en 2019) en niños con apendicitis complicada (seis EAC y 33 estudios de casos y controles) encontró resultados similares a la revisión sistemática en adultos incluida en la guía WSES.[134]
La cirugía laparoscópica redujo las infecciones del sitio quirúrgico (OR 0.37; IC del 95%: 0.25 a 0.54) sin un aumento en la formación de abscesos intraabdominales (OR 1.01; IC del 95%: 0.71 a 1.43).
El tiempo operatorio fue más corto para la cirugía abierta (DMP 12.44 minutos, IC del 95%: 2.00 a 22.87). Sin embargo, la cirugía laparoscópica también tuvo una duración más corta de la estancia hospitalaria (DMP -0.96 días, IC del 95%: -1.47 a -0.45), menor incidencia de íleo posoperatorio u obstrucción intestinal, menor tiempo hasta la ingesta oral y tasas reducidas de reingreso y reoperación.
La apendicitis complicada se presenta en 4 a 6 % de los pacientes y se define como apendicitis con cualquiera de los siguientes casos:[13][19]
Apéndice gangrenoso con o sin perforación
Absceso intraabdominal
Flemón periapendicular
Líquido libre de purulentos.
Tenga en cuenta que las complicaciones son más probables en pacientes que:[135][136][137]
Presentar síntomas de mayor duración
Tiene >50 años
Son mujeres
Tener un recuento de leucocitos >16 x 109/L.
Solicite una revisión quirúrgica inmediata para cualquier paciente con apendicitis complicada confirmada o sospechada.
Los pacientes con un apéndice perforado necesitarán una apendicectomía urgente. La apendicectomía laparoscópica se realiza en la gran mayoría de los pacientes en el Reino Unido y debe considerarse como el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes si se dispone de la experiencia.[95][96]
El manejo óptimo de la apendicitis con flemón o absceso sigue siendo objeto de debate. La evidencia más reciente indica que la apendicectomía laparoscópica se asocia con menos reingresos y menos intervenciones adicionales que el tratamiento conservador, siempre que se disponga de experiencia laparoscópica avanzada.[7][138]
Sin embargo, si el paciente tiene un absceso apendicular/flemón, está estable y no se dispone de apendicectomía laparoscópica, el tratamiento conservador con antibióticos intravenosos y drenaje percutáneo guiado por estudios por imágenes es una alternativa razonable.[7]
Consulte los protocolos locales y solicite el consejo de colegas de microbiología cuando prescriba antibióticos.
Se debe considerar la apendicectomía a intervalos si los síntomas no se resuelven por completo y/o si los síntomas reaparecen.[7][13]
Asegure que cualquier paciente de >40 años que tenga un manejo conservador sin apendicectomía de intervalo también tenga pruebas diagnósticas para descartar neoplasia maligna de colon; estos deben incluir colonoscopia y tomografía computarizada con contraste de dosis completa a intervalos.[7]
Demuestra suturas interrumpidas, suturas de colchón verticales, suturas de colchón horizontales, suturas subcuticulares continuas y suturas continuas.
Evidencia: apendicectomía laparoscópica versus abierta en la apendicitis complicada
Existe un debate en curso sobre el enfoque óptimo para el tratamiento de la apendicitis complicada en adultos. La evidencia actual indica que un abordaje laparoscópico puede presentar ventajas en comparación con la apendicectomía abierta.[96]
Los estudios han producido evidencia contradictoria sobre el mejor enfoque de la cirugía en la apendicitis complicada.
Una revisión sistemática de 2017 de dos ensayos controlados aleatorizados (ECA) y 14 estudios de cohortes retrospectivos que compararon la apendicectomía abierta versus laparoscópica para la apendicitis perforada encontró que el abordaje laparoscópico redujo el riesgo de infección del sitio quirúrgico (odds ratio [OR] 0.28) sin aumento en el riesgo de absceso intraabdominal (OR 0.79).[133]
Un estudio de cohorte retrospectivo de 150 pacientes con apendicitis perforada con absceso o peritonitis encontró que un abordaje laparoscópico redujo la incidencia de infección del sitio quirúrgico y de repetición de la cirugía y condujo a una estancia hospitalaria más corta en comparación con la cirugía abierta.[139] Otro estudio informó una tasa más baja de obstrucción del intestino delgado después de la cirugía laparoscópica en comparación con la cirugía abierta (OR agrupado 0,44).[96]
En un EAC de 81 pacientes con apendicitis complicada, no se encontraron diferencias significativas en los resultados entre la apendicectomía laparoscópica y la abierta.[140]
Sin embargo, otro estudio encontró una tasa más alta de absceso intrabdominal después de la cirugía laparoscópica en comparación con la cirugía abierta (6.7 vs. 3.7%).[141]
La guía de la World Society of Emergency Surgery concluye que un enfoque laparoscópico puede presentar beneficios sobre la cirugía abierta siempre que el cirujano tenga experiencia en el procedimiento.[7]
Una revisión sistemática de 2017 (3 EAC y 23 estudios de casos y controles) encontró que la apendicectomía laparoscópica redujo la morbilidad en comparación con la apendicectomía abierta en pacientes con apendicitis aguda complicada (infecciones del sitio quirúrgico: OR 0,30 [IC del 95%: 0.22 a 0.40]; tiempo hasta la ingesta oral: diferencia de medias ponderada -0.98 días [IC del 95%: -1.09 a -0.86 días]; duración de la estancia hospitalaria: diferencia de medias ponderada -3.49 días [IC del 95%: -3.70 a -3.29 días]; no se observaron diferencias significativas en las tasas de abscesos intrabdominales).[142]
El plazo de tiempo operatorio fue mayor con la apendicectomía laparoscópica, sin embargo, esto no alcanzó significación estadística en el análisis de subgrupos del ECA.
Evidencia: enfoque conservador versus quirúrgico para el absceso apendicular/flemón
Existe un debate en curso sobre el mejor enfoque para los pacientes con un absceso apendicular/flemón.
En el pasado, la evidencia ha favorecido el manejo conservador inicial.
Un metaanálisis de 2010 incluyó 17 estudios y 1572 pacientes que tenían apendicitis complicada con absceso o flemón. Encontró que el tratamiento conservador, en comparación con la cirugía inmediata, se asoció con tasas más bajas de complicaciones (infección de la herida, absceso abdominal, obstrucción intestinal o necesidad de repetir la cirugía).[143]
De manera similar, una revisión sistemática de 2007 de 61 estudios principalmente retrospectivos encontró que la cirugía inmediata se asoció con tasas más altas de morbilidad en comparación con el tratamiento conservador (OR 3.3; IC del 95%: 1.9 a 5.6).[144]
La evidencia más reciente ha sugerido que la cirugía temprana puede ser preferible, cuando se dispone de experiencia laparoscópica.
Los datos de la US National Inpatient Sample de EE. UU. Encontraron que de 2209 adultos con absceso apendicular manejados de manera conservadora con drenaje, el 25.4% requirió cirugía.[145]
Una revisión sistemática de 2019 identificó 21 estudios (17 retrospectivos, 1 prospectivo y 3 ensayos controlados aleatorios [ECA]; n = 1864) que compararon el tratamiento quirúrgico (laparoscópico o apendicectomía abierta) versus el tratamiento conservador para la apendicitis complicada.[146]
Las complicaciones generales, los abscesos abdominales/pélvicos, las infecciones de la herida y los procedimientos no planificados fueron significativamente menores en la cohorte de tratamiento conservador en el análisis general.
Sin embargo, el análisis de subgrupos de los 3 EAC (n = 140) no encontró diferencias significativas en los abscesos abdominales/pélvicos (OR 0.46; IC del 95%: 0.17 a 1.29).
El análisis de los 2 EAC calificados como de alta calidad (evaluados mediante la escala de Newcastle-Ottawa) mostró una estancia hospitalaria más corta con la apendicectomía laparoscópica en comparación con el tratamiento conservador (diferencia de medias -0.99 días; IC del 95%: -1.31 a -0.67 días).
Todos los EAC se publicaron desde 2010 y los autores de la revisión sistemática utilizaron un metanálisis acumulativo para mostrar que, con respecto al resultado de los abscesos abdominales o pélvicos, hubo un cambio hacia favorecer la apendicectomía laparoscópica a medida que se ha generalizado.
El más reciente de los EAC de alta calidad (publicado en 2015) comparó a 30 pacientes sometidos a cirugía laparoscópica inmediata con 30 sometidos a tratamiento conservador. Encontró que el grupo manejado de manera conservadora requería más intervenciones adicionales. Estas intervenciones adicionales fueron la cirugía en el grupo de tratamiento conservador y el drenaje percutáneo en el grupo de cirugía laparoscópica inmediata.[147]
Evidencia: papel de la apendicectomía de intervalo
La función de la apendicectomía de intervalo de rutina sigue siendo controvertida. El riesgo de morbilidad perioperatoria debe sopesarse con el riesgo de recurrencia de apendicitis y la incidencia de neoplasia maligna subyacente relacionada con la edad.[7]
Continúa el debate sobre si los pacientes con absceso / flemón que inicialmente se manejan de manera conservadora necesitan una "apendicectomía de intervalo" de rutina en una fecha posterior (generalmente a las 6 semanas).
Algunos expertos recomiendan la apendicectomía de intervalo de rutina para evitar:
Cualquier riesgo de recurrencia de apendicitis, que se ha informado que varía del 7.3% en una revisión sistemática hasta el 27% a los 2 meses en un ensayo controlado aleatorio (ECA)[144][147]
Falta de una neoplasia maligna subyacente (incidencia 6%)[13]
La incidencia de una neoplasia maligna subyacente aumentó a 29 % en pacientes mayores de 40 años de edad que presentaban un absceso periapendicular en un estudio.[148] Sin embargo, se encontró que la apendicectomía de intervalo conlleva un riesgo de morbilidad del 12.4%.[144]
En un estudio retrospectivo de personas sometidas a apendicectomía por apendicitis aguda, 3 % de las personas de ≥60 años presentaron neoplasias malignas inesperadas en comparación con 1.5 % de las de <60 años.[149]
Un EAC de 2019 que comparó la apendicectomía de intervalo versus el seguimiento con IRM se interrumpió antes de tiempo cuando el análisis intermedio mostró una tasa alta de neoplasia maligna (10/60 [17%), todas en personas de >40 años).[148]
El riesgo de neoplasia apendicular en pacientes tratados inicialmente con tratamiento no quirúrgico de apendicitis complicada es del 11%, aumentando al 16% en pacientes de 50 años o más y al 43% en pacientes mayores de 80 años.[150][151][152]
La guía del 2020 de la World Society of Emergency Surgery Jerusalem recomienda:[7]
Apendicectomía de intervalo para pacientes con síntomas recurrentes
Colonoscopia y tomografía computarizada con contraste de dosis completa a intervalos para cualquier paciente >40 años de edad que se maneje de manera conservadora, para reducir el riesgo de pasar por alto una neoplasia maligna.[151]
La declaración de consenso de la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica de 2015 concluyó que, aunque existe una justificación para la apendicectomía de intervalo de rutina, faltan datos sobre sus beneficios.[13]
La guía de la Eastern Association for the Surgery of Trauma de 2019 hizo una recomendación condicional contra la apendicectomía de intervalo de rutina en adultos que de otro modo son asintomáticos.[153]
Identificaron tres estudios observacionales, que mostraron un mayor riesgo de recurrencia sin apendicectomía de intervalo (CR 14.16; IC del 95%: 2.74 a 73.11; calidad de la evidencia evaluada como baja mediante GRADE). Esto representó un aumento del riesgo del 15.8% en general con el tratamiento no quirúrgico al 24.3% en aquellos pacientes que no se sometieron a una apendicectomía de intervalo de rutina.
Por lo tanto, el panel de guías de práctica clínica consideró que la cirugía solo era necesaria para las personas con síntomas de recurrencia debido al riesgo de complicaciones perioperatorias. También señalaron que la decisión también debía tener en cuenta la edad del paciente (debido al aumento progresivo de la incidencia de neoplasia maligna en aquellos >40 años), aunque consideraron que en general el riesgo de neoplasia maligna apendicular era muy bajo, señalando una incidencia global de 0.97 por 100,000 habitantes.
Administre antibióticos postoperatorios a cualquier paciente con apendicitis complicada.[7]
Solicite el consejo de colegas de microbiología sobre la elección del antibiótico, ya que esto se guiará por los patrones de resistencia locales. Algunos ejemplos de regímenes son la amoxicilina más metronidazol, la piperacilina/tazobactam o la amoxicilina/clavulanato.
Continúe con los antibióticos generalmente durante 3 a 5 días; comience con el tratamiento por vía intravenosa y luego cambie a la administración oral.
Suspenda los antibióticos según la resolución de signos clínicos (p. ej., fiebre) y criterios de laboratorio (p. ej., leucocitosis).
La apendicitis complicada está fuertemente asociada con un mayor riesgo de infección del sitio quirúrgico; la tasa de complicaciones postoperatorias es hasta 4 veces mayor en la apendicitis complicada en comparación con la no complicada.[13]
La apendicitis complicada se produce en menos del 19% de los niños.[7] Se define como apendicitis con cualquiera de los siguientes elementos:[13][19]
Apéndice gangrenoso con o sin perforación
Absceso intraabdominal
Flemón periapendicular
Líquido libre de purulentos.
Establezca un umbral de sospecha bajo para considerar la apendicitis complicada en niños, especialmente en aquellos en edad preescolar. Este grupo es menos capaz de articular sus síntomas. A menudo se presentan con características atípicas, progresión más rápida y mayor incidencia de complicaciones.[154][155][156]
Solicite una revisión quirúrgica inmediata para cualquier paciente con apendicitis complicada confirmada o sospechada.
La apendicectomía temprana debe realizarse dentro de las 8 horas.[7]
Se prefiere la apendicectomía laparoscópica a la apendicectomía abierta donde se dispone de equipo y experiencia laparoscópica.[7][157] La apendicectomía laparoscópica disminuye la incidencia de complicaciones posoperatorias generales, incluida la infección de la herida y la duración total de la estancia hospitalaria.[132][133]
El tratamiento óptimo de la apendicitis con flemón o absceso sigue siendo objeto de debate. La apendicectomía laparoscópica se asocia con un menor número de reingresos y menos intervenciones adicionales que el manejo conservador, siempre que se disponga de conocimientos laparoscópicos avanzados.[7][138]
Sin embargo, si el paciente con flemón o absceso está estable y no se dispone de apendicectomía laparoscópica, el tratamiento conservador con antibióticos intravenosos y drenaje percutáneo guiado por estudios por imágenes es una alternativa razonable.[7]
Los metanálisis en niños con flemón o absceso han encontrado que el manejo no quirúrgico se asocia con tasas más bajas de complicaciones y reingresos y una reducción de la duración de la estancia hospitalaria.[158][159]
Consulte los protocolos locales y solicite el consejo de colegas de microbiología cuando prescriba antibióticos.
Se debe considerar el uso de la apendicectomía a intervalos si el paciente ha tenido un tratamiento conservador y los síntomas persisten o recidivan.[7]
Evidencia: apendicectomía laparoscópica versus abierta en niños
Para los niños con apendicitis aguda, si se necesita cirugía, la evidencia muestra que la apendicectomía laparoscópica se compara favorablemente con la apendicectomía abierta siempre que se disponga de recursos y un cirujano debidamente capacitado.
La guía 2020 de la World Society of Emergency Surgery (WSES) recomienda la apendicectomía laparoscópica en lugar de la cirugía abierta para niños con apendicitis aguda.[7] Esto se basa en dos revisiones sistemáticas publicadas en 2017, una en niños y otra a partir de evidencia indirecta en adultos.
La primera revisión sistemática (fecha de búsqueda de enero de 2000 a abril de 2016) incluyó nueve estudios (un ensayo controlado aleatorizado [ECA], una cohorte prospectiva y siete estudios de cohortes retrospectivos) que compararon la cirugía laparoscópica y abierta en niños (de <18 años) con apendicitis aguda perforada.[132]
Los autores de la revisión encontraron que la cirugía laparoscópica se asoció con una menor incidencia de infección del sitio quirúrgico (riesgo relativo [RR] 0.88; IC del 95%: 0.77 a 1.00) y obstrucción intestinal (CR 0.79; IC del 95%: 0.64 a 0.98).
Sin embargo, el absceso intraabdominal fue mayor con la cirugía laparoscópica (CR 1.38; IC del 95%: 1.20 a 1.59).
La segunda revisión sistemática (fecha de búsqueda enero de 2016) incluyó dos EAC y 14 estudios de cohortes retrospectivos en adultos con apendicitis aguda complicada.[133]
La cirugía laparoscópica redujo la infección del sitio quirúrgico (odds ratio [OR] 0.28; IC del 95%: 0.25 a 0.31) sin aumentar la tasa de absceso intraabdominal posoperatorio (OR 0.79; IC del 95%: 0.45 a 1.34).
Los plazos quirúrgicos con cirugía laparoscópica fueron más largos que con los grupos de cirugía abierta (diferencia de medias ponderada [DMP] 13.78 minutos, IC del 95%: 8.99 a 18.57), pero la duración de la estancia hospitalaria fue significativamente más corta con la cirugía laparoscópica (DMP -2.47 días, IC del 95%: -3.75 a -1.19), al igual que el tiempo hasta la ingesta oral (DMP -0.88 días, IC del 95%: -1.20 a -0.55).
Una revisión sistemática posterior (publicada en 2019) en niños con apendicitis complicada (seis EAC y 33 estudios de casos y controles) encontró resultados similares a la revisión sistemática en adultos incluida en la guía WSES.[134]
La cirugía laparoscópica redujo las infecciones del sitio quirúrgico (OR 0.37; IC del 95%: 0.25 a 0.54) sin un aumento en la formación de abscesos intraabdominales (OR 1.01; IC del 95%: 0.71 a 1.43).
El tiempo operatorio fue más corto para la cirugía abierta (DMP 12.44 minutos, IC del 95%: 2.00 a 22.87). Sin embargo, la cirugía laparoscópica también tuvo una duración más corta de la estancia hospitalaria (DMP -0.96 días, IC del 95%: -1.47 a -0.45), menor incidencia de íleo posoperatorio u obstrucción intestinal, menor tiempo hasta la ingesta oral y tasas reducidas de reingreso y reoperación.
Administre antibióticos postoperatorios a cualquier niño con apendicitis complicada.[7]
Solicite el consejo de sus colegas del departamento de microbiología sobre la elección del antibiótico, ya que esto se guiará por los patrones de resistencia locales. Los ejemplos de regímenes incluyen piperacilina/tazobactam y amoxicilina/clavulanato.
Continúe la administración con los antibióticos postoperatorios durante menos de 7 días; comience con el tratamiento por vía intravenosa y después cambie a la administración oral después de 48 horas.
Suspenda los antibióticos según la resolución de signos clínicos (p. ej., fiebre) y criterios de laboratorio (p. ej., leucocitosis).
La apendicitis complicada está fuertemente asociada con un mayor riesgo de infección del sitio quirúrgico; la tasa de complicaciones postoperatorias es hasta 4 veces mayor en la apendicitis complicada en comparación con la no complicada.[13]
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