Abordaje

El primer paso del diagnóstico es la confirmación del derrame pleural (cuando existe sospecha clínica, o sospecha derivada de una radiografía de tórax [RT]) mediante ecografía. Las aspiración diagnóstica (que puede incluirse en la aspiración terapéutica) establece si se trata de un trasudado o un exudado, lo que permite determinar la posible etiología. Esta subdivisión, junto con los antecedentes relevantes, ayuda a determinar si son necesarias otras pruebas específicas.[12][16]

Demostración animada de aspiración pleural
Demostración animada de aspiración pleural

Vídeo de demostración de cómo realizar una aspiración pleural

Anamnesis y exploración física

Los síntomas de disnea, tos y dolor torácico pleurítico, combinados con los hallazgos típicos de la exploración física de ausencia o disminución de ruidos respiratorios, matidez a la percusión, disminución o ausencia del frémito táctil y disminución de la transmisión vocal en la base del pulmón, sugieren una acumulación de líquido.

Otros antecedentes y exámenes adicionales pueden revelar la causa subyacente. Antecedentes previos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), insuficiencia renal, cirrosis, neoplasia maligna previa, pleuritis lúpica o artritis reumatoide son factores que pueden estar asociados a derrames pleurales. Es esencial conocer todos los antecedentes laborales, con especial atención a la posible exposición al amianto. También es importante la historia farmacológica completa. Los fármacos implicados más comunes son los inhibidores de la tirosina cinasa, la nitrofurantoína, el dantroleno, los alcaloides del cornezuelo de centeno, el valproato, el propiltiouracilo y la isotretinoína. El uso de gonadotropinas exógenas para la estimulación ovárica, como la fertilización in vitro, puede causar un derrame pleural. En casos de embolia pulmonar pueden presentarse factores de riesgo de tromboembolia, como antecedentes familiares, viajes recientes de larga distancia, traumatismo en una pierna, lupus eritematoso sistémico (LES) o inmovilización. La fiebre y la tos productiva de esputo purulento sugieren neumonía. Una edad >50 años, combinada con antecedentes de tabaquismo y pérdida de peso inexplicable, puede indicar una neoplasia maligna subyacente. Los hallazgos de los estudios por imágenes deben interpretarse en el contexto de la historia clínica y la exploración.[7]

Pruebas iniciales

La primera prueba para esta afección es una radiografía de tórax anteroposterior y lateral (esta última ya no se realiza con tanta frecuencia). Aunque esta prueba permite confirmar la sospecha clínica de derrame pleural, o detectarlo accidentalmente, generalmente requiere la realización de un ultrasonido de la cavidad pleural.[12][17]

Si la presentación clínica y la radiografía de tórax (RT) sugieren un cuadro de neumonía, se deben realizar análisis rutinarios de sangre, hemocultivo, tinción de Gram y cultivo de esputo.[18][19]

La ecografía torácica (ET) se ha utilizado durante mucho tiempo para evaluar la sospecha de derrame pleural..[20][21][22][23]​​​ Se usa frecuentemente como una prueba en el punto de atención para guiar la intervención, con pruebas sólidas que sugieren que esto mejora la seguridad y puede orientar las decisiones de manejo.[17][20][24][25][26]​

La toracocentesis/aspiración pleural está indicada en todos los pacientes para identificar y diagnosticar la causa subyacente excepto en pacientes que presenten evidencias claras de insuficiencia cardíaca (se sospecha en pacientes con antecedentes de enfermedad isquémica u otra cardiopatía y una exploración física sugerente, como una presión venosa yugular elevada y edema con fóvea en las piernas, o evidencia derivada de un ecocardiograma, o bien niveles séricos elevados de péptido natriurético cerebral [BNP] o de prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral [NT-proBNP]).[12] El procedimiento se puede llevar a cabo de forma rápida y sencilla a pie de cama, pero debe ir precedido de una ecografía para mejorar el rendimiento y la seguridad.[7]​ La radiografía de tórax posterior a la toracocentesis no es una prueba que se indique de rutina a no ser que se aspire aire durante el procedimiento o si el paciente desarrolla síntomas, como un aumento de la disnea, tos o dolor torácico.[27]

Establecer si el derrame es un trasudado o un exudado.

La presentación con derrames bilaterales o ascitis asociada está fuertemente asociada con transudados.[20][28][29]​​​​ En la ET esto hace que el fluido parezca anecoico, sin embargo, esto no es específico.[30]​ Por el contrario, los derrames que son exudados casi siempre parecerán ecogénicos, complejos o ambas cosas.[30]​ Se deben enviar de 25 a 50 mL de líquido pleural para análisis citológico. Si solo se dispone de volúmenes más pequeños, es posible que se envíen, pero los médicos deben ser conscientes de la reducción de la sensibilidad.[7]​ Se deben medir los niveles de lactato deshidrogenasa (LDH) y de las proteínas en el líquido pleural, así como los de la LDH sérica y las proteínas séricas para determinar si el derrame es un trasudado o un exudado mediante los criterios de Light (donde uno o más de los siguientes resultados sugerirían que se trata de un exudado: proteínas en el líquido pleural/proteínas séricas >0.5; LDH en el líquido pleural/LDH sérica >0.6; y LDH en el líquido pleural > dos tercios del límite superior del rango normal de laboratorio para la LDH sérica).[12] Se han utilizado análisis de colesterol en el líquido pleural para diferenciar exudados de trasudados, pero no se usa de rutina.[31][32]​​​ En un metanálisis para determinar el mejor método para diferenciar los exudados de los trasudados, el diagnóstico de un exudado resultó más preciso con un nivel de colesterol en el líquido pleural >1.4 mmol/L (>55 mg/dL) o una relación colesterol en el líquido pleural/colesterol sérico >0.3.[3]

Las causas probables de un trasudado pueden ser insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), cirrosis o nefrosis. Un derrame exudativo requiere estudios adicionales. En casos de insuficiencia cardíaca congestiva, el tratamiento diurético, que constituye el pilar del tratamiento, puede dar lugar a niveles elevados de proteínas y de LDH en el líquido pleural, lo que conduce a la clasificación incorrecta de derrames pleurales como exudativos en hasta el 25% de los casos.[33] En los casos en que no se logra identificar ninguna causa de un derrame exudativo, o cuando hay sospechas de insuficiencia cardíaca congestiva, existen evidencias de que la aplicación secuencial de la concentración de LDH en el líquido pleural, seguida del gradiente de proteínas en el líquido pleural/proteínas séricas y el gradiente de albúmina en el líquido pleural/albúmina sérica puede ayudar en el diagnóstico del derrame.[34] La prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral (NT-pro-BNP) en líquido pleural debe considerarse en pacientes con derrames pleurales, con sospecha de ICC, sin embargo, esto no es superior al NT-pro-BNP sérico, por lo que no debe usarse de forma rutinaria.[7][35]​​​ Normalmente, se utiliza un valor límite de laboratorio de 1500 picogramos/mL.[36]

Quilotórax

En ocasiones, resulta difícil diferenciar un quilo (un fluido estéril, inodoro, alcalino y lechoso) de un empiema, pero si se sospecha de la existencia de un quilotórax, se debe realizar un análisis lipídico del líquido pleural. La presencia de quilomicrones en el microscopio confirma un quilotórax y un nivel alto de triglicéridos; generalmente un valor >1.24 mmol/L (110 mg/dL), es diagnóstico.[37] Generalmente, puede excluirse la posibilidad de quilotórax si el nivel de triglicéridos es <0.56 mmol/L (50 mg/dL).[16]

Análisis de sangre y cultivos

Se recomienda obtener un recuento celular total y diferencial, glucosa, pH y citología; los cultivos rutinarios no son útiles ni resultan coste-efectivos pero, si existe sospecha de derrame paraneumónico o si hay pus franca, entonces esto constituye una prueba muy valiosa.[38] Los médicos deben ser conscientes de que el uso de la citología pleural para el diagnóstico del derrame pleural maligno puede ser poco fiable, ya que tiene una baja sensibilidad del 58%.[39]​ El líquido pleural se debe inocular en recipientes de hemocultivo aerobio y anaerobio a la vez que el cultivo estándar, ya que esto permite obtener un mayor rendimiento microbiano.[40] Un nivel de pH en el líquido pleural <7.20 es un indicador muy significativo de infección pleural o derrame paraneumónico complejo (CPPE); el líquido pleural transparente para el análisis de pH debe recogerse anaeróbicamente con heparina y medirse en un analizador de gas arterial.[41] (Evítese que el líquido turbio o la pus franca entren en el analizador. Obsérvese que los fabricantes de analizadores de gas arterial podrían anular la garantía si se procesa un líquido distinto a la sangre mediante este aparato). En ausencia de una medición del pH del líquido pleural fácilmente disponible, una glucemia inicial del líquido pleural <3.3 mmol/L puede utilizarse como indicador de alta probabilidad de CPPE/infección pleural y puede utilizarse para informar la decisión de insertar un drenaje intercostal en el contexto clínico adecuado.[7]​

Si el recuento celular revela una presencia predominante de linfocitos, se debe llevar a cabo una prueba para analizar los marcadores de tuberculosis (TB) como la adenosina desaminasa en el líquido pleural.[42][43] Los derrames pleurales eosinofílicos (cuando el recuento de leucocitos es >10% en el líquido pleural) representan el 10% de los exudados y son inespecíficos. Las causas incluyen neoplasia maligna (26%), origen idiopático (25%), relacionados con aire o sangre en el espacio pleural (13%), paraneumónicos (13%) y TB (7%), junto con otras causas misceláneas menos frecuentes. La posibilidad de neoplasia maligna es inversamente proporcional al recuento de eosinófilos.[44] La medición del interferón gamma en el líquido pleural es sensible y específica para el diagnóstico de la pleuresía tuberculosa.[45][46]​​​[47] Los análisis de determinación de la liberación de interferón gamma (IGRA) de los linfocitos T en sangre o en el líquido pleural no son lo suficientemente sensibles o específicos para resultar de utilidad clínica para el diagnóstico de pleuresía tuberculosa.[48]

Estudios por imágenes posteriores

Las exploraciones de tórax mediante tomografía computarizada (TC) son útiles para definir el tamaño y la ubicación del derrame y permiten visualizar loculaciones e identificar patologías adicionales (p. ej., una masa en el pulmón o un engrosamiento pleural). Ha sido validado un sistema sencillo de puntuación en la exploración por TC para distinguir los derrames malignos de los derrames benignos en dos pequeños grupos de población.[49] Si existen sospechas de TB, la TC de tórax también está indicada para detectar cambios parenquimatosos sutiles, así como linfadenopatía mediastínica, que puede constituir un objetivo para la aspiración nodular transbronquial mediante broncoscopía. También se debe considerar el seguimiento por TC para los pacientes que presentan infección pleural para descartar una neoplasia maligna oculta si hay síntomas continuos u otras características clínicamente preocupantes.[7]​ Los estudios por imágenes por resonancia magnética (RM) que proporciona imágenes de mejor calidad de los tejidos blandos que la TC, puede revelar una invasión tumoral de la pared torácica o del diafragma y puede distinguir entre derrames benignos y malignos (usando diferencias en la intensidad de la señal). No obstante, la RM no se suele indicar para la prueba diagnóstica de derrames pleurales y el método de obtención de imágenes transversales de primera línea debe ser la TC.[17][50]

Si no se establece ninguna causa, se deberá descartar la existencia de un émbolo pulmonar mediante pruebas de imagen pulmonar adicionales, por ejemplo, mediante una exploración por TC helicoidal. Los derrames pleurales producidos por émbolos pulmonares generalmente son exudados unilaterales y pequeños.[51]

Broncoscopia, toracoscopia y biopsia de tejido

La broncoscopía no es un procedimiento que se indique de rutina para la investigación de derrames pleurales. No obstante, si no es posible establecer la causa de un derrame exudativo, podrá utilizarse la broncoscopía para excluir pequeñas lesiones endobronquiales malignas. La broncoscopía debe realizarse tras el drenaje del líquido pleural para garantizar unas condiciones de diagnóstico óptimas.

La toracoscopia con fines diagnósticos está indicada si el paciente no muestra una mejoría, se desconoce la causa del derrame, se sospecha de un cuadro de TB o la citología resulta negativa cuando hay sospechas de neoplasia maligna pleural. Si se confirma una neoplasia maligna, la toracoscopia también puede ser terapéutica y las tasas de complicaciones tienden a ser bajas.[12][52]​ Si bien la toracoscopia la suelen llevar a cabo cirujanos, la toracoscopia médica semirrígida es una alternativa segura, sencilla y precisa.[53] Un metanálisis de la utilidad de la toracoscopia semirrígida en derrames pleurales exudativos sin diagnosticar (tras una toracocentesis con o sin biopsia pleural a ciegas) determinó una sensibilidad global del 91%, con una especificidad del 100%.[54]

La biopsia pleural cerrada se utiliza tras el examen de ultrasonido en derrames exudativos sin diagnosticar en caso de sospecha de TB o neoplasia maligna cuando no es posible realizar una toracoscopia. La European Respiratory Society (ERS) y la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) sugieren que la biopsia es la prueba definitiva para el diagnóstico y la planificación del tratamiento del derrame pleural maligno.[55] No se deben realizar biopsias pleurales no guiadas por imágenes.[7]

procalcitonina

En la actualidad, la procalcitonina se utiliza habitualmente como biomarcador para el diagnóstico de infecciones bacterianas.[56][57][58]​​ Se han detectado niveles más altos de procalcitonina en infecciones bacterianas graves.[56][58]

Es posible que tenga una función de orientación sobre cuándo usar antibióticos para el tratamiento de la infección del tracto respiratorio inferior; sin embargo, esto no está claro. Una revisión de la Cochrane sobre el uso de la procalcitonina para guiar el inicio y la duración del tratamiento antibiótico en personas con infecciones agudas de las vías respiratorias descubrió que disminuía el riesgo de mortalidad y llevaba a un menor consumo de antibióticos y a un menor riesgo de efectos secundarios relacionados con los antibióticos en todos los pacientes.[56] Se requieren investigaciones adicionales, a fin de establecer su uso en la práctica clínica. En un análisis separado de 1656 pacientes, 826 fueron asignados aleatoriamente a un grupo en el que la decisión de suministrar o no antibióticos se basó en los resultados de una prueba de procalcitonina (830 pacientes recibieron la atención habitual).[57] Los resultados del ensayo no se tradujeron en un menor uso de antibióticos. No hubo diferencias significativas entre el grupo de procalcitonina y el grupo de atención habitual en cuanto a los días de antibióticos (media de 4.2 y 4.3 días, respectivamente; diferencia -0,05 días; IC del 95%, -0.6 a +0.5; p = 0.87) o la proporción de pacientes con resultados adversos (11.7% [96 pacientes] y 13.1% [109 pacientes]; diferencia -1.5 puntos porcentuales; IC del 95%, -4.6 a +1.7; p <0.001 para la no inferioridad) en un plazo de 30 días.

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad