Recomendaciones
Urgente
Sospecha de apendicitis en cualquier paciente con:
Dolor agudo severo en la fosa ilíaca derecha
Dolor abdominal central mal localizado que se vuelve localizado en el cuadrante inferior derecho[24]
Anorexia, náuseas y vómitos.[12]
Busque signos de un apéndice perforado , ya que esto se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas; el paciente se verá mal y puede presentar signos de shock o sepsis.[2][25] Véase Shock, Sepsis en adultos y Sepsis en niños.
Examine el abdomen; esto puede mostrar:
Solicite la implicación de la intervención quirúrgica temprana porque se necesita una apendicectomía de emergencia.Si hay evidencia de sepsis, considere la posibilidad de escalar a la unidad de cuidados intensivos.[26]
Ofrezca reanimación preoperatoria mientras espera la cirugía.[27]
Mantenga un alto nivel de sospecha de apendicitis en mujeres embarazadas porque un retraso en el diagnóstico y tratamiento puede resultar en perforación, que se asocia con una mortalidad materna y fetal significativa.[28]
La apendicitis es la afección quirúrgica no obstétrica más frecuente durante el embarazo.[28]
Después del primer trimestre, puede presentarse un dolor atípico como dolor en el cuadrante superior derecho o en el flanco derecho.[29]
Derive a todos los niños con sospecha de apendicitis al equipo de cirugía pediátrica de guardia, si está disponible. Cuando no se dispone de un equipo de cirugía pediátrica, la atención conjunta debe manejarse entre los equipos pediátricos y quirúrgicos.
Principales recomendaciones
Antecedentes
Al recoger los antecedentes, tenga en cuenta que los síntomas y signos típicos de apendicitis están presentes solo en alrededor del 50% de los casos.[29]
El síntoma de presentación más común es el dolor abdominal central mal localizado que se vuelve localizado en el cuadrante inferior derecho a medida que avanza la inflamación.[24]
Recuerde que la ubicación del apéndice varía y, en consecuencia, también lo hace la ubicación del dolor.[25]
Exploración física
Evalúe para:
Sensibilidad a la palpación en el cuadrante inferior derecho[24][25][30]
Sin embargo, en las mujeres embarazadas, el dolor atípico, como el dolor en el cuadrante superior derecho o en el flanco derecho, puede ocurrir en las últimas etapas del embarazo[29]
Pirexia de bajo grado (>37.8 °C [>100.1 ° F])[2]
Taquicardia
Cara enrojecida y fétoris[29]
Flexión de la cadera derecha (signo del psoas) en la apendicitis retrocecal.[12]
Estratificación del riesgo
En adultos, use un sistema de puntuación para determinar la probabilidad o descarte el diagnóstico de apendicitis con el fin de guiar las pruebas diagnósticas adicionales y el manejo (consulte Estratificación de riesgo en la sección de recomendaciones completas, a continuación).[7]
Los sistemas de puntuación más utilizados son la puntuación de Alvarado, la puntuación de la respuesta inflamatoria de la apendicitis (AIR) y la puntuación de la apendicitis en adultos (AAS).[7] Las puntuaciones AIR y AAS funcionan mejor como predictores de apendicitis aguda que la puntuación de Alvarado.
Cualquiera de las tres puntuaciones se puede usar para descartar apendicitis en pacientes de bajo riesgo, lo que reduce la necesidad de imágenes y el riesgo de apendicectomía negativa. Pero no use la puntuación de Alvarado para confirmar positivamente un diagnóstico de apendicitis.[7]
En niños y pacientes ancianos, no haga el diagnóstico de apendicitis basándose únicamente en las puntuaciones clínicas.[4][7]
Pruebas iniciales
Utilizar los resultados de los análisis de sangre iniciales, en combinación con la historia y el examen, para estratificar el riesgo de los pacientes a través de un sistema de puntuación (AIR o AAS es el más preciso); Esto determinará si se requieren imágenes.[7] Consulte Estratificación de riesgos en la sección de recomendaciones completas, a continuación.
Considere la posibilidad de obtener imágenes, junto con la observación, en pacientes de riesgo intermedio. Use ultrasonido abdominal o tomografía computarizada; La resonancia magnética se puede usar en mujeres embarazadas si la ecografía no es concluyente.[7] En niños, solicite una ecografía si se indica una investigación por imágenes basada en una evaluación clínica.[7][30] Una combinación de análisis de sangre (glóbulos blancos elevados y proteína C reactiva) y ultrasonido suele ser suficiente para confirmar el diagnóstico. En casos raros de duda diagnóstica en niños con una ecografía no concluyente, elija la tomografía computarizada o la resonancia magnética según la disponibilidad y la experiencia locales.[7]
Los pacientes de alto riesgo que tienen <40 años y presentan síntomas y signos fuertes de apendicitis pueden ir directamente a cirugía sin imágenes. Sin embargo, si tienen >40 años, generalmente deben someterse a estudios por imágenes antes de la cirugía.[7] Verifique sus protocolos locales, ya que esto varía en la práctica.
Los pacientes de bajo riesgo pueden recibir el alta de forma segura sin diagnóstico por estudios por imágenes, siempre que cuenten con una red de seguridad adecuada.[7]
Si se requieren estudios por imágenes, solicite el consejo de un radiólogo para determinar la mejor modalidad de estudios por imágenes para su paciente.
Solicite una prueba de embarazo en todas las mujeres en edad fértil.
Use análisis de orina para descartar una infección del tracto urinario (ITU).[25]
Sin embargo, no diagnostique una ITU (infección del tracto urinario) únicamente con base en el análisis de orina. También se requieren antecedentes de síntomas urinarios y microscopía de orina positiva.
Mantenga un alto nivel de sospecha de apendicitis aguda porque puede ser difícil de diagnosticar.[13]
La presentación clínica puede variar desde síntomas leves inespecíficos hasta un paciente hemodinámicamente inestable con sepsis o shock.[2]
Diagnostique la apendicitis basándose en una combinación de antecedentes, exámenes, hallazgos de laboratorio e imágenes. Los objetivos son:[7]
Asegurarse de que no se pierdan los diagnósticos, especialmente en pacientes mayores, mujeres embarazadas y niños, que tienen más probabilidades de tener una presentación atípica[7]
Minimizar la tasa de apendicectomía negativa (extirpación de un apéndice normal), que se informa que es tan alta como del 15% al 20% e incluso mayor (28%) en mujeres jóvenes.[7][13][31]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Apendicitis aguda: muestra intraoperatoriaNasim Ahmed, MBBS, FACS; usado con autorización [Citation ends].
Antecedentes
Al recoger los antecedentes, tenga en cuenta que los síntomas y signos típicos de apendicitis están presentes solo en alrededor del 50% de los casos. En la mayoría de los pacientes, los síntomas comienzan con anorexia, seguida de dolor abdominal y luego vómitos.[12][29]
El dolor abdominal es el principal síntoma de presentación:
Casi siempre hay anorexia.[12]
Si el paciente tiene hambre y quiere comer, esto es tranquilizador y hace que la apendicitis sea menos probable.[25]
Las náuseas y los vómitos están presentes en el 75% de los pacientes.[12]
Siempre considere la neoplasia maligna intrabdominal, particularmente en pacientes de 50 años o más que presenten dolor abdominal, pérdida de peso y cambio en el hábito intestinal.[32]
Practical tip
Algunos pacientes pueden presentar diarrea o vómitos. Asegúrese de recoger antecedentes detallados de la naturaleza, el volumen y la frecuencia de estos síntomas, ya que la apendicitis subyacente se pasa por alto fácilmente.
Los vómitos pueden presentarse en la apendicitis tardía si hay obstrucción del intestino delgado debido a un absceso apendicular.[33]
El paciente también puede expulsar pequeños volúmenes de moco del recto si hay una apendicitis pélvica con una colección. El paciente puede describir esta mucosidad como "diarrea" (mientras que el volumen de las heces aumenta en la verdadera enfermedad diarreica).[12]
No haga el diagnóstico de apendicitis en una mujer embarazada basándose únicamente en los antecedentes y la exploración; solicite análisis de sangre que incluyan marcadores inflamatorios.[7]
La apendicitis es la afección quirúrgica no obstétrica más frecuente durante el embarazo.[28]
Un retraso en el diagnóstico y el tratamiento puede dar lugar a una perforación, que se asocia a una importante mortalidad materna y fetal.[28]
Las características que se asocian significativamente con la apendicitis en pacientes embarazadas son:[34]
Náuseas
Vómitos
Peritonitis localizada.
Recoja antecedentes colaterales si la comunicación es un desafío: por ejemplo, cuando existe una barrera del idioma o en pacientes que son muy jóvenes, tienen demencia, tienen un diagnóstico de salud mental o tienen una dificultad de aprendizaje.[35]
Sospeche apendicitis si existen antecedentes de retraimiento o menos actividad, o de ingesta oral reducida.[35]
Practical tip
Mantenga la mente abierta a otros diagnósticos al examinar al paciente.[29]
Puede ser difícil diferenciar la apendicitis de otras causas de dolor abdominal, particularmente en pacientes de edad avanzada, mujeres en edad fértil y niños.[29]
En la mayoría de los pacientes, los síntomas comienzan con anorexia, seguida de dolor abdominal y luego vómitos.[12]
Recuerde que la ubicación del dolor puede variar según la posición del apéndice.[25]
Un apéndice retrocecal puede causar dolor en el costado o en la espalda.
Un apéndice retroileal puede causar dolor testicular debido a la irritación de la arteria espermática o el uréter.
Un apéndice pélvico puede causar dolor suprapúbico.
Un apéndice largo paracólico con inflamación de la punta en el cuadrante superior derecho puede causar dolor en esta región.
Examine los siguientes signos de apendicitis:
Sensibilidad a la palpación en el cuadrante inferior derecho[25]
Sin embargo, en las mujeres embarazadas, el dolor atípico como el dolor en el cuadrante superior derecho o en el flanco derecho puede ocurrir después del primer trimestre debido al desplazamiento del apéndice por el útero grávido[29]
Pirexia de bajo grado (>37.8 °C [>100.1 ° F])[25]
Sin embargo, considere otras causas si hay fiebre muy alta[2]
Taquicardia[29]
Puede estar presente, pero recuerde que esto también puede indicar un apéndice perforado
Cara enrojecida y fétoris[29]
Flexión de la cadera derecha (signo del psoas) en la apendicitis retrocecal.[12]
Evalúe si hay signos de un apéndice perforado. El paciente parecerá enfermo y puede tener:
Signos de shock o sepsis.[2] Véase Shock, Sepsis en adultos y Sepsis en niños.
Peritonitis localizada con protección[25]
Peritonitis generalizada; un abdomen tenso y distendido con protección o rigidez y ausencia de ruidos intestinales[25]
Esto es causado por una perforación libre en la cavidad peritoneal[25]
Una masa palpable
Esto se debe a un absceso periapendicular causado por una perforación que está contenida por el epiplón.[7]
No realice un examen rectal de forma rutinaria; Esto debe hacerse solo si el diagnóstico no está claro.[27][36]
Practical tip
Examinando a los niños
Considere la posibilidad de administrar analgesia a niños con sospecha de apendicitis si el dolor limita el examen.
Solicite a los niños que tosan o salten para provocar dolor abdominal.[9]
Es posible que los padres, tutores o un especialista en juegos deban distraer a los niños para obtener un examen preciso.
Véase nuestro tema Evaluación del dolor abdominal en niños.
En adultos, use un sistema de puntuación para determinar la probabilidad o descartar el diagnóstico de apendicitis con el fin de guiar las futuras pruebas diagnósticas adicionales y el manejo.[7]
Utilice la puntuación de respuesta inflamatoria de apendicitis (AIR, por sus siglas en inglés) o la puntuación de apendicitis en adultos (AAS, por sus siglas en inglés) para determinar si su paciente tiene un riesgo alto, intermedio o bajo de tener apendicitis.[7]
Los pacientes de alto riesgo con una edad inferior a los 40 años, y que presentan fuertes síntomas y signos de apendicitis, pueden pasar directamente a la cirugía sin necesidad de realizar estudios por imágenes.[7] Sin embargo, consulte sus protocolos locales, ya que esto varía en la práctica.
Los pacientes con riesgo intermedio pueden someterse a más estudios por imágenes y a observación.[7]
Los pacientes de bajo riesgo pueden recibir el alta de forma segura sin diagnóstico por estudios por imágenes, siempre que cuenten con una red de seguridad adecuada.[7]
La puntuación de Alvarado se puede usar para descartar apendicitis, pero no se usa para confirmar positivamente un diagnóstico de apendicitis; no es lo suficientemente específico para ese propósito.[7]
La puntuación de la apendicitis de Raja Isteri Pengiran Anak Saleha (RIPASA) es una alternativa, pero se usa con menos frecuencia. No está cubierto en esta guía de orientación.[39]
Todos los sistemas de puntuación implican una combinación de los antecedentes, hallazgos de la exploración y resultados de las pruebas diagnósticas.[7]
Estos sistemas de puntuación no deben usarse en lugar de imágenes transversales para hacer un diagnóstico de apendicitis en pacientes de edad avanzada debido a la evidencia limitada en este grupo de pacientes.[4][5]
En los niños, no haga el diagnóstico de apendicitis basándose únicamente en las puntuaciones clínicas.[7]
Los niños con frecuencia tienen características clínicas atípicas y obtener unos antecedentes confiables puede ser un desafío.
El diagnóstico de apendicitis aguda en niños debe hacerse sobre la base de la sospecha clínica, los análisis de sangre y, si es necesario, los estudios por imágenes (consulte la sección Pruebas diagnósticas ).
Las puntuaciones clínicas son herramientas útiles para descartar la apendicitis aguda en los niños.
Los sistemas de puntuación utilizados en los niños incluyen la puntuación de Alvarado y la puntuación de apendicitis pediátrica (PAS). El PAS incluye hallazgos clínicos similares a los de la puntuación de Alvarado, además de un signo más relevante en los niños: dolor en el cuadrante inferior derecho con tos, saltos o percusión.[7]
Utilice la siguiente tabla para calcular la puntuación de su paciente, según el sistema de puntuación que esté utilizando:[40][41]
AIR[40] | AAS[41] | PAS*[43] | ||
|---|---|---|---|---|
Antecedentes | ||||
Vómitos | 1 punto | N/C | 1 punto por vómitos O náuseas | 1 punto por vómitos O náuseas |
Anorexia | N/C | N/C | 1 punto | 1 punto |
Dolor en el cuadrante inferior derecho | 1 punto | 2 puntos | 2 puntos | N/C |
Migración del dolor al cuadrante inferior derecho | N/C | 2 puntos | 1 punto | 1 punto |
Exploración física | ||||
Sensibilidad a la palpación en el cuadrante inferior derecho | N/C |
| N/C | 2 puntos para sensibilidad en el cuadrante inferior derecho al toser, percusionar o saltar |
Sensibilidad de la fosa ilíaca derecha | N/C | N/C | N/C | 2 puntos |
Sensibilidad o protección de rebote |
|
| 1 punto | N/C |
Fiebre | >38.5 °C: 1 punto | N/C | >37.3 °C: 1 punto | >38.0 °C: 1 punto |
Resultados de análisis de sangre | ||||
Cambio de leucocitosis | N/C | N/C | 1 punto | N/C |
Proporción de neutrófilos |
|
| N/C | N/C |
recuento de neutrófilos absoluto | N/C | N/C | N/C | >7500: 1 punto |
Recuento de leucocitos (× 10 9/L) |
|
|
|
|
Proteína C-reactiva (mg/L) |
| Síntomas <24 horas
Síntomas >24 horas
| N/C | N/C |
Sume el número total de puntos para que su paciente calcule el riesgo de apendicitis de la siguiente manera:[40][41]
Riesgo alto
AIR: 9-12 puntos
AAS: ≥16 puntos
Alvarado: 9-10 puntos
PAS: ≥7 puntos
Riesgo inmediato
AIR: 5-8 puntos
AAS: 11-15 puntos
Alvarado: 5-8 puntos
PAS: 4-6 puntos
bajo riesgo
AIR: 0-4 puntos
AAS: 0-10 puntos
Alvarado: 0-4 puntos
PAS: <4 puntos
*En niños, no haga el diagnóstico de apendicitis basándose únicamente en las puntuaciones clínicas.[7] Los niños con frecuencia presentan características clínicas atípicas y obtener antecedentes confiables puede ser un desafío. Las puntuaciones clínicas son herramientas útiles para excluir la apendicitis aguda en los niños.[7]
Evidencia: sistemas de puntuación en adultos
Los sistemas de puntuación son útiles para identificar a los adultos (>16 años) con riesgo bajo o intermedio de apendicitis aguda y pueden reducir la necesidad de estudios por imágenes.
Las guías de práctica clínica coinciden en que los sistemas de puntuación son útiles para descartar la apendicitis y para identificar a los pacientes de bajo riesgo que no requieren estudios por imágenes, aunque difieren en la puntuación que recomiendan y el punto de corte utilizado.
La guía de práctica clínica 2020 de la World Society of Emergency Surgery (WSES) concluye que una puntuación de respuesta inflamatoria de Alvarado o apendicitis (AIR) <5 o una puntuación de apendicitis en adultos (AAS) <11 se pueden usar para identificar adultos (>16 años) con una probabilidad muy baja de tener apendicitis aguda y que, por lo tanto, no necesitan pruebas diagnósticas adicionales.[7]
Sin embargo, la WSES afirma que la puntuación de Alvarado no se puede utilizar para diagnosticar la apendicitis aguda debido a su baja especificidad, y parece poco fiable para distinguir la apendicitis complicada de la no complicada en personas mayores de 75 años.[4]
Por lo tanto, la WSES recomienda AIR o AAS como las puntuaciones de predicción clínica de mejor desempeño para adultos con sospecha de apendicitis.
La declaración de consenso de la European Association for Endoscopic Surgery de 2015 recomienda el uso de la puntuación de Alvarado para dividir a los pacientes en:[13]
Un grupo de baja probabilidad (<4) que no necesita estudios por imágenes
Grupos de probabilidad intermedia (4-8) y alta (≥9) para los que está indicada la ecografía.
Un gran estudio del Reino Unido (n = 5345) de adultos (16-45 años) también mostró que los sistemas de puntuación pueden ser útiles para identificar pacientes de bajo riesgo que es poco probable que tengan apendicitis. Esto puede reducir la tasa de ingresos, exploraciones por TC y cirugías innecesarias. Esto es particularmente importante en el Reino Unido, ya que hay una alta tasa de apéndices normales extirpados.[31]
El estudio encontró que los pacientes de bajo riesgo que inicialmente son dados de alta y luego vuelven a asistir con apendicitis tenían bajas tasas de complicaciones como la perforación.
Los autores del estudio propusieron un algoritmo clínico que utiliza una puntuación AIR ≤2 para los hombres y una AAS ≤8 para las mujeres para identificar a las personas con bajo riesgo.
Evidencia: sistemas de puntuación en niños
Los sistemas de puntuación son útiles para excluir la apendicitis aguda en niños; no deben usarse solos para hacer un diagnóstico.
La guía de práctica clínica 2020 de la World Society of Emergency Surgery (WSES) recomienda la puntuación de Alvarado o la puntuación de apendicitis pediátrica (PAS) para descartar la apendicitis aguda en niños.[7] Esto se basa en la siguiente evidencia.
Una revisión sistemática (fechas de búsqueda de enero de 1950 a enero de 2012) encontró que, si bien estas puntuaciones fueran las mejor validadas en niños (cada una incluido en cinco estudios), ambos no cumplieron con los puntos de referencia de rendimiento y tendieron a sobrediagnosticar apendicitis aguda.[44]
Sensibilidad al PAS 0.82 a 1 (mediana 0.93); razón de probabilidad negativa (LR-) 0 a 0.27 (mediana 0.1); frecuencia de apendicitis prevista de 0.43 a 0.98 (mediana 0.52); frecuencia real de apendicitis (mediana) 0.34; sobrediagnóstico promedio 35%.
sensibilidad de la regla de Alvarado 0.72 a 0.93 (mediana 0.88); LR- de 0.09 a 0.34 (mediana 0.14); frecuencia de apendicitis prevista de 0.34 a 0.64 (mediana 0.6); frecuencia real de apendicitis (mediana) 0.41; sobrediagnóstico promedio 32%.
Estas puntuaciones son menos confiables en niños en edad preescolar debido a que la presentación a menudo es atípica y aumenta el riesgo de avance rápido y complicaciones en este grupo de edad.[45]
Existe alguna evidencia de que la puntuación de Alvarado también puede ayudar a predecir complicaciones posoperatorias en niños con apendicitis aguda.[46]
Otras puntuaciones consideradas en la guía WSES
Un estudio retrospectivo de 747 niños (edad media de 11 años) con sospecha de apendicitis aguda mostró que la puntuación de la respuesta inflamatoria de la apendicitis (AIR), que incluye los niveles de proteína C-reactiva (PCR), superó a la puntuación de Alvarado y al PAS (área bajo la curva receptor-operativa: AIR 0.90; Alvarado puntuación 0.87; PAS 0.82).[47] Se necesita más investigación para validar la puntuación AIR en niños.
La puntuación de laboratorio de apendicitis pediátrica (PALabS), que incluye niveles de PCR y calprotectina, ha demostrado ser prometedora para predecir qué niños tienen bajo riesgo de apendicitis aguda.[48]
Utilice los resultados de los análisis de sangre, en combinación con los antecedentes y la exploración, para estratificar el riesgo de los pacientes utilizando un sistema de puntuación (AIR, AAS o Alvarado); Esto determinará si se requieren los estudios por imágenes.[7] Véase la estratificación del riesgo más arriba.
Cómo tomar una muestra de sangre venosa de la fosa antecubital utilizando una aguja de vacío.
Análisis de sangre
Solicite un hemograma completo y proteína C-reactiva (PCR) en todos los pacientes.[27]
La leucocitosis (10-18 x 10 9/L) con neutrofilia está presente en el 80% al 90% de los pacientes con apendicitis.[29]
Es probable que la proteína C-reactiva esté elevada.[9]
En los niños, la concentración elevada de PCR (≥10 mg/L) al ingreso y la leucocitosis (≥16 x 10 9/L) son destacados factores predictivos de apendicitis.[7]
Considere un "grupo y ahorre" para los pacientes que se someten a una cirugía.[27]
Evidencia: análisis de sangre
Los análisis de sangre, en combinación con una evaluación clínica, son sensibles para diagnosticar apendicitis.
Estudios por imágenes
Considere la posibilidad de obtener estudios por imágenes, junto con la observación, para pacientes de riesgo intermedio.[7]
Los pacientes de alto riesgo que tienen >40 años también deben someterse a estudios por imágenes antes de someterse a la cirugía.[7]
Los estudios por imágenes no siempre son necesarios.
Los pacientes de alto riesgo que tienen <40 años y presentan síntomas y signos fuertes de apendicitis pueden ir directamente a cirugía sin imágenes.[7] Sin embargo, consulte sus protocolos locales, ya que esto varía en la práctica.
Los pacientes de bajo riesgo pueden recibir el alta de forma segura sin diagnóstico por estudios por imágenes, siempre que cuenten con una red de seguridad adecuada.[7]
Si se requieren estudios por imágenes, solicite el consejo de un radiólogo para determinar la mejor modalidad de estudios por imágenes para su paciente.
Ultrasonido
Solicite una ecografía si el riesgo de radiación es una preocupación; debe usarse como primera línea en mujeres embarazadas y niños.[7][27][52][53] Es una prueba rápida y se puede realizar junto a la cama.[7] Consulte los protocolos locales, ya que las guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones sobre el uso de ultrasonido.
Se puede descartar una apendicitis aguda si se visualiza un apéndice normal en toda su longitud.[7][30]
La ecografía también es útil para detectar causas alternativas de dolor abdominal (por ejemplo, afecciones ginecológicas).[7][27]
Solicite estudios por imágenes por resonancia magnética (IRM) en una mujer embarazada si la ecografía no es concluyente.[7][54] Se ha demostrado que la resonancia magnética es una prueba diagnóstica de alta precisión para la apendicitis aguda, con una sensibilidad de 0.96 y una especificidad de 0.97 en mujeres embarazadas.[55] Sin embargo, una resonancia magnética negativa o no concluyente no excluye la apendicitis y la cirugía debe seguir considerándose si la sospecha clínica es alta.[7] En los niños, si hay dudas diagnósticas y los resultados de la ecografía no son concluyentes, elija una técnica de estudios por imágenes de segunda línea (tomografía computarizada o resonancia magnética) según la disponibilidad y la experiencia locales.[7]
Tomografía computarizada (TC) abdominal
Considere la posibilidad de someterse a una tomografía computarizada con contraste si:[7]
La ecografía no es concluyente y existe una sospecha clínica continua de apendicitis[7]
Se prefiere la TC de baja dosificación si la ecografía es negativa.[7]
Usted sospecha neoplasia maligna[7]
Usted sospecha una masa apendicular o un absceso.[7]
Una tomografía computarizada positiva mostrará engrosamiento de la pared, realce de la pared y cambios inflamatorios en los tejidos circundantes.[56][Figure caption and citation for the preceding image starts]: TC abdomen - apéndice engrosadoNasim Ahmed, MBBS, FACS; usado con autorización [Citation ends].
Evidencia: debate sobre el papel de los estudios por imágenes en el diagnóstico de la apendicitis aguda
Si se requieren estudios por imágenes, consulte con un radiólogo para determinar la mejor modalidad de estudios por imágenes para su paciente.[7]El uso de estudios por imágenes difiere notablemente entre países e instituciones.
La TC presenta una mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía y puede reducir las tasas normales de apendicectomía.[31][57][58] Sin embargo, su uso puede depender de los recursos locales y de la elección del paciente con respecto a la exposición a radiaciones ionizantes.
La ecografía tiene una sensibilidad del 71% al 94% y una especificidad del 60% al 98% para la apendicitis aguda; si la ecografía es inequívocamente positiva para la apendicitis, la ecografía tiene una precisión comparable a una TC o una IRM positivas para descartar una apendicitis.[13][59]
En un estudio basado en un gran conjunto de datos del Reino Unido (publicado en 2020), el rendimiento de los estudios por imágenes de ecografía para el diagnóstico de apendicitis fue deficiente tanto en hombres como en mujeres (mujeres: sensibilidad 36%, tasa de falsos negativos 8.4%; hombres: sensibilidad 38%, tasa de falsos negativos 18.8%).[31]
La TC mostró una precisión mucho mejor (mujeres: sensibilidad 92%, tasa de falsos negativos 2.1%; hombres: sensibilidad 94%, tasa de falsos negativos 4.5%).
Una revisión sistemática de la Cochrane (fecha de búsqueda junio de 2017) evaluó la exactitud diagnóstica de la TC sobre la base de 71 poblaciones de estudio separadas en 64 estudios. La sensibilidad fue del 95% (IC del 95%: 93% a 96%) y la especificidad del 94% (IC del 95%: 92% a 95%).[60]
La probabilidad de presentar apendicitis después de un resultado positivo en la TC fue del 92% (IC del 95%: 90% a 94%), y después de un resultado negativo en la TC fue del 0.4% (IC del 95%: 0.3% a 0.5%).
Se observó escasa o ninguna diferencia en la sensibilidad o la especificidad de la TC de dosis baja en comparación con la TC de dosis estándar o de dosis no especificada.
Una TC con contraste tiene una sensibilidad del 92% en comparación con una sensibilidad del 95% en la TC no intravenosa con contraste (sin significación estadística).[61][62][63] Por lo tanto, la TC sin contraste tiene una utilidad diagnóstica equivalente a la de una TC con contraste.[64]
El uso de estudios por imágenes difiere entre Europa y Estados Unidos.
En Europa, el uso de la ecografía para el diagnóstico de la apendicitis aguda está cada vez más extendido. Sin embargo, los hombres jóvenes con síntomas y signos típicos de apendicitis a menudo proceden directamente a la cirugía sin imágenes, lo que podría contribuir a la tasa de apendicectomías negativas.[7]
Un gran estudio del Reino Unido (publicado en 2020) encontró que el 73% (2638/3613) de las mujeres presentaban estudios por imágenes preoperatorias. La gran mayoría tenía estudios de ecografía (2289/3613, 63%) y la TC se realizó en solo el 15% (547/3613).[31]
Esto se compara con solo el 36% (627/1732) de los hombres que se sometieron a estudios por imágenes preoperatorias (ecografía 16% [276/1732]; TC 23% [398/1732]).[31]
En los EE. UU., es una práctica común que todos los adultos no embarazadas se sometan a una tomografía computarizada para confirmar la apendicitis.[7]
Las guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones.
La guía de práctica clínica 2020 de la World Society of Emergency Surgery recomienda usar una combinación de parámetros clínicos (evaluación inicial y puntajes clínicos) y estudios por imágenes de ecografía para mejorar la sensibilidad y especificidad del diagnóstico y reducir la necesidad de exploraciones por TC.[7]
También hace una recomendación débil de que la tomografía computarizada no debe usarse para pacientes de alto riesgo (puntaje de respuesta inflamatoria de apendicitis 9-12, puntuación de Alvarado 9-10 o puntuación de apendicitis en adultos ≥ 16) menores de 40 años antes de la laparoscopia.
La declaración de consenso de la European Association for Endoscopic Surgery de 2015 recomienda la ecografía para cualquier paciente con una puntuación de Alvarado alta o intermedia (≥4). La tomografía computarizada o la resonancia magnética se reservan para pacientes en los que la ecografía no es concluyente.[13]
En su guía de puesta en marcha de 2014, la Asociación de Cirujanos de Gran Bretaña e Irlanda recomienda estudios por imágenes o laparoscopia para cualquier paciente sospechoso de tener apendicitis que tenga un nivel elevado de leucocitos y proteína C-reactiva.[27]
Análisis de orina
Use análisis de orina para ayudar a excluir una infección del tracto urinario (ITU).[25]
La ITU puede presentarse con síntomas y signos muy similares a los de la apendicitis.
No haga un diagnóstico de ITU solo con un análisis de orina. También se requieren antecedentes de síntomas urinarios y microscopía de orina.
Tenga en cuenta que el análisis de orina puede ser anormal en aproximadamente el 50% de las personas con apendicitis aguda debido a la inflamación adyacente al tracto urinario y la vejiga del lado derecho.[65]
Prueba de embarazo
Realice pruebas a todas las mujeres en edad fértil para excluir el embarazo, incluido el embarazo ectópico.[66]
Pruebas emergentes
Varios biomarcadores novedosos pueden ser valiosos en el diagnóstico y la evaluación de la gravedad de la apendicitis aguda:
Ratio de neutrófilos a linfocitos. Se ha demostrado que la relación simple entre neutrófilos y linfocitos medida en sangre periférica tiene un poder predictivo moderado para la apendicitis aguda y puede ser una herramienta complementaria útil para el diagnóstico.[67]
Hiponatremia. Varios estudios han demostrado un vínculo entre la hiponatremia y la apendicitis aguda, y como predictor de apendicitis complicada.[68][69]
Pentraxina-3.[70]
Amiloide A sérico. Una revisión sistemática y un metanálisis mostraron que el amiloide A sérico tiene una sensibilidad y especificidad para la apendicitis aguda de 0.87 y 0.74 respectivamente.[71]
Índices plaquetarios. Algunos estudios sugieren que el volumen medio de plaquetas bajo es un marcador de apendicitis aguda.[72][73]
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