Derrame pleural

Descripción general 
Teoría 
Diagnóstico 
Manejo 
Seguimiento 
Recursos 

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

insuficiencia cardíaca congestiva

Primera línea – terapia diurética

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Primera línea –

terapia diurética

Los derrames pleurales causados por una insuficiencia cardíaca se tratan con tratamiento diurético.

El tratamiento inicial consiste en la administración de diuréticos de asa. Se ajusta la furosemida o bumetanida por vía oral o intravenosa, en función de los signos clínicos, el peso diario y la función renal para evitar una depleción de volumen excesiva.

En pacientes con sobrecarga de volumen refractaria, pueden administrarse diuréticos distintos de los de asa, como hidroclorotiazida o metolazona, combinados con diuréticos de asa para mejorar la diuresis.

Opciones primarias

furosemida: 40-160 mg/dosis por vía oral/intravenosa inicialmente, aumentar la dosis en 20-40 mg cada 6-12 horas según la respuesta, máximo 600 mg/día

bumetanida: 0.5 a 2 mg/kg por vía oral/intravenosa una o dos veces al día inicialmente, aumentar la dosis según la respuesta, máximo 10 mg/día

Opciones secundarias

furosemida: 40-160 mg/dosis por vía oral/intravenosa inicialmente, aumentar la dosis en 20-40 mg cada 6-12 horas según la respuesta, máximo 600 mg/día

--Y--

hidroclorotiazida: 25 mg por vía oral una vez al día

metolazona: 2.5 a 5 mg por vía oral una vez al día

Considerar – fisioterapia

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Considerar –

fisioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En un pequeño ensayo aleatorizado controlado, el tratamiento con fisioterapia (incluidas técnicas de movilización, ejercicios con las extremidades, ejercicios de respiración profunda y espirometría incentivada) demostró una mejoría estadísticamente significativa en cuanto a la capacidad vital forzada y en la apariencia de la radiografía de tórax, además de disminuir el período de hospitalización en comparación con el tratamiento estándar.[97]

derrame sintomático de gran tamaño

Considerar – toracocentesis terapéutica

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Considerar –

toracocentesis terapéutica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si el derrame es de gran tamaño y provoca síntomas como disnea o dolor, una toracocentesis terapéutica guiada por ultrasonido junto con una mayor extracción de líquido permitirá la reexpansión del pulmón.

Debe utilizarse un sistema de catéter con aguja debido a que, a medida que se expande el pulmón, la aguja puede lacerar el pulmón y causar un neumotórax.

La aguja para la toracocentesis se debe insertar por el borde superior de las costillas para evitar el paquete neurovascular que pasa por la parte inferior de las costillas.[105] El punto de inserción más seguro es la pared torácica lateral (entre las líneas axilares anterior y posterior).

Los riesgos del procedimiento incluyen sangrado, infección y punción de órganos.

Drenar grandes volúmenes de líquido pleural con demasiada rapidez, especialmente en la primera hora tras la inserción de la aguja, puede provocar un rápido deterioro debido a una reducción de la presión arterial y una disnea aguda asociada a un edema pulmonar de reexpansión potencialmente mortal. Las medidas para reducir el riesgo de que esto ocurra incluyen el control del ritmo de drenaje del líquido, las observaciones posteriores oportunas (cada 15 minutos durante la primera hora) y las comprobaciones del volumen del drenaje torácico después del procedimiento.[71][72] Es aconsejable no drenar más de 1.5 L de líquido en la primera hora.[72]

No es necesaria la radiografía de tórax (RT) después de la aspiración de un derrame, a menos que existan sospechas clínicas de un neumotórax iatrogénico tal como la aspiración de aire libre.

Considerar – oxígeno

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Considerar –

oxígeno

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con derrames pleurales sintomáticos de gran tamaño se pueden beneficiar de oxigenoterapia.[69]

derrame infeccioso

Primera línea – antibióticos intravenosos empíricos

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Primera línea –

antibióticos intravenosos empíricos

Todos los pacientes deben recibir antibióticos intravenosos empíricos conforme a las guías de práctica clínica locales sobre microbiología para cubrir los microorganismos causales más probables, tanto aerobios como anaerobios. Los resultados del cultivo de líquido pleural permitirán determinar qué antibióticos utilizar posteriormente.[7]

Las bacterias grampositivas son los agentes patógenos más frecuentes en los derrames paraneumónicos adquiridos en la comunidad.[75] Los agentes patógenos anaerobios también son importantes y aparecen de forma más gradual. Se debe considerar SARM si hay sospecha de infección intrahospitalaria.[75]

Los antibióticos basados en penicilina, incluidos los combinados con inhibidores de la betalactamasa y el metronidazol penetran bien en el espacio pleural, pero se deben evitar los aminoglucósidos. La vancomicina más piperacilina/tazobactam se puede utilizar en la neumonía intrahospitalaria con un control adecuado de los niveles de vancomicina sérica.

Opciones primarias

amoxicilina/ácido clavulánico: 1.2 g por vía intravenosa cada 8 horas

Más

metronidazol: 500 mg por vía intravenosa cada 8 horas

clindamicina: 1200-4800 mg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 6-12 horas

vancomicina: 500 mg por vía intravenosa cada 6 horas, o 1000 mg por vía intravenosa cada 12 horas

piperacilina/tazobactam: 4.5 g por vía intravenosa cada 8 horas

Más

Considerar – toracocentesis terapéutica

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Considerar –

toracocentesis terapéutica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Está indicada la extracción oportuna del líquido guiada por ecografía si se observa un deterioro clínico o un aumento de la acumulación de líquido en la radiografía de tórax, aún cuando se ha empleado antibioticoterapia. Es posible que la toracocentesis terapéutica sea definitiva en la mayoría de los pacientes con derrames paraneumónicos.

Debe utilizarse un sistema de catéter con aguja debido a que, a medida que se expande el pulmón, la aguja puede lacerarlo y causar un neumotórax.

Los riesgos del procedimiento incluyen sangrado, infección y punción de órganos.

No es necesaria la radiografía de tórax (RT) tras la aspiración de un derrame, a menos que existan sospechas clínicas de un neumotórax tal como aspiración de aire libre.

Considerar – fisioterapia

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Considerar –

fisioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

derrame sintomático de gran tamaño

Considerar – oxígeno

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Considerar –

oxígeno

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con derrames pleurales sintomáticos de gran tamaño se pueden beneficiar de oxigenoterapia.[69]

empiema

más – toracostomía con tubo

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más –

toracostomía con tubo

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El drenaje inicial de la infección pleural debe realizarse con sondas torácicas de pequeño calibre bien colocadas (14 French o más pequeña).[7]

Si el líquido obtenido de la toracocentesis es pus franca, el frotis bacteriano o el cultivo son positivos, el nivel de glucosa es <3.3 mmol/L (60 mg/dL), el pH es <7.20, la LDH es >1000 U/L o el líquido está tabicado, se debe realizar un abordaje más agresivo mediante una toracostomía con tubo.

Generalmente, se utilizan tubos de gran calibre (28 a 36 French) y se pueden insertar a pie de cama por un médico con experiencia. Sin embargo, la British Thoracic Society recomienda el uso de agujas de pequeño calibre siempre que sea posible para minimizar el riesgo de complicaciones.[76] Los tubos torácicos de pequeño calibre con lavado regular (4 veces al día) son suficientes para un drenaje adecuado en el empiema.

En derrames loculados, se suelen colocar varios tubos torácicos.

No se deben utilizar tubos torácicos en pacientes con un quilotórax o derrame producido por ascitis cirrótica.

Se recomienda realizar una radiografía de tórax después del drenaje por tubo torácico.[70]

Demostración animada de la técnica de inserción de drenaje intercostal Seldinger

Cómo insertar un drenaje intercostal (torácico) mediante la técnica de Seldinger. El vídeo muestra: cómo identificar un lugar seguro para la inserción; el uso de una aguja introductora, una guía, dilatadores y un drenaje intercostal; cómo confirmar la posición del drenaje; y los cuidados posteriores al procedimiento.

maligno: estado de rendimiento deficiente o vida útil limitada (puntuación de Karnofsky ≤30% o puntuación ECOG de ≥2)

Primera línea – toracocentesis terapéutica

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Primera línea –

toracocentesis terapéutica

Los derrames malignos son difíciles de tratar, ya que generalmente vuelve a acumularse líquido tras el drenaje. La toracocentesis terapéutica es eficaz para proporcionar un alivio de los síntomas. Se recomiendan las toracocentesis terapéuticas repetidas para el tratamiento de derrames pleurales malignos, recurrentes y sintomáticos si la esperanza de vida del paciente es muy corta (es decir, de días a semanas).[81]Sin embargo, la toracocentesis simple no se recomienda como el tratamiento de elección para pacientes con un buen estado general (puntuación de Karnofsky >30% o puntuación de Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG] de 0 o 1).[81] Esto se debe a que la toracocentesis repetida conlleva un riesgo de neumotórax y empiema, y reduce las posibilidades de éxito de los procedimientos de drenaje posteriores o de la toracoscopia debido a las adherencias pleurales.[81]

Debe utilizarse un sistema de catéter con aguja debido a que, a medida que se expande el pulmón, la aguja puede lacerarlo y causar un neumotórax.

Los riesgos del procedimiento incluyen sangrado, infección y punción de órganos.

Drenar grandes volúmenes de líquido pleural con demasiada rapidez, especialmente en la primera hora tras la inserción de la aguja, puede provocar un rápido deterioro debido a una reducción de la presión arterial y una disnea aguda asociada a un edema pulmonar de reexpansión potencialmente mortal. Las medidas para reducir el riesgo de que esto ocurra incluyen el control de la velocidad de drenaje del líquido, observaciones posteriores oportunas (cada 15 minutos durante la primera hora) y comprobaciones del volumen del drenaje torácico después del procedimiento.[71][72] Es aconsejable no drenar más de 1.5 L de líquido en la primera hora.[72]

No es necesaria la radiografía de tórax (RT) después de la aspiración de un derrame, a menos que existan sospechas clínicas de un neumotórax iatrogénico tal como la aspiración de aire libre.

Considerar – fisioterapia

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Considerar –

fisioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

derrame sintomático de gran tamaño

Considerar – oxígeno

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Considerar –

oxígeno

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con derrames pleurales sintomáticos de gran tamaño se pueden beneficiar de oxigenoterapia.[69]

maligno: buen estado general (puntuación de Karnofsky >30% o puntuación ECOG de 0 o 1)

Primera línea – pleurodesis o drenaje intercostal (drenaje con catéter pleural)

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Primera línea –

pleurodesis o drenaje intercostal (drenaje con catéter pleural)

En los pacientes con una esperanza de vida más larga y/o buen estado general, las opciones de tratamiento primario restantes son: inserción de un tubo torácico temporal, con introducción de suspensión de talco cuando el paciente ha drenado hasta que está seco; inserción de un catéter pleural permanente (CPP) a través del túnel; o un talco en el momento de la toracoscopia médica o quirúrgica.

La del American College of Chest Physician (ACCP) recomienda la toracoscopia con talco, administrado por insuflación para la pleurodesis en pacientes con cáncer de pulmón con derrame maligno si no existen contraindicaciones para la toracoscopia.[81]

Los pacientes que prefieran ser tratados como pacientes ambulatorios (y que tengan una situación en su domicilio que permita el drenaje del líquido) podrán ser tratados con un CPP. No existen diferencias en cuanto al alivio de la disnea, ni cambios significativos en la calidad de vida entre el drenaje por CPP y la pleurodesis con suspensión de talco.[83] El drenaje por CPP está asociado a un tiempo de estancia hospitalaria menor, pero a más efectos adversos.[84][85][86]

Los pacientes que no quieren llevar un catéter pleural permanente deben recibir tratamiento con fármacos esclerosantes para crear una reacción inflamatoria que, básicamente, tratará de conseguir que la pleura parietal se adhiera a la pleura visceral. Los fármacos utilizados habitualmente son el talco, la bleomicina y la tetraciclina. El talco estéril formado por partículas de gran tamaño bajo guía toracoscópica es el agente más eficaz para la pleurodesis.[81][87][88] [ ]

La pleurodesis puede ser un procedimiento doloroso y es obligatorio utilizar analgesia eficaz incluido el uso de lidocaína intrapleural.[89]Un ensayo aleatorizado no encontró diferencias significativas en las puntuaciones de dolor entre los pacientes que recibieron fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o analgesia opiácea para la pleurodesis en el derrame pleural maligno; el uso de los AINEs produjo tasas no inferiores de eficacia de la pleurodesis a los 3 meses.[90]

También se debe considerar la administración segura de fármacos que induzcan la sedación consciente, como las benzodiazepinas, asegurando una monitorización adecuada mediante oximetría de pulso. Se recomienda la administración intrapleural de fármacos fibrinolíticos para el manejo sintomático de la disnea asociada a derrames malignos multiloculados/tabicados, que no se pueden resolver solo mediante un drenaje simple, aunque no se han reportado ensayos aleatorizados para respaldar este punto.[94][95][96]

Considerar – fisioterapia

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Considerar –

fisioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

derrame sintomático de gran tamaño

Considerar – oxígeno

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Considerar –

oxígeno

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con derrames pleurales sintomáticos de gran tamaño se pueden beneficiar de oxigenoterapia.[69]

En curso

empiema persistente a pesar del drenaje por tubo torácico

Primera línea – visualización directa y lisis de adherencias

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Primera línea –

visualización directa y lisis de adherencias

Si los tubos torácicos fallan, las opciones quirúrgicas son la toracoscopia con lisis de adherencias, la decorticación y el drenaje abierto.

La toracoscopia quirúrgica permite llevar a cabo una inspección minuciosa de las superficies pleurales y romper las membranas de fibrina que producen las loculaciones. A través de la cirugía toracoscópica asistida por vídeo se puede retirar la capa fibrosa que recubre la superficie pleural visceral (decorticación), lo que permite la expansión del pulmón subyacente. Los riesgos incluyen infección, sangrado y complicaciones anestésicas.

Otras opciones quirúrgicas incluyen el drenaje con o sin decorticación.

El activador tisular del plasminógeno (tPA; alteplasa) combinado con una desoxirribonucleasa (un fármaco que reduce la viscosidad, p. ej. la dornase alfa) redujo la viscosidad de pus/fluido y puede mejorar el drenaje de líquido en pacientes con infección pleural.[79] El tratamiento combinado con un agente fibrinolítico y un fármaco disruptor de la viscosidad sólo debe considerarse caso por caso en pacientes que no responden al tratamiento antibiótico y al drenaje convencional y que no son adecuados para la cirugía, o no están dispuestos a someterse a una cirugía.[79] La BTS recomienda que se considere la combinación de tPA y ADNasa para el tratamiento de la infección pleural, en la que el drenaje inicial del tubo torácico ha cesado y deja una colección pleural residual.[7] No se debe considerar el tPA o la ADNasa como fármaco único para el tratamiento de la infección pleural.[7]

Opciones primarias

toracoscopia o biopsia transtorácica asistida por vídeo (CTAV)

Opciones secundarias

decorticación quirúrgica

drenaje abierto

Opciones terciarias

alteplasa: consulte a un especialista para obtener orientación sobre la dosis intrapleural

dornasa alfa: consulte a un especialista para obtener orientación sobre la dosis intrapleural

derrames malignos sintomáticos recurrentes

Primera línea – toracocentesis terapéutica repetida o considerar el catéter pleural permanente (CPP)

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Primera línea –

toracocentesis terapéutica repetida o considerar el catéter pleural permanente (CPP)

Se puede considerar la toracocentesis terapéutica repetida para el tratamiento de derrames pleurales malignos, recurrentes y sintomáticos si la esperanza de vida del paciente es muy corta (es decir, de días a semanas).[81]

Drenar grandes volúmenes de líquido pleural con demasiada rapidez, especialmente en la primera hora tras la inserción de la aguja, puede provocar un rápido deterioro debido a una reducción de la presión arterial y una disnea aguda asociada a un edema pulmonar de reexpansión potencialmente mortal. Las medidas para reducir el riesgo de que esto ocurra incluyen el control de la velocidad de drenaje del líquido, observaciones posteriores oportunas (cada 15 minutos durante la primera hora) y comprobaciones del volumen del drenaje torácico después del procedimiento.[71][72] Es aconsejable no drenar más de 1.5 L de líquido en la primera hora.[72]

No es necesaria la radiografía de tórax (RT) tras la aspiración de un derrame, a no ser que existan sospechas clínicas de un neumotórax tal como aspiración de aire libre. También se debe optimizar en la medida de lo posible el tratamiento de la afección subyacente.

Primera línea – pleurodesis

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Primera línea –

pleurodesis

En los pacientes con una esperanza de vida más larga y/o buen estado general, las opciones de tratamiento primario restantes son: inserción de un tubo torácico temporal, con introducción de suspensión de talco cuando el paciente ha drenado hasta que está seco; inserción de un catéter pleural permanente a través del túnel; o un talco en el momento de la toracoscopia médica o quirúrgica.

La pleurodesis con talco, bleomicina o tetraciclina crea una respuesta inflamatoria con activación de la coagulación y depósito de fibrina. Esto conlleva la fusión de la pleura visceral y parietal y la obliteración del espacio pleural donde se está acumulando el líquido.[106]

El talco estéril formado por partículas de gran tamaño mediante guía toracoscópica es el agente más eficaz para la pleurodesis y lo recomienda el American College of Chest Physician (ACCP).[81][87][88]

Es obligatorio utilizar analgesia eficaz, incluida lidocaína intrapleural.[89] También se debe considerar la administración segura de fármacos que induzcan la sedación consciente, como las benzodiazepinas, asegurando una monitorización adecuada mediante oximetría de pulso.

Es poco probable que la pleurodesis química resulte exitosa si existe un cuadro de "atrapamiento de pulmón", que se produce cuando una parte del pulmón no puede expandirse hasta la pared torácica, generalmente como resultado de una restricción de la superficie pleural visceral debido a una enfermedad activa. En caso de neoplasia maligna, esta afección se puede deber a la inflamación de la pleura. En estos casos, se puede indicar el drenaje por catéter permanente. También se debe optimizar en la medida de lo posible el tratamiento de la afección subyacente. Todos los hospitales deben tener una guía de práctica clínica local de pleurodesis.

Primera línea – drenaje intercostal (drenaje con catéter pleural)

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Primera línea –

drenaje intercostal (drenaje con catéter pleural)

En pacientes con un derrame pleural maligno recurrente que es refractario al manejo médico, puede resultar útil el uso de un catéter pleural para aliviar los síntomas respiratorios, disminuir la tasa de ingresos hospitalarios y lograr la pleurodesis.[91] También se debe optimizar en la medida de lo posible el tratamiento de la afección subyacente.

El catéter pleural permanente (CPP) es la intervención de elección cuando no se logra que la pleura parietal y visceral se opongan entre sí. Los CPP también son útiles en ausencia de atrapamiento pulmonar, lo que permite el tratamiento ambulatorio sin necesidad de ingreso hospitalario.

Aunque la pleurodesis no es el criterio de valoración terapéutico primario para el tratamiento con CPP, una revisión sistemática informó una tasa general de pleurodesis espontánea del 45%;[92] sin embargo, al limitar los criterios de inclusión a pacientes que pueden haber sido candidatos para la pleurodesis (reexpansión ≥80% y días de supervivencia ≥90), las tasas de pleurodesis ascienden al 70%.[93]

derrame benigno recurrente

Primera línea – toracoscopia médica o quirúrgica

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Primera línea –

toracoscopia médica o quirúrgica

Los derrames pleurales benignos recurrentes no son habituales pero pueden producirse en diversas afecciones, como infecciones inflamatorias y otras enfermedades sistémicas (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva, hidrotórax hepático, después de un trasplante de pulmón, tras una cirugía de injerto de derivación [bypass] de la arteria coronaria y pleuresía exudativa crónica).

Debe considerarse la toracoscopia para fines diagnósticos si el paciente no está mejorando, si se desconoce la causa del derrame, si se sospecha tuberculosis o si la citología es negativa cuando se sospecha malignidad pleural.[12]

Si bien la toracoscopia la suelen llevar a cabo cirujanos, la toracoscopia médica semirrígida es una alternativa segura, sencilla y precisa.[53]

Un metanálisis de la utilidad de la toracoscopia semirrígida en derrames pleurales exudativos sin diagnosticar (tras una toracocentesis con o sin biopsia pleural a ciegas) determinó una sensibilidad global del 91%, con una especificidad del 100%.[54]

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Derrame pleural

Algoritmo de tratamiento

insuficiencia cardíaca congestiva

terapia diurética

Opciones primarias

Opciones secundarias

fisioterapia

toracocentesis terapéutica

oxígeno

derrame infeccioso

antibióticos intravenosos empíricos

Opciones primarias

toracocentesis terapéutica

fisioterapia

oxígeno

toracostomía con tubo

maligno: estado de rendimiento deficiente o vida útil limitada (puntuación de Karnofsky ≤30% o puntuación ECOG de ≥2)

toracocentesis terapéutica

fisioterapia

oxígeno

maligno: buen estado general (puntuación de Karnofsky >30% o puntuación ECOG de 0 o 1)

pleurodesis o drenaje intercostal (drenaje con catéter pleural)

fisioterapia

oxígeno

empiema persistente a pesar del drenaje por tubo torácico

visualización directa y lisis de adherencias

Opciones primarias

Opciones secundarias

Opciones terciarias

derrames malignos sintomáticos recurrentes

toracocentesis terapéutica repetida o considerar el catéter pleural permanente (CPP)

pleurodesis

drenaje intercostal (drenaje con catéter pleural)

derrame benigno recurrente

toracoscopia médica o quirúrgica